Факторы операционного риска со стороны сердечно-сосудистой системы

Содержание

А вы уже знаете, какой у вас сердечно-сосудистый риск?

Факторы операционного риска со стороны сердечно-сосудистой системы

Для того чтобы врач мог выработать правильную стратегию лечения или профилактику болезней сердца, их осложнений, разработан количественный метод оценки сердечно-сосудистого риска (ССР). Методика вычисления простая, ею воспользоваться можно, не имея специальных медицинских знаний.

Доказано, что при изменении основных поведенческих факторов (питание, физическая активность, отказ от вредных привычек) можно не только улучшить здоровье, но и увеличить продолжительность жизни, обеспечив ее высокое качество.

Факторы риска заболеваний

Понимание причин возникновения и прогрессирования кардиологических патологий привело к формулировке термина – фактор риска. Это название было введено около 70 лет назад.

За это время изучено более 200 таких характеристик.

Их разделили на 2 группы, модифицируемые можно изменить при помощи коррекции образа жизни, приема медикаментов, а на немодифицируемые повлиять невозможно.

Группы лиц с неизменными факторами ССР:

  • мужчины в возрасте более 45 лет,
  • женщины после 55 лет,
  • у родителей был ранний атеросклероз сосудов, инфаркт или внезапная смерть до 60 лет.

К причинам болезней сердца, которые можно модифицировать, относятся:

  • нарушение соотношения между жирами низкой и высокой плотности, повышенный холестерин крови,
  • высокое артериальное давление,
  • курение,
  • стресс,
  • сахарный диабет 2 типа или преддиабет,
  • ожирение с преимущественным отложением жира на животе,
  • злоупотребление алкоголем,
  • гиподинамия,
  • низкий уровень образования и социального статуса (сложно получить квалифицированную медицинскую помощь и оплатить лечение).

Из них наиболее значимыми являются гипертония, высокий уровень холестерина и курение.

Проведено крупное исследование, в котором учтены сведения о 26 тысячах пациентах из 51 страны мира, перенесших инфаркт миокарда. По полученным данным в возникновении коронарного синдрома важная роль отводится стрессу, питанию с избытком рафинированных углеводов и животных жиров, а также дефициту свежих фруктов и овощей в рационе.

Рекомендуем прочитать статью о факторах риска ИБС. Из нее вы узнаете о основных причинах развития заболевания, провоцирующих факторах, мерах профилактики.

А здесь подробнее об обследовании при атеросклерозе.

Целевые значения факторов риска

Недостаточно знать, что нужно понизить артериальное давление или уровень холестерина, важно также понимать, каких величин нужно достичь в результате. Поэтому для всех модифицируемых факторов введено понятие о целевых уровнях. По рекомендациям ВОЗ они соответствуют таким показателям:

  • систолическое давление крови не выше 140, а диастолическое – 90 мм рт. ст.;
  • холестерин липопротеинов низкой плотности (вызывающий атеросклероз) – менее 3 ммоль/л;
  • ожирение – соотношение веса (кг) к квадрату роста тела (м) не должно превышать 24,9, окружность талии – не больше 80 см для женщин, 94 см для мужчин;
  • глюкоза крови (ммоль/л) натощак до 6, а через два часа после еды – менее 7,8;
  • ежедневная физическая активность (ходьба, спорт) не менее 30 минут.

Курение и алкоголь должны быть исключены, при наличии повышенной тревожности или депрессии они компенсируются медикаментозной терапией.

Варианты оценки сердечно-сосудистого риска

Для того чтобы решить, насколько высока вероятность развития тяжелых болезней сосудов, выбрать вид лечения, продемонстрировать пациенту, какой риск сердечной патологии его ожидает в дальнейшем, были разработаны методы суммарной оценки ССР. Наиболее используемые из них:

  • Шкала Фрамингема – учтены риски инфаркта, инсульта, недостаточности кровообращения и смерти от них. Для расчета берут пол и возраст, курение, давление, холестерин крови. Метод распространен в США.
  • Программа для компьютера Procam – результат немецкого исследования, выявляет возможность смерти в течение 8 лет у мужчин и женщин в постклимактерическом периоде. Основана на таких ССР: возраст, наследственность, перенесенный инфаркт, курение, систолический показатель давления, холестерин, липиды низкой и высокой плотности.
  • Таблица Score. Обследовано 200 тысяч больных, в том числе и россиян, на протяжении 30 лет. ССР такие же, как и в шкале Фрамингема, есть 2 варианта – для стран с низкой заболеваемостью и остальных европейских государств.

Смотрите на видео о об оценке сердечно-сосудистого риска:

Как провести расчет по таблице Score

Шкала представляет собой таблицу с цветными квадратами, которые отражают суммарный ССР. В нее внесены такие факторы:

  • пол,
  • количество прожитых лет,
  • курение,
  • артериальное давление (систолический показатель),
  • общий холестерин.

Прогноз рассчитан в отношении инфаркта, инсульта и атеросклероза конечностей на ближайшие 10 лет. Диапазон колебаний возраста – от 40 до 65 лет. ССР расценивается как высокий, если значение больше 5%. Дополнительными условиями, повышающими развитие болезней сердца, могут быть:

Коронарное шунтирование повышает риск развития заболеваний сердца

Для того чтобы рассчитать ССР по таблице, нужно следовать алгоритму:

  1. Выбрать колонку с указанным полом, возрастом и курением (или отсутствием).
  2. Найти клеточку с ближайшим показателем давления и холестерина.
  3. Пересечение этих чисел даст индивидуальный риск болезней сердца.

Если есть дополнительные условия, то ССР выше. На основании этой таблицы можно рассчитать, как повлияет на возникновение болезни отказ от курения, понижение давления или/и холестерина.

У кого риск выше рассчитанного по score

Есть больные, имеющие отягощающие факторы, которые учитываются врачом при определении группы риска. К ним относятся:

  • возраст на границе следующей категории;
  • симптомы атеросклероза отсутствуют, но по данным инструментальной диагностики обнаружена формирующаяся бляшка в сосудах;
  • анализ крови показал липиды высокой плотности понижены, триглицериды выше нормы, нарушена толерантность к глюкозе, повышен С-реактивный протеин, фибриноген, аполипопротеин В;
  • имеется ожирение;
  • образ жизни малоподвижный;
  • диагностированы болезни сердца.

