Диагноз и клинические исследования – туберкулез органов дыхания

Туберкулез органов дыхания у детей

Диагноз и клинические исследования - туберкулез органов дыхания

  • туберкулез
  • органы дыхания
  • дети, диагностика
  • лечение
  • реабилитация
  • профилактика
  • диспансерное наблюдение.

АЛТ – аланинаминотрансфераза

АСТ – аспартатаминотрансфераза

АТР – аллерген туберкулезный рекомбинантный

ВГЛУ – внутригрудные лимфатические узлы

ВК – врачебная комиссия

ВОЗ – всемирная организация здравоохранения

ДМИ – дополнительные методы исследования

ИП – искусственный пневмоторакс

КТ – компьютерная томография

КББ – клапанная бронхоблокация

ЛТИ – латентная туберкулезная инфекция

ЛУ – лекарственная устойчивость

ЛЧ – лекарственная чувствительность

МКБ 10 – международная классификация болезней 10 пересмотра

МБ – микобактерии

МБТ – микобактерии туберкулеза

МБТК – микобактерий туберкулезных комплекс

МРТ – магниторезонансная томография

ПП – пневмоперитонеум

ППД-Л- очищенный туберкулин Линниковой

ПТК – первичный туберкулезный комплекс

ПЧЗТ – повышенная чувствительность замедленного типа

ПЦР – полимеразная цепная реакция

ПМПС – первичная медико-санитарная помощь

ТБ – туберкулез

ТВГЛУ – туберкулез внутригрудных лимфатических узлов

ТЕ – туберкулиновая единица

УЗИ – ультразвуковое исследование

ХТ – химиотерапия

Термины и определения

Микрополиадения – увеличение количества и групп периферических лимфатических узлов.

Первичный туберкулезный комплекс (ПТК) характеризуется наличием триады рентгенологических признаков: первичным аффектом (специфической пневмонией) в легочной ткани, увеличением внутригрудных лимфатических узлах и лимфангитом.

Режим химиотерапии – это комбинация противотуберкулезных препаратов, длительность и кратность их приема, сроки и содержание контрольных исследований, а также организационные формы проведения лечения.

Туберкулез – инфекционное заболевание, которое вызывается патогенными микобактериями, относящиеся к классу Актинобактерий, порядку Актиномицеты, семейству Mycobacteriaceae, образующие группу Mycobacterium tuberculosis complex.

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов характеризуется наличием увеличенных внутригрудных лимфатических узлов при величине его короткого диаметра более 7 мм для пациентов в возрасте до 7 лет; свыше 10 мм для пациентов старше 7 лет, с изменением структуры и плотности, в одной и/или нескольких группах. Лимфатические узлы определяются при многосрезовой компьютерной томографии и/или компьютерной ангиографии на фоне положительных результатов иммунологических тестов.

1.1 Определение заболевания

Туберкулез это инфекционное, специфическое, хроническое заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex).

1.2 Этиология и патогенез туберкулеза

Mycobacterium tuberculosis complex (МБТК) включает Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis и ее вариант БЦЖ (бацилла Кальметта-Герена), Mycobacterium africanum, Mycobacterium microti, Mycobacterium canetti, Mycobacterium caprae, Mycobacterium pinnipedii. Эта группа микобактерий отличается выраженным генетическим сходством. Большинство случаев заболевания туберкулезом (до 95%) вызываются Mycobacterium tuberculosis.

Основными биохимическими компонентами МБТ являются белки (туберкулопротеиды) – носители антигенных свойств; которые индуцируют специфическую тканевую воспалительную реакцию и образование гранулемы, проявляя специфичность в реакциях повышенной чувствительности замедленного типа (ПЧЗТ).

Углеводы (полисахариды) отвечают за синтез антител. Липиды поверхностной стенки (корд-фактор) микобактерий определяют вирулентность возбудителя и образование в культуре скоплений бактерий в виде кос.

С липидной фракцией связывают устойчивость возбудителей туберкулеза к кислотам (кислотоустойчивость), щелочам и спиртам.

Важным свойством изменчивости МБТ является формирование устойчивости к противотуберкулезным препаратам, которая закрепляется генетически, что создало серьезную проблему общественного здравоохранения во всем мире – распространение туберкулеза с множественной и широкой лекарственной устойчивостью МБТ.

Естественный резервуар туберкулезной микобактерии – человек, домашние и дикие животные, птицы.

