Эндоскопия в дифференциальной диагностике – опухоли толстой кишки – руководство по клинической эндоскопии

Рак толстой кишки. Лабораторные и эндоскопические исследования

Эндоскопия в дифференциальной диагностике - опухоли толстой кишки - руководство по клинической эндоскопии

Рак толстой кишки – одно из самых распространенных онкологических заболеваний в развитых странах. По данным ВОЗ – Всемирной Организации Здравоохранения ежегодно в мире диагноз “рак толстой кишки” ставится у более, чем 500 тысяч человек – она находится на 3-м месте среди онкологических патологий, уступая лишь раку легких, желудка и молочных желез (у женщин).

Толстая кишка – где это?

Толстый кишечник – дистальный (конечный) отдел пищеварительного тракта, онкологические новообразования вырастают здесь из слизистой оболочки, эпителия, выстилающего внутреннюю поверхность стенки кишок. Раком толстой кишки называют злокачественные опухоли слепой, восходящей. поперечной и нисходящей ободочной и прямой кишки, а также анального канала.

Рак толстой кишки чаще всего поражает пожилых людей. В странах с высоким уровнем жизни количество зарегистрированных случаев этой болезни возрастает из года в год.

Раковые поражения толстой кишки характерны для регионов с европейским стилем питания – в Азии и Африке эта проблема стоит не так остро.

Считается, что это связано с европейским типом питания, хотя, вполне вероятно, что жители черного континента в силу меньшей продолжительности жизни просто не доживают до возраста, когда начинает проявляться патология.

Болезнь находится на 3 месте по частоте заболеваемости среди всех онкологических патологий, она уступает лишь раку легких, желудка и молочных желез. Предположительно, развитие болезни связано с возрастными изменениями внутрикишечного эпителия (выстилающих стенки клеток), поэтому в группе риска находится все люди старше 40 лет.

Причины и факторы риска развития рака толстой кишки

Медики не могут назвать одной-единственной причины возникновения рака кишечника. Речь идет о сочетании нескольких неблагоприятных факторов: особенностей рациона, внешней среды, хронических заболеваний и наследственности. Эта патология характерна для областей, в которых люди привыкли питаться мясными продуктами, а растительная клетчатка в рационе практически отсутствует.

Мясная пища богата жирными кислотами, которые в процессе пищеварения превращаются в канцерогенные вещества. В пользу этой гипотезы говорит тот факт, что в странах с традиционно растительным меню рак толстой кишки остается редкостью.

Поэтому растительную клетчатку можно рассматривать как средство профилактики – предполагается, что она увеличивает объем фекальных масс, нейтрализуя канцерогенные агенты.

Канцерогенные вещества, воздействующие на кишечник, могут образовываться также во время термической обработки продуктов, например, в процессе копчения мяса.

Обработка меняет продукты на клеточном уровне, превращая отдельные вещества в канцерогены, а те, в свою очередь, могут трансформировать здоровые клетки кишечника в злокачественные.

Определенную роль при этом играет наследственный фактор.

Отдельные факторы нельзя рассматривать как непосредственную причину возникновения опухоли, но они, несомненно, повышают риск развития заболевания. К таким факторам относятся некоторые болезни, способные принять онкологическую форму или послужить хорошим «фоном» для рака:

  • хронические воспалительные заболевания кишечника,
  • болезнь Крона,
  • неспецифический язвенный колит,
  • врожденные патологии кишечника,
  • патологии эндокринной системы.

Люди, страдающие ожирением и сахарным диабетом, также находятся в группе риска. Одним из наиболее распространенных предраковых состояний являются полипы прямой кишки – они превращаются в злокачественные образования приблизительно в 4% случаев.

Чем больше размер полипов и чем большую площадь они «захватили», тем выше риск, что проблема перейдет в категорию онкологических. Но наличие болезней кишечника или эндокринной системы – не единственный повод для беспокойства.

О профилактике также следует задуматься людям, отмечающим сочетание нескольких из перечисленных условий:

  • Преклонный возраст – рак кишечника часто поражает людей старше 50 лет.
  • Наследственная предрасположенность – если один из ваших близких родственников перенес это заболевание.
  • Диета – если вы потребляете много мясных и обработанных продуктов.
  • Малоподвижный образ жизни – чем меньше вы двигаетесь, тем ниже иммунные показатели и тем выше риск появления новообразований.
  • Вредные привычки – курение и неумеренное потребление спиртных напитков способны спровоцировать разные формы онкологических заболеваний, рак кишечника в их числе.

