Эндопротезирование желчных протоков

Стент в желчные протоки и дренирование в Москве бесплатно по ОМС

Желчные протоки представляют собой каналы, по которым в двенадцатиперстную кишку выводится желчь под секреторным давлением печени. Если нарушается их деятельность, происходит сбой в общем функционировании организма. Такое состояние нуждается в своевременном неотлагательном лечении. Осложнения, вызванные таким состоянием желчных путей, могут приводить к опасным последствиям.

Восстановить (расширить) просветы протоков желчных путей можно с помощью современных методик дренирования и стентирования. Эти процедуры позволяют воспрепятствовать дальнейшему сужению протоков, восстановить их нормальную проходимость.

Стентирование является одним из самых безопасных методов инвазивного лечения, которое применяется для обеспечения естественного оттока жидкости.

Дренирование считается временной мерой, которая эффективна в случае опухолевого процесса, наличия конгломератов и рубцов, сдавливающих желчевыводящие пути.

Когда требуется дренирование, стентирование

Одной из главных причин нарушения оттока желчи считается желчнокаменная болезнь. Данной проблемой страдают более часто люди, имеющие лишний вес. Застой желчи приводит к неправильному обмену веществ и образованию камней в желчном пузыре.

Зачастую болезнь протекает без боли, при этом какие-либо симптомы отсутствуют. Диагностируется данное заболевание на более поздних стадиях течения. В других случаях закупорка камнями желчных путей ведет к повреждению их стенок.

При этом начинается воспаление, о чем свидетельствует довольно распространенный при этом заболевании симптом — печеночная колика. Пациент ощущает боль в правом подреберье, которая начинает отдавать в спину.

Лечение камней в желчных путях может быть рентгенохирургическим – антеградным чреспеченочным доступом в протоки, а также эндоскопическим – ретроградным доступом через эндоскоп в двенадцатиперстной кишке. И тем и другим доступом можно механически разрушить камни, тогда они самостоятельно выйдут в просвет кишки, или извлечь их. Стентирование желчных протоков в данной ситуации не требуется.

Тяжелые болезни, одним из которых является рак головки поджелудочной железы, другие опухолевые состояния приводят к тому, что желчный проток сдавливается. Одним из распространенных заболеваний, присущих данной разновидности рака считается механическая желтуха, выраженная пожелтением кожи, склер, слизистых оболочек. Также она проявляется в виде:

• увеличения печени;
• болей в эпигастральной области, под ребрами с правой стороны, с постепенно усиливающимися тупыми болями;
• потемнением мочи;
• обесцвеченным жидким стулом;
• зудом кожи;
• тошнотой, реже – рвотой;
• плохим аппетитом, потерей веса;
• повышенной температурой.

Стриктура конфлюенса желчных протоков Этапы наружно-внутреннего дренирования Установленый в кишечник наружно-внутренний дренаж

Остановить желтуху можно с помощью процедуры стенирования, которая позволяет обеспечить нормальный отток желчи. Данный метод низкотравматичен, технически прост в исполнении.

Но данное вмешательство имеет высокую вероятность обтурации протеза, которая может произойти спустя полгода после проведения данной процедуры. Предотвратить это осложнение удается с помощью особых стентов из металла, имеющих антибактериальное покрытие. Наиболее часто для этого используется серебро.

Ещё более популярно применение стент-графтов – непроницаемых стентов, риск прорастания опухоли в которые минимален.

Эндоваскулярный (рентгенохирургический) метод – стентирование — заключается во введении в просвет протоков стента. Эффективна данная процедура в основном при их закупорке опухолью. Стент имеет вид трубки, изготовленной из пластика или металла, имеет особое строение, позволяющее создавать нормальную проходимость сдавливаемого определенным образованием желчевыводящего протока.

Дренирование и стентирование желчных протоков показаны также при воспалительных процессах, инфицировании, в случае их повреждения во время ранее проведенных хирургических вмешательств.

Самыми частыми показаниями для принятия решения о проведении стентирования считается холангиокарцинома, рак головки поджелудочной железы, а также опухоли Клацкина.

Классификация опухоли Клацкина фотография билиарного стента Стент холедоха в просвете кишки при дуоденоскопии

Эта эндоваскулярная операция относится к консервативным методам лечения, если опухолевый процесс находится в стадии неоперабельности. После проведения данной процедуры удается облегчить состояние больного, увеличить длительность его жизни.

Методы лечения

В зависимости от заболевания, возможности вмешательства могут применяться следующие виды дренирования:

• наружное, при котором отток осуществляется по внешне расположенному приемнику. Основным недостатком такого способа является необходимость вводить обратно определенное количество желчи, чтобы восполнить нужное организму количество содержащихся в ней веществ, обычно в виде таблеток;
• наружно-внутреннее, в этом варианте отток разделяется, одна его часть направляется в кишку по проксимальному каналу, вторая поступает в наружный приемник.
• внутреннее с эндопротезированием. Устанавливается биллиарный дренаж, играющий роль стента и используемый при паллиативном методе лечения неоперабельной стадии онкозаболевания.

