Аускультация сердца – клиническая кардиология ч.2

Аускультация сердца

Аускультация сердца - клиническая кардиология ч.2

Категория: Кардиология

:   / 0

Аускультацию сердца проводят в определенном порядке: на вер­хушке, снизу у левого края грудины, посередине у левого края грудины, сверху у левого и правого края грудины, в подмышеч­ных впадинах и со спины. Выслушивают сначала стетоскопиче­ским, а затем фонендоскопическим раструбом. Детей обследуют в положениях лежа, сидя и стоя (за исключением новорожден­ных и грудных детей).

В каждой точке аускультации сначала опре­деляют I и II тоны, затем другие тоны или щелчки и только после этого обращают внимание на систолические и диастолические шумы. После аускультации врач должен помнить характеристи­ки всех тонов и шумов во всех точках.

Только так можно не про­пустить малозаметные, но важные изменения, которые могут за­глушаться весьма громкими, но не столь важными для диагнос­тики шумами.

Первый тон сердца лучше всего выслушивается на верхушке и снизу у левого края грудины; его компоненты обычно сливаются или расщепляются лишь незначительно. Громкость I тона зави­сит от силы, с которой захлопываются АВ-клапаны.

Громкий I тон выслушивается при митральном стенозе, повышенной со­кратимости миокарда и коротком интервале PQ, поскольку в по­следнем случае створки АВ-клапанов к началу систолы распола­гаются глубоко в желудочке и смыкаются быстро и с большой силой.

Если к началу систолы створки АВ-клапанов почти сомк­нуты, например при аортальной недостаточности или длинном интервале PQ, I тон получается приглушенным; кроме того, он становится тихим при снижении сократимости, особенно при миокардитах. При полной АВ-блокаде громкость I тона непо­стоянна.

Первый тон сердца следует отличать от тона изгнания и систо­лического щелчка. Тон изгнания возникает в раннюю систолу, и его можно спутать с I тоном. Однако тон изгнания лучше выслу­шивается на основании сердца, он более резкий и высокочастот­ный, тогда как I тон всегда лучше слышно на верхушке, он более глухой и низкочастотный.

Отличить эти тоны помогает исследо­вание пульса: I тон предшествует пульсовой волне, а тон изгна­ния с ней обычно совпадает.

Тон изгнания возникает при рас­ширении магистральных артерий, что встречается при таких со­стояниях, как аортальный стеноз, двустворчатый аортальный клапан, тетрада Фалл о, широкий общий артериальный ствол, расширение легочных артерий при стенозе клапана легочной ар­терии, идиопатическая дилатация легочных артерий и легочная гипертензия; однако если причина расширения легочных арте­рий — сброс крови слева направо, тон изгнания выслушивается редко. У новорожденных и грудных детей тон изгнания может выслушиваться в норме. Тон изгнания возникает при открытии полулунных клапанов или при резком растяжении артериальной стенки в систолу. Систолические щелчки возникают позже и вы­слушиваются снизу у левого края грудины или на верхушке. Снизу у левого края грудины щелчок нередко бывает обусловлен псевдоаневризмой, образующейся при закрытии дефекта меж­желудочковой перегородки. А на верхушке щелчок выслушива­ется при пролапсе митрального клапана: при этом слышен ран­ний мезосистолический щелчок, за которым часто следует мезо- систолический или поздний систолический шум митральной не­достаточности.

У новорожденных давление в легочной артерии слегка повы­шено, а грудная стенка — тонкая, поэтому легочный компонент II тона у них часто столь же громок, как и аортальный компо­нент; он выслушивается не только сверху, но и снизу у левого края грудины.

В течение первых лет жизни легочный компонент II тона, выслушиваемый сверху у левого края грудины, может оставаться почти столь же громким, как и аортальный компо­нент, выслушиваемый сверху у правого края грудины.

При выра­женной легочной гипертензии легочный компонент нередко ста­новится громче аортального, а иногда даже пальпируется.

Если первый, то есть аортальный, компонент II тона лучше слышно сверху у левого края грудины, следует заподозрить не­правильное положение аорты.

При корригированной транспо­зиции магистральных артерий и простой транспозиции магист­ральных артерий аортальный клапан смещается вперед и вверх, так что аортальный компонент II тона становится громче и луч­ше выслушивается сверху у левого края грудины.

При тетраде Фалло аорта расширена и смещена вправо, а легочный ствол, ле­жащий перед ней, уменьшен; при этом II тон не расщеплен и вы­слушивается лучше всего снизу у левого края грудины. При атре- зии аортального клапана остается только легочный компонент II тона, и выслушивается он лучше всего сверху у левого края грудины.

Нерасщепленный II тон может указывать на атрезию или на тяжелый стеноз одного из полулунных клапанов, но в первые 2 сут жизни может выслушиваться и в норме. У новорожденных при высокой ЧСС и частоте дыхания расщепление II тона может быть столь незначительным, что услышать его не удается, но оно регистрируется на фонокардиограмме.