Симптомы рака толстой кишки

На начальном этапе заболевание может протекать бессимптомно. Проявление признаков заболевания варьируется в зависимости от расположения и размера опухоли. Все симптомы онкологического поражения толстой кишки можно разделить на общие и местные.

Общие признаки затрагивают работу других органов, местные относятся только к опухоли. Насколько быстро и каким образом проявятся местные симптомы, зависит от локализации новообразования: если оно располагается в конечной части кишечника, болезнь проявит себя раньше.

Итак, к местным признакам рака толстого кишечника принадлежат:

  • повышенное газообразование,
  • дискомфорт в животе,
  • частые и продолжительные запоры,
  • чувство неполного опорожнения кишечника,
  • примесь слизи и крови в кале.

Общими симптомами онкологического поражения являются слабость, головокружение, быстрая утомляемость и снижение трудоспособности. Также рак может проявляться частыми головными болями, потерей аппетита, проблемами с кожей и резким беспричинным снижением массы тела.

Диагностика заболевания: лабораторные и эндоскопические исследования

Как и большинство других заболеваний, рак толстой кишки поддается лечению на ранних стадиях. Но выявить болезнь на первых порах трудно – из-за отсутствия характерных симптомов пациенты просто не обращаются за медицинской помощью.

Наиболее простой и одновременно самый распространенный способ диагностики – пальцевое исследование заднего прохода. Таким образом можно быстро и безболезненно выявить наличие опухоли, но для обследования верхних отделов прямой кишки эта методика, конечно, не подходит.

Поэтому специалисты прибегают к различным диагностическим методам:

  • Онкомаркеры в крови – определение концентрации РЭА (раково-эмбрионального антигена) в сыворотке крови, которые могут выделяться из раковых клеток и косвенно указывают на развитие опухолевого процесса.
  • Скрытая кровь в кале. То количество крови, которое в норме попадает в просвет кишки слишком ничтожно, в ходе пассажа каловых масс полность. разлагается и поэтому не определяется в норме. Если же опухолевые клетки начинают повреждаться или распадаться, то это количество становится значительно большим и уже определяется лабораторией.
  • Колоноскопия. Это способ обследования с помощью колоноскопа – гибкой удлиненной трубки с интегрированной в торец миниатюрной видеокамерой. Это чрезвычайно эффективный метод, позволяющий с помощью видеоэндоскопа визуализировать состояние слизистой всех отделов толстой кишки. Изображение, которое выводится на экран монитора, можно увеличивать, поэтому с помощью видеоколоноскопии можно выявить ранние патологии. Недостатокм является то, что метод весьма неприятный для пациентов, и не дает 100%-гарантии находки опухоли.
  • Ректороманоскопия. Методика напоминает колоноскопию, но вместо колоноскопа используется оптическая трубка с осветительным прибором, немного напоминающая по форме гинекологическое зеркало. С помощью ректороманоскопа осматриваются только дистальные отделы толстой кишки (область ануса и прямая кишка).
  • Капсульная эндоскопия. Пациент глотает миниатюрную капсулу, которая, проходя естественным образом по всем отделам пишеварительного тракта, выполняет снимки. Недостаток метода в том, что капсулой невозможно управлять, она делает снимки не всей поверхности и не самого высокого разрешения. Капсульная эндоскопия незаменима, прежде всего, в диагностике состояния труднодоступной тонкой кишки, а не толстой.
  • Также специалист может направить пациента на рентгенологическое обследование. Для правильной постановки диагноза могут потребоваться результаты компьютерной и магнитно-резонансной томографии, бариевая клизма и обследование с помощью позитронно-эмиссионной томографии. Реже всего специалисты прибегают к генетическому тестированию – методика используется в том случае, если в процессе сбора анамнеза врач обнаруживает, что у пациента есть близкие родственники, болевшие раком толстой кишки.

Лечение и прогноз

Основной метод лечения злокачественных образований в кишечнике – хирургическое. В зависимости от стадии болезни, размера опухоли и наличия метастазов хирург выбирает способ оперативного вмешательства. Вместе с опухолью могут удаляться прилежащие лимфоузлы.

