Цитостатическая болезнь

Цитостатическая болезнь

Цитостатическая болезнь

Цитостатическая болезнь – это комплекс синдромов, при котором под действием цитостатических факторов гибнут клетки, находящиеся в процессе деления.

Первое проявление цитостатическое болезни – это изменение картины крови. В крови снижено количество тромбоцитов и гранулоцитов.

А это, в свою очередь, приводит к септицемии (заражению крови), которая проявляется высокой температурой, обильным потом, симптомами общей интоксикации.

Позже появляется отек слизистой оболочки рта, потом на слизистой появляются белесые пятна, а позже развивается язвенный стоматит. Начинаются носовые и желудочно-кишечные кровотечения.

Характерный признак цитостатической болезни – выпадение волос.

Одно из частых проявлений цитостатической болезни – некротическая энтеропатия. Она проявляется бульканьем, урчанием, вздутием живота. При пальпации живот болит. К сожалению, часто этот симптом становится причиной смерти пациента.

За несколько дней до летального исхода при некротической энтеропатии возникают боли в животе, понос или запор, сухость языка. Это симптомы перитонита, и для спасения пациента необходимо немедленное хирургическое вмешательство.

В некоторых случаях развивается паренхиматозный гепатит. Он проявляется желтухой и увеличением печени при относительно нормальном самочувствии.

Описание

Существует несколько причин развития цитостатической болезни. Первая – прием цитостатических препаратов. Обычно их принимают для лечения онкологических заболеваний или для подавления иммунитета.

Также к этой группе относятся препараты, которые назначаются для лечения других патологий, но обладающие и цитостатическим действием (аминофеназон, аминосалициловая кислота).

Вторая причина – ионизирующее излучение.

И лекарства, и излучение в первую очередь воздействуют на клетки крови. В результате нарушается кроветворение и развивается аплазия костного мозга (разрушение кроветворных элементов).

Выраженность симптомов цитостатической болезни зависит от разных факторов. Но решающие – доза применяемого лекарственного средства или облучения, способ введения препарата, чувствительность разных органов и тканей к ним. Зависит выраженность симптомов и от вида цитостатика.

Так, циклофосфамид сильно угнетает иммунитет, поражает кишечник и печень, вызывает быстрый агранулоцитоз, а тромбоцитопения при нем незначительная.

А бусульфан практически не действует на иммунитет и кишечник, зато агранулоцитоз и тромбоцитопения на фоне его приема бывают очень глубокими и продолжительными.

Дополнительный фактор риска развития цитостатической болезни – это изначальное состояние пациента. Например, если у пациента хроническая почечная недостаточность, то цитостатик из организма выводится медленнее, и, соответственно, больше вредит кроветворению.

В зависимости от силы проявления выделяют цитостатическую болезнь легкую, средней тяжести и тяжелую.

Часто цитостатическая болезнь осложняется инфекцией. Это может быть пневмония, ангина или абсцесс в месте инъекции.

Диагностика

Для диагностики цитостатической болезни достаточно картины крови и внешних проявлений заболевания.

Лечение

Для лечения пациентов обязательно изолируют в стационаре, так как им нужны асептические условия, которые дома создать невозможно. Это предотвратит присоединение инфекции и возможные осложнения. Все необходимые препараты вводят внутривенно.

Если инфекция уже попала в организм, назначают антибактериальную терапию с учетом возбудителя.

Следующая стадия – устранение причины заболевания, то есть, отмена препарата, вызвавшего эту болезнь.

При некротических изменениях слизистых оболочек проводят санацию полостей. Диета должна быть щадящей, в некоторых случаях даже переходят на парентеральное питание, чтобы не травмировать слизистую ЖКТ.

Для профилактики, а также и для лечения некротической энтеропатии проводят энтеральную стерилизацию. Для этого используют антибиотики, которые не всасываются в ЖКТ и работают только в просвете кишечника.

Для лечения основных проявлений цитостатической болезни – агранулоцитоза и тромбоцитопении – вводят компоненты крови. Причем и тромбоциты, и гранулоциты должны быть от одного донора.

В некоторых случаях необходимо введение глюкокортикоидных гормонов.

Профилактика

Для профилактики цитостатической болезни при приеме цитостатиков или облучении необходимо постоянно контролировать показатели крови. Анализы должны делать не реже 2-3 раз в неделю, и лечение должно изменяться в зависимости от результатов этих анализов.

