Доступы к пищеводу

Внеплевральные доступы – ProfMedik Медицинский Портал

Доступы к пищеводу

Основная статья: Оперативные доступы при гнойных процессах в средостении

Среди внеплевральных доступов к средостению выделяют:

  1. шейные
  2. передние
  3. дорзальные
  4. трансэзофагеальные
  5. трансдиафрагмальные.

Возможно также сочетанное использование у одного больного нескольких внеплевральных подходов. Общими преимуществами внеплевральных доступов являются отсутствие артифициального инфицирования плевральных полостей и сравнительно малый травматизм.

Общим недостатком при использовании данных подходов в лечении задних и тотальных ГМ (гнойных медиастинитов) — ограниченные возможности оперативного действия, приводящие,  в частности, к определенным трудностям при установке и выводе дренажей.

Шейные доступы

Шейные доступы к средостению можно подразделить на передние, боковые и поперечные.

В истории хирургии именно шейные боковые доступы к средостению были предложены первыми — начиная с двадцатых годов XIX века их предлагали использовать для перевязки безымянной артерии. Это доступы Мота, Буяльского-Грефе, Арендта, Пирогова-Дитриха и др. Значительно позднее — в начале XX века — некоторые хирурги предлагали использовать эти подходы для вскрытия гнойников средостения.

Первым шейным доступом, предложенным специально для вскрытия гнойников средостения, по праву считается боковая чресшейная медиастинотомия, предложенная В.И. Разумовским в 1899 году и являющаяся наиболее распространенной до настоящего времени.

Разрез выполняется по переднему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Нижний край доступа, как правило, соответствует нижней точке прикрепления указанной мышцы. Верхняя граница разреза определяется исходя из наличия необходимости ревизии глубоких клетчаточных пространств шеи.

После рассечения платизмы тупым путем выделяют и отводят кнутрикивательную мышцу и сосудисто-нервный пучок, кнаружи — трахею и щитовидную железу. После этого становится возможным проникновение в ретроэзофагеальное пространство. При необходимости вмешательства на пищеводе Б.Д. Комаров и соавт.

рекомендуют пересечение лопаточно-подъязычной мышцы и щитовидных артерий. 

Медиастинотомия по В.И. Разумовскому позволяет провести ревизию глубоких клетчаточных пространств шеи, что имеет очень большое значение при операциях по поводу вторичных ГМ, а также верхних отделов переднего средостения.

В то же время возможность проникновения в заднее средостение ограничивается уровнем Th3-Th5, а постуральное дренирование возможно только при придании больному положения Транделенбурга.

Однако, использование активной аспирации и видеоассистированных приемов санации средостения позволяет минимизировать недостатки доступа невозможностью радикального вмешательства при массивном повреждении пищевода.

Доступы к средостению через переднюю поверхность шеи, отличающиеся друг от друга в основном расположением кожных разрезов, предлагали в первой половине XX века Тигель, Ниссен, Лилиенталь, Гейденгайн и др..

Передние шейные доступы реально применимы только для вскрытия изолированных передних ГМ, поэтому сколько-нибудь широкого распространения они не получили, хотя время от времени о них вспоминают. Так, при изолированных передних вторичных ГМ A. M. Талышинский рекомендовал вскрытие гнойника из шейного срединного доступа.

Разрез по средней линии производится от верхнего края щитовидного хряща до верхнего края рукоятки грудины. После мобилизации кожных лоскутов средостение вскрывается по переднебоковой и боковой поверхностям трахеи.

Каких-либо преимуществ передних шейных доступов перед стандартной коллотомией, по Разумовскому, мы не усматриваем и в собственной практике их не применяем.

Поперечные шейные доступы. Изолированная супраюгулярная коллотомия реально применима при передних верхних ГМ у детей в возрасте до 3-5 лет; в более старших возрастных группах такой подход не способен обеспечить адекватной санации и дренирования средостения.