Часто приходится прибегать к полному удалению прямой кишки – за резекцией следует реконструктивная операция. Врачи стараются избегать таких радикальных мер.

Если опухоль небольшая, назначается лапароскопия – этот метод хирургического вмешательства переносится пациентами намного легче резекции, а восстановительный период после него проходит быстрее и легче.

На поздних стадиях болезни, когда метастазы поражают окружающие ткани и органы, врачи прибегают к паллиативной помощи – опухоль удаляется, чтобы освободить просвет кишечника, но о полном выздоровлении речи уже не идет. К сожалению, на поздних стадиях рак толстой кишки неизлечим. Все, что могут сделать специалисты, – облегчить состояние пациента и продлить ему жизнь на несколько лет.

Кроме хирургического вмешательства, пациентам с раком кишечника показана также радиолучевая и химиотерапия, прием лекарственных препаратов, подавляющих рост раковых клеток.

Своевременно проведенная операция в сочетании с химиотерапией дает положительный прогноз, заметно снижая риск рецидива заболевания.

Выздоровление подтверждается, если в течение 5 лет после удаления онкообразования не происходит повторной диагностики опухоли.

Без надлежащего лечения заболевание может осложняться анемией, кровотечениями, общим истощением организма. На поздних стадиях болезни пациенты страдают от интоксикации продуктами распада некроза опухоли. Также рак толстой кишки часто осложняется инфекциями.

Меры профилактики

Онкологические заболевания легче предотвратить, чем вылечить. Поэтому людям, находящимся в группе риска, полезно придерживаться мер профилактики. Особое внимание мерам предосторожности должны уделить пациенты с полипами толстого кишечника, поскольку это заболевание часто переходит в злокачественные опухоли.

Главной профилактической мерой является регулярное прохождение медицинского обследования, включая ежегодный анализ кала на скрытую кровь мужчинам старше 45 лет.

Людям, находящимся в группе риска, стоит обсудить со специалистом меры профилактики и программу ежегодных обследований в индивидуальном порядке.

Общие профилактические меры включают обогащение рациона растительной клетчаткой, отказ от вредных привычек и регулярные физические нагрузки.

Источник: http://therapycancer.ru/novosti/rak/4618-rak-tolstoj-kishki-laboratornye-i-endoskopicheskie-issledovaniya

Спектроскопические методы и увеличительная эндоскопия в дифференциальной диагностике патологии толстой кишки | Разживина | Biomedical Photonics

Эндоскопия в дифференциальной диагностике - опухоли толстой кишки - руководство по клинической эндоскопии

1. Веселов В.В., Власов С.Б., Кузнецов А.Н. и др. Результаты эндоскопического лечения ранних форм рака толстой кишки // Клиническая эндоскопия. – 2005. – №2. – С. 6–10.

2. Мартынюк В.В. Рак толстой кишки (заболеваемость, смертность, факторы риска, скрининг). / Практическая онкология: избранные лекции. – СПб.: 2004. – С.151–161.

3. Raju G.S., Pasricha P.J. Flat and depressed colorectal neoplasia in the Western Hempshire. / In: Colonoscopy principles and practice. J.D.Waye, D.K. Rex, C.B. Williams eds. – USA: Blackwell Publishing, 2003. – P. 487–500.

4. Winawer S.J. The achievements, impact, and future of the National Polyp Study // Gastrointest Endosc. – 2006. – Vol.64, №6. – P. 975–978.

5. Нешитов С.П. Лечение ворсинчатых аденом дистальных отделов толстой кишки // Хирургия. – 2001. – № 7. – С. 30–33.

6. Jichlinski P., Mizeret J., Forrer M. et al. Superficial bladder tumors. Pathological and clinical review and presentation of a new diagnostic method: fluorescence photodetection of transitional epithelial carcinomas protoporphyrin IX induction with delta-aminolevulinic acid (5-ALA) // Rev Med Suisse Romande. – 1995. – Vol. 115, №3. – P. 233–237.

7. Nakayoshi T., Tajiri H., Matsuda K. et al. Magnifying endoscopy combined with narrow band imaging system for early gastric cancer: correlation of vascular pattern with histopathology // Endoscopy. – 2004. – Vol. 36, №12. – P. 1080–1084.