© Доктор Питер

Источник: http://doctorpiter.ru/diseases/538/

цитостатики – заболевания

Цитостатическая болезнь

Цитостати́ческие препара́ты (цитоста́тики) — группа противоопухолевых препаратов, которые нарушают процессы роста, развития и механизмы деления всех клеток организма, включая злокачественные, тем самым инициируя апоптоз.

При этом поражаются преимущественно клетки, обладающие высоким митотическим индексом, либо клетки, биохимические процессы которых подвергаются дестабилизации цитостатиком в наибольшей степени[1][2][3].

Среди цитостатических препаратов наиболее известны Доксорубицин, Фторурацил, Гидроксимочевина,Циклофосфан[4].

Основное направление применения цитостатиков — терапия злокачественных новообразований. При этом наиболее чувствительны к цитостатическому воздействию быстро делящиеся клетки, в особенности клетки злокачественных опухолей. Это и предопределяет основное применение цитостатиков в медицине — лечение рака, лейкозов, лимфом, моноклональных гаммапатий и других злокачественных опухолей.

Также (но в меньшей степени) к воздействию цитостатиков чувствительны и нормальные быстро делящиеся клетки, в особенности клетки костного мозга, клетки лимфоидного и миелоидного генеза, в меньшей мере клетки кожи, её придатков, например волос, и клетки слизистых оболочек, в частности эпителий желудочно-кишечного тракта.

Цитостатики — лекарственные средства, тормозящие или полностью подавляющие деление клеток путём угнетения их митотической активности, а также рост соединительной ткани.

Цитостатические средства, относятся, в первую очередь, к антиметаболитам (влияют на внутриклеточный обмен веществ) и используются преимущественно для лечения злокачественных опухолей.

Наибольшее воздействие цитостатики оказывают на ускоренно делящиеся клетки злокачественных новообразований, при ретикулёзах, а также на интенсивно растущие эпителиальные клетки в псориатических очагах.

Вместе со снижением митотической активности клеток цитостатические средства оказывают иммунодепрессивное действие.

Цитостатические препараты

Азатиоприн — иммунодепрессант, одновременно оказывающий некоторое цитостатическое действие. Применяется для подавления реакции тканевой несовместимости при пересадке органов, системных заболеваниях, неспецифическом язвенном колите и др.

Аминоптерин является наиболее активным цитостатиком-антагонистом фолиевой кислоты (антифоливое средство, antifolica); противоопухолевый препарат, отличается высокой токсичностью, вследствие чего показан лишь при тяжёлых формах заболеваний.

Гидроксимочевина — антиметаболит, менее токсичен, нежели Метотрексат. В больших дозах, однако, гидроксимочевина может вызвать повреждение почек. Молодым мужчинам и женщинам гидроксимочевину не назначают.

Дипин — цитостатическое вещество алкилирующего типа. Препарат подавляет пролиферативную активность тканей, в том числе развитие опухолевых. Оказывает избирательное угнетающее действие на лимфопоэз.

Меркаптопурин тормозит образование молодых клеток. Лечение Меркаптопурином длительностью 15-45 дней проводят под тщательным клиническим контролем. С осторожностью следует применять препарат при заболеваниях печени и почек. Как побочные явления приёма Меркаптопурина могут наблюдаться лейкопения, диспепсия, рвота, понос.

Метотрексат — цитостатик-антиметаболит фолиевой кислоты, аналог Аминоптерина, снижает активность клеток; противоопухолевое средство, оказывающее иммунодепрессивный эффект.

Миелосан (Бусульфан, Милеран) — аналог Метотрексата, производится в Швеции. Миелосан отличается меньшей токсичностью, однако вызывает побочные явления в виде угнетения костномозгового кроветворения, сосудистой дистонии, снижения половой функции у мужчин, рвоты, поноса и др.

Новэмбихин — ещё менее токсичен, чем Метотрексат и гидроксимочевина, меньше угнетает костномозговое кроветворение.

Проспидин — противоопухолевое средство, применяемое при раке гортани и злокачественных новообразованиях глотки независимо от стадии, формы роста и локализации опухоли.

Фторафур — цитостатик, по своим фармакологическим свойствам близок к Фторурацилу, но менее токсичен и несколько лучше переносится больными. Применяется для лечения рака прямой и толстой кишки, рака желудка, рака молочной железы. Используется в для лечения больных псориатическим артритом, так как обладает анальгезирующим и местноанестезирующим действием.