При наружном дренировании по специальному проводнику вводят дренаж в виде трубки с его наружной фиксацией и соединением с приемником желчи. Стентирование желчных протоков при опухоли, нарушении работы желчных путей позволяет улучшить состояние пациента, снизить нежелательное появление заболеваний почек, послеоперационной почечной недостаточности.

При использовании данной методики возможны также осложнения:

• обезвоживание организма;
• сепсис;
• смещением дренажа.

Проведенные исследования показывают, что дренажные устройства, установленные до операции при нарушении деятельности желчных путей, не приводят к снижению опасности летальных исходов, не помогают пациенту облегчить его восстановление в после операционный период.

Сегодня чрескожное чреспеченочное дренирование и стентирование, эндоскопческие способы протезирования осуществляется по четко разработанной технологии без затяжной процедуры дренирования желчных путей. Данная методика помогает предотвратить побочные явления — психологические и физиологические, сопутствующие обычно таким состояниям.

При наружном и внутреннем дренировании используется катетер, предназначенный для вывода желчи, способствует задействованию проводникового элемента, проходящего через стриктуру и направляемую в дистальную область общего протока желчи или непосредственно в тракт кишечника.

Также она  может направляться в специально предназначенные для этого приемник (при открытом прокладывании катетера).

Наружное введение дренажного устройства осуществляется на несколько дней с целью подготовки больного к запланированному эндопротезированию. Эта методика эффективна при длительной декомпрессии желчных протоков.

При чрезкожном введении эндопротеза в области стриктуры после введения катетера и после ЧЧХГ обеспечивается нормализация выхода желчи, попадающей в кишечник.

Наиболее часто дренажная трубка находится в месте установки на протяжении 1-2 суток для проведения искусственной декомпрессии желчевыводящих путей и холангиографического контроля. Если достигнуты требуемые результаты, дренажная трубка изымается.

Для эндопротезирования предназначены полиетиленовые и другие полимерные материалы, а также используются металлические эндопротезы, имеющие более длительный срок эксплуатации.

Дренирование холедоха

Введение дренажной трубки для эффективного отвода желчи показано в случае, если после вскрытия холедоха не требуется использовать глухой шов.

Дренирование холедоха требуется:

• во время удаления инфицированной желчи для восстановления проходимости суженного, сдавленного протока, при стенозе БДС;
• с целью предотвращения появления рубцовой стриктуры холехода после вскрытия, накладывания швов, проведения пластики;
• при серьезных изменениях стенок, риске появления желчного свища на шве;
• пациентам, у которых диагностирована механическая желтуха при невозможности применения иных способов отвода желчи;
• с целью промывки и ввода антибиотиков в желчевыводящие пути ;
• при проведении холангиографии после операции.

Дренирование холедоха нужно проводить исключительно по показаниям. Оно выполняется несколькими способами:

• введением трубки из резины в просвет;
• дренажом с боковым окном;
• Т-образным дренажом Кера;
• дренажом по Фелькеру;
• дренажом через желчный пузырь, культю пузырного протока.

Эндоскопический метод коррекции рубцов и опухолевых образований общего протока желчи – стенирование холедоха выполняется в виде ретроградного эндопротезирования, осуществляемого путем его введения через дуоденоскопический канал.

Данная процедура проводится после РХПГ и позволяет более точно установить местонахождение и размер стриктуры, балонной дилатации желчных протоков, бужирования. Операция осуществляется путем проведения саморасправляющегося сжатого металлического или пластиковго биллиарного стента к хледоху сквозь дуоденоскоп.

В просвете холедоха он расправляется, предотвращая развитие стриктуры повторно.

Опасности и возможные осложнения

При стентировании желчеотводных протоков осложнения возникают редко, данное оперативное вмешательство является неопасным. К наиболее распространенным осложнениям при проведении дренирования и стентирования путей вывода желчи являются:

• возможность инфицирования;
• панкреатит;
• холецистит;
• аллергия на контрастный материал;
• внутренние кровотечения;
• гнойный холангит;
• риск повреждения внутренних органов, нарушение целостности стенок желчного протока, двенадцатиперстной кишки;
• возможность рецидива болезни в связи с закупоркой стента, который был установлен в процессе операции;
• смещение вспомогательного устройства;

В соответствии со статистикой, возможность наступления вышеперечисленных опасных состояний составляет не более 1 %.

Фистулография наружных желчных свищей

Одним из методов диагностики повреждения желчных путей является проведение фистулографии. Рубцовые стриктуры, которые поддерживают наружные желчные свищи, наполняют контрастным препаратом проксимальные отделы гепатикохоледоха и желчных протоков, расположенных внутри печени.

Типичные места обрывов тени – переход пузырного протока в общий желчевыводящий проток, в котором наиболее часто создаются стриктуры после проведения операций желчного пузыря. Обнаружить стриктуру можно по обрыву протока или его сужению.

Для проведения фистулографии свищей желчного прохода, локализирующихся снаружи и исходящих из любой полости, нужно ввести в свищ контрастное вещество в объеме около 10-20 мл.