Ясно различимое расщеп­ление II тона у грудных детей обычно указывает на патологию и за­ставляет думать об очень большом сбросе слева направо на уровне предсердий или вен, например при аномальном впадении легоч­ных вен или артериовенозном свище.

При транспозиции магист­ральных артерий легочный ствол располагается позади аорты, по­этому легочный компонент II тона практически не слышен.

Значительно расщепленный II тон слышен при блокаде пра­вой ножки пучка Гиса, стенозе клапана легочной артерии и де­фектах межпредсердной перегородки.

Иногда его слышно у здо­ровых детей при аускультации в положении лежа; когда ребенок садится, расщепление заметно уменьшается и становится более зависимым от фазы дыхания; это позволяет отличить его от па­тологического расщепления II тона.

В некоторых случаях у детей грудного и младшего возраста с большими дефектами межпред­сердной перегородки расщепление II тона по непонятным при­чинам остается незначительным и сохраняется его зависимость от фазы дыхания. При значительном снижении сократимости, например при миокардитах, II тон ослабевает.

Третий тон сердца возникает в раннюю диастолу и соответст­вует фазе быстрого наполнения желудочков. Если III тон возни­кает в левом желудочке, его громкость не зависит от фазы дыха­ния.

Третий тон становится хорошо различим при выраженной гипертрофии одного из желудочков.

При сочетании III тона с та­хикардией выслушивается так называемый протодиастолический ритм галопа; он обычно указывает на патологию.

Четвертый тон сердца слышен в позднюю диастолу, он соот­ветствует систоле предсердий. Он выслушивается при гипертро­фии правого или левого предсердий любого происхождения и почти всегда говорит о заболевании сердца. В сочетании с тахи­кардией он образует аускультативную картину пресистолического ритма галопа.

Шумы, вызванные турбулентным током крови и вибрацией при нормальной работе сердца в отсутствие патологии, называются функциональными или невинными. Хотя термин функциональные шумы следует признать не самым удачным, поскольку все шумы связаны с функцией сердца, именно он используется чаще всего.

У грудных детей функциональные шумы встречаются редко, не считая шума функционального стеноза легочных артерий (см. ниже). Напротив, у детей старше 2 лет практически всегда мож­но услышать один-два шума, особенно если в помещении тихо и ребенок дает себя слушать.

С возрастом и по мере утолщения грудной стенки услышать функциональные шумы становится все труднее, у подростков и взрослых они слышны лишь в 20% случаев. У некоторых функциональные шумы сохраняются всю жизнь. Существует 7 видов функциональных шумов, и все их на­до уметь выявлять (см. рис. 3.

1), а не считать шум функциональ­ным лишь потому, что не удается объяснить его органическими причинами.

Систолические шумы

Шум Джорджа Стилла — короткий мезодиастолический музы­кальный шум, напоминающий звук щипковых инструментов или игры на гребенке; он довольно низкий, с основной частотой от 90 до 120 Гц (примерно на полторы октавы ниже до первой окта­вы) и несколькими обертонами.

Этот шум лучше всего слышен в области сердца, он не слышен со спины, и его громкость убывает при вдохе и при положениях тела, снижающих венозный возврат. Происхождение шума Джорджа Стилла не ясно, возможно, он возникает при вибрации полулунных клапанов, стенок желу­дочков, сухожильных хорд или ложной хорды.

Благодаря своей музыкальности и времени возникновения этот шум легко отли­чим от других шумов. Шум митральной регургитации обычно слышен на верхушке и проводится в подмышечную область и на спину; он высокочастотный, дующий, пансистолический или поздний систолический.

При дефектах межжелудочковой пере­городки шум обычно грубый, громкий и пансистолический, а если дефект очень маленький, то ранний систолический, высо­кочастотный, свистящий или напоминающий шипение аэрозо­ля из баллончика.

Характеристика функциональных шумов.

Мезосистолический шум над основанием сердца — высокочас­тотный дующий шум без музыкальных оттенков. Когда в систолу кровь, стоящая в легочном стволе, начинает перемещаться, ее пристеночные слои отрываются от стенки сосуда. Происходя­щее при этом завихрение образует шум.

Этот шум можно при­нять за стеноз клапана легочной артерии, аортальный стеноз или двустворчатый аортальный клапан. Отличить его не так просто. Легкий стеноз дает более грубый и продолжительный шум и мо­жет сопровождаться тоном изгнания (выраженный стеноз мож­но выявить по другим проявлениям).

Короткий, негромкий, дую­щий шум без других признаков заболевания сердца следует счи­тать функциональным — это позволяет избежать кардиофобии.

Артериальный шум в надключичной ямке — это очень короткий ранний систолический шум, занимающий первую четверть или треть систолы. Этот шум возникает в начале систолы, когда ток крови в подключичной и сонной артериях ускоряется и стано­вится турбулентным.

