Эндоскопические методы лечения бронхоплевральных свищей – руководство по клинической эндоскопии

Бронхиальный свищ

Эндоскопические методы лечения бронхоплевральных свищей - руководство по клинической эндоскопии

Бронхиальный свищ – это патология бронхиального дерева, характеризующаяся наличием патологического сообщения бронха с внешней средой, полостью плевры или просветом внутренних органов. Клиническая картина определяется взаимоотношениями бронха с другими анатомическими структурами.

Общими признаками являются одышка, цианоз, кашель с выделением содержимого дренируемых органов (гноя, пищевых масс, примеси желчи и пр.). Диагноз бронхиального свища подтверждается данными рентгенодиагностики (рентгенографии легких, фистулографии, бронхографии, КТ), эндоскопии (бронхоскопии, ЭГДС), плевральной пункции с манометрией.

Тактика в отношении бронхиальных свищей может быть консервативной или хирургической.

Бронхиальный свищ – фистула, обусловливающая аномальное сообщение бронха с какой-либо полостью, органом или поверхностью кожи.

Бронхиальные свищи являются одной из наиболее сложных проблем пульмонологии и торакальной хирургии, поскольку трудно поддаются консервативному лечению, поддерживают хронические гнойные процессы, существенно отягощают послеоперационный прогноз. Частота формирования бронхиальных свищей тесно связана с их этиологией.

Так, врожденные пищеводно-трахеальные и пищеводно-бронхиальные сообщения встречаются у 0,03% новорождённых. В структуре приобретенных бронхиальных свищей преобладают послеоперационные дефекты – на их долю приходится 2-30% осложнений резекции легкого.

Бронхиальный свищ

Формирование врожденных бронхиальных свищей происходит внутриутробно.

Возникновение бронхопищеводных и трахеопищеводных свищей обусловлено неполным разделением дыхательной и пищеварительной систем на определенном этапе эмбриогенеза под влиянием различных факторов, воздействующих на плод (авитаминоза, внутриутробных инфекций, травм, радиации и пр.). В большинстве случаев при таком пороке развития имеется свищевой ход между главным бронхом (обычно правым) и пищеводом. Этиология приобретенных бронхиальных свищей может быть различной:

  1. Послеоперационные дефекты. Наиболее часто встречаются послеоперационные свищи, обусловленные несостоятельностью культи бронха или ее некрозом, эмпиемой плевры, распространенностью опухолевого процесса по стенке бронха и пр. Как показывают статистические данные, послеоперационные бронхиальные свищи в 2 раза чаще формируются после пневмонэктомий, выполненных по поводу рака легкого, чем после других резекционных вмешательств (лобэктомии, билобэктомии и др.).
  2. Инфекции легких и бронхов. На втором месте среди причин приобретенных бронхиальных свищей стоят специфические и неспецифические гнойно-деструктивные процессы легких: актиномикоз, туберкулез, абсцесс легкого, бактериальные дест­рукции легких. Реже к образованию дефекта в стенке бронха приводят спонтанный пневмоторакс, распад раковой опухоли, эхинококкоз легкого, перфорация в бронхиальное дерево дивертикулов пищевода, кисты или абсцесса печени.
  3. Травматические повреждения. Третья группа факторов, приводящих к формированию бронхиальных свищей, связана с закрытыми травмами грудной клетки, ранением легкого и пр.

Вначале бронхиальный свищ представляет собой патологическое сообщение, стенки которого выстланы некротическими массами. По мере отторжения нежизнеспособных тканей формируется канал, покрытый грануляционной или эпителиальной тканью.

Этот канал может соединять бронх с грудной стенкой, плевральной полостью, близлежащими органами, обусловливая специфическую клиническую картину. Со временем стенки свищевого хода становятся ригидными, препятствуя самостоятельному закрытию дефекта.

Любой инфекционный процесс в бронхиальном дереве, полости плевры, легочной ткани поддерживает течение бронхиального свища.

Кроме деления на врожденные и приобретенные, бронхиальные свищи подразделяются на единичные (62%) и множественные (38%, в т. ч. «решетчатое легкое»).

С учетом этиологического фактора они могут иметь посттравматическое, постинфекционное, послеоперационное происхождение. В зависимости от уровня локализации различают свищи главных, долевых, сегментарных, субсегментарных бронхов и альвеолярные фистулы.