Если у пациента давление превышает 180/110 мм рт. ст., есть диабет второго типа, метаболический синдром, гипертрофия левого желудочка, нарушена фильтрация почек, в моче есть белок, то использование шкалы Score нецелесообразно, так как изначально такие категории больных имеют очень высокий риск развития болезней сердца.

Таблица Score для оценки сердечно-сосудистого риска у мужчин и женщин

О чем расскажет относительный, высокий и абсолютный риск

По уровню ССР всех пациентов делят на три группы риска. В зависимости от того, к какой из них отнесен больной, врач разрабатывает план профилактических и лечебных мероприятий. Такое подразделение в известной степени условно, так как дальнейшая тактика определяется и другими параметрами имеющегося заболевания

Группа относительного риска

В нее входят молодые пациенты без симптомов болезней сердца, но с имеющимся фактором риска (например, курящие), а также в семье которых были случаи смерти от болезней сердца, кардиологическая патология возникала в среднем возрасте. Таким лицам рекомендуется:

  • соблюдение диеты с ограничением животных жиров,
  • регулярная физическая активность
  • избегание стрессов,
  • отказ от курения и алкоголя.

Если за полгода не удалось достигнуть целевых значений ССР, то может быть назначена и медикаментозная терапия. Проходить обследование сердца и сосудов нужно не менее 2 раз в год.

Категория высокого риска

Если у пациента есть более 2 факторов риска, а оценка по шкале не превышает 5%, обнаружено повышение в крови холестерина, то рекомендуется провести развернутый(полный) анализ всех групп липопротеинов, инструментальную диагностику состояния сосудов головного мозга, сердца и нижних конечностей.

Основное лечение направлено на изменение образа жизни, но допускается назначение препаратов для нормализации липидограммы. Осмотр кардиолога и обследование показано не менее 3 — 4 раз за год.

Абсолютный риск развития болезней сердца

К этой категории пациентов относятся:

  • имеющие любые симптомы ишемии миокарда, атеросклероза, нарушения мозгового кровообращения, сужения артерий нижних конечностей, аневризмы сосудов;
  • лица с бессимптомными стадиями болезни, но при ССР по шкале Score больше 5%;
  • болеющие сахарным диабетом 1 и 2 типа, особенно при диабетической нефропатии.

Абсолютный риск для этих пациентов означает, что в ближайшие годы они могут страдать от смертельных или тяжелых нарушений работы сердечно-сосудистой системы. У них нужно выявить и дополнительные факторы, влияющие на развитие болезней сердца.

В отличие от первых двух групп, наряду с изменениями питания, физической активности и отказа от вредных привычек, им обязательно назначают медикаменты. Терапия проводится многокомпонентная, она включает такие средства:

  • гипотензивные,
  • понижающие холестерин,
  • антиагреганты,
  • снижающие сахар крови (или восстанавливающие толерантность к углеводам).

Проходить лабораторное и инструментальное обследования нужно каждые два или три месяца. Если достичь целевых показателей сложно, то меняется дозировка препаратов или рекомендуют более мощные медикаменты.

Рекомендуем прочитать статью об опасности мерцательной аритмии. Из нее вы узнаете о патологии и ее последствиях, причинах развития аритмии и назначаемом лечении.

А здесь подробнее о проблемах пациента при инфаркте миокарда.

Для того чтобы оценить, насколько велик риск получить в ближайшие 10 лет тяжелое заболевание сердца и сосудов, а также назначить правильное лечение, разработана шкала (таблица) Score. В нее внесены основные причины, вызывающие такие осложнения, как инсульт, инфаркт миокарда и периферический атеросклероз.

Если полученный показатель превышает 5%, то для снижения вероятности смерти от кардиальной патологии изменения образа жизни уже недостаточно. Таким пациентам показана многокомпонентная медикаментозная терапия до достижения целевых показателей основных факторов риска.

Источник: http://CardioBook.ru/serdechno-sosudistyj-risk/

Атеросклероз и заболевания сердечно-сосудистой системы

Факторы операционного риска со стороны сердечно-сосудистой системы

Атеросклероз представляет собой естественный процесс, при котором происходят возрастные изменения сосудов (артерий).

Прогрессирование атеросклероза ведет к необратимым изменениям артерий различной локализации и калибра за счет отложения атеросклеротических масс в сосудистой стенке, уплотнения стенок сосудов и сужения их просвета вплоть до полной закупорки тромбами со значительным умением на этом фоне поступления питательных веществ и кислорода к пораженному органу, а также вывода продуктов жизнедеятельности.

Проявления атеросклероза многообразны и зависят от скорости его развития, локализации преимущественного поражения сосудов, тяжести течения, наследственной предрасположенности, образа жизни.

На фоне атеросклеротических изменений сосудов могут развиваться сосудистые заболевания головного мозга и/или конечностей, ишемическая болезнь сердца (ИБС).

К наиболее опасным осложнениям атеросклероза относят такие сердечно-сосудистые заболевания (события), как инфаркт миокарда, ишемический или геморрагический инсульт , гангрену конечности.

Для оценки риска сердечно-сосудистых событий, с целью профилактики подобных осложнений используется оценочная шкалы, которая была создана в 2003 году совместно с Европейским кардиологическим и атеросклеротическим обществом и Американским обществом кардиологов. В основу этой шкалы, учитывающей шесть факторов риска, легли пять основных наблюдений:

  1. Сердечно сосудистые события являются одними из первых причин внезапной смерти или длительной нетрудоспособности у мужчин среднего возраста (до 55 лет).
  2. При сердечно-сосудистых событиях врачи часто не успевают оказать неотложную помощь или она неэффективна.
  3. В основе сердечно-сосудистых заболеваний лежит атеросклероз, который протекает длительно и бессимптомно.
  4. Основные факторы, способствующие развитию сердечно-сосудистых заболеваний, тесно связаны с образом жизни и, как следствие этого, на них можно повлиять.
  5. Уменьшение количества факторов риска значительно снижает смертность и клиническую выраженность сердечно-сосудистых заболеваний.