Для проведения рентгенологического обследования также нужно ввести контрастное вещество в таких или немного больших объемах.

При проведении фистулохолангиографии побочных явлений и осложнений практически нет. В умеренном количестве проявляются воспаления в протоках желчи, которые не являются противопоказаниями для проведения этого исследования. Осторожности требуют пациенты, имеющие склонность к аллергиям.

Контрастирование желчевыводящих путей, которое выполняется с использованием современной методики чрезфистульного чресдренажного введения контрастного препарата является доступным и эффективным рентгенологическим методом исследования при наличии патологий, локализирующихся внутри или вне печеночных протоков желчи.

Данный метод диагностики является высокоинформативным, достигающим 97%. Он позволяет осуществлять постоянный визуальный контроль процесса наполнения желчевыводящих протоков с использованием рентгентелевизионного оборудования. Фистулохолангиография показана каждому пациенту с установленным наружным дренажным устройством или имеющего наружный желчный свищ.

Пожалуйста оцените статью [Всего : 4    Средний: 4.5/5]

Администратор

Для консультации со специалистом вы можете написать на электронную почту [email protected]

Источник: https://endovascular.moscow/interventsionnaya-radiologiya-i-onkologiya/drenirovanie-i-stentirovanie-zhelchnyh-protokov.html

Лечение механической желтухи

Главные задачилечения:

1. Ликвидация холестаза;

2. Профилактика и лечение печеночно-почечной недостаточности.

Учитывая высокую летальность приоперациях на высоте желтухи, целесообразнолечение проводить этапно.

Первый этап: малоинвазивные методы,направленные на ликвидацию холестаза,в сочетании с комплексной консервативнойтерапией. В случае отсутствия эффектаи нарастании желтухи необходимо выполнятьсрочные декомпрессионные вмешательствав течение 2–3 суток с момента госпитализации.

Второй этап:по мере разрешенияжелтухи при более благоприятныхобстоятельствах проводят радикальныехирургические операции, если малоинвазивныевмешательства не явились окончательнымспособом лечения.

1. Консервативное лечение

При оценке клинического течения итактики ведения больного пациентов смеханической желтухой важнейшим фактомсчитают степень печеночной недостаточности.По клинико-лабораторным показателямвыделяют 3 степени её выраженности.

Таблица 2– Критерии оценки тяжестипеченочной недостаточности

При тяжелой степени печеночнойнедостаточности лечебный комплекспроводят в реанимационном отделении.Проводят массивную инфузионную терапию(переливание глюкозы с инсулином, солевыхрастворов, гемодеза, реополиглюкина,белковых препаратов, кровезаменителей)и форсированный диурез.

Консервативнаятерапия также включает комплекснуювитаминотерапию и препараты, улучшающиефункции печени (кокарбоксилазу, сирепар,эссенциале). Назначают также аминокислоты(глютаминовую кислоту, метионин),стимуляторы метаболизма (метилурацил,пентоксил), анаболические гормоны.

Целесообразно назначение стероидныхгормонов (преднизолон). Важным компонентомлечения является профилактика эрозийи острых язв ЖКТ.

Для этого назначаютпарентерально блокаторы желудочнойсекреции (квамател, омепразол, париет),антацидные и обволакивающие слизистуюоболочку желудка препараты.

В случаях тяжелогоэндотоксикоза используют методыэкстракорпоральной детоксикации(плазмаферез, гемодиализ, гемосорбция).

Важной задачей ведения больных смеханической желтухой являетсяпрофилактика острого холангита —инфекционно-воспалительного осложненияобтурации желчных путей, что можетвызвать тяжелую воспалительную реакцию,внутрипеченочные абсцессы, оструюгепатоцеребральную и почечнуюнедостаточность. Используют современныеантибиотики широкого спектра действия,проникающие в желчь (цефалоспорины 3–4поколения, карбапенемы и др.).

2. Хирургические методы лечения

На первомэтапе выполняютдекомпрессию (дренирование) желчевыводящихпутей с применением малоинвазивныхтехнологий (чрескожных, эндоскопических).После медленного устранения механическойжелтухи, устранения интоксикации,улучшения состояния печени переходятк тому или иному виду окончательноголечения.

Существует дваосновных способа декомпрессиижелчных протоков: малоинвазивныеинтрументальные и прямыехирургические вмешательствана билиодигестивной системе.

К малоинвазивным инструментальнымметодам относятся:

• Эндоскопическиеметоды (лечебная ЭРХПГс эндоскопической папиллосфинктеротомией(ЭПСТ), литотрипсией, литоэктсракцией,бужированием, дренированием протоков);

• Чрезкожнаячрезпеченочная холангиостомия(ЧЧХС) с наружным или наружно-внутреннимдренированием;

К прямым хирургическим вмешательствамотносятся:

• Дренирование через холецистостомическоеотверстие;

• Лапароскопическоедренирование холедоха

• Реконструктивные операциина желчных путях и наложение билиодигестивныханастомозов (на первом этапе обычно неиспользуются).