более распространенным вариантом дренирования переднего средостения является тоннелирование ретростернального пространства, осуществляемое из двух разрезов — над яремной вырезкой и под мечевидным отростком грудины; последний при этом обычно резецируется.

Наиболее часто этот доступ применяется у детей, однако, по мнению Я.Г.

Колкина, пересечение связочного аппарата и удаление мечевидного отростка позволяют не только легко и беспрепятственно ревизовать нижние и средние отделы переднего средостения у взрослых, но и значительно улучшают условия дренирования за счет сокращения «пути» дренажа.

Однако поскольку при перфоративных ГМ изолированное поражение переднего средостения практически не встречается, а при вторичных ГМ встречается исключительно редко, практическое применение данного приема в основном ограничено постстернотомическими медиастинитами как альтернатива рестернотомии.

Большие преимущества для адекватной ревизии и санации клетчаточных пространств шеи и верхнего средостения предоставляют широкий поперечный или воротникобразный разрез, который некоторыми авторами рассматривается как альтернатива двухстороннему боковому подходу.

Мы не разделяем данную точку зрения, т.к. при воротникообразном разрезе практически неизбежно инфицирование срединных клетчаточных пространств шеи.

Последнее крайне нежелательно, поскольку при гнойном медиастините достаточно часто возникает необходимость в наложении трахеостомы.

Передние доступы

Передние доступы к средостению используются, в основном, при передних послеоперационных гнойных медиастинитах, а также в редких случаях ГМ, возникающих после травмы грудины. Именно к данной группе подходов относится первое сохранившееся в литературе сообщение о произведенной Галеном трепанации грудины юноше, у которого гнойник в переднем средостении возник после ушиба груди.

Наиболее частым вариантом переднего доступа является продольная стернотомия (как правило, это рестернотомия).

Предлагавшиеся в первой половине XX века костнопластические чрезгрудиные медиастинотомии, парастернальный доступ Маделунга, варианты стернотомий, предлагавшиеся П.А. Герценом, В.Н.

Париным, Кэртисом, Милтоном, Зауэрбрухом, Фридрихом, в настоящее время практического значения не имеют.

Передние внеплевральные доступы с разрезом в межреберьях использовались некоторыми хирургами в лечении передних ГМ у детей в возрасте до 5 лет.

У детей старшего возраста и у взрослых они технически трудно осуществимы из-за снижения эластичности тканей.

При передних вторичных ГМ у взрослых иногда прибегают к тонеллированию средостения через изолированный доступ в эпигастрии (с резекцией или без резекции мечевидного отростка).

Передний внеплевральный доступ к заднему средостению был предложен А.А. Залевским. Разрез кожи производится от левого края мечевидного отростка до наружного края брюшка левой прямой мышцы живота.

Проникновение в заднее средостение производят, тупо проходя между перикардом и верхней поверхностью диафрагмы.

По мнению автора, предложенный им доступ характеризуется «малой травматичностью, простотой технического исполнения, возможностью визуального контроля всего хода операции и безопасностью».

Следует, однако, отметить, что опыт применения данного метода даже самим автором невелик; показания к применению сводятся к ограниченным задним нижним медиастинитам при отсутствии необходимости радикального устранения источника ГМ. Даже при ретроспективном анализе наблюдавшихся нами случаев мы не смогли выделить ни одного, при котором имелись бы показании к применению данного подхода.

В последние годы в иностранной периодике появились единичные сообщения об использовании полной срединной стернотомии для радикальной санации средостения при нисходящих некротизирующих медиастинитах. Представляется, что высокие травматичность и вероятность развития вторичных осложнений делают это предложение неприемлемым в реальных условиях российской хирургии.

Дорзальные доступы

Дорзальный доступ к заднему средостению был впервые предложен русским хирургом И.И. Насиловым в 1888 году. В классическом варианте он предназначен для проникновения в заднее средостение, начиная с уровня 4-го грудного позвонка и ниже.