Его отличить нетрудно: он очень непро­должителен и лучше всего слышен в надключичной ямке; его громкость обычно уменьшается при прижатии подключичной артерии к первому ребру и переразгибании шеи. Шумы аорталь­ного стеноза и стеноза клапана легочной артерии тоже могут проводиться на сосуды шеи, но их лучше слышно под ключицей и они продолжительнее.

Стеноз внутренней сонной артерии у детей встречается редко, а шумы при тиреотоксикозе сопровож­даются другими признаками этого заболевания.

Шум функционального стеноза легочных артерий обусловлен анатомическими особенностями новорожденного. В первые не­дели жизни правая и левая легочные артерии намного уже легоч­ного ствола и отходят от него почти перпендикулярно.

Из-за этого скорость кровотока в легочных артериях резко возрастает, давление падает и возникает турбулентность. В результате обра­зуется тихий стенотический шум, лучше всего слышный в под­мышечных впадинах.

Позже диаметр легочных артерий возраста­ет, угол отхождения артерий от ствола уменьшается, и к 6—9 мес шум обычно исчезает.

Систолические функциональные шумы короткие и обычно негромкие (II степени). Они всегда лучше слышны в положении лежа, чем в положении стоя. Кроме того они усиливаются при со­стояниях, сопровождающихся увеличением сердечного выброса: при физической нагрузке, беспокойстве, анемии и лихорадке; однако это свойственно и органическим шумам.

К систолическим функциональным шумам можно отнести также сердечно-легочный шум. Это скрипящий или свистящий шум, который изредка слышно снизу у левого края грудины. Он, вероятно, имеет внесердечное происхождение и возникает, ко­гда сердце, сокращаясь, смещается и давит на легкое. Этот шум исчезает при задержке дыхания.

Систоло-диастолические шумы

Венозный шум слышен при токе крови из спавшихся яремных вен в расширенные внутригрудные вены; высокая скорость крово­тока в шейных венах колеблет их стенку, образуя низкочастот­ный шум. Этот шум постоянный, с некоторым усилением в диа­столу и на вдохе. В положении лежа этот шум часто исчезает, по­скольку вены шеи набухают и перепад между спавшимися вена­ми и растянутыми исчезает.

При поворотах или наклонах головы ток крови в венах шеи изменяется и шум может исчезать. Кроме того, шум может исчезнуть при сдавлении вен шеи пальцем и при пробе Вальсальвы. Венозный шум, выслушиваемый слева, можно спутать с шумом открытого артериального протока, а так­же с другими артериовенозными свищами. Однако, пользуясь описанными приемами, отличить его бывает достаточно просто.

Сосудистый шум над молочными железами бывает слышен у бе­ременных и кормящих. Он обычно негромкий. О нем всегда сле­дует помнить, слушая беременных, чтобы не ставить им ошибоч­ный диагноз заболевания сердца.

Значение функциональных шумов

Функциональные шумы важны главным образом с психологиче­ской точки зрения, поскольку причиняют массу беспокойств об­следуемым и их родителям. Многие считают, что шум в сердце равносилен смертельному заболеванию, и врач может очень си­льно навредить, если не внесет в этот вопрос полную ясность.

Следует тщательно собрать анамнез и провести физикальное ис­следование, обращая особое внимание на характеристики шума.

Поскольку функциональный шум может быть и при заболевани­ях сердца, например при кардиомиопатиях, следует не только убедиться в том, что шум не органический, но и провести полно­ценное обследование сердечно-сосудистой системы.

После того как шум признан функциональным и обследова­ние не выявило патологии, родителям следует сообщить, что ре­бенок здоров, а шум — нормальное явление («Ваш ребенок здо­ров, а шум в сердце — это нормально»).

В разговоре с родителями можно сравнить шум в сердце с журчанием воды, текущей по шлангу или трубе, или с шумом реки, на пути которой стоит пре­пятствие.

Очень важно, чтобы родители не подумали, что функ­циональный шум — признак пусть очень легкого, но все же забо­левания сердца; они должны понять, что не имеет значения, ос­танется шум или исчезнет. Разговаривать с родителями следует очень осторожно, поскольку, тревожась о своем ребенке, они мо­гут воспринимать слова ошибочно.

В некоторых случаях нельзя быть полностью уверенным, что шум функциональный, особен­но это касается грудных детей. Тогда следует объяснить родите­лям, что шум бывает и в норме, и при незначительных заболева­ниях сердца, а для выяснения его причины требуется дальней­шее обследование или консультация кардиолога.

Органические шумы

Шумы при заболеваниях сердца отличаются от функциональ­ных шумов качеством, громкостью, местом наилучшего выслу­шивания и проведением; кроме того, обычно сопровождаются другими признаками заболеваний сердца. Они подробно обсуж­даются с теми заболеваниями, при которых возникают.