Окончательное лечениезаболеваний,сопровождающихся механической желтухойосуществляется следующими методами:

• Стентирование протоков(эндоскопическое при ЭРХПГ или ЧЧХС)как паллиативные вмешательства;

• Радикальные хирургическиеоперации, направленные на восстановлениепроходимости желчных путей;

• Наложение обходных билиодигестивныханастомозов.

Малоинвазивные инструментальныеметоды.

Важным преимуществом минимальноинвазивных(щадящих) хирургических технологийявляется: сочетание высокой диагностическойи терапевтической эффективности с малойтравматичностью.

1. Эндоскопические методы (лечебная ЭРХПГ).

a) Эндоскопическаяпапиллосфинктеротомия (ЭПСТ) илитоэкстракция.

ЭПСТ является методом выбораустранения желтухи, обусловленнойхоледохолитиазом, вколоченным камнемБДС, сужением БДС (стенозирующийпапиллит).

Также ЭПСТ является методомвыбора для пациентов с гнойным холангитом,развившимся на фоне холедохолитиаза имеханической желтухи и является первымэтапом любыхвмешательств на желчных путях.

Этапроцедура возможна даже у пациентовстарших возрастных групп с тяжелымисопутствующими заболеваниями.

Показания к выполнениюметода и прогнозирование егорезультативности основываются на точномпредставлении о характере препятствиядля желчеоттока (размеры конкрементов,их расположение, количество, состояниеустья общего желчного протока).

Еслиразмеры конкрементов не превышаютдиаметра общего печеночного протока,их можно удалить с помощью этойэндоскопической манипуляции и тем самымвосстановить пассаж желчи в 12-перстнуюкишку.

Подобная ситуация встречаетсяпримерно в 90% случаев, что обеспечиваетуспешную санацию желчных протоков спомощью ЭПСТ у большинства пациентов.

Суть операции: чтобы нормализоватьотток желчи или извлечь конкремент изжелчных путей, необходимо расширитьвыходной отдел общего желчного протока,который представлен большим дуоденальнымсосочком.

Это достигается путем рассеченияего вверх по продольной складке(интрамуральная часть холедоха, до 1,5см) специальной струной или иглойпапиллотома под действием электротока(вводится через инструментальный каналэндосокопа). Если камень небольшогодиаметра, то после ЭПСТ он выходитсамостоятельно.

В случаях, когда размерыконкрементов превышают диаметр просветанижележащих отделов желчных путей, тоне происходит спонтанного отхожденияконкрементов после ЭПСТ. Тогда необходимонасильственное их извлечение при помощиспециальной корзинки Дормиа(литоэкстракция).

АБ

Рисунок 14– А –папиллотомная петля;Б – ЭПСТ

b) Местная литотрипсия с литоэктсракцией.

В случае наличия крупныхконкрементов в холедохе (более 10 мм)перед извлечением их необходимофрагметировать. Эффективностьмеханической литотрипсии (разрушениекамней в желчном протоке) достигает80–90%. Арсенал современных инструментовдля литоэкстракции состоит из жесткихи мягких корзинок Дормиа, баллонныхкатетеров.

Жесткие корзины предпочтительныв случаях, когда диаметр камня сопоставимс диаметром терминального отделахоледоха. Баллонные катетеры и мягкиекорзины целесообразно применять примелких камнях, особенно при флотирующихконкрементах.

Противопоказаналитоэкстракция в том случае, когдадиаметр конкремента или фрагментапревышает диаметр терминального отделахоледоха и размеры папиллотомическогоотверстия.

Широкое распространение вклинической практике получили различныеметоды механической литотрипсии.

Показаниями к механической литотрипсииявляются одиночные камни диаметромболее 10 мм, камни диаметром до 10 мм приузком терминальном отделе холедоха,множественные камни, заполняющие просветгепатикохоледоха и плотно прилежащиедруг к другу, лигатурные камни,множественный холедохолитиаз в сочетаниис гнойным холангитом и механическойжелтухой, желание сохраненить сфинктерныйаппарат БДС при холедохолитиазе упациентов молодого возраста.Противопоказаниями к применению данногометода являются плотные неподвижныекамни, тесно прилежащие к стенкампротока, камни, расположенные вовнутрипеченочных протоках, значительноерасширение внепеченочных протоков.Механическая литотрипсия может бытьвыполнена одномоментно или в несколькоэтапов в зависимости от величины иколичества камней и техническихособенностей выполнения даннойманипуляции.

АБ

Рисунок 15– А – Корзинки Дормия(жесткие варианты используются длямеханической литотрипсии); Б – Балоннаялитоэкстракция

c) Эндопротезированиежелчных протоков (бужирование истентирование)

Используется как паллиативноевмешательство при неоперабельныхопухолях панкреатобилиарной зоны.

Бужирование (франц. bougie —зонд, буж) — введение специальныхинструментов (бужей) в некоторые органытрубчатой формы с диагностической илилечебной целью. Буж — жесткий или гибкийстержень для исследования или расширениятрубчатых органов или ходов. Стент —каркас для поддержания проходимоститрубчатой полой структуры, можноустановить чрезкожно или эндоскопически.