Кожный разрез на спине выполняется параллельно позвоночнику, отступив от последнего на ширину ладони. От концов этого разреза производят еще два параллельных друг другу, так, чтобы получился прямоугольный лоскут с основанием к позвоночнику.

Субпериостально иссекаются участки нескольких ребер (обычно 4-5). После тупого отделения плевры тупо проникают в средостение. Другие варианты дорзальных доступов, предлагавшиеся различными хирургами, каких-либо принципиальных отличий от подхода, предложенного И.И.

Насиловым, не имели и распространения не получили.

https://www.youtube.com/watch?v=CaaLFNfVQ6Q

Итогом достаточно оживленных дискуссий по дорзальному доступу, проходивших в 30-50 гг. XX века, стал почти полный отказ от задней медиастинотомии как тяжелой, травматичной и не дающей благоприятных результатов операции.

Однако при строгом соблюдении показаний — наличие отграниченного гнойника в заднем нижнем средостении; выполнении операции в оптимальные сроки; правильном выборе места разреза; уменьшении травматичности за счет сокращения числа резецируемых ребер до 2-3 либо замене оперативного дренирования троакарным и применении активной аспирации данный подход, безусловно, имеет право на существование.

Трансдиафрагмальные доступы

Доступы к средостению через диафрагму могут быть чрезбрюшинными и внебрюшинными.

К внебрюшинным доступам относятся подходы Фуксига и Моклера. Последний описывается следующим образом. Разрез кожи производится от верхушки мечевидного отростка до пупка.

После рассечения апоневроза невскрытая брюшина отслаивается книзу. Диафрагма рассекается продольно, дренаж выводится через переднюю брюшную стенку.

Сообщений о реальных операциях, выполненных таким способом, мы не встречали.

Чрезбрюшинная чрездиафрагмальная медиастинотомия для лечения ГМ была предложена в 1942 году Б.С. Розановым, использовавшим для дренажа заднего нижнего средостения чрездиафрагмальный доступ к пищеводу по А.Г. Савиных.

После вскрытия гнойника и установки в медиастинум дренажа для предупреждения распространения гнойного процесса на брюшную полость средостение отграничивается сальником, к диафрагмотомическому отверстию подводится дополнительный дренаж.

К несомненным преимуществам метода относится возможность выполнения вмешательства на абдоминальном и нижнегрудном отделах пищевода и одномоментного наложения гастростомы.

Метод активно использовался в 50-60 гг. XX века. Среди его сторонников были такие авторитетные хирурги, как Г.А. Баиров,А.А. Вишневский, А.Я. Иванов, Б.В. Петровский и др.

Однако ограниченные показания к применению и достаточно высокий риск развития осложнений, в том числе и при благоприятном исходе в отдаленном периоде (диафрагмальные грыжи), привели к тому, что в наши дни чрезбрюшинная чрездиафрагмальная медиастинотомия применяется относительно редко.

Трансэзофагеальные доступы

Трансэзофагеальный доступ к средостению, был предложен A. vonSeiffert в 1928 году для вскрытия отграниченных гнойников, развившихся после перфораций пищевода в нижних отделах средостения.

Метод имел определенное число сторонников. Так, Б.С.

Розанов прибегал к нему как к дополнению к шейному доступу при распространенных перфорационных медиастинитах, однако большинством хирургов целесообразность методики ставилась под сомнение.

В литературе последних трех десятилетий упоминаний об использовании трансэзофагеального доступа в «чистом виде» немного, однако такие элементы лечения, как санация ложного хода и введение бужа в средостение для ориентировки в ходе операции из внеплеврального доступа многими хирургами осуществляются трансэзофагеально.

Новым вариантом реализации старой идеи стал разработанный в НИИ им. Н.В. Склифосовского метод эндоскопического чреспищеводного дренирования средостения. Авторы считают, что его применение возможно при ограниченных гнойниках средостения, развившихся вследствие перфорации пищевода, при условии отсутствия в пищеводе и средостении инородных тел.