Факторы риска

  • Пол. Мужчины имеют в три раза более высокий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, нежели женщины (общий риск в популяции сравнивается к 75 годам).
  • Возраст. В группы, имеющие риск развития сердечно-сосудистых заболеваний включены мужчины после 40 лет и женщины после наступления менопаузы (в среднем с 50 лет).
  • Употребление никотина во много раз увеличивает риск заболеваний сердечно-сосудистой системы, в связи с чем, мужчинам после 40 лет рекомендуется бросить курить.
  • Артериальное давление. В норме величина систолического (верхнего) артериальное давление не должна превышать 140 мм.рт.ст., диастолического (нижнего) артериальное давление (АД) – 90 мм.рт.ст.. При нарушениях углеводного и липидного обменов (сахарный диабет, метаболический синдром), а также при высоком общем риске заболеваний сердечно-сосудистой системы принято считать нормальным систолическое АД, не превышающее 130 мм.рт.ст., диастолическое АД – 80 мм.рт.ст.
  • Общий холестерин (ОХ). Холестерин – это жироподобное вещество, входящее в состав клеточных мембран; является предшественником многих гормонов. Большая часть холестерина образуется в печени, незначительная его часть поступает с пищей. В крови холестерин «передвигается» в связанном виде при помощи белков–переносчиков, которые обладают разной плотность и разными свойствами. Липопротеиды низкой и очень низкой плотности (ЛПНП и ЛПОНП) приносят холестерин в сосудистую стенку, участвуя, таким образом, в формировании атеросклеротических бляшек и в развитии атеросклероза. Липопротеиды высокой плотности (ЛПВП) выводят холестерин из сосудистой стенки, препятствуя развитию атеросклероза. Критическая величина общего холестерина в крови не должна превышать 5 ммоль/л (< 190 мг /> л), а для ЛПНП – 2,5 ммоль/л (< 100 мг /> л).
  • Соотношение ЛПВП и ЛПОНП. Среди основных прогностических факторов ССС, прежде всего, выделяют индекс атерогенности -соотношение “хорошего” и «плохого” холестерина (ЛПВП/ЛПОНП – N < 3,5). При этом оптимальная концентрация ЛПВП в крови у мужчин должна составлять не менее 1ммоль /> (40 мг/дл), для женщин – не менее 1,3 ммоль/л (50 мг/дл).

Диагностика состояния сердечно-сосудистой системы

  1. Определение общего холестерина, липопротеидов низкой и очень низкой, а также высокой плотности.

  2. Определение уровня сахара в крови натощак; при необходимости проведение стандартного глюкозозолерантного теста (СГТТ) для выявления возможных нарушений углеводного обмена.
  3. Определение в крови уровня триглицеридов.

  4. Снятие ЭКГ, проведение по показаниям стресс эхо ( эхокардиография с физической нагрузкой).
  5. Суточный мониторинг артериального давления.

Снижение риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы

  • Прекращение курения.
  • Соблюдение диеты. Ограничение приёма жирных молочных продуктов, продуктов, содержащих животные жиры, рафинированные углеводы. Рекомендуются принимать больше фруктов, овощей, изделий из муки грубого помола, морепродуктов. Диета должна составляться индивидуально, с учётом возраста, образа жизни, индивидуальной потребности в жирах, белках и углеводах.
  • Регулярная физическая активность. Рекомендуется дозированная физическая нагрузка по 30-45 минут (4-5 раз в неделю) с частотой пульса, не превышающего 60-75% от максимально допустимого. Нагрузка подбирается индивидуально тренером.
  • Коррекция избыточной массы тела. Подбирается индивидуальная диета, устанавливается необходимая физическая активность. Возможно лечение препаратами, контролирующими аппетит или всасывание жира в кишечнике. Для достижения стойкого положительного результата необходимо дополнительное обследование с целью выявления причин нарушения жирового обмена.
  • Коррекция артериального давления (АД). В первую очередь устанавливается первопричина артериальной гипертензии. С учетом выявленных нарушений и степени риска сердечно-сосудистых состояний подбираются в индивидуальном порядке лекарственные препараты, составляется комплекс лечебно-оздоровительных и профилактических мероприятий.
  • Коррекция липидного профиля. Снижение уровня общего холестерина, ЛПНП и ЛПОНП, а также повышение содержание ЛПВП в крови за счет диеты (увеличение приема продуктов богатых клетчаткой), лекарственной терапии.

Таким образом, для профилактики и своевременного выявления заболеваний сердечно-сосудистой системы необходимо комплексное обследование общего состояния здоровья, с последующей коррекцией выявленных нарушений в рамках специально составленных программ.

Запись к специалистам по телефону единого колл-центра: +7(495)636-29-46 (м. “Щукинская” и “Улица 1905 года”). Вы можете также записаться на прием к кардиологу на нашем сайте, мы Вам перезвоним!

Источник: https://www.art-med.ru/articles/list/art249

Побочные эффекты НПВП со стороны сердечно-сосудистой системы

Факторы операционного риска со стороны сердечно-сосудистой системы

спектр возможных нежелательных эффектов достаточно широк.

Прием НПВП (нестероидных противовоспалительных препаратов) способен оказывать отрицательное влияние на сердечно-сосудистую систему, причем медицинское и социальное значение этой патологии не меньше, чем значение осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта.

Спектр возможных нежелательных эффектов достаточно широк, различные проявления кардиоваскулярной патологии нередко сочетаются, взаимно отягощая друг друга, например, артериальная гипертензия (АГ) и ишемическая болезнь сердца (ИБС).

Тем не менее, представляется целесообразным выделить три основные группы НПВП-ассоциированных осложнений:

(1) дестабилизация артериальной гипертензии, связанная с приемом НПВП;(2) НПВП-ассоциированные кардиоваскулярные катастрофы;(3) дестабилизация сердечной недостаточности, связанная с приемом НПВП.

ДЕСТАБИЛИЗАЦИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ, СВЯЗАННАЯ С ПРИЕМОМ НПВП
(НПВП и артериальная гипертензия)

ЦОГ-1/ЦОГ-2-зависимый синтез простагландинов (ПГ) играет важную роль в физиологической регуляции сосудистого тонуса и функции почек. ПГ взаимодействуют с ренин-ангиотензиновой системой, модулируя вазоконстрикторный и антинатрийуретичский эффект ангиотензина-II.