Туберкулез – это антропонозная инфекция, основным механизмом передачи которой является аэрогенный (воздушно-капельный).

Туберкулез у детей наиболее часто развивается при первичном заражении микобактериями туберкулеза. Основным источником МБТ является больной туберкулезом человек, распространяющий возбудителя (бактериовыделитель). Особое значение при заражении МБТ детей имеет прямой длительный контакт с больными туберкулезом родственниками (родители, бабушки, дедушки, тети, дяди и т.д.).

Патогенез

Туберкулез – хроническая бактериальная инфекция, характеризующаяся развитием клеточно-опосредованной гиперчувствительности замедленного типа и формированием гранулем в пораженных тканях. Вещества, входящие в состав внешней оболочки МБТ, индуцируют специфическую тканевую воспалительную реакцию макроорганизма и образование гранулемы.

Патоморфологически формирование туберкулезной гранулемы складывается из четырех стадий:

1) накопление в очаге повреждения ткани юных моноцитарных фагоцитов;

2) созревание этих клеток в макрофаги и образование макрофагальной гранулёмы;

3) созревание и трансформация моноцитарных фагоцитов и макрофагов в эпителиоидные клетки и образование эпителиоидной клеточной гранулёмы;

4) образование гигантских клеток Лангханса и формирование гигантоклеточной гранулёмы.

В патогенезе туберкулеза различают два периода – инфицирование и заболевание.

Инфицирование – это инфекционный процесс, при котором отсутствуют клинические проявления болезни при наличии жизнеспособных микобактерий в организме (латентная туберкулезная инфекция – ЛТИ).

Идентификация ЛТИ (инфицирования) происходит с помощью иммунобиологических реакций в ответ на введение аллергенов туберкулезных (туберкулина или аллергена туберкулезного рекомбинантного).

При наличии факторов риска внешних и внутренних, приводящих к снижению общей резистентности организма, развивается заболевание туберкулезом, которое идентифицируется появлением клинико-рентгенологических и микробиологических признаков патологии.

В развитии болезни различают два периода: первичный и вторичный. Первичный туберкулез характеризуется феноменом заражения (первичного инфицирования); с точки зрения патогенеза – развитием генерализации и гиперсенсибилизации туберкулезного процесса, поражением лимфатической системы, частым появлением внелегочных форм заболевания.

Вторичный процесс возникает в результате эндогенной реактивации туберкулеза на фоне ослабления иммунитета, характеризуются формированием локальных форм или в результате повторного проникновения МБТ в организм из внешней среды – экзогенной суперинфекции.

Для детей характерны признаки первичного туберкулезного поражения. В структуре клинических форм заболевания у детей преобладает туберкулез ВГЛУ – около 75-80%, первичный туберкулезный комплекс – около 10% [1;2]

1.3 Эпидемиология

Туберкулез (ТБ) является одной из наиболее широко распространенных в мире инфекций. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) треть населения земного шара инфицировано микобактериями туберкулеза. Ежегодно заболевают туберкулезом около 9 млн. человек, умирают от туберкулеза 1,5-2 млн. человек.

ТБ является одной из трех основных причин смерти женщин в возрасте от 15 до 44 лет. В 2014 году примерно 1000000 детей заболели туберкулезом, 140 000 детей умерли от туберкулеза.

В Российской федерации с 2009 года отмечается благоприятная динамика основных показателей по туберкулезу

Всего в России в 2015г. выявлено 84515 больных активным туберкулезом (86953 в 2014) в том числе: 3052 детей в возрасте 0-14 лет (3182 – в 2014г), 1070 детей в возрасте 15-17 лет (1113-2014г), в целом доля детей составила 4,9% от числа всех заболевших туберкулезом [3].

1.4 Кодирование по МКБ -10

Туберкулез органов дыхания, подтвержденный бактериологически и гистологически (A15):

A15.0 – Туберкулез легких, подтвержденный бактериоскопически с наличием или отсутствием роста культуры;

A15.1 – Туберкулез легких, подтвержденный только ростом культуры;

A15.2 – Туберкулез легких, подтвержденный гистологически;

A15.3 – Туберкулез легких, подтвержденный неуточненными методами;

A15.4 – Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, подтвержденный бактериологически и гистологически;

A15.5 – Туберкулез гортани, трахеи и бронхов, подтвержденный бактериологически и гистологически;

A15.6 – Туберкулезный плеврит, подтвержденный бактериологически и гистологически;