В клинической практике наибольшую ценность представляет анатомическая классификация, в рамках которой выделяют:

Наружные (торакобронхиальные) свищи

  • бронхокожные и бронхоплеврокожные – открываются на поверхности грудной стенки в виде губовидного (с одним отверстием) или каналовидного (с двумя отверстиями – наружным и внутренним) сообщения.

Внутренние свищи

  • бронхолегочные – представляют собой сообщение бронха с нагноительной полостью в легочной ткани (каверной при туберкулезе, абсцессом легкого, гангренозным очагом и др.)
  • бронхоплевральные – характеризуются непосредственным контактом бронха с плевральной полостью
  • бронхоорганные (бронхопищеводные, бронхожелудочные, бронхокишечные, бронхожелчные и др.) встречаются редко; формируются при наличии патологического канала, связывающего бронх с просветом пищевода, желудка, кишечника, желчного пузыря.

Критериями, определяющими симптоматику бронхиальных свищей, выступают их анатомические особенности, диаметр, сроки образования дефекта, наличие или отсутствие инфекционного процесса.

К числу общих симптомов, сопровождающих развитие патологии, относятся признаки интоксикации (лихорадка с ознобами, слабость, разбитость, головная боль, плохой аппетит) и дыхательной недостаточности (цианоз, одышка, боли в грудной клетке). Кроме этого, для различных видов бронхиальных свищей характерны свои специфические проявления.

Наружные (бронхокожные, бронхоплеврокожные) свищи характеризуются наличием видимого дефекта на коже грудной стенки, из которого периодически отходит слизистое или слизисто-гнойное отделяемое, а при кашле и натуживании может выделяться воздух. Попадание в свищевой ход воды провоцирует возникновение резкого приступообразного кашля и приступа удушья. Иногда снятие окклюзионной повязки вызывает усиление кашля, одышки и цианоза, нарушение голоса вплоть до афонии.
Бронхиальные свищи, сообщающиеся с «сухой» плевральной полостью, проявляются сухим кашлем или откашливанием незначительного количества слизистой мокроты.

При бронхоплевральных свищах, развившихся на фоне гнойного плеврита, общее состояние больных отягощается гнойно-резорбтивной лихорадкой, интоксикацией, истощением.

Отмечается отхождение большого объема гнойной, зловонной мокроты при кашле, выраженная одышка, выделение воздуха из плеврального дренажа, подкожная эмфизема. Клинику бронхолегочных свищей определяют субфебрилитет, кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, потливость, слабость.

Основным признаком бронхоорганных свищей служит откашливание больным содержимого того органа, с которым сообщается бронх: съеденной пищи, желчи, желудочного или кишечного содержимого.

Врожденные трахео- и бронхопищеводные свищи могут быть заподозрены вскоре после рождения ребенка на основании поперхивания при кормлении, вздутия желудка, развития аспирационной пневмонии.

Основным проявлением приобретенных свищей служит кашель, связанный с приемом жидкости и пищи, иногда – удушье.

Длительное течение бронхиальных свищей может привести к возникновению пневмонии и хронической эмпиемы плевры. Возможны осложнения в виде кровохарканья или легочного кровотечения, аспирационной пневмонии другого легкого. Системные последствия представлены сепсисом, массивным внутренним кровотечением, висцеральным амилоидозом.

При осмотре пациента с предполагаемым диагнозом «бронхиальный свищ» обращает внимание цианоз кожи и слизистых, одышка, тахикардия, характерная деформация концевых фаланг пальцев («барабанные палочки», «часовые стекла»). Аускультация выявляет рассеянные разнокалиберные хрипы.

Бронхокожные свищи, открывающиеся на поверхности грудной стенки, обнаруживаются визуально. С диагностической целью может быть проведено зондирование свища с введением водного раствора метиленового синего.

Возникновение кашля с выделением окрашенной мокроты подтверждает наличие бронхиального свища. Для получения информации о протяженности и конфигурации свищевого хода производится фистулография с контрастными веществами.

В ряде случаев уточнить локализацию, количество, размеры свищевых ходов позволяет диагностическая торакоскопия, выполняемая через свищевое отверстие в грудной стенке.