Обсуждается несколько взаимосвязанных механизмов, определяющих прогипертензивный эффект НПВП: (1) снижение натрийреза за счет подавления фильтрации и усиления проксимальной канальцевой реабсорбции натрия; (2) увеличение внепочечной и внутрипочечной сосудистой резистентности за счет ингибиции синтеза ПГ с вазодилататорной активностью (ПГЕ1 и ПГI2) и/или за счет усиления высвобождения норадреналина из нервных окончаний и увеличения чувствительности сосудистой стенки к действию циркулирующих вазоконстрикторных субстанций; (3) снижение почечного кровотока и клубочковой фильтрации; (4) увеличение секреции эндотелиина-1; (5) токсическое действие НПВП на почки (лекарственная нефропатия).

Принципиально важно, что почечная регуляция артериального давления (АД) во многом определяется активностью ЦОГ-2, выполняющей в данной ситуации функцию «структурного» фермента. (!) Поэтому селективные НПВП, также как и неселективные НПВП, способны оказывать прогипертензивное действие. Оценить реальную частоту данной патологии достаточно сложно, поскольку хронические заболевания опорно-двигательной системы (как причина назначения НПВП) и АГ являются наиболее распространенной, часто сочетающейся патологией, особенно у лиц пожилого возраста. По данным эпидемиологических исследований в США, примерно 12 – 20 млн. человек принимают одновременно НПВП и антигипертензивные препараты, а в целом НПВП назначаются более чем трети больным, страдающим АГ.

Клиническое значение. Неконтролируемая АГ – общепризнанный фактор риска кардиоваскулярных катастроф, поэтому даже незначительное повышение средних цифр АД может ассоциироваться с серьезной опасностью развития потенциальных фатальных осложнений. Частота развития или дестабилизации АГ, фиксируемая в ходе длительных РКИ, колеблется в широких пределах, однако не превышает 5 – 7%.

По данным метаанализа, селективные НПВП («коксибы») способны индуцировать увеличение систолического (на 3,85 мм рт.ст.) и диастолического (на 1,06 мм рт.ст.) АД, а неселективные соответственно на 2,83/1,34 мм.рт.ст. В целом прием селективных НПВП ассоциируется с недостоверным увеличением риска развития АГ по сравнению с плацебо и неселективных НПВП. При этом прием рофекоксиба вызывал более выраженное увеличение систолического АД (2 – 83 мм рт.ст.) и риск развития клинически значимой АГ по сравнению с целекоксибом. Среди неселективных НПВП, по данным J. Gurwitz и соавт, наименьший риск развития или дестабилизации АГ отмечен в отношении кетопрофена и ибупрофена, наибольший – пироксикама, фенилбутазона и индометацина. Результаты клинических исследований свидетельствуют о том, что НПВП – индометацин, приоксикам и напроксен в средних терапевтических дозахи ибупрофен в высокой дозе – обладают способностью снижать эффективность -блокатров, диуретиков ингибиторов АПФ, но в существенно меньшей степени влияют на антигипертензивное действие антагонистов кальция. также селективные НПВП способны сниать эффективность антигипертензивных препаратов. имеются данные, что целекоксиб и нимесулид в меньшей степени влияют на дестабилизацию АГ по сравнению с диклофенаком.

Факторы риска развития и дестабилизации АГ на фоне приема НПВП определены недостаточно четко.

Тем не менее, ориентируясь на данные популяционных и проспективных исследований, следует считать риск наибольшим для лиц пожилого возраста, страдающих АГ (особенно при недостаточно эффективном контроле АД) и заболеваниями почек.

Повышение АД чаще отмечается на фоне длительного приема НПВП в высоких дозах, из которых наиболее опасен индометацин. Дополнительными факторами риска могут считаться курение и прием препаратов, обладающих прогипертензивным действием (глюкокортикоиды).

Профилактика. Основными методами профилактики дестабилизации АГ следует считать адекватный контроль АД у больных, принимающих НПВП, и своевременное назначение или коррекцию антигипертензивной терапии.

К препаратам выбора для лечения АГ у больных, нуждающихся в длительной терапии НПВП, следует относить блокаторы кальциевых каналов (в частности, амлодипин).

Среди НПВП для больных с АГ целесообразно отдавать предпочтение препаратам, в наименьшей степени влияющим на АД, таким как напроксен и селективным НПВП.

НПВП-АССОЦИИРОВАННЫЕ КАРДИОВАСКУЛЯРНЫЕ КАТАСТРОФЫ
(тромбоэмболические осложнения)

Хотя тромбоэмболические осложнения в настоящее время считаются класс-специфическим осложнением НПВП, эта проблема привлекает особое внимание мировой медицинской общественности прежде всего вследствие повсеместного использования селективных НПВС.

«Протромбогенный» потенциал селективных НПВС определяется способностью этих препаратов подавлять ЦОГ-2-зависимый синтез ПГI2 клетками сосудистого эндотелия, не оказывая влияния на синтез ТxA2 (тромбоксан А2) тромбоцитами, контролируемый ЦОГ-1. Возникающее нарушение баланса ПГI2/ТxA2 при неблагоприятных обстоятельствах потенциально может приводить к усиленной активации, агрегации и адгезии тромбоцитов и увеличению риска тромбообразования.

Согласно различным РКИ, данные касающиеся риса кардиоваскулярных катастроф на фоне приема неселективных НПВП и селективных НПВП, противоречивы. На сегодняшний день имеются сведения, как об увеличении риска этих осложнений, так и об отсутствии связи между их развитием и приемом НПВП (за исключением рофекоксиба). Противоречивы и результаты нескольких метаанализов исследований, касающихся связи между приемом НПВП и риском развития кардиоваскулярных осложнений.

Взаимодействие НПВП с аспирином и риск развития кардиоваскулярных осложнений.

По данным экспериментальных исследований, некоторые НПВП (ибупрофен, напроксен, индометацин) могут конкурировать с аспирином за связывание с активным центром ЦОГ-1 и подавлять его «антагрегантный» эффект.