Двухпросветную дренажную трубку вводят в дефект пищеводной стенки при выполняемой под наркозом эзофагоскопии либо непосредственно по эзофагоскопу, заведенному в ложный ход, либо по струне-проводнику с последующим эндоскопическим контролем. Вторая трубка проводится в желудок для осуществления зондового кормления.

Данная методика позволила авторам добиваться благоприятных исходов у больных с высокой степенью операционного риска.

Ряд оригинальных предложений по использованию чреспищеводного дренирования при медиастинитах сделан В.И. Белоконевым.

Так, при невозможности ушивания дефекта шейного отдела пищевода предложено дренаж для проведения проточного промывания проводить на шее через сформированную трубчатую эзофагостому и выводить через гастростомическую трубку.

При невозможности ушивания дефекта грудного отдела пищевода рекомендуется трансназально заведенную в пищевод дренажную трубку выводить через дефект и далее через плевральную полость. Методы, безусловно, вызывают интерес, однако опыт их применения Даже самим автором крайне невелик.

Сочетанные внеплевральные доступы

Идея одновременного использования различных внеплевральных доступов как альтернатива трансторакального вмешательства при тотальных ГМ выглядит достаточно привлекательно. Наибольшее распространение в настоящее время имеет методика резекции пищевода с последующим дренированием средостения шейно-абдоминальным доступом.

Кроме того у детей некоторые хирурги использовали типичный шейный доступ для осуществления двухполюсного дренирования. Через введенный в заднее средостение катетер вводилось водорастворимое контрастное вещество. По проекции контраста на реберный каркас определяли нижний полюс гнойника, который дренировали при помощи задней медиастинотомии.

Сходную методику у взрослых больных использовал Э. З. Багдонас., который при тотальных задних медиастинитах устанавливал трубку для ирригации шейным доступом, а аспирацию осуществляли через дорзальный дренаж, введенный в заднее средостение экстраплеврально после поднадкостничной резекции задних отрезков VII—VIII ребер.

Источник: https://profmedik.ru/napravleniya/khirurgiya/mediastinit/vneplevralnye-dostupy

Операции пищевода

Доступы к пищеводу

Подавляющее большинство больных с заболеваниями пищевода страдает дисфагией, ведущей к нарушению питания, снижению белков крови, обезвоживанию, поэтому необходима специальная предоперационная подготовка.

Последняя должна включать в себя полноценное парентеральное питание (внутривенное введение аминокислот, жиров, углеводов, крови и ее компонентов, водно-солевых р-ров, витаминов и др.). При полной непроходимости пищевода, когда парентеральное питание не дает должного эффекта, показана гастростомия.

Обезболивание — эндотрахеальный наркоз

При наркозе следует учитывать необходимость длительности обезболивания, истощение больных, их  возраст.

С целью уменьшения операционною риска у ослабленных больных применяется гипербарическая оксигенация, которая имеет большое значение для профилактики гипоксии жизненно важных органов при хирургических вмешательствах с повышенным операционным риском.

Оперативные доступы к пищеводу

Операции пищевода

Оперативные доступы к пищеводу зависят от локализации патологического процесса.

  • При заболеваниях шейной части пищевода наилучшим доступом является разрез по переднему краю левой груди ключично-сосцевидной мышцы. Положение забалевшего на спине с подложенным под плечи валиком, голова повернута вправо.
  • Рассекают кожу с подкожной клетчаткой, подкожную мышцу шеи. Выделяют грудино-ключично-сосцевидную мышцу и отодвигают ее кнаружи.
  • Выделяют левую долю щитовидной железы и переводят ее в медиальную сторону. Во время подхода к пищеводу необходимо общую сонную артерию и внутреннюю яремную вену осторожно оттянуть в латеральном направлении, чтобы во время манипуляций на П. не повредить их.
  • Выделение пищевода во время операции облегчается, если в его просвет ввести толстый резиновый зонд.
  • При необходимости мобилизации всей окружности пищевода, проникая тупым путем через трахеопищеводную борозду, выделяют пищевод и подводят под него марлевую или резиновую держалку.