[attention type=green]
При внутренних свищах важное диагностическое значение имеет бронхоскопия, позволяющая оценить состояние бронхиального дерева, а также рентгенологические методы диагностики: обзорная рентгенография и КТ легких, бронхография.
[/attention]

Бронхоплевральные свищи могут быть выявлены с помощью данных плевральной пункции с манометрией – при сообщении бронхиального дерева с полостью плевры в последней не удается создать отрицательное давление путем аспирации воздуха.

В случае подозрения на наличие бронхопищеводного или бронхожелудочного свища показана эзофагогастроскопия.

В большинстве случаев бронхиальные свищи требуют оперативного лечения. Вместе с тем, в отношении некоторых фистул бронхов может быть применена консервативная тактика. Лечением данной патологии должны заниматься торакальные хирурги, владеющие всем арсеналом методов ведения больных с бронхиальными свищами.

Консервативное лечение бронхиальных свищей предполагает проведение мероприятий по санации гнойных полостей: дренирование плевральной полости, промывание антисептическими растворами, введение протеолитических ферментов и антибиотиков, удаление инородных тел, наложение аппарата активной аспирации и т. п.

После облитерации остаточных полостей возможно самострельное закрытие небольших бронхиальных свищей.

Имеется положительный опыт ликвидации свищей с помощью химического прижигания или электрокоагуляции фистулы, позволяющих разрушить эпителиальную выстилку и стимулировать рост соединительной ткани в канале.

При крупных фистулах может применяться временное эндоскопическое закрытие свищнесущего бронха специальной поролоновой пломбой – такая тактика позволяет осуществить лаваж гнойной полости и создать благоприятные условия для оперативной ликвидации бронхиального свища.

Консервативное лечение бронхиальных свищей оказывается успешным лишь в 10-12% случаев, поэтому большинству пациентов показано оперативное закрытие дефекта. Для оперативного устранения торакобронхиального свища может выполняться его иссечение с последующим ушиванием, мышечная пластика лоскутом на ножке.

При послеоперационных свищах показано выполнение реампутации культи бронха. Устранение пищеводно-бронхиальных свищей требует ушивания дефектов со стороны пищевода и бронха, возможно – резекции измененной части легкого.

Закрытие бронхоплеврального свища может производиться с помощью интраплевральной торакопластики или декортикации легкого.

Исход и перспективы выздоровления зависят от причины, приведшей к формированию бронхиального свища, полноты, адекватности и своевременности лечебных мероприятий. Наиболее серьезный прогноз и высокая летальность (30-70%) отмечается при послеоперационных свищах, осложненных эмпиемой плевры.

При возникновении бронхиального свища выжидательная тактика недопустима; необходимо как можно более раннее начало консервативных мероприятий, проведение хирургического вмешательства после необходимой подготовки.

Профилактика приобретенных бронхиальных свищей заключается в соблюдении техники обработки культи бронха, своевременной терапии гнойно-деструктивных заболеваний легких, предупреждении травм грудной клетки.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_pulmonology/bronchial-fistula

Классификация бронхиальных свищей

Кроме деления на врожденные и приобретенные, бронхиальные свищи подразделяются на единичные (62%) и множественные (38%, в т. ч. «решетчатое легкое»).

С учетом этиологического фактора они могут иметь посттравматическое, постинфекционное, послеоперационное происхождение.

В зависимости от уровня локализации различают свищи главных, долевых, сегментарных, субсегментарных бронхов и альвеолярные фистулы.

В клинической практике наибольшую ценность представляет анатомическая классификация, в рамках которой выделяют:

1. Наружные (торакобронхиальные) свищи:

  • бронхокожные и бронхоплеврокожные — открываются на поверхности грудной стенки в виде губовидного (с одним отверстием) или каналовидного (с двумя отверстиями — наружным и внутренним) сообщения.

2. Внутренние свищи:

  • бронхолегочные – представляют собой сообщение бронха с нагноительной полостью в легочной ткани (каверной при туберкулезе, абсцессом легкого, гангренозным очагом и др.)
  • бронхоплевральные – характеризуются непосредственным контактом бронха с плевральной полостью
  • бронхоорганные (бронхопищеводные, бронхожелудочные, бронхокишечные, бронхожелчные и др.) встречаются редко; формируются при наличии патологического канала, связывающего бронх с просветом пищевода, желудка, кишечника, желчного пузыря.

Причины бронхиальных свищей

Формирование врожденных бронхиальных свищей происходит внутриутробно.