Однако взаимодействия кетопрофена, диклофенака, целекоксиба и мелоксикама с аспирином не отмечено. Материалы эпидемиологических исследований, касающиеся риска кардиоваскулярных осложнений у пациентов, одновременно принимающих НПВП и аспирин, противоречивы.

Клиническое значение. По данным РКИ, кардиоваскулярные и цереброваскулярные осложнения возникают более чем у 1-2% больных в течение 6 – 12 месяцев непрерывного приема НПВП в высоких дозах. Суммарно более 10% больных с подобными осложнениями умирают.

Факторы риска кардиоваскулярных осложнений. Опасность серьезных нежелательных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы существенно выше у больных, имеющих стандартные кардиоваскулярные факторы риска (диагностированные кардиологические заболевания, избыточная масса тела, курение, нарушение липидного обмена, сахарный диабет, тромбозы периферических сосудов), а также АГ.

Их значение показывает метаанализ W. White и соавт., в котором оценивался риск сердечно-сосудистых осложнений по данным РКИ, в котом сравнивались целекоксиб и неселективные НПВП. У больных, не имеющих АГ, осложнения отмечены с частотой 0,75 и 0,84 соответственно, при наличии АГ вдвое выше – 1,56 и 1,78, при отсутствии кардиоваскулярных факторов риска – 0,53 и 0,7, при наличии 1 фактора риска – 1,27 и 3,1, а при наличии 2 факторов риска и более – 2,54 и 2,9 пациентов/год соответственно. (!) Особенно высок риск кардиоваскулярных осложнений (в том числе фатальных) у больных с ИБС, перенесших инфаркт миокарда, а также операции на сердце и сосудах (аортокоронарное шунтирование, стентирование). Риск повышается при использовании НПВП в высоких дозах в течение длительного времени – именно при таком режиме назначения было выявлено нарастание частоты кардиоваскулярных осложнений при использовании рофекоксиба и других представителей «коксибов». Нет четких данных о том, что комбинация прием НПВП и глюкокортикоид может увеличить риск развития кардиоваскулярных осложнений, однако логично предположить, что в этом случае следует ожидать отрицательный суммированный показатель нежелательных эффектов этих препаратов.

Профилактика кардиоваскулярных осложнений. Основным методом снижения риска сердечно-сосудистых осложнений является ограничение использования любых НПВП у больных с высоким кардиоваскулярным риском (прогрессирующая ИБС, перенесенный инфаркт миокарда и инсульт, а также операции на сердце и коронарных сосудах).

Своевременное выявление и коррекция коморбидных заболеваний сердечно-сосудистой системы (в частности, АГ), также снижают вероятность развития тромбоэмболических осложнений.

(!) При необходимости у больных группы высокого риска возможно использование более безопасных НПВП – напроксена и целекоксиба в сочетании с адекватной антиагрегантной терапией (аспирина в низких дозах).

ДЕСТАБИЛИЗАЦИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ, СВЯЗАННАЯ С ПРИЕМОМ НПВП
(применение НПВП и сердечная недостаточность)

Прием НПВП ассоциируется с риском декомпенсации застойной сердечной недостаточности (ЗСН). Патогенез того осложнения во многом связан со способностью НПВП отрицательно влиять на функцию почек, приводящей к задержке воды и натрия, а также повышению тонуса периферических сосудов с нарастанием постнагрузки. Согласно данным наблюдательных исследований и исследований «случай-контроль» риск госпитализации по поводу сердечной недостаточности существенно увеличивается у пациентов, принимающих неселективные НПВП и рофекоксиб, но не целекоксиб.

Клиническое значение. По данным РКИ, декомпенсация СН является достаточно редким, но несомненно жизнеугрожающим состоянием. В РКИ VIGOR эта патология была отмечена у 0,5% получавших рофекоксиб и у 0,2% применявших напроксен.

В РКИ SUCCESS частота декомпенсации СН составила 0,2 эпизода на фоне приема целекоксиба vs 1,0 на 100 пациентов/год при использовании диклофенака или напроксена.

По результатам программы MEDAL PCY стала причиной прерывания терапии у 0,1 – 0,7% больных, получавших эторикоксиб (в зависимости от дозы) и у ~ 0,2% применявших диклофенак.

Факторы риска. ЗСН чаще развивается на фоне приема неселективных НПВП у больных, уже имеющих данную патологию, а также у страдающих АГ, патологией почек и сахарным диабетом. Риск повышается при использовании НПВП в высоких дозах.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

• Опасные кардиоваскулярные осложнения на фоне приема современных НПВП возникают чаще, чем угрожающие жизни осложнения со стороны верхних отделов ЖКТ, и являются класс-специфической патологией. В течение 6 – 12 месяцев непрерывного приема НПВП в высоких дозах дестабилизация АГ отмечается у ~5%, дестабилизация сердечной деятельности – у ~ 0,5%, а кардиоваскулярные и цереброваскулярные катастрофы у 1 – 2% больных. • Расчет риска кардиоваскулярных осложнений должен быть обязательным компонентом оценки суммарного риска при назначении НПВП (аналогично оценке риска НПВП-гастропатии). • Необходимо информировать пациентов и врачей о риске подобных осложнений и проводить тщательный «мониторинг» состояния сердечно-сосудистой системы (активное выявление характерных жалоб, контроль АД, ЭКГ) в течение всего периода приема НПВП у больных, имеющих соответствующие факторы риска. • Следует избегать назначения любых НПВП больным с крайне высоким риском кардиоваскулярных катастроф (прогрессирующая ИБС, перенесенный инфаркт миокарда и операции на коронарных сосудах), а также больным с неконтролируемой АГ и сердечной недостаточностью. • В терапии больных, имеющих умеренный и высокий риск кардиоваскулярных оложнений, следует отдавать предпочтение более безопасным в отношении этой патологии препаратам – напроксену и целекоксибу. Для пациентов группы высокого риска (в частности, с ИБС) назначение НПВП возможно только на фоне адекватный антиагрегантной терапии (аспирин в низких дозах и, возможно, иные препараты, влияющие на систему гемостаа). • Препаратами выбора для антгипертензивной терапии больных, нуждающихся в длительном приеме НПВП, являются пролонгированные блокаторы кальциевых каналов (амлодипин).