Эндоскопическое имплантированиестента менее травматично. Первые стентыдля желчных протоков были из тефлона,т.к. этот материал был достаточно ригидными мог остановить прорастание опухолибез прерывания внутреннего дренирования.В последние годы широко используютболее мягкие материалы для стентов(полиэтилен, полиуретан).

Весьмаэффективным является саморасправляющийсяметаллический (нитиноловый) билиарныйстент по типу “плетёной трубки-цилиндра”,помещённый в доставляющую систему всжатом состоянии.

Пластиковые стентыпри окклюзии желчных протоковпредпочтительнее металлических из-затого, что не происходит инвазии стентаопухолью и рецидив механической желтухинаступает реже.

АБ

Рисунок 16– Билиарные стенты:металлические (А) и пластиковые (Б)

Рисунок 17– Схема эндоскопическойимплантации билиарного металлическогостента при раке головки поджелудочнойжелезы с механической желтухой

d) Назобилиарное дренирование

У больных с высоким риском холестазапосле удаления камней либо приневозможности удаления их эндоскопическимпутем проводится назобилиарноедренирование для декомпрессии и санациижелчных протоков.

Рисунок 18– Назобилиарный дренажи схема дренирования

1. Чрезкожная чрезпеченочная холангиостомия (ЧЧХС)

При наличии «высокого » блока желчныхпротоков (опухоль, стриктура, режеконкремент) наряду с ретрограднымиэндоскопическими методами декомпрессииможно использовать антеградное чрескожноечреспеченочное дренирование желчныхпротоков с последующим наружным,наружно-внутренним (если дренаж удаетсяпровести ниже места обструкции)дренированием желчных путей.Нецелесообразными являются попыткидренирования и эндопротезирования примножественном метастатическом поражении,когда происходит разобщение трёх илиболее внутрипечёночных протоков,поскольку объём чреспечёночноговмешательства, его травматичность ириск значительно превышают возможныйлечебный эффект.

Рисунок 19– Схема ЧЧХС

АБ

Рисунок 20– А – Наружное дренирование;Б – Наружно-внутреннее дренирование

ПРЯМЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Источник: https://StudFiles.net/preview/3882989/page:9/

Фармакология и гепатиты

17.11.2018| admin2|

После введения контрастного вещества в желчное русло (преимущественно 35 % водный раствор любых отечественных или иностранных красителей) на рент­генограммах, производимых через 2-3 мин, контрастируется система желчных путей, начиная от общего желчного и общего печеночного протоков, включая сегментарные разветвления печеночных протоков, вплоть до ветвей и желчных ходов четвертого и пято­го порядка.

Общий желчный проток имеет ширину 0,6 — 0,8 см, ровные, четкие контуры и идет справа налево и сверху вниз, образуя легкий 5-образный изгиб. Длина протока колеблется от 5 до 10 см, в среднем 6 — 7 см.

В дистальной части общий желчный проток образует изгиб, обращенный выпуклостью книзу.

При сокра­щении сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы этот последний может не прослеживаться, а при рас­слаблении он представлен в виде конусообразного су­жения длиной 1,5 см и шириной от 0,1 до 0,2 см.

Для выявления особенностей анатомического стро­ения дистального конца общего желчного протока при заболеваниях поджелудочной железы необходимо строго дифференцировать природу обнаруженных из­менений.

Изучение манометрических показателей произво­дят одновременно с холангиографией путем перфузии контрастного вещества в желчные пути, что позволяет взаимно контролировать показатели давления и дан­ные рентгенологического исследования.

После интубации желчных путей систему протоков заполняют 25 % водным раствором контрастного ве­щества и затем последовательно измеряют исходное давление, давление наполнения, давление прохожде­ния и остаточное давление цод контролем холангиографии.

Исходное давление равно 0 — 20 мм вод.ст. Эвакуа­ция жидкости при наполнении желчного пузыря начи­нается обычно при давлении 180 — 200 мм вод.ст., когда раскрывается сфинктер Люткенса.

Эвакуация жидкости из гепатикохоледоха происходит при давле­нии 120—150 мм вод.ст. (давление прохождения). После этого начинается постепенное падение давле­ния, и оно стабилизируется на уровне 70—120 мм вод.ст.

(остаточное давление).

Манометрическое исследование в конечном счете может дать следующую информацию:

?   При закупорке шейки желчного пузыря (кам­нем,. перегибом, рубцом, спайкой) или при полной об­литерации пузырного протока (как результата воспа­лительного процесса) манометрия выявляет его бло­каду.

Исходное давление в пузыре будет высоким, а после введения жидкости оно повышается без после­дующего снижения, так как сфинктер Люткенса не раскрывается. Введенное в пузырь контрастное ве­щество не поступает в протоки.

Благодаря манометрии выявляется ряд заболеваний шейки желчного пу­зыря.