Возникновение бронхопищеводных и трахеопищеводных свищей обусловлено неполным разделением дыхательной и пищеварительной систем на определенном этапе эмбриогенеза под влиянием различных факторов, воздействующих на плод (авитаминоза, внутриутробных инфекций, травм, радиации и пр.). В большинстве случаев при таком пороке развития имеется свищевой ход между главным бронхом (обычно правым) и пищеводом.

Этиология приобретенных бронхиальных свищей может быть различной.

Наиболее часто встречаются послеоперационные свищи, обусловленные несостоятельностью культи бронха или ее некрозом, эмпиемой плевры, распространенностью опухолевого процесса по стенке бронха и пр.

Как показывают статистические данные, послеоперационные бронхиальные свищи в 2 раза чаще формируются после пневмонэктомий, выполненных по поводу рака легкого, чем после других резекционных вмешательств (лобэктомии, билобэктомии и др.).

На втором месте среди причин приобретенных бронхиальных свищей стоят специфические и неспецифические гнойно-деструктивные процессы легких: актиномикоз, туберкулез, абсцесс легкого, острые дест­рукции легких.

Реже к образованию дефекта в стенке бронха приводят спонтанный пневмоторакс, распад раковой опухоли, эхинококкоз легкого, перфорация в бронхиальное дерево дивертикулов пищевода, кисты или абсцесса печени.

Третья группа факторов, приводящих к формированию бронхиальных свищей, связана с закрытыми травмами грудной клетки, ранением легкого и пр.

Вначале бронхиальный свищ представляет собой патологическое сообщение, стенки которого выстланы некротическими массами. По мере отторжения нежизнеспособных тканей формируется канал, покрытый грануляционной или эпителиальной тканью.

Этот канал может соединять бронх с грудной стенкой, плевральной полостью, близлежащими органами, обусловливая специфическую клиническую картину. Со временем стенки свищевого хода становятся ригидными, препятствуя самостоятельному закрытию дефекта.

Любой инфекционный процесс в бронхиальном дереве, полости плевры, легочной ткани поддерживает течение бронхиального свища.

Симптомы бронхиальных свищей

Критериями, определяющими симптоматику бронхиальных свищей, выступают их анатомические особенности, диаметр, сроки образования дефекта, наличие или отсутствие инфекционного процесса.

К числу общих симптомов, сопровождающих развитие патологии, относятся признаки интоксикации (лихорадка с ознобами, слабость, разбитость, головная боль, плохой аппетит) и дыхательной недостаточности (цианоз, одышка, боли в грудной клетке).

Кроме этого, для различных видов бронхиальных свищей характерны свои специфические проявления.

Наружные (бронхокожные, бронхоплеврокожные) свищи характеризуются наличием видимого дефекта на коже грудной стенки, из которого периодически отходит слизистое или слизисто-гнойное отделяемое, а при кашле и натуживании может выделяться воздух. Попадание в свищевой ход воды провоцирует возникновение резкого приступообразного кашля и приступа удушья. Иногда снятие окклюзионной повязки вызывает усиление кашля, одышки и цианоза, нарушение голоса вплоть до афонии.

Бронхиальные свищи, сообщающиеся с «сухой» плевральной полостью, проявляются сухим кашлем или откашливанием незначительного количества слизистой мокроты. При бронхоплевральных свищах, развившихся на фоне гнойного плеврита, общее состояние больных отягощается гнойно-резорбтивной лихорадкой, интоксикацией, истощением.

Отмечается отхождение большого объема гнойной, зловонной мокроты при кашле, выраженная одышка, выделение воздуха из плеврального дренажа, подкожная эмфизема. Возможны осложнения в виде кровохарканья или легочного кровотечения, аспирационной пневмонии другого легкого.

Клинику бронхолегочных свищей определяют субфебрилитет, кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, потливость, слабость.

Основным признаком бронхоорганных свищей служит откашливание больным содержимого того органа, с которым сообщается бронх: съеденной пищи, желчи, желудочного или кишечного содержимого.

Врожденные трахео- и бронхопищеводные свищи могут быть заподозрены вскоре после рождения ребенка на основании поперхивания при кормлении, вздутия желудка, развития аспирационной пневмонии.

Основным проявлением приобретенных свищей служит кашель, связанный с приемом жидкости и пищи, иногда – удушье.