Источник: http://doctorspb.ru/articles.php?article_id=1643

Степень риска операции

Факторы операционного риска со стороны сердечно-сосудистой системы

Определение степени риска предстоящейоперации для жизни больного обязательно.Это необходимо для реальной оценкиситуации, определения прогноза.

Настепень риска анестезии и операциивлияют многие факторы: возраст пациента,его физическое состояние, характеросновного заболевания, наличие и видсопутствующих заболеваний, травматичностьи продолжительность операции, квалификацияхирурга и анестезиолога, способобезболивания, уровень обеспеченияхирургической и анестезиологическойслужб.

За рубежом обычно используют классификациюамериканского общества анестезиологов(ASA), по ней степени риска определяютследующим образом.

Плановая операция

• I степень риска – практически здоровыепациенты.

• II степень риска – лёгкие заболеваниябез нарушения функций.

• III степень риска – тяжёлые заболеванияс нарушением функций.

• IV степень риска – тяжёлые заболевания,в сочетании с операцией или без неёугрожающие жизни больного.

• V степень риска – можно ожидать смертибольного в течение 24 ч после операцииили без неё (moribund).

Экстренная операция

• VI степень риска – больные 1-2-й категорий,оперируемые в экстренном порядке.

• VII степень риска – больные 3-5-й категорий,оперируемые в экстренном порядке.

Представленная классификация ASA удобна,но основана лишь на тяжести исходногосостояния пациента.

Наиболее полной и чёткой представляетсяклассификация степени риска операциии анестезии, рекомендованная Московскимобществом анестезиологов и реаниматологов(1989) (табл. 9-1).

Эта классификация имеетдва преимущества. Во-первых, она оцениваеткак общее состояние пациента, так иобъём, характер хирургическоговмешательства, а также вид анестезии.

Во-вторых, она предусматривает объективнуюбалльную систему.

Среди хирургов и анестезиологовсуществует мнение, что правильнопроведённая предоперационная подготовкаможет снизить риск операции и анестезиина одну степень.

Учитывая то, чтовероятность развития серьёзных осложнений(вплоть до летального исхода) с ростомстепени операционного риска прогрессивновозрастает, это ещё раз подчёркиваетзначимость квалифицированно проведённойпредоперационной подготовки.

Предоперационный эпикриз

Все действия врача в предоперационномпериоде должны быть отражены впредоперационном эпикризе – одном изважнейших документов истории болезни.

Предоперационный эпикриз должен бытьсоставлен таким образом, чтобы былиабсолютно ясны показания и противопоказанияк операции, необходимость её выполнения,адекватность предоперационной подготовкии оптимальность выбора как вида операции,так и способа обезболивания.

Такойдокумент необходим для того, чтобы приповторном синтетическом рассмотрениирезультатов клинического обследованиядля любого врача, читающего историюболезни, да и для самого лечащего врачачётко вырисовывались показания ипротивопоказания к операции; сложности,возможные при её выполнении; особенноститечения послеоперационного периода идругие важные моменты.

Предоперационныйэпикриз отражает степень готовностипациента к операции и качество проведённойпредоперационной подготовки.

Предоперационный эпикриз содержитследующие разделы:

• мотивированный диагноз;

• показания к операции;

• противопоказания к операции;

• план операции;

• вид обезболивания;

• степень риска операции и наркоза;

• группа крови и Rh-фактор;

• согласие больного на операцию;

• состав хирургической бригады.

Таблица 9-1. Классификациястепени риска операции и наркоза

Для наглядности ниже представленавыписка из истории болезни с предоперационнымэпикризом.

На операцию на 3 февраля 2005 г. подготовленбольной П., 57 лет, с диагнозом: левосторонняяприобретённая косая вправимая паховаягрыжа. Диагноз поставлен на основании:

• жалоб больного на боли в левой паховойобласти и появление здесь же выпячиванияпри малейшей физической нагрузке, впокое выпячивание исчезает;

• данных анамнеза: впервые выпячиваниепоявилось 4 года назад после подъёматяжестей, за прошедшее время триждыбыли эпизоды ущемления (последний -месяц назад);

• данных объективного исследования: влевой паховой области определяетсявыпячивание размерами 4×5 см,мягко-эластической консистенции,свободно вправимое в брюшную полость,расположено латеральнее семенногоканатика, наружное паховое кольцоумеренно расширено (до 2 см).

Поставленный диагноз – относительноепоказание к операции. Из сопутствующихзаболеваний отмечена гипертоническаяболезнь II степени (в анамнезе подъёмыАД до 220/100 мм рт.ст).

Учитывая высокий риск повторных ущемленийгрыжи, необходимо выполнение плановойоперации. В клинике проведён курсгипотензивной терапии (давлениестабилизировано на уровне 150- 160/100 ммрт.ст).

Планируется под местной анестезией сэлементами нейролептаналгезии выполнитьрадикальную операцию по поводулевосторонней паховой грыжи по методуЛихтенштейна.

Степень риска операции и анестезии -II. Группа крови 0(I) Rh(+) положительный.Согласие больного получено.

Оперируют: хирург – …

ассистент – …

Лечащий врач (подпись)

Источник: https://StudFiles.net/preview/2074789/page:7/

Факторы риска сердечно – сосудистых заболеваний

Факторы операционного риска со стороны сердечно-сосудистой системы

< Предыдущая СОДЕРЖАНИЕ Следующая >

Перейти к загрузке файла

Таблица 1.

Константные (неизменяемые)

Модифицируемые (изменяемые)

Возраст

Пол.

Семейный анамнез сердечнососудистых заболеваний

Курение.

Алкоголь

Артериальная гипертензия.

Липидный профиль.

Гипергликемия и сахарный диабет.

Малоподвижный образ жизни.

Гипергомоцистеинемия.

Дефицит эстрогенов (отсутствие заместительной терапии в менопаузе)

Применение гормональных противозачаточных средств.

