Эндоскопическая хирургия подслизистых новообразований желудка – руководство по клинической эндоскопии

Руководство по клинической эндоскопии – Эндоскопическая хирургия подслизистых новообразований желудка

Эндоскопическая хирургия подслизистых новообразований желудка - руководство по клинической эндоскопии

Подробности Категория: Архивы

Разработка и внедрение в клиническую практику частичного или полного эндоскопического удаления подслизистых опухолей желудка разрешило проблему дооперационной диагностики и открыло перспективу их нехирургического лечения. Подслизистые опухоли составляют 0,5 4% всех опухолей желудка. Они растут эндо-, экзогастрально и интрамурально.

Показания и противопоказания.

Эндоскопическое удаление подслизистых опухолей выполняют с диагностическими и лечебными целями, поэтому желательно применять операцию при всех новообразованиях, в том числе и подслизистых.

Поскольку нередко речь идет о вылущивании опухоли из стенки желудка, то показания к операции определяются возможностью се технического осуществления и безопасностью, а также перспективой извлечения.

Оценивая характер роста подслизистых опухолей, можно предположить, что операция без риска серьезных осложнений технически выполнима при экзофитном, опасна — при интрамуральном и невозможна — при эндофитном росте опухолей. Задачей предоперационного обследования больных является определение формы роста опухоли.

Для этого необходимо использовать рентгенологические и гастроскопические данные. При отсутствии полной уверенности в экзофитном росте опухоли показаны лапароскопия и сочетанная гастролапароскопия. Если во время операции возникнет опасность развития осложнений, то нужно отказаться от удаления опухоли и произвести петельную биопсию.

Итак, эндоскопическое лечение показано приэкзофитно растущих подслизистых опухолях с неосложненным и осложненным клиническим течением (кровотечения, подозрение на малигнизацию). Операция позволяет определить гистологическую структуру опухоли и предотвратить рост опухоли, злокачественную трансформацию, развитие осложнений (изъязвления, кровотечения).

Противопоказаниями к эндоскопическому лечению являются: 1) опухоли больших размеров (8—10 см), которые опасно удалять из-за возможности развития осложнений и трудно рассекать на части для извлечения; 2) эндофитно растущие опухоли любого размера; 3) о злокачественные опухоли с инфильтрацией окружающих тканей.

Методика.

Существуют два вида эндоскопических операций удаления подслизистых опухолей, принципиально отличающихся друг от друга по технике и сложности оперативных приемов.

Первый вид эндоскопическая электроэксцизия диатермической петлей по типу обычной эндоскопической полипэктомии (рис. 2.260). Эту операцию производят при небольших (до 2 см) новообразованиях, которые на основании визуальных данных расценивают как полипы.

Лишь гистологическое исследование позволяет установить неэпителиальный характер удаленного новообразования.

2.260. Этапы электроэксцизии подслизистой опухоли желудка диатермической петлей по типу полипэктомии (схема). а — подведение петли; б – постепенное затягивание петли у основания опухоли; в — дефект слизистой оболочки желудка после удаления опухоли.

Эндоскопическая электроэксцизия эффективна при подслизистых опухолях потому, что в петлю захватывают не только саму опухоль, но и окружающие ее ткани. При затягивании петли опухоль выдавливается из своего ложа и перемещается вверх в петлю. Этот вид операции применен у 11 из 17 больных с подслизистыми опухолями.

Этапы эндоскопического иссечения (вылущивание) подслизистой опухоли (схема), а – рассечение слизистой оболочки над опухолью; б- захватывание опухоли щипцами, подтягивание и вылущивание электроножом; в — удаление опухоли диатермической петлей; г – дефект слизистой оболочки желудка после удаления опухоли.

  Второй вид операции — эндоскопическое иссечение (вылущивание) опухоли из окружающих тканей с предварительным рассечением покрывающей ее слизистой оболочки. Эта операция, выполненная нами у 6 больных, является новым достижением оперативной эндоскопии. При се проведении предусмотрено выполнение серии сложных технических приемов в несколько этапов (рис. 2.

261): 1) гидравлическое выделение опухоли из окружающих тканей; 2) рассечение слизистой оболочки, покрывающей опухоль; 3) иссечение опухоли из окружающих тканей; 4) извлечение опухоли; 5) непосредственный и динамический контроль за эффективностью операции и характером заживления.