Циклофосфан цитостатик, оказывающий активное терапевтическое действие при опухолевых процессах. Препарат угнетает кроветворение.

Побочное действие цитостатических средств

Вследствие угнетения цитостатиками роста быстро делящихся клеток тканей лимфоидной системы, костного мозга, эпителия пищеварительного тракта у пациентов иногда развиваются стоматит, геморрагический диатез, прогрессирующая цитопения, обостряются язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, обнаруживаются симптомы токсического поражения печени вплоть до развития цирроза.

Иммунодепрессивное действие цитостатических препаратов способствует активизации патогенной микрофлоры, в резульатте чего возможно обострение патологических процессов в хронических пиококковых и туберкулёзных очагах, снижается сопротивляемость организма патогенным факторам.

Существует предположение, что вследствие подавления цитостатическими средствами защитной реакции клеток возникают условия для малигнизации клеток.

Когда назначают цитостатики?

Основная область применения рассматриваемых средств – лечение злокачественных образований, которым свойственно интенсивное неконтролируемое деление клеток (рак, лейкоз, лимфомы и др.).

В меньшей степени влиянию препаратов этой группы подвержены нормальные быстро делящиеся клетки костного мозга, кожи, слизистых оболочек, эпителия желудочно-кишечного тракта. Это позволяет осуществлять применение цитостатиков также при аутоиммунных заболеваниях (ревматоидный артрит, склеродермия, волчаночный нефрит, болезнь Гудпасчера, системная красная волчанка и др.).

В составе комплексной терапии цитостатики могут назначаться внутрь в форме таблеток, капсул, а также в виде инъекций (внутривенных, внутриартериальных, внутриочаговых, интравитреально). Продолжительность курса лечения определяется тяжестью заболевания, эффективностью и переносимостью препарата.

Перечень препаратов цитостатиков

Цитостатики классифицируются с целью упорядочения, и классификация эта условна, т.к. многие средства, принадлежащие к одной группе, имеют уникальный механизм действия и являются эффективными в отношении абсолютно разных форм злокачественных опухолей. Приведем основной список названий препаратов цитостатиков:

1. Алкилирующие препараты:

  • алкилсульфонаты (Бусульфан, Треосульфан);
  • этиленимины (Тиотепа);
  • производные нитрозомочевины (Нимустин, Ломустин, Кармустин, Мюстофоран, Стрептозотоцин);
  • хлорэтиламины (Хлорамбуцил, Ифосфамид, Бендамустин, Циклофосфамид, Мелфалан, Трофосфамид).

2. Алкалоиды растительного происхождения:

  • подофиллотоксины (Тенипозид, Этопозид);
  • таксаны (Доцетаксел, Паклитаксел);
  • винкаалкалоиды (Виндезин, Винкристин, Винбластин, Винорельбин).

3. Антиметаболиты:

  • антагонисты фолиевой кислоты (Ралитрексед, Метотрексат);
  • антагонисты пурина (Кладрибин, Флударабин, Пентостатин, Тиогуанин);
  • антагонисты пиримидина (Цитарабин, Капецитабин, Гемцитабин, Фторурацил).

4. Антибиотики с противоопухолевой активностью:

  • антрациклины (Доксорубицин, Даунорубицин, Эпирубицин, Идарубицин, Митоксантрон);
  • иные противоопухолевые антибиотики (Митомицин, Блеомицин, Пликамицин Дактиномицин).

5. Прочие цитостатики:

  • производные камптотецина (Иринотекан, Топотекан);
  • производные платины (Цисплатин, Карбоплатин, Оксалиплатин);
  • другие (Темозоломид, Альтретамин, Эстрамустин, Амсакрин, L-аспарагиназа, Дакарбазин, Гидроксикарбамид, Прокарбазин).

6. Моноклональные антитела (Трастузумаб, Эдерколомаб, Ритуксимаб).

7. Цитостатические гормоны:

  • антиандрогены (Ципротерона ацетат, Бикалутамид, Флутамид);
  • прогестины (Медроксипрогестерона ацетат, Мегестрола ацетат);
  • эстрогены (Полиэстрадиол, Фосфэстрол);
  • антиэстрогены (Торемифен, Тамоксифен, Дролоксифен);
  • ангибиторы ароматазы (Анастрозол, Форместан, Экземестан).
  • агонисты LH-RH (Госерелин, Бусерелин, Лейпролеина ацетат, Трипторелин).

