Этиология и патогенез – острый аппендицит у детей раннего возраста

Острый аппендицит у детей

Острый аппендицит у детей это самое распространенное хирургическое заболевание в этом возрасте. Операции при остром аппендици­те составляют 75% всех экстренных оперативных вмешательств.

Со­общается следующая заболеваемость острым аппендицитом: от года до 3 — 0,6 на 1000; от 4 до 7 —  2,6 на 1000; 13 лет — 8 на 1000.

Анатомо-физиологические особенности илеоцекального от­дела и аппендикса у детей.

Высокая подвижность слепой кишки в возрасте до трех лет из-за длинной брыжейки и нарушения процесса эмбрионального разви­тия оказывает существенное влияние на клинические проявления заболевания.

У детей первого года жизни аппендикулярный клапан отсутствует или слабо развит, что обусловливает сво­бодное отхождение кишечного содержимого из аппендикса в слепую кишку, отсутствие возможности формирования каловых камней и застойных процессов в отростке.

Вариабельность расположения червеобразного отростка: нисходящее положение (35%); медиальное и срединное положе­ние (26%); ретроцекальное положение (20%); латеральное поло­жение (15%), что обусловливает разнообразие симптомов острого аппендицита у детей.

У детей до трех лет червеобразный отросток формы конуса, что не способствует возникновению застойных явлений, и редкость заболевания в этом возрасте.

Недостаточное развитие фолликулярного аппарата черве­образного отростка, играющего важную роль в патогенезе аппен­дицита.

Наличие анастомозов между лимфатическими сосудами илеоцекального отдела кишечника с лимфатической системой внутренних органов брюшной полости и забрюшинного простран­ства, создающих условия для генерализации воспалительного про­цесса лимфатическим путем.

Морфофункциональная незрелость нервных сплетений чер­веобразного отростка, особенно у детей младшего возраста, чем объясняется тяжесть острого аппендицита у детей в первые годы жизни.

Недоразвитие сальника у детей в первые годы жизни обуслов­ливает генерализацию воспалительного процесса при осложненном аппендиците.

Обильное кровоснабжение брюшины, быстрое вовлечение ее в воспалительный процесс, с низкой способностью к отграниче­нию воспалительного процесса и высокой всасывающей способ­ностью.

Патогенез острого аппендицита у детей

Существуют две теории, объ­ясняющие механизм развития воспаления в отростке: нерв но-сосудистая и теория застоя.

Нервно-сосудистая теория объясняет возникновение острого аппендицита через нарушения деятельности ЖКТ и висцеро-висцеральную импульсацию, которая отражает­ся на сосудистой трофике аппендикса. Спазм гладких мышц и сосудов приводит к нарушению питания стенки отростка вплоть до некроза. Изменяется про­ницаемость слизистой оболочки для микрофлоры с последующим развитием воспаления.

Патология.

Катаральный аппендицит у детей характеризуется отечной и гиперемированной серозной оболочкой. Микроскопически опреде­ляются дефекты слизистой оболочки, покрытые фибрином и лейкоцитами.

Флегмонозный аппендицит у детей проявляется гнойным воспалением всех слоев червеобразного отростка. Макроскопически отросток гиперемирован, напряжен и утолщен, покрыт фибрином. Микро­скопически определяется микроциркуляторная инфильтрация всех слоев отростка, В слизистой оболочке отмечаются изъязвле­ния, нагноение и частичное отторжение.

Гангренозный аппендицит у детей характеризуется глубокими де­структивными изменениями всей стенки червеобразного отрост­ка. Макроскопически отросток утолщен, темно-серого цвета, с гнойно-фибринозными наложениями. Микроскопически — не­кроз стенок отростка.

Признаки острого аппендицита у детей

Боль в животе постоянного характера, возникающая постепен­но, с локализацией в эпигастральной области или околопупочной области, перемещающаяся в правую подвздошную область, не ис­чезающая во время сна.

Рвота рефлекторного характера, одно- или двукратная, не прино­сящая облегчения.

Температурная реакция в пределах до 38 °С.

Расхождение пульса и температуры: при повышении темпе­ратуры тела на один градус частота пульса учащается на 8-10 в минуту.