8. Norimura D., Isomoto H., Nakayama T. et al. Magnifying endoscopic observation with narrow band imaging for specialized intestinal metaplasia in Barrett’s esophagus with special reference to light blue crests // Dig Endoscopy. – 2010. – Vol. 22, №2. – P 101–106.

9. Lam S., Kennedy T., Unger M. et al. Localization of bronchial intraepithelial neoplastic lesions by fluorescence bronchoscopy // Chest. – 1998. – Vol. 113, №3. – P. 696–702.

10. Pohl J., May A., Rabenstein T., Pech O. et al. Computed virtual chromoendoscopy: a new tool for enhancing tissue surface structures // Endoscopy. – 2007. – Vol.39. – P. 80–83.

11. Sano Y., Muto M., Tajiri H. et al. Optical/digital chromoendoscopy during colonoscopy using narrow-band imaging system // Dig. Endoscopy. – 2005. – Vol.17. – P. 60–65.

12. Sano Y., Horimatsu T., Fu K.I. et al. Magnifying observation of micro-vascular architecture of colorectal lesions using narrow band imaging system // Dig Endoscopy. – 2006. – Vol.18. – P. 44–51.

13. Tischendorf J.J., Wasmuth H.E., Koch A., Hecker H., Trautwein C., Winograd R. Value of magnifying chromoendoscopy and narrow band imaging (NBI) in classifying colorectal polyps: a prospective controlled study // Endoscopy. – 2007. – 39. – P. 1092–1096.

14. Tung S.Y., Wu C.S., Su M.Y. Magnifying colonoscopy in differentiating neoplastic from nonneoplastic colorectal lesions // Am. J. Gastroenterol. – 2001. – Vol. 96, №9. – P. 2628–2632.

15. Freitag L., Korupp A., Itzigehl I. et al. Experiences with fluorescence diagnosis and photodynamic therapy in a multimodality therapy concept of operated, recurrent bronchial carcinoma // Pneumologie. – 1996. – Vol. 50, № 10. – P. 693–699.

16. Perelman L.Т., Backman V., Wallace M. et al. Observation of periodic fine structure in reflectance from biological tissue: a new technique for measuring nuclear size distribution // Phys. Rev. Lett. – 1998. – Vol. 80. – P. 627–630.

17. Rodriguez J., Yaroslavsky I., Yaroslavsky A. et al. Timeresolved imaging in diffusive media // Handbook of Opt. Biomed. Diagnostics / Ed. V.V. Tuchin. Bellingham: SPIE Press, 2002. – P. 107. – Chap. 6.

18. Wallace M.B., Perelman L.T., Backman V. et al. Endoscopic detection of dysplasia in patients with Barrett’s esophagus using lightscattering spectroscopy // Gastroenterology. – 2000. – Vol. 119, № 3. – P. 677–682.

19. Zagaynova E., Gladkova N., Shakhova N. Endoscopic OCT with forward-looking probe: clinical studies in urology and gastroenterology // J. Biophotonics. – 2008. – Vol. 1, № 2. – P. 114–128.

20. Keller R., Winde G., Terpe HJ, Foerster EC, Domschke W. Fluorescence endoscopy using a fluorescein-labeled monoclonal antibody against carcinoembryonic antigen in patients with colorectal carcinoma and adenoma // Endoscopy. – 2002. – 34. – P. 801–807.

21. McCallum A.L., Jenkins J.T., Gillen D. et al. Evaluation of autofluorescence colonoscopy for the detection and diagnosis of colonic polyps // Gastrointest Endosc. – 2008. – Vol. 68, № 2. – P. 283– 290.

22. DuVall G.A., Kost J., Scheider D. et al. Laser induced fluorescence endoscopy: A pilot study of a real-time autofluorescence imaging system for early detection of dysplasia and carcinoma in the gastrointestinal tract // Endoscopy. – 1996. – № 8. – P. 45.

23. Kriegmair M., Baumgartner R. et al. Early clinical experience with 5-aminolevulinic acid for the photodynamic therapy of superficial bladder cancer // Br. J. Urol. – 1996. – Vol. 77, № 5. – P. 667–671.

24. Kriegmair M., Baumgartner R. Intravesiculaere Instillation von Delta-Aminolaevulinsaere (ALA) Eine neue methode zur photodynamischen Diagnostik und Therapie // Laser-Medizin. – 1994. – № 8. – P. 83.

