Ангиография в диагностике – ишемическая болезнь органов пищеварения

Содержание

Хронические нарушения висцерального кровообращения

Ангиография в диагностике - ишемическая болезнь органов пищеварения

Заболевание обусловленное длительно развивающимся нарушением кровоснабжения органов желудочно-кишечного тракта и проявляющееся приступом болей в животе и диспепсией в период наибольшей функциональной активности органов пищеварения.

А. В. Покровский, 1979 г. Хронические нарушения висцерального кровообращения – это заболевание, для которого характерны ишемические расстройства кровообращения органов брюшной полости, вызванные нарушениями проходимости висцеральных артерий вследствии экстра – или интравазальных причин.

Вследствие нарушения поступления артериальной крови к тканям возникает их ишемия, что характерно для всех тканей организма, будь то миокард или мышцы нижних конечностей. Прогрессирование хронической ишемии органов брюшной полости происходит и за счет развивающегося в последующем синдрома обкрадывания при котором сформированные коллатерали «забирают на себя» основную массу кровотока.

Следует различать острую и хроническую ишемию кишечника. Острая ишемия это ургентная патология возникающая, как правило, вследствие тромбоза мезентериальных сосудов, и, порою требующая неотложных оперативных вмешательств.

В настоящей статье будет рассмотрена хроническая ишемическая болезнь кишечника, её патогенез, клинические проявления и способы лечения.

Распространенность ишемии органов брюшной полости

К сожалению, в связи с многообразием клинических проявлений патологии сложно установить истинный размах проблемы.

Малая изученность заболевания, маскирующиеся симптомы и проявления под другие заболевания, зачастую элементарное нежелание обращать и помнить о возможности подобных проблем со стороны медперсонала позволяют патологии длительно существовать и прогрессировать.

Однако количество больных с нарушением кровообращения органов пищеварения, по мере изучения заболевания, увеличивается. Это объясняется многообразием клинических проявлений, сложностью диагностики, незнанием некоторых особенностей. Впервые описана патология в 1843 году (Tiedeman).

По статистике стенозирование чревных артерий встречается в 20-45% случаев, верхней брыжеечной артерии в 30% (Dewgan C.). Отмечена закономерность, что нарушение проходимости чревного ствола чаще обусловлено анатомическими особенностями, верхняя брыжеечная артерия чаще поражается при аорто- артериите, а нижняя брыжеечная при атеросклерозе.

Физиология кровоснабжения органов брюшной полости

Основная доля кровоснабжения органов брюшной полости осуществляется чревным стволом, верхней и нижней брыжеечной артерией и венами. Объем циркулирующей крови в этих системах составляет до 40 % от всей циркулирующей в организме крови.

См. анатомия кровообращения >>>

Кровоснабжение органов брюшной полости осуществляется тремя основными артериальными стволами: чревная артерия, верхняя и нижняя брыжеечные артерии. Сетью коллатералей и анастомозов между ними осуществляется компенсация кровотока при отсутствии нормального течения крови по магистралям.

Коллатерали представлены наддвенадцатиперстной и позадидвенадцатиперстной артериями, передними и задними веточками нижней панкреато-дуоденальной артерии, образующими переднюю и заднюю панкреато-дуоденальные аркады; Риоланова дуга представляет собой анастомоз между верхней и нижней брыжеечными артериями в брыжейке толстой кишки; нижняя ободочная артерия связана с внутренней половой артерией. Следует учитывать сеть мелких коллатералей.

Экстравазальные факторы:

Внешнее воздействие на указанные сосуды может осуществляться ножками серповидной связки диафрагмы, опухолевидными образованиями расположенными в области сосудов, ганглиями нервных сплетений.

Нарушения висцерального кровоснабжения могут возникать при анатомических особенностях отхождения сосудов от аорты- низко или высоко, с перегибами или дополнительной компрессией прилежащими органами.