Длительное течение бронхиальных свищей может осложняться пневмонией, хронической эмпиемой плевры, сепсисом, массивным внутренним кровотечением, системным амилоидозом.

Диагностика бронхиальных свищей

При осмотре пациента с предполагаемым диагнозом «бронхиальный свищ» обращает внимание цианоз кожи и слизистых, одышка, тахикардия, характерная деформация концевых фаланг пальцев («барабанные палочки», «часовые стекла»). Аускультация выявляет рассеянные разнокалиберные хрипы.

Бронхокожные свищи, открывающиеся на поверхности грудной стенки, обнаруживаются визуально. С диагностической целью может быть проведено зондирование свища с введением водного раствора метиленового синего.

Возникновение кашля с выделением окрашенной мокроты подтверждает наличие бронхиального свища. Для получения информации о протяженности и конфигурации свищевого хода производится фистулография с контрастными веществами.

В ряде случаев уточнить локализацию, количество, размеры свищевых ходов позволяет диагностическая торакоскопия, выполняемая через свищевое отверстие в грудной стенке.

[attention type=green]
При внутренних свищах важное диагностическое значение имеет бронхоскопия, позволяющая оценить состояние бронхиального дерева, а также рентгенологические методы диагностики: обзорная рентгенография и КТ легких, бронхография.
[/attention]

Бронхоплевральные свищи могут быть выявлены с помощью данных плевральной пункции с манометрией – при сообщении бронхиального дерева с полостью плевры в последней не удается создать отрицательное давление путем аспирации воздуха.

В случае подозрения на наличие бронхопищеводного или бронхожелудочного свища показаны эзофагоскопия и гастроскопия.

Лечение бронхиальных свищей

В большинстве случаев бронхиальные свищи требуют оперативного лечения. Вместе с тем, в отношении некоторых фистул бронхов может быть применена консервативная тактика. Лечением данной патологии должны заниматься торакальные хирурги, владеющие всем арсеналом методов ведения больных с бронхиальными свищами.

Консервативное лечение бронхиальных свищей предполагает проведение мероприятий по санации гнойных полостей: дренирование плевральной полости, промывание антисептическими растворами, введение протеолитических ферментов и антибиотиков, удаление инородных тел, наложение аппарата активной аспирации и т. п. После облитерации остаточных полостей возможно самострельное закрытие небольших бронхиальных свищей.

Имеется положительный опыт ликвидации свищей с помощью химического прижигания или электрокоагуляции фистулы, позволяющих разрушить эпителиальную выстилку и стимулировать рост соединительной ткани в канале.

При крупных фистулах может применяться временное эндоскопическое закрытие свищнесущего бронха специальной поролоновой пломбой – такая тактика позволяет осуществить лаваж гнойной полости и создать благоприятные условия для оперативной ликвидации бронхиального свища.

Консервативное лечение бронхиальных свищей оказывается успешным лишь в 10-12% случаев, поэтому большинству пациентов показано оперативное закрытие дефекта. Для оперативного устранения торакобронхиального свища может выполняться его иссечение с последующим ушиванием, мышечная пластика лоскутом на ножке.

При послеоперационных свищах показано выполнение реампутации культи бронха. Устранение пищеводно-бронхиальных свищей требует ушивания дефектов со стороны пищевода и бронха, возможно – резекции измененной части легкого.

Закрытие бронхоплеврального свища может производиться с помощью интраплевральной торакопластики или декортикации легкого.

Прогноз и профилактика бронхиальных свищей

Исход и перспективы выздоровления зависят от причины, приведшей к формированию бронхиального свища, полноты, адекватности и своевременности лечебных мероприятий.

Наиболее серьезный прогноз и высокая летальность (30-70%) отмечается при послеоперационных свищах, осложненных эмпиемой плевры.

При возникновении бронхиального свища выжидательная тактика недопустима; необходимо как можно более раннее начало консервативных мероприятий, проведение хирургического вмешательства после необходимой подготовки.

Профилактика приобретенных бронхиальных свищей заключается в соблюдении техники обработки культи бронха, своевременной терапии гнойно-деструктивных заболеваний легких, предупреждении травм грудной клетки.