A15.7 – Первичный туберкулез органов дыхания, подтвержденный бактериологически и гистологически;

A15.8 – Туберкулез других органов дыхания, подтвержденный бактериологически и гистологически;

A15.9 – Туберкулез органов дыхания неуточненной локализации, подтвержденный бактериологически и гистологически;

Туберкулез органов дыхания, не подтвержденный бактериологически или гистологически (A16):

A16.0 – Туберкулез легких при отрицательных результатах бактериологических и гистологических исследований;

A16.1 – Туберкулез легких без проведения бактериологического и гистологического исследований;

A16.2 – Туберкулез легких без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении;

A16.3 – Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении;

A16.4 – Туберкулез гортани, трахеи и бронхов без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении;

A16.5 – Туберкулезный плеврит без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении;

A16.7 – Первичный туберкулез органов дыхания без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении;

A16.8 – Туберкулез других органов дыхания без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении;

A16.9 – Туберкулез органов дыхания неуточненной локализации без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении.

1.5 Классификация

В основу классификации туберкулеза, используемой в Российской Федерации, положены несколько принципов. Это клинико-рентгенологические и патоморфологические особенности туберкулезного процесса (в том числе локализация и распространенность), его течение (фазы) и наличие бактериовыделения.

Современная отечественная классификация туберкулеза принята на VII Российском съезде фтизиатров и закреплена приказом МЗ РФ от 20 марта 2003 г.

№ 109: «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации».

Классификация состоит из четырех основных разделов: клинические формы туберкулеза, характеристика туберкулезного процесса, осложнения туберкулеза, остаточные изменения после излеченного туберкулеза.

Выделяют следующие клинические формы туберкулеза органов дыхания:

  • Первичный туберкулезный комплекс;
  • Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов;
  • Диссеминированный туберкулез легких;
  • Очаговый туберкулез легких;
  • Инфильтративный туберкулез легких;
  • Казеозная пневмония;
  • Туберкулема легких;
  • Кавернозный туберкулез легких;
  • Фиброзно-кавернозный туберкулез легких;
  • Цирротический туберкулез легких;
  • Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема);
  • Туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей;
  • Туберкулез органов дыхания, комбинированный с профессиональными пылевыми заболеваниями легких (кониотуберкулез).

Характеристика туберкулезного процесса дается по локализации процесса, по клинико-рентгенологическим признакам и по наличию или отсутствию в диагностическом материале, полученном от больного, МБТ.

Локализация и распространенность: в легких по долям, сегментам, а в других органах по локализации поражения.

Фаза:

а) инфильтрации, распада, обсеменения;

б) рассасывания, уплотнения, рубцевания, обызвествления.

Бактериовыделение:

а) с выделением микобактерий туберкулеза (МБТ+);

б) без выделения микобактерий туберкулеза (МБТ-).

Осложнения туберкулеза: кровохарканье и легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, легочно-сердечная недостаточность, ателектаз, амилоидоз, свищи и др.

Остаточные изменения после излеченного туберкулеза органов дыхания: фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезно-дистрофические, кальцинаты в легких и лимфатических узлах, плевропневмосклероз, цирроз.

2.1 Жалобы и анамнез

Клинические проявления туберкулеза органов дыхания у детей могут отсутствовать (при малых формах) либо наблюдаются в виде слабовыраженных грудных жалоб и симптомов интоксикации.

  • При выяснении жалоб рекомендуется обратить внимание на кашель (более 3 недель) сухой или с небольшим количеством слизистой мокроты без запаха, на фоне периодически возникающей субфебрильной температуры [4].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Источник: https://medi.ru/klinicheskie-rekomendatsii/tuberkulez-organov-dykhaniya-u-detej_14308/

Туберкулез органов дыхания – Диагноз и клинические исследования

Диагноз и клинические исследования - туберкулез органов дыхания

Подробности Категория: Инфекционные болезни

Диагностика туберкулеза включает несколько последовательных этапов.

Обязательный диагностический минимум: •  изучение анамнеза и жалоб пациента; •  физикальное обследование; •  клинический анализ крови и мочи; •  трехкратное микроскопическое исследование мазков мокроты, окрашенных по Цилю—Нельсену; •  рентгенография органов грудной клетки (в прямой и боковой проекции); •  проба Манту.

Три последних диагностических теста считаются наиболее информативными, простыми и достоверными методами диагностики туберкулеза в настоящее время.