Нарушения функции кишечника проявляются в виде задержки стула.

Напряжение мышц брюшной стенки при пальпации.

Симптом Филатова — усиление боли при пальпации в правой подвздошной области.

Боль в правой подвздошной области при глубокой пальпации живота.

Положительный симптом Щеткина-Блюмберга — усиление болезненности в животе после постепенной глубокой пальпации с последующим отнятием руки от брюшной стенки.

Особенности острого аппендицита у де­тей первых трех лет.

Клиническое течение более тяжелое, с преобладанием общих симптомов из-за недифференцированности реакций нервной системы ребенка на воспалительный процесс.

Неспособность маленького ребенка точно локализовать боль в животе из-за недостаточности морфофункциональной зрелости корковых структур мозга.

Более раннее развитие деструктивных форм аппендицита с генерализацией воспаления по брюшной полости в силу ряда анатомо-физиологических особенностей.

Способность вовлечения в патологический процесс других органов с ранним развитием обменных, гемодинамических и микроциркуляторных нарушений.

Изменение поведения ребенка — нарушение сна, беспокойство, плач, отказ от приема пищи.

Рвота, которая носит многократный характер.

Повышение температуры тела до 38-39 °С.

Расстройства стула — у 12-70 % детей отмечается жидкий стул. В случаях задержки стула показана очистительная клизма, что об­легчает диагностику.

Обследование живота во время физиологического или меди­каментозного сна позволяет определить следующие симптомы: пассивное напряжение мышц брюшной стенки, болезненность в правой подвздошной области, симптом «подтягивания правой ножки и отталкивания правой ручкой» при пальпации, симптом Щеткина-Блюмберга.

В периферической крови — гиперлейкоцитоз.

Диагностика острого аппендицита у детей

Лабораторная диагностика заключаете я в исследовании общего анализа крови. Нарастание количества лейкоцитов в периферической крови до 10000-12000 указывает на наличие воспалитель­ного процесса.

Пальцевое ректальное исследование проводится в сомни­тельных для диагностики случаях с целью выявления признаков острого аппендицита тазовой локализации, исключения заболеваний органов таза у девочек, исключения вероятности опу­холевых образований в забрюшинном пространстве.

Ультразвуковое исследование брюшной полости, почек, по­ловых органов у девочек:

Прямые признаки острого аппендицита:

— в продольном сечении — трубчатая структура со слепым концом с одной стороны:

— в поперечном сечении — симптом «мишени»;

— величина наружного диаметра более 6 мм;

— толщина стенки отростка более 2 мм;

— неоднородная структура отростка, несжимаемая при компрессии.

Косвенные признаки острого аппендицита:

— наличие свободной жидкости вокруг аппендикса;

— наличие свободной жидкости в тазу;

— утолщение стенки слепой кишки;

— парез кишечника.

Лечение острого аппендицита у детей

При невозможности подтвердить или снять диагноз острого ап­пендицита после первичного обследования осуществляется диа­гностическое наблюдение в условиях хирургического отделения с повторными осмотрами каждые 2-3 ч. Наблюдение осущест­вляется в течение 12 ч, после чего диагноз острого аппендицита исключается или принимается решение о проведении диагности­ческой лапароскопии.

Этапы лечения:

— антибиотики до операции назначаются за 30 мин всем детям с целью профилактики раневых послеоперационных осложнений. Во время операции антибиотики вводятся по показаниям в за­висимости от степени воспалительного процесса:

— доступ в брюшную полость по Волковичу-Дьяконову;

— обнаружение червеобразного отростка и оценка воспалитель­ных изменений (катаральный, флегмонозный, гангренозный, перфоративный);

— аппендэктомия:

— удаление из брюшной полости электроотсосом воспалительного экссудата;

— ушивание операционной раны с наложением косметического шва при неосложненных формах аппендицита.

При выявлении катарального аппендицита показано дополни­тельное обследование брюшной полости: осмотр брыжейки тон­кой кишки на наличие мезаденита, ревизия подвздошной кишки с целью проверить наличие дивертикула Меккеля, осмотр придат­ков матки у девочек.