Поделитесь ссылкой:

1306

Источник: http://med-slovar.ru/kardiologiya/detskaya-kardiologiya/2430-auskultatsiya-serdtsa

Аускультация сердца: суть обследования, норма и патология, проведение

Аускультация сердца - клиническая кардиология ч.2

Сазыкина Оксана Юрьевна, кардиолог

Аускультация – это метод обследования пациента, основанный на выслушивании звуковых колебаний, создаваемых работой того или иного органа. Услышать подобные звуки возможно с помощью специальных инструментов, прототипы которых известны еще с глубокой древности. Они называются стетоскоп и стетофонендоскоп. Принцип их работы основывается на проведении звуковой волны до органа слуха врача.

Преимущества и недостатки метода

Аускультация сердца является ценным методом обследования пациента еще на догоспитальном этапе, когда нет возможности выполнить лабораторно-инструментальные исследования. Методика не требует специальной аппаратуры и позволяет предположить предварительный диагноз, основываясь только на знаниях и клиническом опыте врача.

Однако, разумеется, основываться только лишь на данных аускультации при постановке диагноза нельзя.

Каждый пациент с подозрением на кардиологическую патологию по данным аускультации должен дообследоваться с помощью лабораторно-инструментальных методов в обязательном порядке.

То есть аускультация помогает только предположить, но ни в коем случае не подтвердить или исключить диагноз.

Когда проводится аускультация сердца?

Аускультация сердца проводится каждому пациенту любого возраста при первичном осмотре врача терапевта, педиатра, кардиолога, аритмолога, пульмонолога или врача иного терапевтического профиля. Кроме этого, аускультация проводится кардиохирургом, торакальным (грудным) хирургом или анестезиологом перед оперативными вмешательствами.

Также “выслушивать” сердце должны уметь врачи и фельдшеры скорой медицинской помощи при первичном осмотре больного.

Аускультация может быть информативна при таких заболеваниях, как:

  • Пороки сердца. Звуковые феномены заключаются в наличии шумов и дополнительных тонов, возникновение которых обусловлено грубыми нарушениями гемодинамики (продвижения крови) внутри сердечных камер.
  • Перикардит (воспаление околосердечной сумки). При сухом перикардите выслушивается шум трения перикарда, обусловленный трением воспаленных перикардиальных листков между собой, а при выпотном – ослабление и глухость сердечных тонов.
  • Нарушения ритма и проводимости по сердцу характеризуются изменениями частоты сердечных сокращений в минуту.
  • Инфекционный эндокардит (бак. эндокардит) сопровождается шумами и тонами, характерными для пороков сердца вследствие воспалительных изменений клапанов сердца.

Алгоритм аускультации сердца заключается в следующем.

Врач при благоприятных условиях в кабинете (хорошее освещение, относительная тишина) должен провести предварительный опрос и осмотр пациента, попросив его раздеться и освободить грудную клетку.

Далее с помощью фонендоскопа или стетоскопа после аускультации легочных полей врач определяет точки выслушивания сердца. При этом он интерпретирует полученные звуковые эффекты.

Точки аускультации сердца определяются положением клапанов в сердечных камерах и проецируются на переднюю поверхность грудной клетки и определяются по межреберьям справа и слева от грудины.

Так, проекция митрального клапана (1 точка) определяется в пятом межреберном промежутке под левым соском (Mitral valve, “М” на рисунке). Для его выслушивания у женщин необходимо попросить пациентку придержать левую молочную железу рукой.

Следующей выслушивается точка проекции аортального клапана (2 точка) , который проецируется во второй межреберный промежуток от правого края грудины (Aortic valve, “А” на рисунке). На этом этапе врач обращает внимание на двухтональность сердечных сокращений.

Затем фонендоскоп устанавливается в точку проекции клапана легочной артерии (3 точка) во втором межреберном промежутке ближе к левому краю грудины (Pulmonis valve, “Р” на рисунке).

Четвертым этапом аускультации является точка выслушивания трикуспидального, или трехстворчатого клапана (4 точка) – на уровне четвертого ребра ближе к правому краю грудины, а также у основания мечевидного отростка (Trikuspid valve, “Т” на рисунке).

Заключительным этапом аускультации является выслушивание зоны Боткина-Эрба (5 точка, “Е” на рисунке), которая дополнительно отражает звуковое проведение из аортального клапана. Данная зона располагается в третьем межреберном промежутке от левого края грудины.

Выслушивание каждой области должно осуществляться с задержкой дыхания на несколько секунд после глубокого вдоха и выдоха. Также аускультация может проводиться как в положении лежа, так сидя и стоя, с наклоном туловища вперед и без.

Расшифровка результатов

Нормальные звуковые эффекты при аускультации сердца заключаются в наличии двух тонов, которые соответствуют поочередному сокращению предсердий и желудочков. Также в норме должны отсутствовать шумы и патологические сердечные ритмы (ритм перепела, ритм галопа).

Шумы представляют собой звуки, которые появляются при патологическом поражении клапанов – грубые при стенозе (рубцовом сужении) клапана и мягкие, дующие при недостаточности (неполном смыкании створок) клапана. И в первом, и во втором случае шум обусловлен неправильным током крови через суженное или, наоборот, расширенное клапанное кольцо.