Интравазальные факторы:

Внутрисосудистые изменения приводящие к сужению и окклюзии просвета. Это атеросклеротические отложения и изменения в стенках сосуда происходящие при аорто-артериите.

Патологическая анатомия.

При нарушениях проходимости магистральных артерий в процесс кровоснабжения включаются коллатерали и компенсируют ишемию органов. Со временем мелкие артерии увеличиваются в диаметре и полностью компенсируют развившиеся нарушения.

 К сожалению, в силу определенных обстоятельств- генерализованный атеросклероз, анатомические особенности (нр. отсутствие дуги Реолана) и пр.

–  не всегда удается компенсировать ишемию висцеральных органов, и, клинические проявления болезни выражены и прогрессируют.

Патогенез.

Функционирование органов пищеварения зависит от сложной системы взаимодействия рецепторных, железистых и ферментных систем и нервно-мышечного регулирования.

Ишемизация органов приводит в начальных стадиях процесса к разобщению цепи взаимодействия, а в дальнейшем к атрофическим и дистрофическим изменениям слизистых и железистого аппарата.

Снижение выработки ферментов приводит к нарушению расщепления белков, углеводов и в особенности жиров и в результате к снижению абсорбции в кишечнике. Так же нарушается перистальтика, развивается метеоризм кишечника и присоединяются запоры.

Как проявляются нарушения кровоснабжения органов

Клинические проявления характеризуются, прежде всего, болевым синдромом. Боли в животе возникают после приема пищи, в зависимости от уровня стеноза возможна локализация в эпигастальной или параумбиликальной области и в зависимости от выраженности стеноза наблюдается большая или меньшая продолжительность и интенсивность спастических болей.

На ранних этапах заболевания возможны диспептические явления и диарея, в дальнейшем поносы сменяются метеоризмом и запорами.

Нарушения пищеварения отражаются общим прогрессирующим похуданием.

Клиническая картина развивается при декомпенсации кровообращения, т.е. при заметной ишемии, что бывает при стенозе двух из трех главных артерий на 50 %.

Исследования для подтверждения диагноза

Диагностика патологии основывается на  клинических данных, данных анамнеза, безуспешности консервативного лечения предполагаемой другой патологии.

При физикальном обследовании пациентов следует обратить внимание на вероятность в 78% случаев выявления систолического шума в эпигастрии при стенозе чревного ствола и в 50% случае при стенозе верхней брыжеечной артерии, что при отсутствии сердечно-сосудистой патологии и соответствующих клинических данных должно наталкивать на мысль о наличии нарушений кровообращения органов брюшной полости.

Лабораторная диагностика, копрологическое исследование выявляет не переваренную клетчатку, мышечные волокна, нейтральные жиры.

Следующим этапом обследования следует провести ультразвуковое сканирование аорты и ветвей. Исследование следует проводить натощак и при повышенной пневматизации кишечника после специальной подготовки.

При наличии стенозов у пациентов натощак выявляется повышение максимальной систолической скорости потока через зону сужения со значительным спектральным расширением, постстенозной турбулентностью и относительно выраженным диастолическим потоком.

Исследование следует повторять после приема пациентом завтрака, поскольку у большинства больных натощак наблюдается нормальный поток, и для выявления патологии необходимы провокационные тесты.

Рентгеноконтрастная диагностика является основным методом исследования. Выполняется аортография брюшного отдела в 2х проекциях и селективная ангиография висцеральных артерий. Выделяют прямые и косвенные признаки.

К прямым относят видимые непосредственно в сосуде изменения стенозирующего и окклюзирующего характера и нарушения топографического соотношения сосудов. Это могут быть тени начального отдела артериального ствола, полный «обрыв» сосуда, приближение чревной артерии к верхней брыжеечной артерии и наличие острого угла между чревной артерией и аортой.

К косвенным признакам относятся: 1. Наличие четко выраженных и расширенных коллатералей между бассейнами чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. 2.