Острый аппендицит после операции

Ранний двигательный режим.

Раннее энтеральное кормление.

Антибиотики при остром аппендците у детей

— при неосложненном (флегмонозном) аппендиците не показана;

— при гангренозном аппендиците проводится в течение 24-48 ч;

— при перфоративном аппендиците проводится в течение 5 суток.

Контрольное УЗИ брюшной полости на 3-4-й день и перед выпис­кой из хирургического отделения.

Швы снимаются на 7-8 сутки.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Источник: http://surgeryzone.net/info/informaciya-po-detskoj-xirurgii/ostryj-appendicit-u-detej.html

На тему: « Острый АППЕНДИЦИТ у детей»

Выполнил: студент 4 курса 9 группы

лечебного факультета Азаар Абдалах

 Преподаватель: Соколов С.В.

Ярославль 2013 г

острый АППЕНДИЦИТ у детей

Острый аппендицит (ОА) — неспецифическое воспаление червеобразного отростка, очень распространенное заболевание детского возраста. ОА является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний и занимает первое место среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости у детей.

В 1886 году Reginald Fitz, патологоанатом из Гарварда, была опубликована статья “Perforating Inflammation of the Vermiform Appendix: With Special Reference to Its Early Diagnosis and Treatment” (Воспаление червеобразного отростка с перфорацией — ранняя диагностика и лечение). Fitz первым предложил термин “аппендицит”, а его работа стала наиболее важным событием в истории этого заболевания.

В 1887 году Мортоном (Т. G. Morton) из Филадельфии была выполнена первая успешная аппендэктомия при перфорации отростка.

В России у ребенка впервые удалил червеобразный отросток П.И.Дьяконов в 1894г.

Особая заслуга в развитии учения об остром аппендиците у детей принадлежит основоположнику детской хирургии в нашей стране Т.П.Краснобаеву. Он раньше других хирургов стал на позицию раннего активного хирургического вмешательства при остром аппендиците.

Этиология и патогенез острого аппендицита. Острый аппендицит по существу является энтерогенной аутоинфекцией, неспецифическим воспалительным процессом,  при котором происходит обструкция просвета отростка. При этом секрет слизистой, не имея выхода из отростка, накапливается в просвете, растягивая его.

В результате повышается внутрипросветное давление, что порой ведет к артериальной обструкции и ишемии. Слизистая подвергается очаговым изъязвлениям или даже полной деструкции, и тогда фибринозно-гнойный экссудат появляется уже и на серозной поверхности. Кишечные бактерии проникают в измененную слизистую и вызывают диффузное интрамуральное поражение с расплавлением стенки отростка.

Сочетание бактериальной инфекции и артериальных инфарктов приводит к его гангрене и перфорации.

Из паразитарных организмов наиболее часто в отростке обнаруживаются острицы, однако в отличие от аскарид обструкцию они вызывают очень редко.

Вопрос о механизме развития патологического процесса при остром аппендиците по сути дела до сих пор остается открытым. Существует несколько теорий патогенеза заболевания: 1) застоя; 2) “замкнутых полостей” (Dienlafoy, 1998); 3) паразитарной глистной инвазии (Reindorf, 1920); 4) нервно-сосудистая (Давыдовский И.В.

, 1938; Русаков А.В., 1952; Шамов В.Н., 1953; Ricker, 1926); 5) инфекционная (Aschof, 1908); 6) гематогенная (Kretz, 1913; Zawen, 1942); 7) баугиноиспазма (Греков И.И., 1926) и др.

В настоящее время наиболее прогрессивными являются инфекционная и нервно-сосудистая теории, которые возможно надо рассматривать в комплексе, как звенья единой цепи.

В детском возрасте острый аппендицит имеет ряд отличительных черт, что может быть объяснено анатомо-физиологическими особенностями растущего организма.

Редкость заболевания ОА грудных детей объясняется характером пищи в этом возрасте (преимущественно жидкая молочная пища) и малым числом лимфоидных фолликулов в слизистой оболочке отростка, создающим фон для развития инфекции.

С возрастом число фолликулов увеличивается и параллельно увеличивается заболеваемость аппендицитом.