Цитостатики при панкреатите

При тяжелом течении заболевания для лечения может применяться введение цитостатиков (например, Фторурацила). Механизм действия этих препаратов связан с их способностью ингибировать экскреторную функцию клеток поджелудочной железы.

Побочные эффекты цитостатиков

Типичными побочными действиями при лечении цитостатиками являются:

  • выпадение волос;
  • диарея;
  • анорексия;
  • тошнота;
  • рвота;
  • головная боль;
  • мышечная слабость;
  • нарушение менструального цикла;
  • бесплодие;
  • развитие лейкемии и др.

Источник: https://www.sites.google.com/site/zabolevaniaru/citotoksiny/citostatiki

Цитостатическая болезнь: причины, симптомы, диагностика и лечение

Цитостатическая болезнь

Цитостатическая болезнь – это полисиндромное заболевание, являющееся следствием действия на организм факторов цитостатического характера. Оно характеризуется гибелью клеток, которые находятся в процессе деления.

Поражение начинается с клеток костного мозга, затем оно переходит на эпителиальный покров кожи и пищеварительный тракт.

Данное заболевание довольно часто встречается в онкогематологической практике, потому что желание получить необходимый эффект от лечения сопровождается побочными проявлениями разного типа, которые обусловлены токсическим влиянием противоопухолевых препаратов, которые используются в процессе лечения. В связи с этим можно выделить причины возникновения данного заболевания.

Причины

Выделяется два цитостатических фактора, которые приводят к возникновения недуга.

  1. Применение препаратов некоторых групп. К ним относятся цитостатические препараты, которые применяются для лечения опухоли или подавления иммуногенеза. Они действуют на разные фазы клеточного или митотического цикла.

Кроме того их действие распространяется на клетки, которые находятся в состояния покоя. На развитие заболевания также оказывают влияние лекарственные препараты, которые не используются как цитостатики, но обладают цитостатическим действием. К ним относится аминазин, амидопирин, левомицитин и так далее.

 Выраженность цитостатической болезни имеет зависимость от некоторых обстоятельств, например, от дозы применяемых лекарственных препаратов, путей их введения, продолжительности лечения и чувствительности клеток к токсическому воздействию лекарств. Например, периферическую нервную систему больше повреждает винкристин, а миокард повреждают антрациклины.

Все химиопрепараты оказывают действие на делящиеся клетки, что приводит к развитию печеночного, миелодепрессивного и других синдромов.

  1. Ионизирующее излучение. Все виды данного излучения имеют общее свойство: они способны повреждать клетки, что приводит к их гибели. В первую очередь эти факторы повреждают клетки крови, из-за чего происходит остановка кроветворения и развитие аплазии костного мозга.

Вместе с костным мозгом в патологический процесс могут вовлечься все активно пролиферирующие клетки, особенно клетки слизистой оболочки ЖКТ, кожи и ее придатков.

Ионизирующее излучение оказывает прямое радиационное повреждающее воздействие на хромосомный аппарат клеток

Самое тяжелое проявление аплазии миелотоксическая форма агранулоцитоза, который является основным гематологическим синдромом болезни цитостатического характера. Так проявляется осложнение цитостатической терапии.

Симптомы

Клиническая и гематологическая картина определяется спецификой развития. Внешние признаки заболевания складываются из появления тромбоцитопении и гранулоцитопении.

Если отсутствуют гранулоциты, появляется септицемия, при которой наблюдается высокая температура и профузный пот. Также присутствует картина интоксикации, хотя нет наличие местных очагов воспаления.

Признаком миелотоксического агранулоцитоза – это поражение слизистой оболочки ротовой полости и глотки.

Цитостатическая болезнь имеет очень тяжелое и опасное проявление – некротическая энтеропатия. Ее клиника при агранулоцитозе выражается в несовпадении анатомических нарушений и клинических данных.

Проявления энтеропатии пи жизни довольно скудны.

За несколько дней до смерти могут наблюдаться боли в области живота, его вздутие, понос или кашицеобразный стул или запор, проявляющийся на фоне гипертермии.

Симптомы раздражения брюшины отсутствуют или выражены очень слабо. Клиника некротической энтеропатии соответствует комплексу симптомов умеренного энтероколита.