примеры типичных шумов при патологии и распределение их по тонам (1-4)

Так, например, при стенозе митрального клапана будет выслушиваться диастолический шум (между 11 и 1 тонами) под левым соском, а систолический шум (между 1 и 11 тонами) в этой же точке характерен для недостаточности митрального клапана. При стенозе аортального клапана выслушивается систолический шум во втором межреберье справа, а при недостаточности аортального клапана – диастолический шум в точке Боткина-Эрба.

Патологические ритмы в сердце заключаются в возникновении звуков между двумя основными тонами, которые в целом дают специфические созвучия. Например, при пороках сердца выслушиваются ритм галопа и ритм перепела.

Аускультация сердца у детей

Выслушивание сердца у маленьких пациентов мало чем отличаются от такового у взрослых. Аускультация осуществляется в той же последовательности и по тем же точкам проекции клапанов. Различается лишь интерпретация услышанных звуковых эффектов.

Так, например, для сердечных сокращений новорожденного ребенка характерно отсутствие пауз между каждым сердечным сокращением, и стук сердца выслушивается не в привычном всем ритме, а напоминает равномерные удары маятника.

Для всякого взрослого пациента и для ребенка в возрасте старше двух недель такой сердечный ритм, называемый эмбриокардией, является признаком патологии – миокардита, шока, агонального состояния.

Кроме этого, у детей, особенно в возрасте старше двух лет, наблюдается акцент второго тона на легочной артерии. Это не является патологией в том случае, если при аускультации отсутствуют систолические и диастолические шумы.

Последние могут наблюдаться у детей раннего возраста (до трех лет) при врожденных пороках развития, а у детей старше трехлетнего возраста – при ревматических болезнях сердца. В подростковом периоде тоже могут выслушиваться шумы в точках проекции клапанов, но в основном они обусловлены функциональной перестройкой организма, а не органическим поражением сердца.

В заключение следует отметить, что не всегда нормальная аускультативная картина при выслушивании сердца свидетельствует о том, что у пациента все в норме. Это обусловлено отсутствием шумов в сердце при некоторых видах патологии. Поэтому при малейших жалобах со стороны сердечно-сосудистой системы у пациента желательно выполнить ЭКГ и УЗИ сердца, особенно в том случае, если речь идет о детях.

: аускультации сердца и основные тоны

Источник: https://sosudinfo.ru/serdce/auskultaciya/

Техника аускультации сердца и ее диагностическое значение

Аускультация сердца - клиническая кардиология ч.2

Аускультация представляет собой один из наиболее древних методов диагностики, не теряющий своей актуальности и сегодня. Суть его заключается в непосредственном либо опосредованном выслушивании звуков, возникающих при работе органа.

Первые упоминания об использовании аускультативного метода относятся еще ко временам Гиппократа, когда выслушивание стало применяться как альтернатива перкуссии (выстукиванию) в случаях ее неинформативности.

На ранних этапах развития данной диагностической методики аускультация сердца проводилась непосредственно ухом врача. Впоследствии стала использоваться медицинская трубка — стетоскоп. На современном этапе развития медицинской науки для аускультации чаще используется фонендоскоп — олива, полыми трубками присоединяющаяся к ушам специалиста, проводящего обследование.

Несмотря на появление новых диагностических методик, связанных с использованием высокоточного ультразвукового и рентгенологического оборудования, выслушивание остается незаменимым методом диагностики, ежедневно применяемым как бригадами скорой медицинской помощи, так и специалистами в крупных кардиологических стационарах.

Техника проведения аускультации сердца

Во время проведения выслушивания пациент может находиться в различных положениях. Так, аускультация сердца в норме проводится в положении больного стоя. Врач при этом располагается справа от пациента. В других случаях больной может сидеть, лежать, стоять.

Это важно! В помещении, где проводится обследование, должно быть тихо. Также, чтобы исключить помехи от дыхательных шумов, пациента просят на несколько секунд задержать дыхание. Выслушивание высоких сердечных тонов лучше проводить фонендоскопом, низких — стетоскопом. Однако последние сегодня присутствуют в основном в кардиологических и акушерских стационарах.

Существуют определенные точки выслушивания, прикладывание оливы фонендоскопа к которым позволяет прослушать работу сердечных клапанов.

Так, аускультацию проводят в следующих точках:

  1. Митральный клапан. Проецируется в месте прикрепления четвертого ребра к хрящам грудины слева.
  2. Аортальный клапан. Его проекция располагается в месте прикрепления третьего ребра с правой стороны.
  3. Клапан легочной артерии. Расположен в зоне третьего межреберья слева.
  4. Трехстворчатый клапан. Справа от расположения грудины в области четвертого межреберья.

Существуют и дополнительные точки выслушивания. Аускультации сердца проводят в областях подмышечной и подключичной зон, яремной вырезки. Данные анатомические области являются наиболее шумопроводящими.