На верхушке опухоли в подслизистый слой с помощью иглы вводят до 5—10 мл 0,25 % раствора новокаина с 1 мл 0,1 % раствора адреналина. Таким образом производят гидравлическую препаровку опухоли, которая облегчает иссечение ее и предотвращает кровотечение из ложа удаляемой опухоли. Затем диатермическим электроножом рассекают верхушку новообразования.

Длина разреза должна соответствовать диаметру опухоли. По мере рассечения слизистой опухоли, которая натянута в связи с растяжением стенок желудка введенным воздухом, подслизистая опухоль пролабирует в разрез. Дальнейшие действия зависят от глубины расположения опухоли, 2.261, формы ее роста, характера взаимоотношений с окружающими тканями.

Главным условием, определяющим успех операции, является подвижность опухоли. Для определения ее подвижности необходимо взять опухоль щипцами и энергично пошевелить ее. Если сращений нет и расположение опухоли поверхностное, то после разреза слизистой оболочки она значительно выступает в просвет желудка и ее необходимо отделить лишь у основания.

При использовании одноканального эндоскопа это легче осуществить с помощью диатермической петли, которую накидывают на основание опухоли и постепенно затягивают. Если опухоль свободно вылущивается, то завершить операцию можно без использования диатермического тока.

Если при затягивании ощущается препятствие, то периодическими короткими (до 1 с), импульсами тока производят электроэксцизию опухоли. При этом ее обязательно подтягивают вверх к концу эндоскопа. При применении двухканального эндоскопа щипцами-держателями захватывают верхушку опухоли и подтягивают ее вверх.

Обнажающиеся тяжи между опухолью и ее ложем рассекают диатермическим ножом или ножницами, проведенными по второму каналу. Операция технически труднее выполнима при наличии сращений и глубоком расположении опухоли. Такую опухоль можно удалять только двухканальным эндоскопом и лучше отказаться от операции при его отсутствии.

Если опухоль не выделяется из разреза при подтягивании и сращения не обнажаются, то электроэксцизию продолжают петлей. Петлю постепенно затягивают чередуя «коагулирующий» и «режущий» токи, а щипцами-держателями опухоль поднимают, и отводят в сторону, чтобы можно было визуально контролировать глубину разреза.

Следует подчеркнуть, что сращения плохо поддаются электрорезанию, и в отличие от обычной полипэктомии нужно использовать ток большой силы, но в короткие промежутки и широко применять механическую экстракцию опухолей. Сочетание различных технических приемов — основная особенность этой операции, обеспечивающая ее безопасность и эффективность. Длительность операции может составлять в среднем 2—3 ч. После вылущивания опухоли из ее ложа может отмечаться кровотечение. Гемостаз осуществляют аппликацией сосудосуживающих средств (адреналин), охлаждение поверхности хлор- этилом и коагуляцией. Специальными устройствами — клеммами — можно сближать и соединять края разреза.

Опухоли извлекают одним из известных способов (специальными щипцами, корзиной). При этом имеет значение размер опухоли. Опухоли более 3 см в диаметре извлекать опасно, так как можно повредить пищевод, поэтому их нужно рассекать и извлекать по частям. Ведение послеоперационного периода такое же, как при эндоскопической полипэктомии.

Неудачи, опасности и осложнения.

Эндоскопическое удаление подслизистых опухолей — новая операция, проходящая клиническую апробацию, поэтому нет пока детального анализа осложнений. На нашем материале (17 операций) осложнение — кровотечение — отмечено лишь в одном случае. Оно было остановлено эндоскопически.

Естественно, что риск развития осложнений (перфораций и кровотечений) при эндоскопическом иссечении опухолей значительно выше, чем при обычной полипэктомии.

В связи с этим особое место должны занимать мероприятия по их профилактике: правильный отбор больных для операций и определение глубины расположения опухоли; наличие специального инструментария; тщательное соблюдение методики операции (сочетание гидравлической препаровки, диатермического резания и иссечения опухоли в случае ее подвижности при тракций); своевременный отказ от продолжения операции при возникновении значительных трудностей при ее проведении; соблюдение техники безопасности при использовании электрического тока. Для профилактики кровотечений применяют специальные зажимы-клеммы, которые накладываются на слизистую оболочку у основания опухоли.