Семейный анамнез. Риск развития для родственников первой степени родства повышен:

у близких родственников больного с заболеваниями сердечно -сосудистой системы (важнее для родственников первой степени родства – родители, братья, сестры, сыновья, дочери, чем родственники второй степени родства – дяди, тети, бабушки, дедушки);

при большом количестве больных с заболеваниями сердечно -сосудистой системы в семье;

при возникновении заболеваний сердечно -сосудистой системы у родственников в относительно молодом возрасте.[3]

Возраст. Выявлена линейная зависимость между возрастом и заболеваемостью сердечно -сосудистой системой. С возрастом возрастает риск заболеваемости сердечно -сосудистой системы.

Пол. До 55 лет заболеваемость сердечно -сосудистой системы среди мужчин в 3-4 раза больше, чем у женщин (исключение составляют женщины, страдающие артериальной гипертензией, гиперлипидемией, сахарным диабетом, при ранней менопаузе). После 75 лет сердечно -сосудистая заболеваемость среди мужчин и женщин одинакова.

Курение. По этому поводу К.Прутков заметил: «Курящий цыгарку над комуфлетом (заряд для подземного взрыва) рискует быть отпетым».

Вам не нравится сравнение с комуфлетом?

Тогда немного статистики:

Внезапная сердечная смерть у курящих встречается в 4 раза чаще.

ОИМ у курящих возникает в 2 раза чаще.

Курение ответственно за 30% случаев смерти от онкологических заболеваний и до 90% случаев рака лёгких.

Курение вызывает преходящее увеличение содержания в крови фибриногена, сужение венечных артерий, агрегацию тромбоцитов, уменьшение содержания в крови холестерина ЛПВП и увеличению холестерина ЛПОНП.

Кроме того, вещества, содержащиеся в табачном дыме, могут повреждать эндотелий и способствовать пролиферации гладкомышечных клеток (в итоге образуются пенистые клетки).

По данным аутопсии, у курильщиков, умерших от причин, не связанных с ишемической болезни сердца, атеросклероз венечных артерий выражен больше, чем у некурящих. Прекращение курения приводит к уменьшению частоты инфаркта миокарда в популяции на 50%.

Однако основное влияние курение оказывает на частоту возникновения внезапной сердечной смерти. Прекращение курения приводит к снижению риска возникновения сердечно -сосудистой патологии, который может достигнуть уровня для некурящих уже в течении одного года воздержания.

Алкоголь.

«Сердце, в жизни от пьянства подальше держись,

Полных кубков в застолии ты сторонись!

Есть в вине – исцеление, в пьянстве – страдание,

Ты не бойся лекарства, болеть – берегись».

О.Хаям.

Типичного алкоголика каждый представляет. Кроме внешних признаков, это ещё и высокое АД, специфическое поражение сердца (увеличение в размерах сердца, нарушение сердечного ритма, одышка), часто приводящая к внезапной смерти. В период похмелья, могут возникать типичные приступы стенокардии.

Кроме специфического поражения сердца – это ещё и тяжёлые поражения нервной системы (инсульты, полиневриты и т.д.). Разумеется, поражается печень с нарушением многих её функций, в том числе и синтеза холестерина.

Следует отметить, что под влиянием алкоголя увеличивается содержание в крови «хорошего» -холестерина, но повышается уровень триглициридов.

Если Вы считаете алкоголиком только человека, валяющегося в канавах и имеющего типичный вид, то Вы тоже заблуждаетесь.

Типично алкогольные изменения сердца и печени могут развиться при ежедневном потреблении умеренных количеств алкоголя, а получить цирроз печени в условиях нашей «хронической» эпидемии гепатита В, чрезвычайно просто.

Непосредственно опасно для жизни и однократное употребление большой дозы алкоголя. С.Довлатов приводит высказывание жены брата «Он пьёт ежедневно, и, кроме того, у него бывают запои».

Понятие «умеренные» или «большие» дозы чётко не определено и достаточно индивидуально. Однако, «маленькие» дозы алкоголя, которые некоторые врачи даже считают полезными, определены. Это 1 унция (30 мг.) чистого алкоголя в сутки. Т.е. 50 мл. водки или коньяка, 250 мл. сухого вина или одна банка пива.

Начитавшись популярной литературы, некоторые пациенты, с отвращением, в качестве лекарства, начинают ежедневно пить сухое красное вино. Это не верно.

«Вино на радость нам дано» как поётся в студенческой песне. Если Вам хочется выпить и Вы получаете от этого удовольствие – пейте «малые» дозы. Если удовольствия не получаете – не пейте!

Довольно много алкоголя употребляют редко болеющие инфарктом французы, но пьют они хорошее французское вино, закусывают свежей пищей, включающей морепродукты, чеснок, большое количество овощей. Да и живут они всё-таки во Франции…

Существуют заболевания при которых алкоголь абсолютно противопоказан: сахарный диабет, гипертоническая болезнь, хронический гепатит. Необходимо помнить, что алкоголь может вступить в химические связи с некоторыми лекарственными препаратами.

И последний аргумент. Представьте себе человека, ежедневно употребляющего алкоголь и вдруг оказывающегося в условиях той же палаты интенсивной терапии по поводу ОИМ. Там ему никто не наливает и дело часто заканчивается «белой горячкой», что резко ухудшает прогноз заболевания.

К сожалению алкоголь, как и никотин является наркотиком и для преодоления этой зависимости нужны силы и желание.

Артериальная гипертензия. Высокое артериальное давление (как систолическое, так и диастолическое) в 3 раза увеличивает риск развития сердечно -сосудистых заболеваний.

Сахарный диабет. При сахарном диабете I типа дефицит инсулина приводит к уменьшению активности ЛПЛаз и соответственно к увеличению синтеза триглицеридов. При сахарном диабете II типа имеется дислипдемия IYтипа с увеличением синтеза ЛПОНП. Кроме того, сахарный диабет часто сочетается с ожирением и артериальной гипертензией.

Малоподвижный образ жизни. Малоподвижный образ жизни значительно увеличивает риск развития сердечно -сосудистых заболеваний.

Ожирение. Ожирение предрасполагает к артериальной гипертензии и сахарному диабету.

Дефицит экстрогенов. Экстрогены дают вазопротективный эффект.

До менопаузы у женщин наблюдают более высокое содержание холестерина ЛПВП, более низкую концентрацию холестерина ЛПНП и в 10 раз меньше риск ишемической болезни сердца, чем у мужчин того же возраста.