?   При затруднении оттока желчи в двенадцати­перстную кишку из-за ущемившегося в БСД камня или из-за рубцового стеноза протока, либо сдавления его опухолью манометрия выявляет блокаду желчных протоков. В этом случае повышается исходное давле­ние, давление прохождения и остаточное давление.

При полной блокаде и при повторных изменениях давление растет лестничнообразно (симптом «эшело­нирования» по Виноградову). Давление в общем желчном протоке увеличивается до 400 мм вод.ст. и не снижается. Введенное в протоки контрастное веще­ство не поступает в двенадцатиперстную кишку.

? При наличии частичного стеноза в области БСД (склерозирующие оддиты, стенозирующие папилли­ты) давление в гепатикохоледохе повышается.

Сопутствующие литиазу желчного пузыря, и осо­бенно холедохолитиазу, папиллиты, не распознанные на операции, являются, по мнению большинства хи­рургов, самой частой причиной неудовлетворитель­ных результатов после холецистэктомии.

Манометрия желчных протоков выявляет у каждо­го четвертого больного холециститом и у каждого вто­рого больного холедохолитиазом наличие папиллита и стеноза БСД.

Различают введение контрастного вещества путем пункции главного панкреатического протока, ретро­градную панкреатографию через вскрытый общий желчный проток (или путем его катетеризации) и антеградную панкреатографию при резекции хвоста поджелудочной железы. Все методики достаточно сложны.Для получения хорошей панкреатограммы необхо­дим большой личный опыт.

Рентгенограммы следует производить с максималь­но короткой выдержкой, так как пульсация аорты, как правило, приводит к нерезкости изображения протока.

В ряде случаев панкреатография не удается потому, что вход в главный панкреатический проток сужен либо деформирован рубцовой тканью.

При ре­зекции хвоста поджелудочной железы может встре­титься рассыпной тип главного протока, и ввести ка­нюлю в мелкую ветвь последнего очень нелегко.

Для панкреатографии следует применять только водорастворимые йодсодержащие вещества, так как масляные растворы приводят к острому панкреатиту.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Полезно:

Источник: https://nextpharm.ru/jendoprotezirovanie-zhelchnyh-protokov/

Эндопротезирование желчных протоков

Лечение злокачествен­ных обструкций желчевыводящей сис­темы на разных ее уровнях, ведущих к прогрессирующей желтухе, — чрезвы­чайно актуальная проблема современ­ной хирургии.

Распространенность злокачественного процесса, пожилой возраст больных, наличие желтухи и холангита делают этих пациентов хи­рургически неоперабельными.

Только небольшая (до 10%) часть больных подвергается радикальным операциям (резекциям) и совсем немного больных переживают 5 лет после вмешательств, а паллиативные хирургические опера­ции, к сожалению, являются методом выбора, но ни ближайшие, ни отдален­ные результаты не могут удовлетво­рить хирургов. В связи с этим привле­кают внимание разрабатываемые в после­днее время методы малоинвазивной хирур­гии и восстановления естественного желчеотведения с помощью ретроградного чреспапиллярного и антеградного чреспеченочного эндопротезирования.

Показания к эндопротезированию желчных протоков

• обструкции опухолями желче­выводящей системы (Фатерова соска, протоков на разных уровнях),
• сдавление и прорастание желч­ных протоков опухолями окружающих органов (поджелудочной железы, пече­ни), метастазами,
• доброкачественные протяжен­ные стриктуры;
• холедохолитиаз (редкий, но возмож­ный вариант при невозможности ЭПСТ)

Оборудование. Для эндопротези­рования желчных протоков наиболее широко и уже длительное время ис­пользуются пластиковые стенты фир­мы “Wilson-Cook”, США (рис. 28), имеющие различную форму, длину и диаметр; стенты предлагают и фирмы «Olympus», Япония, и «Gip», Германия. Их диаметр колеблется в пределах 1,2-4,0 мм, а длина — 5-15 см.

В комплект для постановки стента входят проводник и толкатель. Появ­ление проводников из нитинола облег­чает проведение операции, так как они не деформируются и служат для мно­гократного применения.

В последние годы налажен выпуск саморасширяющихся металлических сетчатых стен­тов «Wallstent» (Medinvent, Lausanne, Switzerland), «Sirecker stent» (Meditech, Watertown, MA, USA); «Gianturco Z-stent” (Wilson-Cook), имеющих различную сложную конструкцию.

В комплект оборудования входят проводник длиной 4 м, стент и удерживающее и устанавливающее ус­тройство Длина стентов в нерабочем состоянии до 15 см, а диаметр — до 5 мм, при расширении диаметр достигает 8- 10 мм, а длина укорачивается Надеж­ность и эффективность металлических стентов привлекли к себе внимание ученых всего мира, и это направление малоинвазивной хирургии стало интенсивно развиваться.

Техника эндопротезирования желчных протоков

Выбор доступа для эндопротезирования (анте-, ретроградный) определяется уровнем обструкции по классифика­ции H.Bismuth е.а. (1988).

В тех случа­ях, когда опухоли распространяются выше бифуркации долевых протоков, предпочтительнее чреспеченочный до­ступ и возникает необходимость в по­становке 2-3 и более стентов.