Выделяются следующие начальные признаки некротической энтеропатии:

  • урчание;
  • плеск;
  • обложенность и сухость языка;
  • болезненность при пальпации илеоцекальной области.

Выраженная клиника характеризуется следующими симптомами:

  • напряжение брюшной стенки;
  • симптомы раздражения брюшины.

Показаниями для лапаротомии и симптомами перитонита являются:

  • выпот в брюшной области;
  • исчезновение перистальтики кишечника;
  • нарастающие симптомы раздражения брюшины.

Частый симптом, который сопровождает цитостатическую болезнь, – выпадение волос.

Кроме того, данное заболевание проявляется паренхиматозным гепатитом, который обычно возникает при использовании циклофосфана, пури-нетола, рубомицина и метотрексата.

Клинические особенности цитотоксического гепатита – желтуха, гепертрансаминаземия, прямая невысокая билирубинемия и умеренная гепатомегалия.

Диагностика и лечение

Диагностика заболевания включает в себя внешнее обследование пациента, пальпацию и другие методы исследования. В целом выявить заболевания не сложно, поэтому нчать своевременное лечение возможно.

Важное условие лечения – устранение цитостатических препаратов, лекарственных средств и ионизирующего облучения, которые приводят к развитию недуга.

Если заболевание развивается при лейкемическом первичном угнетении гемопоэза, пациента помещают в изолятор с асептическими условиями и организовывают для него систему интенсивной терапии.

Также необходимо проводить ультрафиолетовую стерилизацию воздуха.

Во время глубокой тромбоцитопении и в период агранулоцитоза отменяются все внутримышечные инъекции, поэтому все препараты вводятся внутривенным способом.

Если развиваются инфекционные осложнения, делают посевы отделяемого из очага инфекции, мочи и крови, а также нужно начать терапию групп антибиотиков, обладающих широким спектром действия.

До того, как выявят возбудитель инфекции, нужно провести антибиотическую, эмпирическую терапию по разным схемам.

После того, как становятся известными результаты посева, вводится такая комбинация антибиотиков, которая подходит для обнаружения флоры. Антибиотики вводятся внутривенным путем два или три раза в сутки.

Если наблюдаются некротические изменения, изъязвления в слизистой оболочке рта и глотке, важно проводить санирующую обработку. Очень важно использовать щадящую диету, имеющую противоязвенный характер. Можно перевести больного на парентеральное питание.

При всех врождённых гемолитических анемиях гемолиз эритроцитов происходит в клетках селезёнки, костного мозга, печени (внутриклеточный тип гемолиза)

Апластическая и гипопластическая анемия

Апластическая анемия развивается вследствие прекращения продукции форменных элементов крови (эритроцитов, гранулоцитов и тромбоцитов) в костном мозге. Красный костный мозг превращается в жёлтый, жировой. Развивается аплазия костного мозга, или панмиелофтиз. У больного – прогрессирующая анемия, лейкопения (гранулоцитопения), тромбоцитопения, панцитопения.

Тромбоцитопенический синдром проявляется геморрагическим диатезом: кровоподтёки, петехии, десневые, носовые, маточные кровотечения. Угнетение гранулоцитопоэза способствует развитию некротических процессов и сепсиса.

Прогноз неблагоприятный, если не проводится трансплантация костного мозга. Причины летальных исходов: профузные кровотечения, кровоизлияния в головной мозг, септические осложнения.

Одним из исходов апластической анемии является гемолитическая анемия с внутрисосудистым гемолизом.

Гипопластическая анемия. В процессе изучения апластической анемии и наблюдениях за её исходами было показано, что глубина аплазии костного мозга неодинакова. Полного опустошения костного мозга может не происходить.

На фоне увеличения количества жировых клеток в костного мозга сохраняются очажки миелопоэза, содержащие клетки-предшественники (IV класс в схеме кроветворения), которые являются источником для регенерации миелоидной ткани в процессе лечения, что приводит к ремиссии и выздоровлению.

Цитостатическая болезнь (А.И.

Воробьёв, 1965) – полисиндромное заболевание, которое возникает при действии на организм цитостатических факторов (препараты, используемые для лечения опухолей, и ионизирующая радиация), и обусловлено гибелью делящихся клеток, в первую очередь костного мозга, эпителия желудочно-кишечного тракта, кожи.