Ближайшие и отдаленные результаты.

Нами удалены 17 подслизистых опухолей желудка, из них 6 с предварительным рассечением слизистой оболочки методом вылущивания. Сроки заживления дефектов слизистой оболочки зависят от их величины. Самый короткий срок наблюдения за больным после операции составил 2 нед, самый длительный — 9 нед.

Заживление сопровождалось образованием рубца и деформацией стенки желудка только в 4 из 17 наблюдений.
При гистологическом исследовании 17 удаленных опухолей диагностированы: невриномы — в 3 наблюдениях, лейомиомы — в 3, фибромы — в 7, фибромиомы — в 2, карциноиды — в 2 наблюдениях.

Отдаленные результаты прослежены у всех больных в сроки от 2 до 5 лет. Рецидивов болезни не отмечено.

Источник: https://lmed.in/info/arhivy/rukovodstvo-po-klinicheskoy-endoskopii-65.html

Отделение эндоскопии

Эндоскопическая хирургия подслизистых новообразований желудка - руководство по клинической эндоскопии

В составе отделения имеются кабинеты для проведения эндоскопических исследований и эндоскопических операций, кабинет для рентген-эндоскопических исследований и специально оборудованный кабинет для стерилизации и хранения эндоскопической аппаратуры с современными моечными машинами, в котором проводится надлежащая очистка, дезинфекция и стерилизация эндоскопического оборудования.

В отделении проводятся различные виды эндоскопических исследований, лечебных манипуляций и операций на органах желудочно-кишечного тракта и бронхолегочной системы:

Диагностические исследования

  • Диагностические исследования верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта (эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия)
  • Диагностические исследования бронхиального дерева (бронхоскопия)
  • Диагностические исследования желчевыводящих протоков (ретроградная холангиопанкреатография)

Дополнительно во время исследований могут быть выполнены

  • Биопсия (для последующего гистологического исследования)
  • Определение НР в биоптате слизистой оболочки желудка

Лечение заболеваний с применением эндоскопических методик:

Пищевода, желудка и 12п.к.:

  • Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь;
  • Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы;
  • Рефлюкс-эзофагит, врожденный и приобретенный короткий пищевод;
  • Пищевод Барретта;
  • Кардиоспазм и ахалазия кардии;
  • Рубцовые и опухолевые стриктуры;
  • Дисфагии (нарушение проходимости пищевода) различного генеза;
  • Доброкачественные и злокачественные новообразования;
  • Полипы любой локализации;
  • Подслизистые новообразования любой локализации;
  • Гастроинтестинальные стромальные опухоли (GIST);
  • Язвенная болезнь.

Тонкой и толстой кишки:

  • Желудочно –кишечные кровотечения неясной локализации;
  • Опухоли толстой кишки;
  • Полипы и подслизистые новообразования толстой кишки.

Печени, желчных протоков и поджелудочной железы:

  • Желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит;
  • Осложненные формы ЖКБ, холедохолитиаз;
  • Хронический панкреатит и его осложнения;
  • Рубцовые, посттравматические стриктуры желчных протоков;
  • Механическая желтуха;
  • Опухолевое поражение желчных протоков и поджелудочной железы (стентирование).

Бронхов и легких:

  • Рубцовые стенозы трахеи;
  • Стенозирующие опухолевые заболевания трахеи и бронхов;
  • Дифференциальная диагностика заболеваний легких и средостения.

Эндоскопическое лечение рака желудка: лечение рака желудка на ранних стадиях, где и как развивается рак желудка

Эндоскопическая хирургия подслизистых новообразований желудка - руководство по клинической эндоскопии

Заболеваемость раком желудка не снижается, причём неуклонно, ежегодно больных РЖ россиян становится на 33 тысячи больше, а проживут год чуть более половины.

Больные с метастазами — четвёртая стадия, что бы ни делалось в медицине, по-прежнему, как и двадцать лет назад в структуре рака желудка занимают 41,2% от всех.

Но отрадно, что доля I–II стадии медленно, но подрастает, составив суммарно 29,6%, и уже перекрыли III стадию — 25,8%.

В конце прошлого столетия, когда рак желудка был в тройке лидеров среди всех злокачественных опухолей, практически не использовали такое понятие как «ранний рак».