Симптом ретроградного контрастирования артериального ствола. 3. Постстенотическое расширение артериального ствола. 4.

Отсутствие ретроградного заброса контрастного вещества в аорту при селективной катетеризации стенозированной висцеральной артерии.

В настоящее время для диагностики патологии сосудов возможно использование КТ и МРТ со специальной программной видеообработкой или внутривенным контрастированием.

Дифференциальная диагностика проводится с опухолью желудка, печени, поджелудочной железы, хроническим панкреатитом, язвенной болезнью, аневризмой брюшной аорты.

Источник: http://pro-medica.ru/khirurgiya/564-hnvk

Абдоминальная ишемия

Ангиография в диагностике - ишемическая болезнь органов пищеварения

Абдоминальная ишемия (мезентериальный тромбоз, острая ишемия кишечника, недостаточность кровообращения кишки) возникает, когда кровоток через артерии, которые снабжают кровью кишечник, замедляется или останавливается. Такое состояние имеет много потенциальных причин, в том числе закупорка артерии  тромбом или сужение артерии из-за развития холестериновых бляшек. Закупорки также могут возникать в венах, но они менее распространены.

Независимо от причины, снижение кровотока в желудочно-кишечный тракт оставляет ткани без достаточного количества кислорода, что вызывает нарушение функции клеток и их гибель. Если повреждения кишечной стенки достаточно серьезные, то развивается  гангрена кишечника с последующим его разрывом (перфорация) с исходом в каловый перитонит и смерть.

Спасти человека с мезентериальным тромбозом можно только при своевременной правильной диагностике, с последующим удалением тромба и оценкой жизнеспособности кишки. При обычном симптоматическом лечении летальность достигает 99%, при операции по удалению кишки – 80%, при своевременном удалении тромба и контролем за кишкой – 25%.

Подход к лечению в Инновационном сосудистом центре

Своевременная диагностика мезентериальной ишемии позволяет провести адекватное лечение и сохранить человеку жизнь. В нашей клинике при подозрении на мезентериальную ишемии экстренно выполняется ангиография и удаление тромба из артерий кишечника.

Только такое лечение дает пациенту шанс остаться в живых. Если прошло достаточно много времени от начала заболевания, то выполняется восстановление кровообращения и лапароскопия, которая позволяет определить необходимость в удалении омертвевших участков кишки. Без лечения погибают все пациенты.

С лечением удается спасти больше половины.

Причины острой ишемии кишечника

  • Атеросклероз артерий кишечника может привести к их тромбозу с последующим развитием мезентериальной ишемии. При наличии признаков ишемической болезни сердца, атеросклеротических поражений артерий ног у пациента можно подразумевать системный атеросклероз и соответственно иметь ввиду риск абдоминальной ишемии.
  • Высокое или низкое артериальное давление повышает риск развития мезентериального тромбоза и ишемии кишечника
  • Сердечная недостаточность и мерцательная аритмия повышают риск эмболии артерий кишечника (перенос тромба из сердца в артерии) и развития острой кишечной ишемии.
  • Повышенная свертываемость крови при тромбофилиях, серповидно-клеточной анемии и антифосфолипидном синдроме.
  • Употребление кокаина и метамфетамина может вызывать спазм кишечных сосудов и ишемию кишечника.

Клинические формы мезентериального тромбоза

  • Тромбоз сосудов толстой кишки (ишемический колит)

Этот наиболее распространенный  вариант ишемии кишечника возникает при уменьшении притока крови к толстой кишке.

Чаще всего наблюдается у людей старше 60 лет, хотя  может развиться в любом возрасте.

 Признаками и симптомами ишемии толстой кишки являются кровотечения из заднего прохода и внезапно появившиеся спастические боли в животе.

  • Острая ишемия тонкой кишки

Этот тип ишемии кишечника, как правило связан с блокированием кровотока в верхней брыжеечной артерии. Он отличается резким началом. Беспокоят сильные боли в животе, тошнота, рвота. Состояние прогрессивно ухудшается и в ближайшие дни наступает гибель пациента.