При опу­холях бифуркации печеночных прото­ков и нижележащих отделов гепатикохоледоха предпочтителен ретроград­ный доступ.

Протез не должен быть слишком длинным, а выступать в киш­ку из папиллы на 1-1,5 см. Для адекват­ного оттока желчи, в зависимости от характера обструкции, возникает необ­ходимость ставить несколько тонких протезов.

Выпадению протеза в кишку и перемещению в протоки ме­шают своеобразные ограничители.

Описана комбинированная техни­ка установления протеза: если ретроградный способ оказы­вается безуспешным, проводник с бал­лоном проводится чрескожно, чреспеченочно, конец его выводится в кишку и извлекается через рот, на него наде­вается стент и устанавливается ретрог­радно в область окклюзии. Техника ус­тановления металлического стента сложна и нередко сопровождается дилятацией области обструкции, требует большой бригады.

Результаты эндопротезирования желчных протоков

Ближайшие результа­ты операций эндопротезирования желчных протоков обнадеживают — вос­становление пассажа желчи приводит к ликвидации желтухи и холангита. Для лечения последнего можно комби­нировать применение стентирование желчных протоков и НБД. Рез­кое снижение и даже отсутствие госпи­тальной летальности — безусловный ус­пех новой методики.

Неудачи и осложнения эндопротезирования желчных протоков

К неуда­чам ближайшего послеоперационного периода следует отнести миграцию пластиковых стентов в кишку, окклю­зию их кровью и замазкообразной жел­чью, развитие желтухи и холангита.

Большой просвет металлического стента также не может, к сожале­нию, предотвратить его быструю окклюзию, частота которой дости­гает 15-45%. Для восстановления проходимости стента используют­ся его промывание, установка НБД.

Недостатком «Wallstenta» яв­ляется невозможность его извлечения. Частота различных осложне­ний достигает 4-6%, а летальность — 2-3%.

Основной неудачей протезирования пластико­выми и металлическими стентами в от­даленном периоде являются их окклю­зия желчной взвесью, образовавшими­ся камнями, прорастающей опухолью, развитие желтухи и холангита (18-25%).

Время эффективной работы плас­тиковых протезов диаметром до 3,7 мм составляет 90 дней, а металлических сетчатых -145 — 190 дней.

Анализ отдаленных результатов свидетельствует о перспективности стентирования желчных протоков, причем лучшие результаты дают металлические стенты. В сроки до 6 месяцев нарушение функции пласти­ковых протезов отмечается у 50% па­циентов, а металлических — у 18%.

Ак­тивный контроль, замена пластиковых дренажей через 2-3 месяца, смена плас­тиковых на металлические стенты, по­становка пластиковых в окклюзированный просвет металлических, диатермокоагуляция или лазерная дест­рукция опухолевых масс в просвете металлических сетчатых протезов — та­ковы пути продления жизни пациен­тов с помощью методики эндопротези­рования желчных протоков.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Источник: http://surgeryzone.net/info/info-hirurgia/endoprotezirovanie-zhelchnyx-protokov.html

Эндоскопическое эндопротезирование жёлчных путей

После катетеризации большого сосочка двенадцатиперстной кишки и обнаружения стриктуры при контрастировании по катетеру продвигают проводник, стараясь провести его через участок сужения протока. С первой попытки это удаётся у 60-70% больных.

С помощью внутреннего (направляющего) и наружного (продвигающего) зондов эндопротез вводят в участок сужения. Эффективной декомпрессии удаётся достичь при диаметре эндопротеза 3,3 мм (10 F), при этом используют эндоскоп с шириной канала 4,2 мм.

Эндопротез снабжен зубцами, препятствующими его продвижению по протоку вверх или вниз, в двенадцатиперстную кишку. Возможно использование двух эндопротезов, например для правого и левого печёночных протоков при стриктуре в области ворот печени.

У опытного специалиста эндопротезирование проходит успешно в 85-90% случаев.

К ранним осложнениям относятся холангит, панкреатит, а также кровотечение при выполнении папиллосфинктеротомии.

Осложнения отдалённого периода включают холангит и рецидив желтухи в результате нарушения проходимости эндопротеза. Его легко заменить при эндоскопии. Внедрение металлического сетчатого эндопротеза, который расправляется до ширины более 1 см после установки в сжатом виде, позволит уменьшить частоту этого осложнения.

Результаты эндопротезирования и показания к нему

Эндоскопическая установка пластмассовых эндопротезов успешно приводит к декомпрессии жёлчных протоков и уменьшает выраженность симптомов у 70-80% больных.

Осложнения встречаются реже, чем при чрескожной установке эндопротеза; у больных раком большого сосочка двенадцатиперстной кишки метод менее травматичен и летальность ниже, чем при наложении обходного анастомоза. Закупорка полиэтиленовых эндопротезов в течение 3-6 мес происходит у 25-30% больных.