25. Lam S., Kennedy T., Unger M. et al. Localization of bronchial intraepithelial neoplastic lesions by fluorescence bronchoscopy // Chest. – 1998. – Vol. 113, № 3. – P. 696–702.

26. Rokahr I., Andersson-Engels S. et al. Optical detection of urinary bladder carcinoma utilising tissue autofluorescence and protoporphyrin IX-induced fluorescence following low-dose ALA instillation // SPIE. – 1995. – Vol. 2627-2632. – P. 172–176.

27. Endlicher E., Knuechel R. et al. Endoscopic fluorescence detection of low and high grade dysplasia in Barrett’s oesophagus using systemic or local 5-aminolaevulinic acid sensitisation // Gut. – 2001. – Vol. 48, № 3. – P. 314–319.

1. Веселов В.В., Власов С.Б., Кузнецов А.Н. и др. Результаты эндоскопического лечения ранних форм рака толстой кишки // Клиническая эндоскопия. – 2005. – №2. – С. 6–10.

2. Мартынюк В.В. Рак толстой кишки (заболеваемость, смертность, факторы риска, скрининг). / Практическая онкология: избранные лекции. – СПб.: 2004. – С.151–161.

3. Raju G.S., Pasricha P.J. Flat and depressed colorectal neoplasia in the Western Hempshire. / In: Colonoscopy principles and practice. J.D.Waye, D.K. Rex, C.B. Williams eds. – USA: Blackwell Publishing, 2003. – P. 487–500.

4. Winawer S.J. The achievements, impact, and future of the National Polyp Study // Gastrointest Endosc. – 2006. – Vol.64, №6. – P. 975–978.

5. Нешитов С.П. Лечение ворсинчатых аденом дистальных отделов толстой кишки // Хирургия. – 2001. – № 7. – С. 30–33.

6. Jichlinski P., Mizeret J., Forrer M. et al. Superficial bladder tumors. Pathological and clinical review and presentation of a new diagnostic method: fluorescence photodetection of transitional epithelial carcinomas protoporphyrin IX induction with delta-aminolevulinic acid (5-ALA) // Rev Med Suisse Romande. – 1995. – Vol. 115, №3. – P. 233–237.

7. Nakayoshi T., Tajiri H., Matsuda K. et al. Magnifying endoscopy combined with narrow band imaging system for early gastric cancer: correlation of vascular pattern with histopathology // Endoscopy. – 2004. – Vol. 36, №12. – P. 1080–1084.

8. Norimura D., Isomoto H., Nakayama T. et al. Magnifying endoscopic observation with narrow band imaging for specialized intestinal metaplasia in Barrett’s esophagus with special reference to light blue crests // Dig Endoscopy. – 2010. – Vol. 22, №2. – P 101–106.

9. Lam S., Kennedy T., Unger M. et al. Localization of bronchial intraepithelial neoplastic lesions by fluorescence bronchoscopy // Chest. – 1998. – Vol. 113, №3. – P. 696–702.

10. Pohl J., May A., Rabenstein T., Pech O. et al. Computed virtual chromoendoscopy: a new tool for enhancing tissue surface structures // Endoscopy. – 2007. – Vol.39. – P. 80–83.

11. Sano Y., Muto M., Tajiri H. et al. Optical/digital chromoendoscopy during colonoscopy using narrow-band imaging system // Dig. Endoscopy. – 2005. – Vol.17. – P. 60–65.

12. Sano Y., Horimatsu T., Fu K.I. et al. Magnifying observation of micro-vascular architecture of colorectal lesions using narrow band imaging system // Dig Endoscopy. – 2006. – Vol.18. – P. 44–51.

13. Tischendorf J.J., Wasmuth H.E., Koch A., Hecker H., Trautwein C., Winograd R. Value of magnifying chromoendoscopy and narrow band imaging (NBI) in classifying colorectal polyps: a prospective controlled study // Endoscopy. – 2007. – 39. – P. 1092–1096.

14. Tung S.Y., Wu C.S., Su M.Y. Magnifying colonoscopy in differentiating neoplastic from nonneoplastic colorectal lesions // Am. J. Gastroenterol. – 2001. – Vol. 96, №9. – P. 2628–2632.