Источник: https://illnessnews.ru/bronhialnyi-svish/

Руководство по клинической эндоскопии – Эндоскопические методы лечения бронхоплевральных свищей

Эндоскопические методы лечения бронхоплевральных свищей - руководство по клинической эндоскопии

Подробности Категория: Архивы

Бронхоплевральные свищи могут возникать спонтанно в результате гнойно-некротического расплавления легочной ткани, стенки бронха и висцеральной плевры, разрыва стенки капсулы внутрилегочной кисты или эмфизематозной буллы, баротравмы с повреждением легкого. Реже они являются артифициальными, и причиной их обычно бывает оперативное вмешательство на легком.

Временная окклюзия бронхов

Спонтанные бронхоплевральные свищи наблюдаются главным образом у больных с деструктивными пневмониями при прорыве в плевральную полость сообщающихся с бронхом абсцессов легкого.

Роль бронхоскопии при этом осложнении до недавнего времени сводилась к определению долевой или сегментарной локализации свищей на основании признаков дренажного бронхита либо путем введения окрашенной жидкости в плевральную полость и к попыткам произвести санацию бронхов местнодействующими антибактериальными препаратами.

Возможности бронхоскопического лечения периферических бронхоплевральных свищей расширила методика окклюзии бронхов, модифицированная В.И. Гераськиным (1974). Ее цель — добиться расправления легкого путем временного ателектазирования его отделов, где имеются бронхоплевральные свищи.

Их герметизация позволяет создать разрежение в плевральной полости, расправить непораженные участки легкого и создать условия для развития спаек, фиксирующих легкое к париетальной плевре.

Эндобронхиальной пломбировке предшествует поисковая окклюзия бронхов пораженного легкого с целью определения бронха, сообщающегося с периферическими бронхоплевральными свищами. Введение пломбы в нужный бронх сопровождается прекращением поступления воздуха по дренажу из плевральной полости.

Для лечебной окклюзии бронхов применяю! эмульсию из галька и йодолипола или пробки из губчатого вещества — поролона или коллагена (рис. 3.82). Преимущества последнего заключаются в его способности рассасываться в бронхах в течение 10 14 дней, что позволяет обойтись без повторной бронхоскопии [Руденко Т.Г. и др.. 1979]. Методика временной окклюзии бронхов наиболее эффективна в детском возрасте при остром пиопневмотораксе после стафилококковой деструкции легких. Опыт ее применения у взрослых невелик [Кабанов

А.Н. и др., 1979; Лукомский Г.И. и др.. 1982]. однако позволяет расценить ее как весьма перспективную. Показания к окклюзии бронхов через бронхоскоп возникают при спонтанном пневмотораксе, пиопневмотораксе, эмпиеме плевры с деструкцией легочной ткани.

И хотя расправление легкого у взрослых наступает значительно реже, чем у детей, временная окклюзия бронхов оказывается чрезвычайно полезной при необходимости срочно ликвидировать гипоксию, вызванную сбросом воздуха через широкий бронхоплевральный свищ, уменьшить затекание гнойного содержимого из плевральной полости в бронхиальное дерево, санировать эмпиематозную полость.

Прижигание и заклеивание артифициальных бронхоплевральных свищей

Артифициальные бронхоплевральные свищи развиваются в культе бронха преимущественно после пульмонэктомии, реже после долевой резекции легкого. Периферические свищи могут образоваться после атипичных резекций легкого при несостоятельности механического шва легочной ткани.

Большая часть послеоперационных бронхоплевральных свищей подлежит оперативному лечению. Однако небольшие свищи культи бронха или легочной ткани могут закрыться самостоятельно либо под действием местного лечения.

Его осуществляют через бронхоскоп в виде повторных прижиганий свища раздражающими растворами — нитратом серебра, пиоцидом. Как показывает наш опыт, весьма эффективна электрокаутеризация, которую можно проводить не только через жесткий бронхоскоп, но и через бронхофиброскоп под местной анестезией.

С этой целью применяют точечные гибкие электроды, которые проводят через биопсионный канал эндоскопа (рис. 3.83). Цель таких прижиганий  разрушить эпителиальную выстилку свищевою хода, добиться развития реактивного воспаления его стенки и развития грануляций, облитерирующих свищ.

Прижигания проводят с интервалом в 7—10 дней и в зависимости от размеров свищевого отверстии и реактивности организма больного повторяют до 8—10 раз. 3.82. Бронхоскопия. Окклюзия бронха: видна пломба из поролона в устье нижнедолевого бронха правого легкого.