Нередко наблюдается поражение печени. Цитостатическая болезнь характеризуется гранулоцитопенией, тромбоцитопенией и связанными с ними осложнениями (некротической ангиной, язвенным стоматитом, энтероколитом, пневмонией, геморрагическим синдромом).

Ведущую роль при цитостатической болезни играет агранулоцитоз (снижение уровня лейкоцитов ниже 1000 в 1 мкл; или уровня гранулоцитов ниже 750 в 1 мкл). При поражении всех ростков миелопоэза развивается аплазия (панмиелофтиз). Нередко развивается панцитопения. Наиболее тяжело протекает некротическая энтеропатия, которая нередко осложняется сепсисом.

АГРАНУЛОЦИТОЗ

Агранулоцитозом называется резкое уменьшение числа нейтрофильных гранулоцитов в периферической крови (ниже 750 в 1 мкл). Различают иммун-

120

ный и неиммунный агранулоцитоз. Иммунный агранулоцитоз развивается в результате ускоренной гибели гранулоцитов в крови и кроветворных органах под влиянием иммунных факторов, в частности, антилейкоцитарных антител.

Иммунный агранулоцитоз может быть аутоиммунным (при системной красной волчанке, ревматоидном артрите, хроническом лимфолейкозе и др.) и гетероиммунным (гаптеновым).

В качестве гаптенов при этом выступают лекарственные препараты (ацетилсалициловая кислота, барбитураты, сульфаниламиды, левамизол, тубазид, мепробамат и др.).

Агранулоцитоз проявляется тяжелыми инфекционными поражениями, чаще обусловленными грам-отрицательной флорой. Частоту и тяжесть инфекций определяет глубина агранулоцитоза. При гаптеновом агранулоцитозе нейтрофильные гранулоцитов обычно отсутствуют.

В пунктате костного мозга на высоте иммунного агранулоцитоза отсутствуют клетки гранулоцитарного ряда, в трепанобиоптате отмечается гиперплазия плазматических клеток. При стихании признаков агранулоцитоза увеличивается количество промиелоцитов и более зрелых форм гранулоцитов.

Агранулоцитоз является тяжёлым патологическим процессом, нередко завершающимся смертью больных в результате генерализованного инфекционного поражения (сепсиса).

121

СОДЕРЖАНИЕ

1

Патологическая анатомия (патология): содержание, задачи

и методы (доц. А.Н.Крючков)

4

2

Смерть организма. Некроз. Апоптоз

(доц. А.Н. Крючков, асс. А.В.Рец)

11

3

Паренхиматозные дистрофии (ст.преп. С.П.Лаптев)

22

4

Стромально-сосудистые (мезенхимальные) дистрофии

(доц. Г.Г.Фрейнд)

29

5

Смешанные дистрофии (доц. Ф.А.Шилова)

36

6

Полнокровие. Ишемия. Кровотечение. Отёки (асс. Е.В.Микова)

41

7

Тромбоз. Эмболия. Метастаз. ДВС-синдром (доц. Т.Б.Пономарёва)

46

8

Общая характеристика воспаления. Экссудативное воспаление

(ст.преп. С.П.Лаптев)

51

9

Продуктивное воспаление (доц. Т.Б.Пономарёва)

61

10

Иммунопатологические процессы (доц. А.Н.Крючков)

67

11

Приспособление и компенсация (доц. Т.Б.Пономарёва)

75

12

Общие закономерности опухолевого роста (доц. А.Н.Крючков)

81

13

Эпителиальные опухоли (доц. А.Н.Крючков)

88

14

Опухоли мягких тканей и костей (мезенхимальные опухоли)

(доц. А.Н.Крючков)

91

15

Меланоцитарные и нейрогенные опухоли. Тератомы

(доц. Ф.А. Шилова)

103

16

Гемобластозы (доц. А.Н.Крючков)

106

17

Анемии (проф. Р.Н.Хохлова)

118

122

122

Учебное издание

ОБЩАЯ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Авторы:

Фрейнд Генриетта Герхардовна Крючков Андрей Николаевич Пономарёва Татьяна Будимировна Хохлова Раиса Николаевна Шилова Фаина Алексеевна Лаптев Сергей Павлович

Рец Антон Владимирович Микова Елена Валерьевна

123

Источник: https://StudFiles.net/preview/5778936/page:18/

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.