По окончании основного вмешательства на пищевод рану зашивают, оставляя в области швов дренаж.

Доступ к верхне грудной части пищевода может осуществляться путем частичной срединной стернотомии или правосторонней торакотомии. Частичную срединную стернотомию выполняют с помощью специальной дисковой пилы, долотом или ультразвуковым волноводом.

Положение больного на спине с продольно расположенным валиком. Грудину рассекают от яремной вырезки до уровня 2 — 3 ребер и пересекают в поперечном направлении на уровне II или III межреберья.

Такой доступ менее травматичен по сравнению с полной срединной стернотомией.

Трансилевронный доступ к верхней грудной части пищевода, осуществляемый путем переднебоковой торакотомии в пятом—шестом межреберье, наиболее удобен справа, так как грудной отдел пищевода отклоняется вправо и непосредственно прилежит к медиастинальной плевро.

Оперативный доступ к средне грудной части пищевода осуществляют также путем правосторонней переднебоковой торакотомии в VI или VII межреберье.

https://www.youtube.com/watch?v=TatyFzfaI58

Доступ к нижне грудному отделу пищевода выполняют путем левосторонней торакотомии в седьмом межреберье с пересечением реберной дуги.

Плевральную полость вскрывают в седьмом межреберье, пересекают реберную дугу, после чего специальным рано расширителем широко разводят ребра.

Отсекают легочную связку, рассекают медиастинальную плевру книзу до пищеводного отверстия диафрагмы и выделяют пищевод из клетчатки средостения. В тех случаях, когда имеется необходимость в доступе к желудку, диафрагму рассекают между двумя кровоостанавливающими зажимами.

Если во время оперативного вмешательства П. не резецировали, то после наложения швов на диафрагму, медиастинальную плевру сшивают редкими узловыми швами. Грудную полость зашивают с приставленой дренажной трубки на уровне VIII межреберья по задней подмышечной линии.

Доступ к брюшной части пищевода осуществляют путем срединной лапаротомии от мечевидного отростка до середины расстояния между пупком и лобком или путем косого разреза в левом подреберье. Положение заболевшего на операционном столе на спине с положенным под поясничную поверхность валиком.

Хорошему доступу к брюшной части пищевода. и кардиальной части желудка способствует применение рано расширителей. Левую треугольную связку печени пересекают у диафрагмы, после чего печень отводят вправо.

Пересекают ножки поясничной части диафрагмы, что позволяет обнажить пищевод в средостении на 5—6 см.

Операции при раке пищевода

При раке средне грудной части пищевода наиболее часто применяют операцию Добромыслова — Торека. Она была разработана В. Д. Добромысловым (1900—1902) в эксперименте, а у человека первую успешную операцию выполнил Торек (F. J. A. Torek, 1913).

В СССР эту операцию впервые произвел В. И. Казанский, а экстирпацию П. с наложением внутри плеврального пищеводно-желудочного анастомоза— Б. В. Петровский.

Операция заключается в экстирпации грудной части пищевода с наложением эзофагостомы на шее и гастростомы.

Для выполнения этой операции используют правостороннюю торакотомию в шестом межреберье.

  • Медиастинальную плевру рассекают от диафрагмы до купола плевры.
  • Лигируют и пересекают непарную иену. Всю грудную часть пищевода выделяют из средостения.
  • Брюшную часть прошивают сшивающим аппаратом или перевязывают лигатурой. Культю П. у кардиальной части желудка погружают в кисетный шов, над которым накладывают узловые швы.
  • Вверху, вблизи купола плевры, пищевод также прошивают аппаратом (или перевязывают) и отрезок вместе с опухолью удаляют.