  • Хроническая недостаточность кровоснабжения кишечника

Хроническая абдоминальная (мезентериальная) ишемия иногда называется кишечной стенокардией (брюшная жаба). Развивается в результате развития атеросклеротических бляшек в артериях кишечника.

 Процесс этот развивается медленно, жалобы носят характер расстройств пищеварения, спазмов в кишечнике.

 Потенциально опасным осложнением хронической мезентериальной ишемии является развитие тромбов в пораженных артериях, которые блокируют кровоток и вызывают острую абдоминальную ишемию.

  • Венозная абдоминальная ишемия

Развивается при тромбозе брыжеечных вен на фоне различных заболеваний органов брюшной полости. При закупорке кишечных вен кровь застаивается в кишечнике, вызывая отеки кишки и кровоточивость слизистой оболочки. Полный блок венозного оттока приводит к гибели участков кишки с развитием перитонита.

Осложнения мезентериального тромбоза

  • Гангрена кишки. Если приток крови в кишечник полностью блокирован, то развивается его гибель.
  • Перфорация. Омертвевший участок кишки может разорваться. В результате этого содержимое кишечника изливается в брюшную полость, вызывая инфекционный процесс в брюшине (перитонит).
  • Рубцовые изменения в стенке кишки. Иногда эти грозные осложнения не развиваются, но поврежденная стенка кишки замещается рубцом, вызывающим сужение кишечной трубки и развитие кишечной непроходимости.

Прогноз при мезентериальной ишемии

Большинство пациентов погибает в течение 2-5 суток с момента начала заболевания, если кровообращение в кишечнике не было восстановлено в ближайшие 6 часов.

При венозном мезентериальном тромбозе возможно постепенное выздоровление, с частичным рубцеванием кишки и развитием хронических энтериитов и колитов. Однако летальность так же высока.

При сегментарном (частичном) мезентериальном тромбозе пациент может выжить, если кишка припаяется к другим органам и не наступит ее перфорация с перитонитом, однако вероятность такого исхода очень небольшая. В последующем у больного может развиться кишечная непроходимость из-за рубцевания погибшей кишки.

При своевременном восстановлении кишечного кровотока с помощью методов эндоваскулярной хирургии (тромбэктомия, тромболизис, ангиопластика) – вероятность выздоровления повышается до 75%.

Однако даже успешное восстановление кровотока требует обязательного наблюдения за состоянием кишечника.

Необходимо в течение первых суток выполнить диагностическую лапароскопию, которую можно повторить и в следующие сутки.

При гибели участков кишки необходимо выполнить их удаление во время лапаротомии (открытая операция через живот). Иногда приходится удалять большие по протяженности участки кишки, но это необходимо, так как мертвые и сомнительно-жизнеспособные участки кишки могут распадаться с истечением кишечного содержимого в брюшную полость и развитием гнойного перитонита.

После резекции больших участков кишки может развиться синдром мальабсорбции (нарушения всасывания пищи), что приводит к значительному похуданию пациента, частым поносам и другим кишечным расстройствам. Поэтому наиболее важным в лечении мезентериального тромбоза является восстановление кровообращения в кишечнике, с целью уменьшить размеры его омертвения.

Источник: https://angioclinic.ru/zabolevaniya/abdominalnaya-ishemiya/

Ишемия органов пищеварительной системы у детей | Советы доктора

Ангиография в диагностике - ишемическая болезнь органов пищеварения

Одним из скрытых заболеваний органов пищеварения является ишемическая  патология.

На протяжении длительного времени практикующие врачи и учёные считали, что ишемическая болезнь органов пищеварительного тракта встречается только у пациентов пожилого и старческого возраста.

Только на самом деле данная патология может проявляться и в детском возрасте при наличии различных аномалий развития и повреждения прилежащих тканей.