Сегодня совсем другая картина: ранний рак можно диагностировать, разработаны специальные методики его лечения.

Ранний рак — поверхностная опухоль, которая к моменту выявления не только не достигла значительных размеров в желудке, и, возможно, не успела дать метастазов.

При раннем раке желудка метастазы в ближайших к желудку лимфатических узлах находят в 10–15%, если опухолевые клетки не вышли за пределы слизистой, то поражение лимфоузлов выявляется у трёх из сотни оперированных. Видимое только под микроскопом распространение опухолевых клеток из слизистой в подслизистый слой, приводит к семикратному увеличению процента поражённых раковыми клетками лимфатических узлов.

Локализация злокачественных клеток в пределах слизистой оболочки желудка позволяет 90% больных рассчитывать прожить не только 5 лет, но и дольше. Поскольку РЖ в среднем выявляется в 66,9 лет и преимущественно «мужская» болезнь, то после лечения раннего рака желудка есть возможность жить до самой смерти от чего-то другого, но не от рака.

Получите консультацию эндоскописта

Где развивается рак желудка?

Рак развивается в эпителии слизистой оболочки желудка. Толщина всей слизистой оболочки от полутора до двух миллиметров, и это вместе эпителий, лежащая под ним собственная пластинка, пронизанная сосудиками, и мышечная пластинка из трёх рядов гладкомышечных клеток. Вот и вся слизистая, под которой находится подслизистый слой.

Что же такое ранний рак желудка?

Это маленькая опухоль, которую можно увидеть. Когда рак локализуется только в эпителии слизистой, не просочился через пластинки — без инвазии, и вообще ещё даже не имеет собственной сосудистой сети, это 0 стадия рака, которая раньше обозначалась как рак in situ.

Стадия I считается ранним раком желудка, который делится на два варианта: стадия Т1а — опухоль занимает только слизистую оболочку, стадия Т1b — опухоль просочилась в подслизистый слой. Это уже рак видимый глазом, он может быть поверхностным или плоским, но не должен быть более 2 см в диаметре, и, конечно же, не вовлекать в раковый процесс ничего кроме слизистой с подлежащим слоем.

Ранний рак обнаруживают, как правило, плановом профилактическом осмотре. Так делают в Японии, жители которой весьма подвержены раку желудка.

В России, к примеру, при диспансерном наблюдении или по поводу обострения у язвенника или у пациента с хроническим анацидным гастритом во время эндоскопии выявляется новообразование или берётся биопсия из давней язвы, а там уже рак.

Внедряемая Минздравом система диспансеризации населения предусматривает расширенное обследование некоторых категорий населения, но пока проблема скрининга рака желудка остаётся глубоко личной.

Обязательные обследования при раннем раке

Для чего выделяется такая форма как ранний рак? Преимущественно для минимизации лечения, чтобы выполнить сохраняющую орган, оптимальную операцию.

С тех пор, как научились оперировать желудок, человечество познакомилось и с весьма тягостными болезнями оперированного желудка, возникающими из-за значительного уменьшения объёма органа и слишком быстрого прохождения пищи по нему.

И проблему значительных анатомо-физиологических нарушений не ликвидируешь, кушая малыми порциями.

Не подготовленная из-за недостаточной обработки желудочным соком пища попадает в тонкую кишку, где вызывает огромный биохимический сбой с выбросом биологически активных веществ, стремительным всасыванием углеводов и избыточной выработкой инсулина.

Страдания больных с маленьким желудком тягостны и пожизненны.

Поэтому хирурги-онкологи готовы бороться буквально за каждый миллиметр, сохраняя желудок, чтобы в дальнейшем пациент не мучился демпинг-синдромом или пептическими язвами оставшейся культи желудка.

При гарантии действительной локальности опухолевого процесса возможно вмешательство небольшого объёма, и прежде всего, это эндоскопическая операция. Только детальное и всестороннее обследование позволяет гарантировать минимальность опухолевого поражения для возможного выбора эндоскопического вмешательства.

Поэтому при планировании эндоскопического лечения выполняется эндосонография — совмещённая с УЗИ эндоскопия желудка. С одной стороны эндоскопом исследуется слизистая желудка, с другой — ультразвуком удаётся изучить всю толщину стенки желудка вокруг опухоли, можно увидеть лимфатические узлы и вовлечение других тканей конкретно в проекции патологического очага.