Дополнительные методы исследования: •  Неинвазивные — исследованием мокроты на микобактерии туберкулёза (ПЦР, посев на питательные среды (с определением чувствительности микобактерий туберкулёза к противотуберкулезным лекарственным средствам), на неспецифическую микрофлору и грибы; — иммунологические методы с применением иммуноферментного анализа для выявления в крови противотуберкулезных антител и антигенов; — рентгенотомография легких и средостения, зонография, компьютерная томография легких; — ультразвуковое исследование (при плеврите и субплеврально расположенных округлых образованиях). •  Инвазивные (с последующим цитологическим, гистологическим и микробиологическим исследованием полученного материала) — бронхоскопия с различными видами биопсии (аспирационная, щеточная и др.) и бронхоальвеолярным лаважем; — пункция плевральной полости и биопсия плевры; — трансторакальная биопсия легкого; — торакоскопия; — медиастиноскопия; — открытая биопсия легкого.

Дополнительные методы исследования применяются по показаниям и проводятся в специализированных лечебных учреждениях.

Анамнез

При расспросе пациента следует особое внимание уделить вопросу о контактах с больными туберкулезом, наличии родственников, больных туберкулезом (позволяет выявить контакт у 1/3 пациентов). Наиболее опасен тесный семейный или производственный контакт.

Немаловажным анамнестическим фактором является принадлежность пациента к группе риска (см. “Эпидемиология”).

Определенное значение имеют сведения о результатах предшествующего медицинского обследования, времени и причинах его проведения (профилактические осмотры, обращение за медицинской помощью по поводу легочного заболевания и т.д.).

У лиц молодого возраста (< 25 лет) следует по возможности уточнить, проводили ли им вакцинацию и ревакцинацию против туберкулеза (об этом может свидетельствовать наличие рубчика от 2 до 6— 10 мм в диаметре на наружной поверхности плеча).

Физикальное обследование

При малых формах туберкулеза органов дыхания это обследование, как правило, обеспечивает мало информации.

Более выраженные изменения могут быть при распространенных и деструктивных формах туберкулеза (можно определить притупление перкуторного звука в области туберкулезных изменений, бронхиальное или жесткое дыхание, сухие или влажные хрипы). У детей при пальпации хорошо определяются увеличенные до 5—8 мм шейные, поднижнечелюстные и другие лимфоузлы.

Анализ крови

К типичным изменениям в клиническом анализе крови относятся невыраженный лейкоцитоз и анемия. Изредка развиваются лейкемоидные реакции, редко — лейкопения (более характерна для тяжелых и прогрессирующих форм), моноцитоз и эозинофилия.

Анемия также может быть результатом непосредственного поражения костного мозга туберкулезным процессом.
Гипонатриемия относится к наиболее характерным метаболическим сдвигам при туберкулезе.

Причина ее заключается в выработке антидиуретической гормоноподобной субстанции легочной тканью, пораженной туберкулезом. Ги-понатриемия более характерна для распространенных казеозно-деструктив-ых изменений легких; она также возможна в случае вовлечения в патологический процесс надпочечников.

Кроме того, гипонатриемия может рассматриваться как один из признаков специфического поражения ЦНС, наподобие синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона.

Микробиологические методы исследования

Микроскопическое исследования мокроты по Цилю—Нельсену необходимо осуществлять во всех клинико-диагностических лабораториях общей лечебной сети. Больных, у которых выявлены кислотоустойчивые бактерии, следует направлять в противотуберкулезные диспансеры для подтверждения диагноза туберкулеза, лечения и постановки на учет.

Наибольшей информативностью характеризуется люминесцентная микроскопия. Посев мокроты (крови, промывных вод желудка, бронхоальвеолярных смывов, плевральной жидкости) на питательные среды необходимо проводить у всех пациентов.

К недостаткам культурального метода относится длительность ожидания результата (до 4—8 недель), однако в некоторых случаях микобактерии туберкулёза можно выявить только данным способом.

Из-за высокой стоимости, отсутствия стандартных методик и достаточного количества обоснованных данных, ПЦР как метод выявления микобактерий туберкулёза в настоящее время широко не применяется.

Визуализирующие методы исследования

Рентгенография, рентгенотомография, компьютерная томография дополняют результаты клинического обследования больных, а при формах туберкулеза с микобактериями туберкулёза имеют решающее значение. Ведущим методом диагностики туберкулеза органов дыхания считается компьютерная томография.