В менопаузе защитное действие экстрагенов уменьшается и риск ишемической болезни сердца увеличивается (что часто диктует необходимость восполнения экстрагенов извне).[3]

Основными факторами риска являются неправильное питание, физическая инертность и употребление табака. Такое поведение приводит к 80% случаев ишемической болезни сердца и болезни сосудов головного мозга.

Последствия неправильного питания и физической инертности могут проявляться в виде повышенного кровяного давления, повышенного уровня глюкозы в крови, повышенного содержания жиров в крови, излишнего веса и ожирения; эти проявления называются “промежуточными факторами риска”.

Существует также целый ряд факторов, влияющих на развитие хронических болезней, или “основополагающих причин”. Они являются отражением основных движущих сил, приводящих к социальным, экономическим и культурным изменениям, – это глобализация, урбанизация и старение населения.

Другими определяющими факторами для сердечно -сосудистых заболеваний являются нищета и стресс.

Происхождение заболеваний сердечно -сосудистой системы может быть различно:

врожденные дефекты развития,

полученные травмы,

развитие воспалительных процессов,

интоксикация.

Кроме того, заболевания сердечно -сосудистой системы могут быть вызваны нарушением механизмов, регулирующих деятельность сердца или сосудов, патологическим изменением обменных процессов. Иногда в развитие заболевания вносят свой вклад и другие причины, не все из которых полностью изучены.

Но при всех различиях, между заболеваниями сердечно -сосудистой системы есть очень много общего. Их «объединяет» проявления, основные осложнения и последствия.

Следовательно, есть некоторые общие для большинства болезней сердечно -сосудистой системы правила их распознавания, а также общие меры профилактики, которые помогут избежать большинства заболеваний такого рода, или, если болезнь все же развилась, избежать их осложнений.

Оценка факторов риска. Наличие нескольких факторов риска приводит к увеличению риска развития сердечно -сосудистых заболеваний в несколько раз, а не просто суммирование степеней риска. При оценке риска развития сердечно -сосудистых заболеваний определяют следующие параметры:

Неизменяемые факторы риска – возраст, пол, семейный анамнез, наличие атеросклеротических проявлений.

Образ жизни пациента – курение, физическая активность, диетические особенности.

Наличие других факторов риска – избыточной массы тела, артериальной гипертензии, содержание липидов и глюкозы в крови.[3,4,5]

Метод графической регистрации электрических явлений, возникающих в сердце. Метод позволяет оценить важнейшие функции сердца:

автоматизм, возбудимость, сократимость, проводимость.

Как известно, сокращению сердца предшествует его возбуждение, во время которого меняются физико-химические свойства клеточных мембран, изменяется ионный состав межклеточной и внутриклеточной жидкости, что сопровождается появлением электрического тока. С помощью аппаратов электрокардиографов биотоки сердца можно зарегистрировать в виде кривой – электрокардиограммы (ЭКГ).

Развитие электрокардиографии тесно связано с именем голландского ученого Эйнтховена, который впервые зарегистрировал биотоки сердца в 1903 г. с помощью струнного гальванометра. В нашей стране одновременно с Эйнтховеном основные проблемы электрофизиологии сердца разрабатывал А.Ф. Самойлов. [6,7]

Динамическое (холтеровское) мониторирование электрокардиограммы

Основной особенностью холтеровского мониторирования по сравнению со стандартной ЭКГ является увеличение продолжительности регистрации ЭКГ, проводимой круглосуточно (в том числе во время ночного сна и при выполнении привычных нагрузок). Высокая чувствительность, специфичность, достаточная простота и экономическая доступность делают метод амбулаторного мониторирования ЭКГ неоходимым этапом обследования пациентов с заболеваниями сердечнососудистой системы.[6,7]

Суточное мониторирование артериального давления

Длительное мониторирование артериального давления может быть инвазивным (прямые измерения) и неинвазивным.

Последний метод благодаря простоте и безопасности получил широкое распространение в клинической практике под названием амбулаторное (суточное) мониторирование АД, так как обычно измерения проводят в течение 24 часов [6,7].

Эхокардиография

Эхокардиография (ЭхоКГ) – метод визуализации сердца с помощью ультразвуковых волн и оценки состояния внутри-сердечного кровотока.

В основе эхокардиографии лежат те же физические закономерности, что и в работе ультразвуковых приборов для исследования других внутренних органов

С помощью ультразвукового датчика получают ряд стандартных сечений сердца, в которых лучше визуализируются те или иные структуры.

Обязательным компонентом эхокардиографического исследования сердца является определение свойств внутрисердечных потоков, основанное на эффекте Допплера.

Современные эхокардиографы позволяют применять взаимодополняющие методики постоянноволнового, импульсного и цветного допплеровского сканирования.

Данные методики различаются по чувствительности к величине скорости кровотока и возможности отграничения области исследования внутрисердечных потоков.

В последнее время получили распространение эхокардиографические методики тканевой допплерографии, позволяющей проводить фазовый анализ движения стенок миокарда, а также денситометрии миокарда – количественного определения акустической плотности в различных участках сердечной мышцы.[6,7]

Допплерография

Допплерография сосудов головного мозга заняла важное место в ангионеврологии за последние два десятилетия. Большую роль в этом сыграло появление транскраниальной допплерографии (ТКД) – исследования сосудов мозга через кости черепа.

По сравнению с другими методами исследования мозгового кровотока (ангиография, радионуклидные методы, реоэнцефалография, магнитно-резонансная ангиография) метод допплерографии имеет ряд преимуществ: неинвазивность, отсутствие радиационной нагрузки, отсутствие искажений со стороны экстракраниального кровотока, низкая стоимость исследования, возможность многократного повторения для наблюдения за динамикой состояния больного. Допплерографические показатели исследуются в реальном масштабе времени. Это дает возможность проведения функциональных проб, с помощью которых оценивается состояние механизмов регуляции мозгового кровотока.

Объективизация состояния церебральной гемодинамики имеет не только диагностическое и прогностическое значение, но также дает важную информацию для выбора адекватной терапии.[6,7]

Источник: https://studbooks.net/2400388/meditsina/faktory_riska_serdechno_sosudistyh_zabolevaniy

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.