В случаях выявления патологии проводят дополнительное выслушивание сердечной деятельности в межлопаточной области, а также в районе сонной и подключичной артерии.

Помимо этого, может проводиться выслушивание на этапе активного дыхания пациента, и после физической нагрузки (приседания).

Стоит заметить, что приседания при наличии ишемической болезни сердца могут спровоцировать приступ сердечных болей, поэтому данная проба требует наличия средств первой помощи в шаговой доступности.

Это важно! Важно, что большое количество волос на поверхности грудной клетки может значительно ухудшить качество аускультации.

Поэтому при проведении исследования волосы смачивают жидкостью, гелем для проведения ультразвукового исследования или вазелиновым маслом.

Подобная мера позволяет повысить плотность прилегания оливы фонендоскопа и улучшить проводимость шумов. В случаях значительного оволосения волосы в точках выслушивания сбривают.

Тоны сердца в норме

В норме у здорового человека удается выслушать два тона сердца — систолический и диастолический. Систолический тон состоит из клапанного, мышечного сосудистого и предсердного компонентов. Его формирование происходит в результате деятельности миокарда, начальных отделов аорты и предсердий. Возникает в момент сердечного сокращения.

https://www.youtube.com/watch?v=vsmd7joebY4

Диастолический тон возникает в период расслабления сердечной мышцы и состоит из клапанного и сосудистого компонента. При этом значение имеют колебания полулунного клапана и аортальных створок, а также колебания легочного ствола и сосудистой стенки аорты. Диастолический тон имеет более высокую тональность и длительность, чем систолический.

Третий и четвертый сердечные тоны выслушиваются только в детском возрасте, а также у молодых людей худощавого телосложения. В зрелом и пожилом возрасте их наличие свидетельствует о тяжелом поражении слоев миокарда.

Шумы в сердце

Кардиологические заболевания часто приводят к появлению патологических шумов, возникающих при работе сердца. Шумы разделяют на:

  1. Органические, возникающие в результате органической патологии сердца.
  2. Функциональные, являющиеся результатом функциональных сбоев сердечной деятельности.

Органические шумы значительно усиливаются после физической нагрузки, а также сохраняют стабильность при изменении положения тела пациента. Данный симптом возникает при стенозе устья аорты, пороках сердца, выраженном атеросклерозе.

Это важно! Функциональные шумы чаще возникают в детском и юношеском возрасте, являясь результатом несоответствия развития различных внутрисердечных структур, расстройства работы папиллярных мышц, нарушением реологических особенностей внутренних сред. Функциональные шумы в большинстве случаев не требуют лечения и с возрастом проходят самостоятельно.

Показатели, определяемые в ходе аускультации сердечной деятельности

Если проводится аускультация сердца, слушать необходимо работу органа в целом, оценивая его «мелодию». При выслушивании сердца определяют следующие характеристики сердечных тонов:

  1. Правильность ритма сердечных тонов. При этом в норме тоны ритмичны, возможны небольшие редкие сбои вследствие наличия экстрасистол. Редкие, единичные экстрасистолы не являются патологией и в норме встречаются у здорового человека.
  2. Совместность и звуковые особенности тонов, их тембр.
  3. Громкость слышимости сердечных тонов
  4. Выслушивание шумов

Нарушения ритма сердца часто является признаком заболевания. Так, при патологической экстрасистолии отмечают значительное удлинение диастолических пауз. Помимо этого, данный признак может быть свидетельством наличия блокады проводящих систем сердца. При мерцательной же аритмии диастолические паузы беспорядочно чередуются.

Увеличение громкости сердечных тонов может являться признаком врожденных пороков сердца, атриовентрикулярной блокады. Снижение ее отмечается в случаях ослабления деятельности сердца. Помимо этого, данный симптом часто возникает по внекардиальным причинам, таким как эмфизема легких, пневмоторакс и прочее.

Аускультация сердца при гипертонической болезни может приводить к усилению второго тона на аорте, однако данный признак возникает далеко не во всех случаях заболевания. Прямой зависимости тонов сердца от уровня артериального давления на сегодняшний день не выявлено.

Подготовка больного к аускультации

Пропедевтика внутренних болезней и аускультация сердца в частности требует определенной подготовки пациента к проведению обследования.

Так, до проведения выслушивания необходимо избегать стрессов и волнений, которые приводят к выбросу адреналина и изменению режима работы сердца.

Помимо этого, не рекомендуется употребление большого количества чая, кофе и тонизирующих напитков. Тоже самое касается и значительных физических нагрузок.

Перед аускультацией волосы на груди сбривают или смачивают, что способствует улучшению проводимости звуков. Лучше, если перед проведением обследования удается исключить наличие внесердечных заболеваний, способных стать источником посторонних звуков.

Это важно! Во время проведения исследования пациент должен четко выполнять требования врача, задерживать дыхание, изменять положение тела, выполнять упражнения, необходимые для выслушивания сердца под нагрузкой.