В большинстве случаев туберкулезные изменения локализуются в 1—2-м и 6-м сегментах легких и имеют разнообразные рентгенологические проявления — от одиночных или множественных сливных очагов, округлых инфильтратов и пересциссуритов до долевых туберкулезных пневмоний.

Часто выявляются каверны, для которых характерны определенные закономерности бронхогенного обсеменения: •  при каверне, расположенной в верхней доле левого легкого, типично наличие очагов обсеменения по периферии, в передних (3-м, 4-м и 5-м) и нижних (7-м, 8-м, 9-м, 10-м) сегментах этого же легкого; •  при правосторонних кавернах очаги обсеменения распространяются на нижележащие отделы той же доли (с преимущественным поражением 3-го сегмента), а также левое легкое (преимущественно в 4-й и 5-й сегменты и сегменты пирамиды нижней доли).

При первичном туберкулезе на рентгенограммах выявляется расширение корня легкого или средостения (за счет увеличенных лимфоузлов) иногда в сочетании с очаговыми изменениями в самих легких (при первичном туберкулезном комплексе).

Туберкулинодиагностика

Применяется как скрининговый метод при ежегодных обследованиях детского и подросткового населения для выявления лиц, инфицированных микобактериями туберкулёза, а также в клинической практике для диагностики туберкулеза.

Используется внутри-кожная туберкулиновая проба Манту с 2 туберкулиновыми единицами очищенного   туберкулина   Линниковой   (2ТЕ ППД-Л).

Реакция на пробу оценивается через 72 часа и считается: •  отрицательной — при наличии только уколочной реакции на месте внутрикожной инъекции до 2 мм в диаметре; •  сомнительной — при наличии папулы 2—4 мм в диаметре или гиперемии любого размера; •  положительной — при размере папулы 5—17 мм у детей и подростков и папулы 5—21 мм у взрослых; •  гиперергической — при размере папулы >17 мм в диаметре у детей и подростков и папулы > 21 мм у взрослых. К инфицированным по результатам пробы Манту относят детей и подростков: •  с впервые выявленной положительной реакцией (вираж туберкулиновой чувствительности); •  с усилением сомнительной или положительной пробы на > 6 мм;

•  с гиперергической реакцией (высок риск заболевания локальными формами первичного туберкулеза).

Учитывая разнообразие клинической симптоматики, рентгенологических и морфологических изменений, дифференциальную диагностику туберкулеза органов дыхания приходится проводить со многими заболеваниями.

При первичных формах туберкулеза с поражением внутригрудных лимфоузлов ее проводят с: •  саркоидозом I стадии; •  лимфогрануломатозом; •  лимфолейкозом; •  лимфосаркомой; •  ретикулосаркомой; •  центральным раком легкого; •  застойными изменениями в легких на фоне сердечной недостаточности.

При диссеминированном туберкулезе дифференциальную диагностику проводят с:

•  саркоидозом II стадии; •  двухсторонней неспецифической очаговой пневмонией; •  пылевыми профессиональными заболеваниями легких; •  милиарным канцероматозом легких; •  аллергическим и идиопатическим фиброзирующим альвеолитом; •  коллагенозами; •  гистеоцитозом Х, гемосидерозом (редкие заболевания). Очаговый, инфильтративный туберкулез и казеозную пневмонию необходимо дифференцировать с: •  внебольничной пневмонией (в первую очередь); •  периферическим и центральным раком легкого; •  эозинофильным инфильтратом; •  актиномикозом легкого; •  ателектазом легкого; •  инфарктом легкого. Рентгенологические признаки туберкулемы легкого сходны с признаками многих округлых (шаровидных) образований в легких и грудной полости, таких как: •  периферический и метастатический рак; •  доброкачественные опухоли; •  эхинококкоз; •  аспергиллема; •  ретенционные кисты легких; •  ограниченный осумкованный плеврит; •  артериовенозная аневризма легкого.

Заболевания, с которыми необходимо дифференцировать кавернозный и фибозно-кавернозный туберкулез:

•  абсцесс легкого; •  рак легкого с распадом; •  солитарные кисты легких; •  бронхоэктазы.

При цирротическом туберкулезе легких дифференциальная диагностика проводится с саркоидозом III стадии и пневмофиброзами различной этиологии.

Источник: https://lmed.in/bolezni/infekcionnye-bolezni/tuberkulez-organov-dyhaniya-2.html

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.