На культю орального отдела II. надевают резиновый колпачок, чтобы не инфицировать плевральную полость, и последнюю зашивают с оставлением дренажа. Больного укладывают на спину в положении для доступа к шейной части П. и разрезом в левой половине шеи выделяют и извлекают из средостения оральную культю П.

Дополнительным небольшим разрезом на уровне ключицы или несколько ниже в подкожной клетчатке образуют тоннель, в который проводят культю пищевода. Отсекают конец культи, прошитой скрепками, и подшивают П. к коже узловыми швами. Рану на шее зашивают с оставлением резинового выпускника. Накладывают гастростому.

После экстирпации пищевода по Добромыслову — Тореку у ряда больных выполняют эзофагонластику.

Резекция грудного отделения пищевода показана гл. обр. при раке нижней грудной части пищевода. После левосторонней торакотомии и диафрагмотомии мобилизуют нижне грудную часть пищевода с опухолью и кардиальную часть желудка пищевода пересекают выше опухоли и у кардии.

Желудок в области кардии зашивают двухрядным швом, в плевральной полости накладывают анастомоз между пищеводом и дном желудка. При более высокой локализации опухоли резекция П.

часто приводит к недостаточности швов пищеводно-желудочного анастомоза, вследствие чего непосредственная послеоперационная летальность достигает 40—50%.

Резекция шейного отдела пищевода возможна при первой и второй стадии рака пищевода. По данным А. В.

Мельникова, резекция шейной части пищевода показана при злокачественных новообразованиях диаметром не более 4 см, нижняя граница которых ясно прощупывается над яремной вырезкой при запрокидывании головы кзади и при глотании. Оперативный доступ — на шее слева.

Если подход к пищеводу оказывается недостаточным, то разрез продолжают книзу, заворачивая над ключицей на противоположную сторон). Пищевод выделяют на 3 см выше и шоке опухоли. Нижележащую часть пищевода мобилизуют и вытягивают примерно на расстояние 5 см, пищевод резецируют.

Если длина резецированного участка не более 4 см, то накладывают пищеводно-пищеводный анастомоз конец в конец. Во время наложения анастомоза голову больного пригибают кпереди с тем, чтобы уменьшить натяжение швов. С той же целью нижний отрезок пищевода ниже швов анастомоза подшивают к длинным мышцам шеи.

Похожее

Ключевые слова: болезни пищеводаОперации на пищеводеоперации пищеводапищевод

Источник: https://detskoe-zdorove.ru/operatsii-pishhevoda/

Операции при раке пищевода

Доступы к пищеводу

Хирургия пищевода ¦ Операции при раке пищевода

Абдоминальный этап

Положение больного – на спине с валиком на уровне мечевидного отростка грудины. Доступ-верхне-срединная лапаротомия. Ревизия и мобилизация для ревизии.

Для лучшей ориентации и оценки состояния лимфатических узлов в области развилки чревного ствола вскрывается сальниковая сумка в бессосудистом участке ближе к печени.

Подозрительные по метастазированию лимфатические узлы верифицируют с помощью пункционной биопсии, в ряде случаев их удаляют для морфологического исследования, а также для исследования чувствительности опухоли к химиопрепаратам. Пальпаторно и визуально оценивают состояние поверхности печени. Подозрительные участки пунктируют.

При отсутствии неудалимых метастазов в органы и регионарные лимфатические узлы ниже диафрагмы и локализации опухоли в среднегрудном отделе пищевода или в его нижней трети с переходом на желудок при резектабельном процессе возможно выполнение одномоментной резекции и пластики пищевода в самостоятельном хирургическом плане, либо, что предпочтительнее, в сочетании с послеоперационной лучевой терапией.

Техника гастростомии из передней стенки желудка достаточно проста: на переднюю стенку желудка у малой кривизны, отступя от привратника 8-10 см., накладывают лигатурную держалку.