Историческая сводка

Достаточно недавно сформировалось понятие об ишемии органов брюшной полости. В 1843 году была выявлена и описана первая окклюзия  сосудов брюшной полости. F. Tiedemann обнаружил тогда непроходимость верхней мезентериальной артерии. Это состояние привело к нарушению кровообращения в кишечнике, его инфаркту и гангрене.

В 1901 году была опубликована работа J. Schnitzler, который описал впервые течение самого заболевания. В 1903 году был введен термин для описания данной патологии — angina abdominalis.

В 1960 году стала широко использоваться ангиография, которая открыла ещё много случаев окклюзии артерий брюшной полости, связанных с кровоснабжением желудочно-кишечного тракта.

На данный момент очень редко используется термин angina abdominalis. Чаще прибегают к таким определениям, как «хронический абдоминальный ишемический синдром», «ишемическая болезнь органов пищеварения», «хроническая ишемия органов брюшной полости».

Эпидемиология

Распространённость заболевания у пациентов до 60 лет составляет около 2% от всех случаев заболеваемости пищеварительной системы. У пациентов старше 60 лет цифры заболеваемости доходят до 14%. У пожилых людей такое увеличение частоты данной патологии связано с поражением сосудов атеросклеротическими бляшками.

Патогенетические особенности развития болезни

Ишемия возникает вследствие снижения кровотока в сосудах кровоснабжающих органы пищеварения – аорта, висцеральные непарные артерии (нижняя и верхняя мезентериальные артерии, чревный ствол).

Брюшная часть аорты начинается на уровне 12  грудного позвонка и заканчивается на уровне 4-5 поясничных. Чревный ствол представлен короткой трубкой, длина которого обычно составляет от 1 до 2 см. Отходит он начала брюшной аорты, в месте выхода её из диафрагмы, а это уровень 12 грудного или 1 поясничного позвонков.

Верхняя мезентериальная, или брыжеечная артерия отходит на 2-3 см ниже чревного ствола и представляет собой крупный сосуд. Нижняя мезентериальная артерия отходит на уровне 3 поясничного позвонка от передней поверхности аорты. Последние две артерии кровоснабжают весь кишечник.

Кровоток в вышеописанных артериях может снижаться из-за:

  • Аномалий развития врождённого генеза;
  • Гипоплазии и аплазии сосудов;
  • Врождённый стеноз сосудов;
  • Сдавление сосуда прилежащими тканями, ножкой диафрагмы, увеличенными чревными лимфоузлами, серповидной связкой диафрагмы и др.;
  • Никотиновой интоксикации;
  • Вследствие переедания.

Разнообразие и тяжесть симптоматики  зависит не от степени сдавления или стеноза основного сосуда, а от того, насколько адекватно и полно налажен кровоток в обходных (коллатеральных) сосудах. Кроме этого большую роль играет  выраженность нарушений кровотока в бассейне данной крупной артерии. Всегда симптоматика будет проявляться в том регионе, который снабжается  поражённой артерией.

Бассейны кровоснабжения различных артерий

  1. Чревный ствол, или trunkus coeliacus  питает печень, желудок, поджелудочную железу, верхний отдел двенадцатиперстной кишки. При окклюзии данной артерии появляется язвенная болезнь, хронический гастрит, стеатоз печени, панкреатит хронического течения.

    Эти заболевания будут постоянно рецидивировать даже на фоне  правильного лечения, если не устранить проблему;

  2. Верхняя брыжеечная артерия снабжает кровью поджелудочную железу, подвздошную кишку, толстую и часть поперечно ободочной кишки, а также двенадцатиперстную.

    При явлениях нарушения проходимости данной артерии возникают: хронический дуоденит, энтерит, панкреатит, илеит, колит, а иногда возникает синдром мальабсорбции;

  3. Нижняя брыжеечная артерия снабжает питательной жидкостью поперечно-ободочную кишку, часть прямой и сигмовидную кишку.