Источник: http://VashNevrolog.ru/metody-diagnostiki/texnika-auskultacii-serdca-i-ee-diagnosticheskoe-znachenie.html

Как правильно проводить аускультацию сердца

Аускультация сердца - клиническая кардиология ч.2

Исследование звуков кровообращения (гемодинамики) – быстрая и технически несложная процедура, которая помогает получить огромное количество информации о работе сердечных структур.

Выслушивание тонов – главная, но не единственная цель аускультации. В ходе контакта с пациентом врач оценивает частоту сердечных сокращений, ритмичность, тембр, патологические шумы.

Методику прослушивания используют для исследования таких изменений:

  • гипертрофия желудочков;
  • миокардит;
  • ишемическая болезнь (ИБС);
  • пороки сердца;
  • миокардит;
  • аритмия;
  • перикардит.

Методику аускультации применяют и для взрослых, и в педиатрической практике. Доступный и абсолютно безопасный метод помогает при первичном осмотре заподозрить отклонения и своевременно направить ребенка на детальное обследование.

https://www.youtube.com/watch?v=y-lNpHYvLjk

Кроме того, с помощью аускультации оценивают состояние плода, что актуально на ранних сроках беременности без риска для ребенка и матери. В дальнейшем кардиоваскулярная система новорожденного – новый объект «прослушивания» сердца и легких.

Как правильно аускультировать

Аускультацию проводят по строгому алгоритму, в ходе которого доктор работает с определенными участками грудной клетки, изучая звуки в каждой точке.

Последовательность оценки кардиальных тонов обусловлена патофизиологическими механизмами основных заболеваний и частотой распространения патологий.

Существуют установленные точки выслушивания клапанов сердца – места на передней стенке груди, куда доктор прикладывает стетоскоп (см. фото 1).

Выделяют четыре основных и две дополнительные точки аускультации сердца, которые определяют порядок процедуры:

  1. Первая точка – верхушка (зона сердечного толчка, который определяют пальпаторно), в области крепления пятого ребра, несколько левее от грудины. Участок соответствует проекции митрального (двухстворчатого) клапана на переднюю стенку.
  2. Вторая – область между вторым и третьим ребром справа от грудины, в которой исследуют деятельность клапана устья аорты.
  3. Третья – участок второго межреберья слева, где проводится звук функционирования клапана легочного ствола (сосуд, отвечающий за доставку крови от правого желудочка к легким).
  4. Четвертая – точка крепления мечевидного отростка к грудине, что соответствует проекции трикуспидального клапана.

Прикрепление четвертого ребра слева от грудины лежит под пятой точкой (выслушивание работы двустворчатого клапана). Шестая (дополнительная) – Боткина-Эрба, где оценивают функциональное состояние аортального клапана (третье межреберье слева от грудины).

Фото 1:

Фото 1 – Варианты выслушивания работы клапанов:

  • в положении пациента сидя (или стоя);
  • лежа на левом или правом боку;
  • глубоко вдыхая;
  • после незначительных физических упражнений.

Картина аускультации при разных болезнях сердца

Кардиоваскулярные патологии в большинстве случаев сопровождаются нарушением внутрисердечной гемодинамики, что определяется при аускультативном обследовании. Возникновение изменений обусловлены реорганизацией (перестройкой) миокарда, заменой структуры стенок сосудов.

Наиболее характерный признак при аускультации гипертоника – акцент (усиление) второго тона над аортой, что обусловлено значительным повышением напряжения в левом желудочке. При перкуссии у подобного пациента обнаруживают расширение границ сердечной тупости. На начальных стадиях болезни врач слышит усиление первого тона в локации верхушки.

Пороки сердца – совокупность патологий, которые обусловлены поражением структурного аппарата клапана. При органических нарушениях наблюдают отклонения акустических параметров звука. Сила тона меняется на фоне бурного эмоционального потрясения, где выброс большого количества адреналина. Нередко при пороках врачи выслушивают специфические признаки:

  • слабость двустворчатого клапана – исчезновение первого тона, сильный систолический шум в зоне верхушки сердца – стандартный аускультативный набор для подобной патологии;
  • стеноз двустворчатого клапана – первый тон с хлопающим характером, второй раздваивается. Частично проявляется третий тон в этом;
  • слабость аортального – шум в шестом месте выслушивания клапанов сердца, ослабление всех тонов;
  • стеноз клапана аорты – ослабление тона, на фоне которого появляется сильный систолический шум в области второго межреберья справа.

При физикальном осмотре пациента с аритмией доктор выслушивает беспорядочные и хаотичные тоны разной громкости, которые не всегда соответствуют сердцебиению.

Чаще врач наблюдает систолический и диастолический шум, возможен ритм перепела.

Точки прослушивания клапанов сердца при фибрилляции дополняют аускультацией сосудов шеи для определения обратного заброса крови (регургитации).

Более эффективный клинический инструмент в такой ситуации – ЭКГ с заключением функционального диагноста.