При этом профилактическое введение антибиотиков и урсодезоксихолевой кислоты не снижает частоту этого осложнения. Проходимость металлических сетчатых расправляющихся эндопротезов сохраняется значительно дольше, однако стоимость их выше, чем пластмассовых.

Неоперабельным больным с обструкцией жёлчных путей опухолью при раке поджелудочной железы, раке большого сосочка двенадцатиперстной кишки или при опухоли, расположенной в воротах печени, проведено симптоматическое лечение.

При обструкции жёлчных путей опухолью в воротах печени в качестве паллиативного вмешательства успешно применяют дренирование одной доли печени.

Необходимость во втором эндопротезе возникает только при сохранении признаков холестаза или инфекции в недренированной доле печени.

Эндопротезирование наряду с баллонной дилатацией применяют также при доброкачественных стриктурах жёлчных путей вследствие ПСХ или после холецистэктомии, однако оптимальным способом лечения постхолецистэктомических стриктур остается хирургический.

При невозможности эндоскопического удаления камней общего жёлчного протока и наличии противопоказаний к хирургическому вмешательству в общий жёлчный проток может быть введён эндопротез.

Наружные свищи жёлчных путей. После операции на жёлчных путях возможно подтекание жёлчи из культи пузырного или повреждённого общего жёлчного протока. В этих случаях установка эндопротеза позволяет устранить подтекание жёлчи и предупредить формирование свища и необходимость повторной операции. Эндопротез удаляют через несколько недель.

Баллонная дилатация

Баллонную дилатацию применяют при доброкачественных стриктурах, образовавшихся вследствие травмы или ПСХ. Её выполняют после эндоскопической холангиографии. Дилатация может быть также подготовительной мерой перед установлением эндопротеза.

Пероральная холангиоскопия

Для осмотра просвета общего жёлчного протока используется «дочерний» эндоскоп, который проводят через канал «родительского» дуоденоскопа. Несмотря на свою информативность, метод имеет ряд недостатков, к которым относятся хрупкость тонкого «дочернего» эндоскопа, высокая стоимость оборудования и необходимость в одновременной работе двух эндоскопистов.

Чрескожная чреспечёночная холангиография

Контрастное вещество вводят чрескожно во внутрипеченочный жёлчный проток.

Исследование проводят под местной анестезией в рентгенологическом отделении, в качестве премедикации внутривенно вводят диазепам. За 30 мин – 1 ч до холангиографии вводят антибиотики.

Благодаря своей гибкости тонкая игла «Chiba» №22 (наружный диаметр 0,7 мм), находясь в месте прокола, не препятствует нормальному дыханию больного.

Иглу вводят в седьмом, восьмом или девятом межреберье по правой среднеподмышечной линии в точке максимальной тупости перкуторного звука. Задачу облегчает ультразвуковой контроль.

Вытягивая иглу, постепенно вводят контрастное вещество. Жёлчные протоки выявляются как система заполненных контрастным веществом разветвлённых трубок. Определяются воротная и печёночные вены с направлением кровотока к периферии и быстрым исчезновением контрастного вещества.

Могут быть заполнены лимфатические сосуды, из которых контрастное вещество выводится в течение 5-10 мин. За время исследования допускается до 6 «проходов» иглы.

При обследовании больного с обструкцией и дилатацией жёлчных путей после успешного введения контрастного вещества может потребоваться наклон стола для лучшего заполнения общего жёлчного протока.

При нарушении сообщения между правым и левым печёночными протоками у больных с обструкцией в области ворот печени необходимо раздельное проведение холангиографии обоих протоков. В связи с сравнительной безопасностью исследования необходимость в хирургическом вмешательстве непосредственно после исследования не возникает.

При обнаружении расширенных жёлчных протоков необходимы их катетеризация и установка внутреннего или наружного билиарного дренажа. Производят посев взятой при пункции жёлчи. После исследования больной нуждается в наблюдении.

Метод технически прост, его успешное проведение возможно в 100% случаев у больных с расширенными внутрипеченочными жёлчными протоками и в 90% случаев при их нормальном диаметре (например, у больных с ПСХ или в отдельных случаях холедохолитиаза). Однако и у таких больных высококвалифицированный специалист может достигнуть успеха в 95% случаев.

Осложнения

Осложнения возникают менее чем у 5% больных с холангитом или бессимптомной бактериобилией и включают в себя кровотечение, жёлчный перитонит и септицемию, вызванную, как правило, грамотрицательными бактериями.

Клинические показания к чрескожной чреспечёночной холангиографии

В большинстве случаев ЧЧХГ рассматривается как запасной вариант исследования жёлчных путей, используемый только после неудачной ЭРХПГ.

Выбор метода в данном случае определяется не столько меньшей частотой осложнений, сколько широкими терапевтическими возможностями ЭРХПГ в сочетании с невысоким риском эндоскопического вмешательства.

Эндоскопический метод позволяет провести папиллосфинктеротомию при желчнокаменной болезни и установить эндопротез, не подвергая больного значительному риску.

Источник: http://liver.su/methods-visualisation-cholic-ways/endoscopic-endoprosthetics-cholic-ways/