    Если происходит поражение данной артерии, появляются симптомы колита ишемической этиологии.

Другие симптомы ишемии органов пищеварения

Кроме региональных особенностей симптоматики при повреждениях артерий брюшной полости существуют и общие клинические проявления.

На начальном этапе заболевания после приёма большого объёма пищи больные жалуются на вздутие живота, боли в животе ноющего характера, иногда формируются парезы кишечника, которые быстро проходят. После приёма спазмолитиков данная симптоматика купируется.

Такие симптомы в последствие могут возникать уже при умеренном объёме принятой пищи. Спустя 1 или 2 часа возникают боли резкого и кинжального характера, причём пациент не может указать точную их локализацию в животе. Появляется метеоризм и  жидкий стул.

Таким образом, происходит формирование классического синдрома ишемической болезни органов пищеварения с развитием болевого синдрома спастического и колющего характера спустя 1 час после  еды. Такие боли иррадиируют (распространяются) в спину и разливаются по всему животу.

Пациенты в это время чувствуют себя плохо, принимают вынужденное положение, хотя и очень беспокойны, не могут усидеть на одном месте.

Во время осмотра данные пальпации живота и субъективные жалобы пациента расходятся. Пальпация не вызывает у больного отрицательной реакции, реакции на боль, потому что боли при пальпации обычно нет, хотя болевой синдром в этот момент присутствует. Такое состояние часто игнорируют, считают, что больной симулирует болезнь или приравнивают к своеобразному психосоматическому расстройству.

Без лечения болезнь прогрессирует достаточно быстро. На более поздних этапах больные отказываются от приёма пищи, так как он вызывает усиление болей, происходит потеря веса.

В данной фазе заболевания могут образовываться язвенные повреждения стенки кишечника или другого органа пищеварительной системы. Развивается синдром мальабсорбции и гемоколит.

Возможности диагностики

Необходимо думать об ишемической болезни органов брюшной полости при:

  • невосприимчивости основного заболевания к проводимой терапии;
  • болях в эпигастральной  области, которые усиливаются после приёма пищи;
  • возникновении приступов «angina abdominalis»;
  • самочувствие пациента намного хуже, чем информационные данные объективного осмотра;
  • При наличии в анамнезе оперативных вмешательств, от которых пациент не чувствовал улучшения;

Данные аускультации могут помочь в диагностике заболевания. При стенозе сосудов будет проявляться систолический шум над поражённой артерией (рядом с пупком или мечевидным отростком).

Из инструментальных методов исследования можно выделить УЗИ, которое позволяет обнаружить признаки стеноза артерии. Подтверждение предположительного диагноза можно осуществить при помощи допплеровского исследования сосудов брюшной полости. Ангиография остаётся самым надёжным методом выявления проблемы, однако для пациента он представляет достаточно серьёзную нагрузку.

Лечение ишемии органов пищеварения

Сперва необходимо лечить основное заболевание, то есть той органной маски, которая не даёт покоя пациенту.  Пациентам  назначается адекватная диета по принципу «мало, но часто».

При этом исключаются продукты, которые способствуют повышенному газообразованию. После приёма пищи нужно отдохнуть около получаса и положить на живот тёплую грелку.

Физическую нагрузку ограничивают на время обострения заболевания.

Из лекарственных препаратов назначаются спазмолитики (папаверин, мебеверин, но-шпа), препараты, которые приводят к нормализации кровотока (курантил, трентал). Все лекарства применяются строго в возрастных дозах. Если болезнь всё же прогрессирует и не отвечает на лечение, добавляют сосудорасширяющие лекарства (Сустак, Нитронг). Лечение проводится около 2-3 недель по 5 курсов в год.

К лечению добавляют также ферменты. Если ничего из выше перечисленного не помогает, решают вопрос о хирургическом лечении.

  • Анастасия
  • Распечатать

Источник: https://sovdok.ru/?p=2182

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.