Также имеются особенности строения нервной системы у детей младшего возраста, одной  из которых является гипомиелинизация нервных волокон.

Это отражается на развитии патологического процесса, так как в тканях, где нервная система носит эмбриональный характер, патологический процесс протекает необычно.

Клинико-морфологическая классификация. В основу классификации аппендицита легли клинико-морфологические стадии его развития. На основании патологоанатомической картины выделяют четыре формы острого аппендицита:

катаральный, флегмонозный, гангренозный и перфоративный.

При катаральном аппендиците серозная оболочка отростка гиперемирована, отросток напряжен, в просвете его могут находиться каловые камни.

Для флегмонозного аппендицита характерно гнойное воспаление всех слоев червеобразного отростка. Стенка его гиперемирована, часто покрыта фибринозно-гнойным налетом.

Нередко отросток булавовидно утолщен из-за наличия в его просвете гноя. Это эмпиема червеобразного отростка. Брыжейка отростка при флегмонозном аппендиците утолщена, отечна.

В брюшной полости почти у половины больных выявляется серозно-гнойный экссудат.

При гангренозном аппендиците происходят деструктивные изменения всей толщи стенки отростка. Он утолщается, приобретает землистый цвет, покрывается гнойными наложениями. Стенка отростка становится дряблой и легко разрывается.

Воспалительный процесс, как правило, переходит на париетальную брюшину, слепую и подвздошную кишки. В брюшной полости скапливается серозно-гнойный или гнойный экссудат.

Измененный червеобразный отросток окутывается сальником, что является началом формирования аппендикулярного инфильтрата.

Перфоративный аппендицит развивается в тех случаях, когда происходит гнойное расплавление стенки отростка и его содержимое выходит в брюшную полость.

У детей старшего возраста при перфоративном аппендиците чаще формируется аппендикулярный инфильтрат, а у младшей возрастной группы (дети до 3 лет) – генерализованный перитонит.

Диагностика. Самое важное в лечении аппендицита — ранняя диагностика, а значит, и своевременное оперативное вмешательство. В большинстве случаев диагноз ставят на основании анамнеза и осмотра живота. Правильный диагноз острого аппендицита, подтверждаемый при хирургическом вмешательстве, может быть выставлен, по меньшей мере, в 90% случаев.

Клиническая картина острого аппендицита у детей старшего возраста характеризуется появлением нелокализованных болей в животе, возникающих постепенно. Вначале боль может появиться в эпигастральной области или в области пупка, позже локализуется в правой подвздошной области (с-м Кохера – Волковича).

Появление болей связано с начальной обструкцией отростка и острым растяжением его просвета.

Ноцицептивные импульсы из растянутой стенки отростка передаются по висцеральным афферентным симпатическим волокнам через брюшные ганглии в 10-й торакальный сегмент спинного мозга и затем в область пупка, являющуюся зоной 10-го дерматома.

Наивысшая интенсивность боли наблюдается в начале заболевания, затем она уменьшается в связи с гибелью нервного аппарата червеобразного отростка, наступает период “мнимого благополучия”. При перфорации отростка боль снова усиливается, появляются признаки раздражения брюшины.

Выражение лица больного отчетливо говорит о состоянии дискомфорта и страха. При осмотре и попытке пальпации ребенок пытается уклониться от осмотра. В первые часы заболевания у старших детей при воспалении червеобразного отростка может появиться тошнота и рвота. Если рвота предшествует болям в животе, то, как правило, у ребенка чаще выявляется гастроэнтерит, а не аппендицит.

Дети при аппендиците отказываются от еды (анорексия).

Но, разумеется, следует помнить о том, что некоторые дети могут просить есть, даже будучи тяжело больными, а потому не всегда можно ориентироваться на анорексию как на безусловный признак аппендицита.

У большинства детей имеется задержка стула, в редких случаях наблюдаются тенезмы и понос, что может служить причиной диагностических ошибок.

Температура тела может быть нормальной или субфебрильной.

Общее состояние детей с острым аппендицитом в начале заболевания удовлетворительное. С развитием воспалительного процесса оно может ухудшаться. Характерным бывает положение больного: чаще он лежит на правом боку, несколько согнув ноги, избегая всяких движений.