Обязательным условием успешного заживления бронхоплеврального свища является эффективная санация остаточной полости в плевре. Считают, что шовные лигатуры и скобки, оставшиеся в культе бронха, мешают заживлению свища, и их рекомендуют удалять с помощью бронхоскопических экстракторов и ножниц, которыми пересекают лигатуры, прорезывающиеся в просвет бронха в виде петли. Перерезав такую петлю, можно удалить лигатуру, потянув за один из ее концов. Опыт показывает, что каутеризация химическими веществами или электрическим током эффективна при свищах, наибольший диаметр которых не превышает 3—4 мм. За периоде 1976 по 1981 г. в клинике наблюдались 37 больных с послеоперационными свищами главных и долевых бронхов. 3.83. Коагуляционная петля и точенный гибкий электрод для эндобронхиальных электрохирургических манипуляций во время бронхофиброскопии фирмы “”Олимпус” (Япония). У 4 из них выявлен рецидив рака в культе с развитием ее несостоятельности. У 8 больных в связи с большим размером свища нельзя было провести бронхоскопическое лечение, и они были оперированы. Каутеризационная терапия проведена у 25 больных, в том числе у 18 с помощью пиоцида и у 7 — бронхофиброскопического электрокаутера. Стойкое заживление свища в сроки от 2 до 5 мес наблюдалось у 11 (44%) больных. В среднем для заживления свища потребовалось от 5 до 7 прижиганий, больше половины которых мы выполнили в амбулаторных условиях. С уменьшившимися, но не зажившими свищами были выписаны из стационара 4 больных, и лечение у них было прекращений по независящим от нас обстоятельствам. У 10 больных бронхоскопическое лечение оказалось неэффективным.

В. Р. Белкин (1966) разработал бронхоскопическую методику адгезивного лечения послеоперационных свищей бронхиальной культи с использованием цианоакрилатного клея и различных пластических материалов (полиакриламид, поливинил-алкоголь, гель, спонгостан, коллаген), которые применяют в качестве заплаты.

Для проведения эндоскопических операций с цианоакрилатным клеем был разработан специальный набор инструментов (подаватель трансплантата, щипцы для трансплантата) с фторопластовым покрытием (рис. 3.84). Уже к 1968 г. М.И. Перельман, Г.И. Лукомский и В.Р. Белкин имели опыт лечения 20 больных с послеоперационными свищами культи бронха, у 7 из которых им удалось заклеить свищ.

Основным показанием к использованию эндобронхиальной адгезивной методики, по мнению авторов, служит поздняя несостоятельность культи бронха при размерах дефекта, не превышающих 0,4 см в диаметре. Заклеиванию должна предшествовать подготовка свища химическими препаратами, вызывающими разрушение эпителия и развития свежих грануляций.

Непременным условием прочного приклеивания заплаты является максимальное высушивание области, на которую наносят клей.

3.84. Инструменты для проведения эндобронхиальных манипуляций с цианакрилатным клеем — подаватель трансплантата и шипцы для трансплантата.

Несколько позже аналогичную методику начал разрабатывать В. И. Титаренко (1968, 1972), который предложил оригинальное приспособление с силиконовым покрытием для заклеивания свищей через бронхоскоп.

В 1972 г. он с успехом применил для эндобронхиальных операций полиуретановый клей, выгодно отличающийся от цианоакрилатных клеев способностью полимеризации во влажных условиях. В. И. Титаренко и соавт.

(1978) поделились опытом использования клеев МК-6 и KЛ-3 у 46 больных с бронхоплевральными свищами, развившимися после пульмонэктомий и нижнедолевой резекции легкого. У большей части из них лечение было начато в течение первого месяца после операции.

Надежное закрытие свища было достигнуто у 12 больных, временный эффект (герметизация культи в течение 6 —20 сут) — у 22, безрезультатным лечение оказалось у 12 больных. Достигнув 26% эффективности лечения, авторы пришли к выводу, что результаты заклеивания послеоперационных свищей не превышают эффекта химической каутеризации.

Однако достоинством адгезивного метода является сокращение сроков лечения и количества повторных бронхоскопий. Заклеивание, так же как и временная окклюзия, может оказаться весьма полезной окклюзии соответствующего долевого бронха по методу, предложенному В.И. Гераськиным и соавт.

Источник: https://lmed.in/info/arhivy/rukovodstvo-po-klinicheskoy-endoskopii-103.html

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.