15. Freitag L., Korupp A., Itzigehl I. et al. Experiences with fluorescence diagnosis and photodynamic therapy in a multimodality therapy concept of operated, recurrent bronchial carcinoma // Pneumologie. – 1996. – Vol. 50, № 10. – P. 693–699.

16. Perelman L.Т., Backman V., Wallace M. et al. Observation of periodic fine structure in reflectance from biological tissue: a new technique for measuring nuclear size distribution // Phys. Rev. Lett. – 1998. – Vol. 80. – P. 627–630.

17. Rodriguez J., Yaroslavsky I., Yaroslavsky A. et al. Timeresolved imaging in diffusive media // Handbook of Opt. Biomed. Diagnostics / Ed. V.V. Tuchin. Bellingham: SPIE Press, 2002. – P. 107. – Chap. 6.

18. Wallace M.B., Perelman L.T., Backman V. et al. Endoscopic detection of dysplasia in patients with Barrett’s esophagus using lightscattering spectroscopy // Gastroenterology. – 2000. – Vol. 119, № 3. – P. 677–682.

19. Zagaynova E., Gladkova N., Shakhova N. Endoscopic OCT with forward-looking probe: clinical studies in urology and gastroenterology // J. Biophotonics. – 2008. – Vol. 1, № 2. – P. 114–128.

20. Keller R., Winde G., Terpe HJ, Foerster EC, Domschke W. Fluorescence endoscopy using a fluorescein-labeled monoclonal antibody against carcinoembryonic antigen in patients with colorectal carcinoma and adenoma // Endoscopy. – 2002. – 34. – P. 801–807.

21. McCallum A.L., Jenkins J.T., Gillen D. et al. Evaluation of autofluorescence colonoscopy for the detection and diagnosis of colonic polyps // Gastrointest Endosc. – 2008. – Vol. 68, № 2. – P. 283– 290.

22. DuVall G.A., Kost J., Scheider D. et al. Laser induced fluorescence endoscopy: A pilot study of a real-time autofluorescence imaging system for early detection of dysplasia and carcinoma in the gastrointestinal tract // Endoscopy. – 1996. – № 8. – P. 45.

23. Kriegmair M., Baumgartner R. et al. Early clinical experience with 5-aminolevulinic acid for the photodynamic therapy of superficial bladder cancer // Br. J. Urol. – 1996. – Vol. 77, № 5. – P. 667–671.

24. Kriegmair M., Baumgartner R. Intravesiculaere Instillation von Delta-Aminolaevulinsaere (ALA) Eine neue methode zur photodynamischen Diagnostik und Therapie // Laser-Medizin. – 1994. – № 8. – P. 83.

25. Lam S., Kennedy T., Unger M. et al. Localization of bronchial intraepithelial neoplastic lesions by fluorescence bronchoscopy // Chest. – 1998. – Vol. 113, № 3. – P. 696–702.

26. Rokahr I., Andersson-Engels S. et al. Optical detection of urinary bladder carcinoma utilising tissue autofluorescence and protoporphyrin IX-induced fluorescence following low-dose ALA instillation // SPIE. – 1995. – Vol. 2627-2632. – P. 172–176.

27. Endlicher E., Knuechel R. et al. Endoscopic fluorescence detection of low and high grade dysplasia in Barrett’s oesophagus using systemic or local 5-aminolaevulinic acid sensitisation // Gut. – 2001. – Vol. 48, № 3. – P. 314–319.

Page 3

Выйти из полноэкранного режима Полноэкранный режим

Разживина А.А., Нечипай А.М., Волова А.В., Горяев С.М., Соколов А.А. Спектроскопические методы и увеличительная эндоскопия в дифференциальной диагностике патологии толстой кишки. Фотодинамическая терапия и фотодиагностика . 2013;2(1):37-41.

For citation:

Razgivina А.А., Nechipai А.М., Volova А.V., Goryaev S.М., Sokolov А.А. Spectrophotometric methods and magnifying endoscopy for differential diagnosis of colon lesions. Photodynamic therapy and photodyagnosis . 2013;2(1):37-41. (In Russ.)

467

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

ISSN 2413-9432 (Print)

Page 4

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

ISSN 2413-9432 (Print)

Источник: https://www.pdt-journal.com/jour/article/view/6

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.