Вторую держалку накладывают в 6 см в дистальном направлении.

С помощью держалок, поднимая переднюю стенку желудка, формируют складку и на нее в антиперистальтическом направлении накладывают бранши аппарата НЖКА-60 таким образом, чтобы сформировалась коническая трубка основанием к желудку.

Линию механического шва перитонизируют отдельными узловыми серозно-мышечными швами. Верхушка сформированной трубки через дололнительный разрез в левом подреберье выводится наружу и фиксируется двумя швами к апоневрозу.

Проверяется брюшная полость на отсутствие кровотечения и после этого лапаротомная рана ушивается наглухо.

Через отверстие гастростомы в желудок вводят тонкий резиновый зонд для питания и декомпрессии. В последующем, введением желудочных зондов с постепенно возрастающим диаметром ширины отверстия гастростомы доводится до оптимальной величины.

Субтотальная резекция пищевода

Целью этой операции является удаление единым блоком грудного отдела пищевода с опухолью, окружающей пищевод клетчаткой, паратрахеальными, верхними и нижними трахеобронхиальными (бифуркационными), задними средостенными (околопищеводными) лимфатическими узлами.

Доступ: правосторонняя передне-боковая торакотомия по пятому межреберью при поражении верхней и средней трети пищевода и по шестому-при поражении его нижней трети. Пальпаторно и визуально оценивают состояние париетальной, висцеральной плевры и легочной ткани с целью обнаружения возможных метастазов.

При отсутствии признаков опухолевой диссеминации по плевре легкое отводят кпереди.

Далее приступают к мобилизации пищевода и ревизии средостения.

Мобилизация для ревизии и ревизия

Пересекают нижнюю легочную связку и тупо мобилизуют легкое до нижней легочной вены, смещая лимфатические узлы к пищеводу.

Над пищеводом спереди него и сзади на всем протяжении от диафрагмы до купола плевры рассекают медиастинальную плевру, оставляя на пищеводе полоску шириной около 3 см.

Далее пальпаторно определяют верхний и нижний край опухоли, оценивают ее связь с позвоночником, аортой, трахеей, главными бронхами.

Выше и ниже опухоли на расстоянии 3-4 см пальцем обходят вокруг пищевода, через образовавшиеся каналы проводят резиновые держалки. При потягивании за них еще раз оценивают возможность удаления пищевода.

Мобилизация для резекции

Тупым и острым путем с помощью зажимов и лигирования сосудистых образований выделяют пищевод с окружающей клетчаткой, околопищеводными лимфатическими узлами (от диафрагмы до верхне грудной апертуры), единым блоком с бифуркационными лимфатическими узлами. При этом по возможности нужно сохранять веточки блуждающих нервов, отходящие к легким.

При мобилизации в средней трети пищевода пересекают и лигируют пищеводные артерии отходящие, как правило, от передней поверхности аорты.

Ниже отхождения легочных ветвей блуждающие нервы пересекают. При прорастании опухолью непарной вены ее выделяют, прошивают аппаратом УС и дополнительно перевязывают.

При отсутствии прорастания непарную вену сохраняют.

После мобилизации пищевода и околопищеводной клетчатки на всем протяжении внутригрудного отдела пищевода надсекают пищеводно-диафрагмальную связку и мобилизуют пищевод в области пищеводного отверстия диафрагмы.

Потягивая за пищевод в плевральную полость выводят кардиальный отдел желудка.

На уровне кардиального жома пересекают блуждающие нервы, прошивают пищевод двумя аппаратами УО и пересекают между механическими швами.

Проксимальный конец пищевода помещают в резиновый колпачок или укрывают салфеткой. Дистальную линию механического шва погружают узловыми швами, затем ушивают пищеводное отверстие диафрагмы.