Дополнительные методы объективного обследования: пальпация и перкуссия

Первичный прием пациента не ограничивается выслушиванием сердечных тонов. Для более детальной диагностики используют методы пальпации и перкуссии, которые не требуют дополнительных приспособлений.

Пальпация (прощупывание) – способ определения болезненности наружных и глубоких структур, локализации и изменения размеров органов. Методика выполнения подразумевает поверхностное выявление подкожных образований или «погружение» пальцев врача в мягкие ткани. Способ наиболее информативный в исследовании органов брюшной полости.

В кардиологии пальпацию применяют для оценки грудной клетки и сердечного (верхушечного) толчка.

При деформациях в области сердца пальпируются:

  1. «Кардиальный горб» – выпячивание грудной клетки, вызванное длительным прогрессирующим заболеванием. Развитие деформации связано с податливостью костной ткани в детском возрасте под воздействием увеличенной полости сердца.
  2. У взрослых возникновение патологических изменений обусловлено развитием экссудативного перикардита (накопление жидкости в околосердечной сумке) – проявляется сглаженностью или выпячиванием межреберных промежутков.
  3. При аневризме восходящего отдела аорты у больных определяют видимое патологическое пульсирование в области рукоятки (верхней части) грудины. При пальпации фиксируют мягкое, эластическое образование, движения которого совпадают с пульсацией сонных или лучевых артерий.

Сердечный (верхушечный) толчок – проекция сокращения миокарда на переднюю грудную стенку в области наибольшего соприкосновения. Диагностирует врач, прикладывая ладони в область сердца (слева от грудины в четвертое-пятое межреберье), после приблизительного определения – локализирует с помощью конечных фаланг указательного и среднего пальцев.

У пациентов со средним весом без сопутствующей патологии фиксируется в форме ограниченной (площадью до 2 см2) пульсации в области 5 межреберья слева на 1,5-2 см внутри от среднеключичной линии.

Ориентация: у мужчин четвертое межреберье находится на уровне соска, у женщин – под ним.

Смещения границ возникают при расширении полостей правого или левого желудочка. Изменения площади:

  • разлитой (более 2 см2) – при высоком стоянии диафрагмы (у беременных, больных с патологией печени, асцитом), кардиомегалией, сморщиванием легких;
  • ограниченный – при неплотном прилегании органа к грудной клетке: гидро- или гемоперикард, эмфизема легких, пневмоторакс.

В некоторых случаях диагностируют «отрицательный сердечный толчок», что проявляется втягиванием грудной клетки на высоте пульсации периферических артерий. Феномен объясняется ограниченным верхушечным толчком, который локализируется в области ребра: при небольшом выпячивании кости происходит относительное втягивание соседнего участка.

Перкуссия – метод объективного обследования пациента для определения размещения органа (топографическая) и изменения структуры (сравнительная): чем плотнее ткань, тем более «тупой» звук.

Врач легко поколачивает пальцем по грудной клетке: непосредственно или с использованием пальца-плессиметра (проводника для усиления звука).

В кардиологии метод применяют для косвенной оценки размеров органа через участки «тупости»:

  • абсолютной – область плотного прилегания органа к грудной клетке, для определения используют тихую перкуссию (без плессиметра);
  • относительной (чаще применяют в практике) – проекция на грудную стенку передней поверхности органа.

Топография границ у пациента без патологий кардиоваскулярной системы: верхняя – на уровне 3 ребра слева от грудины, правая – по правому краю кости, левая – на 0,5 см кнаружи от среднеключичной линии (в 5 межреберье).

Варианты и причины смещения границ представлены в таблице:

Граница Причины смещения
Верхняя
  • расширение (дилатация) левого предсердия, правого желудочка;
  • экссудативный перикардит;
  • смещение диафрагмы кверху (беременность, патологии органов брюшной полости)

Левая

  • гипертрофия левых отделов;
  • правосторонний пневмоторакс, плеврит

Правая

  • дилатация правого предсердия или желудочка;
  • левосторонний пневмоторакс, плеврит;
  • сморщивание правого легкого

Общее уменьшение площади органа наблюдают при эмфиземе – раздутые воздухом легкие не «пропускают» перкуторный звук к сердцу, от чего границы смещаются кнутри.

Кроме того, определяют ширину сосудистого пучка на уровне второго межреберья (справа и слева) с помощью тихой перкуссии. Небольшое приглушение звука на 0,5 см кнаружи от краев грудины обозначают как поперечник сердца (нормальные значения 4,5-5 см). Смещение левой границы говорит о патологии легочной артерии, правой – аорты.

Выводы

Аускультация – способ исследования деятельности сердца, который выявляет патологию сердечно-сосудистой системы еще на ранних этапах развития и помогает получить информацию для выбора дальнейшей тактики терапии. Среди преимуществ выделяют быстрый осмотр (врачу требуется несколько минут) и отсутствие дорогого инвентаря. К минусам причисляют только фактор человеческой субъективности.

Источник: https://cardiograf.com/diagnostika/osmotr-patsienta/auskultaciya-serdca.html

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.