Конечно, выполняется биопсия из всех подозрительных на неблагополучие мест.

Дополнительно проводится хромоэндоскопия — обработка слизистой желудка специальным красящим веществом, позволяющим лучше видеть патологию.

А современная специальная эндоскопическая оптика делает возможной практически микроскопию участка, планируемого на удаление.

Ну и сегодня невозможно обойтись без компьютерной томографии брюшной полости, способной рассмотреть самые укромные уголки организма.

Какие больные могут претендовать на эндоскопическое лечение

Во-первых, существует два варианта эндоскопической резекции: это только удаление слизистой и удаление одним блоком слизистой и подслизистой.

Второй вариант используется при вовлечении в процесс подслизистого слоя и при опухоли большего размера у пациентов с высоким риском хирургического вмешательства, что следует понимать как наличие у больного тяжёлых сопутствующих заболеваний, ограничивающих возможности оперативного лечения и наркоза. Но соблюдается главное условие — эндоскопическая операция проводится при раке I стадии, без изъязвлений.

Во-вторых, в отборочные критерии, позволяющие не просто попасть на это весьма привлекательное по минимальности операционной травмы, лечение, но и получить надежду на долгую и здоровую жизнь, внесена степень злокачественности опухоли желудка.

Степень злокачественности определяется дифференцировкой клеток. Чем меньше клетки опухоли похожи на нормальные клетки эпителия, тем агрессивнее рак. Подпадают под критерии отбора на органосохраняющую операцию высокодифференцированные и умеренно дифференцированные опухоли.

Естественно, что метастазы в лимфатические узлы являются противопоказанием.

Когда ранний рак желудка не подходит для эндоскопического лечения, то есть либо большая протяжённость поражения, либо слишком глубокое проникновение в подслизистый слой, либо высокая степень злокачественности, а то и всё сразу, выполняется стандартная операция. Правда, удаляются только самые близкие к желудку лимфатические узлы. Кстати, результаты лапароскопических операций обнадёживают не меньше традиционных вмешательств через брюшную стенку.

Как и всякая операция, даже такое небольшое вмешательство не свободно от осложнений. Поскольку операция ограничена слизистой оболочкой, то могут быть кровотечения и перфорация, то есть прободение — сквозной дефект стенки, открывающийся в брюшную полость. Как правило, осложнения ликвидируют при эндоскопии, а после назначают лекарственную терапию как при обострении язвенной болезни желудка.

Наша команда врачей, проводящих эндоскопические вмешательства

Эндоскопическая хирургия в лечении онкологических пациентов требует от хирурга высокой точности, виртуозного владения методиками и немалого опыта.

Коллективом врачей Европейской онкологической клиники под руководством руководителя отделения эндоскопии, к.м.н. М. С. Бурдюкова выполнено:

  • Более 1000 эндоскопических операций на желчных протоках; 
  • Более 200 эндоскопических стентирований при опухолях пищевода;
  • Более 100 стентирований при опухолях желудка;
  • Более 150 стентирований по поводу опухолей двенадцатиперстной кишки;
  • Более 100 стентирований при опухолях толстой кишки;
  • Более 50 эндоскопических операций у пациентов, ранее перенесших серьезное хирургическое вмешательство.

Эндоскопическое лечение отличает высокая эффективность с минимумом осложнений. Пациенты максимально быстро восстанавливаются, существенно улучшается качество их жизни, а функции стентируемого органа сохраняются.

Цены в Европейской онкологической клинике на диагностику рака желудка

  • Биопсия желудка с помощью эндоскопии (без стоимости гистологического исследования) — 4 100 руб.
  • Полипэктомия верхних отделов ЖКТ (удаление полипов пищевода или желудка до 3 штук) — 19 800 руб.

  • Эндопротезирование желудка — 128 600 руб.
  • Эндоскопическая хирургия при новообразованиях желудка (резекция слизистой оболочки с подслизистой диссекцией) — 120 200 руб.

Записьна консультациюкруглосуточно

Источник: https://www.euroonco.ru/oncology/onkologiya-zhkt/rak-zheludka/endoskopicheskoe-lechenie-raka-zheludka

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.