Проксимальная граница резекции пищевода должна отстоять от верхнего края опухоли не менее 5 см. На этом уровне пищевод прошивают аппаратом УО и ниже накладывают зажим. Пересекают пищевод между аппаратом и зажимом. Препарат удаляют.

Если опухоль локализуется в верхней трети пищевода, пищевод прошивают аппаратом УО и пересекают под куполом плевры.

Производят срочное морфологическое исследования по проксимальному и дистальному краям резекции для исключения возможного пересечения пищевода по опухоли.

Плевральная полость промывается растворами антисептков и после проверки на гемостаз и герметичность легкого (если производились манипуляции на нем) ушивают наглухо с оставлением двух плевральных дренажей (верхнего – на уровне 2 межреберья и нижнего -на уровне 7 межреберья).

Шейный этап операции

В положении больного на спине с валиком на уровне лопаток и небольшим поворотом головы вправо послойно рассекают кожу и мягкие ткани по медиальному краю левой кивательной мышцы (грудино-ключично-сосцевидной) до претрахеальной фасциальной пластинки, рассекают ее продольно. Сосудистый пучок тупым крючком смещают кнаружи.

В рану выводят оставшуюся часть шейного отдела пищевода и подшивают в глубине раны к окружающим мышцам, герметизируя средостение. Рану ушивают до пищевода. Мышечная стенка пищевода над механическим швом рассекается до подслизистого слоя. Часть пищевода с механическим швом удаляют. Слизистую подшивают к коже шеи.

При получении данных срочного морфологического исследования о наличии опухолевых элементов в крае резекции дополнительно резецируют 1-2 см. пищевода и только затем формируют эзофагостому.

В тех случаях, когда опухолевое поражение локализуется высоко, вплоть до глотки, производят экстирпацию оставшейся части пищевода. Для этого разрез продлевают выше, широко обнажают левую долю щитовидной железы, пересекают с лигированием нижнюю щитовидную артерию, проследив ход и сохранив левый возвратный нерв и паращитовидные тельца.

Вытягивая культю пищевода мобилизуют ее до гортаноглотки. Край кивательной мышцы подшивают к предпозвоночной фасции в глубине раны. Этим достигается укрытие сосудистого пучка и герметизация верхнего средостения. Края кожи отсепаровываются в стороны. Вскрывается гортаноглотка, край кожи подшивается по краю остающейся части гортаноглотки в глубине раны, формируя боковую фарингостому.

Формирование шейного пищеводно-желудочного анастомоза

Мобилизуют конец собственного пищевода окаймляющим разрезом вокруг эзофагостомы на протяжении ок 3 см. Рассекают циркулярно вокруг стомы мышечную оболочку, затем отсекают слизистую. Рассекают по задне-правой стенке на уровне эзофагостомы стенку желудочной трубки на протяжении диаметра эзофагостомы до подслизистого слоя.

Затем отдельными узловыми швами сшивают мышечные оболочки культи пищевода и желудочной трубки по задней губе формируемого анастомоза. Вскрывают просвет желудочной трубки и формируют второй ряд швов анастомоза внутрипросветными узловыми швами по передней и задней полуокружностям анастомоза. Затем формируют второй ряд серозно-мышечных швов на передней стенке анастомоза.

Оптимальным является формирование анастомоза по типу “конец – в бок”. Кожа над анастомозом зашивается до устья верхушки желудочной трубки, где формируется отверстие гастростомы подшиванием слизистой к коже.

В отверстие гастростомы вводят тонкий резиновый зонд для питания и декомпрессии. При отсутствии уверенности в качестве кровоснабжения искусственного пищевода анастомоз формируют спустя 1-3 мес.

Техника формирования анастомоза может варьировать в зависимости от склонности хирурга к тому или иному техническому варианту.

(495) 506-61-01 где лучше оперировать пищевод

ЗАПРОС в КЛИНИКУ

Источник: http://www.rusmedserv.com/esophagealsurgery/operations-esophagus-cancer/

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.