Иногда ребенок ложится на спину, но не на левый бок. Правая нога нередко слегка согнута в тазобедренном суставе. Переразгибание правого бедра усиливает боль в животе. При ходьбе ребенок наклоняется вперед или поддерживает правое бедро в полусогнутом положении.

Объективное обследование больного начинают с определения частоты пульса. При наличии воспалительного процесса в брюшной полости может быть выявлено несоответствие частоты пульса высоте температуры тела: выраженная тахикардия при субфебрилитете.

Язык в начале заболевания бывает влажным, чистым. Затем появляется сухость во рту, сухой, обложенный серым налетом язык.

 При наружном осмотре живота в первые часы болезни никакой патологии не определяется. Живот не вздут, участвует в акте дыхания. С вовлечением в воспалительный процесс брюшины – защитное щажение правой подвздошной области в виде отставания ее при акте дыхания.

 При поверхностной пальпации определяется наличие напряжения передней брюшной стенки в области расположения воспаленного червеобразного отростка. Глубокая пальпация позволяет выявить локальную болезненность в правой подвздошной области.

– симптом “кашлевого толчка” – усиление болезненности в правой подвздошной области при кашле;

– симптом Ситковского – усиление болезненности в подвздошной области справа при положении ребенка на левом боку;

– симптом Ровзинга – правой рукой сдавливают просвет сигмовидной кишки в левой половине живота больного, после чего левой рукой выше этого места производят толчкообразные движения, под действием которых газ в толстой кишке смещается ретроградно. Если имеется воспаление червеобразного отростка и купола слепой кишки, то появляется усиление болей в этой области;

– симптом Воскресенского – определяется путем скольжения II-IV пальцев правой кисти врача по натянутой на передней брюшной стенке рубашке больного из области эпигастрия к наружной трети левой и правой паховых складок. При усилении болезненности в правой подвздошной области следует считать симптом положительным;

– симптом Филатова – усиление болезненности в правой подвздошной области при глубокой пальпации;

– симптом Щеткина-Блюмберга – определяется путем глубокого постепенного надавливания двумя-тремя пальцами правой руки на брюшную стенку с быстрым их отведением. Усиление болезненности в животе при отведении руки указывает на вовлечение в воспалительный процесс брюшины (симптом положительный).

Острый аппендицит у детей младшего возраста (до 3 лет) развивается бурно среди полного здоровья и имеет специфические особенности:

– превалирование общих симптомов над местными;

– быстрое развитие и прогрессирование воспалительного процесса в отростке;

• отсутствие отграничения процесса и быстрое развитие перитонита.

Заболевание начинается с беспокойного поведения ребенка, отказа его от еды (анорексия). Температура тела повышается до 38-40°С. Больной становится вялым, перестает двигаться. Появляется многократная рвота, частый жидкий стул, дизурические явления. При исследовании крови выявляется гиперлейкоцитоз с выраженным сдвигом формулы крови.

Выявление местных симптомов воспаления червеобразного отростка на таком фоне у детей младшего возраста представляет большие трудности.

Осмотр живота не может дать достоверной информации, так как из-за беспокойного поведения ребенка брюшная стенка активно напрягается.

Напряжение мышц передней брюшной стенки и локальную болезненность удается определить только во время сна естественного или медикаментозного. В качестве препарата для медикаментозного сна применяется 3% раствор хлоралгидрата в дозе 10 мл на год жизни.

Вводится он в прямую кишку после предварительной очистительной клизмы. После поверхностного засыпания ребенка при пальпации брюшной стенки удается выявить локальную болезненность, напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом “отталкивания ручки” и симптом Щеткина-Блюмберга.

Течение острого аппендицита у детей первых трех лет жизни более тяжелое, чем в старшем возрасте. Воспалительный процесс в червеобразном отростке прогрессивно развивается из-за недоразвития его интрамурального аппарата.

Это обуславливает  возможность развития деструктивных изменений в отростке уже через несколько часов после начала заболевания.

Источник: http://referat911.ru/Medicina/ostryj-appendicit-u-detej/283866-2616218-place1.html