Гистерэктомия после кесарева сечения – абдоминальное родоразрешение

Содержание

Ведение беременности и родов при наличии рубца на матке ⋆ Исследования Школы Здоровья

Гистерэктомия после кесарева сечения - абдоминальное родоразрешение

В связи с увеличением частоты абдоминального родоразрешения и консервативно-пластических операций (консервативная миомэктомия, устранение пороков развития, ушивание перфорационного отверстия) возросло число женщин с рубцом на матке. Более 30 % женщин, перенесших кесарево сечение, и более 50 % женщин, которым выполнены реконструктивно-пластические операции на матке, планируют за этим последующую беременность.

Выбор тактики ведения беременных с рубцом на матке, оптимальных сроков и методов их родоразрешения нередко представляет значительные трудности и в каждом конкретном наблюдении должен решаться отдельно.

Особенности формирования рубца на матке

Степень полноценности заживления рассеченной стенки матки является основной проблемой последующей беременности.

Чтобы правильно понимать течение беременности при наличии рубца на матке и выбрать верную тактику ведения беременности и родов, необходимо иметь четкое представление о процессе формирования рубца на матке после операции.

На характер заживления рассеченной стенки матки оказывает влияние целый ряд факторов:

  • состояние организма беременной накануне родов (экстрагенитальные заболевания и осложнения беременности);
  • характер микрофлоры родовых путей;
  • длительность безводного промежутка;
  • характер осложнений в родах;
  • локализация разреза на матке;
  • техника ушивания разреза на матке;
  • шовный материал;
  • продолжительность операции;
  • величина кровопотери;
  • характер течения и ведения послеоперационного периода.

При наличии корпорального разреза через 1 сут происходит слипание краев раны за счет коллагеновых пучков и нитей фибрина. Уже в начале регенерации происходит размножение миоцитов, новообразование лимфатических и кровеносных сосудов. Врастание миоцитов завершается к 20-му дню.

Разрез на матке восстанавливается за счет грануляционной ткани, которая постепенно замещается соединительной тканью и вросшими в нее волокнами мышечной ткани. Кровеносные сосуды в области рубца на матке располагаются неравномерно, дифференциация их нарушена.

Проведенные морфологические исследования тканей рубцов на матке после корпорального кесарева сечения показали: во всех случаях обнаружен комплекс общепатологических процессов, свидетельствующих о дезорганизации в соединительной ткани и сосудах рубца.

Эти процессы сами по себе могут обусловить неполноценность рубца, особенно если учесть функциональные особенности матки. Развивающийся прогрессирующий склероз тканей рубца отражается на трофике врастающих в рубец мышечных волокон. Вросшие ранее в рубец мышечные волокна с течением времени подвергаются атрофии и гибели.

Наблюдается демускуляризация корпорального разреза Происходит замещение гладкомышечных элементов пучками грубой волокнистой соединительной ткани, что свидетельствует о его прогрессирующей неполноценности. Склеротические процессы захватывают и прилежащие к рубцу ткани.

Степень выраженности мускуляризации корпорального рубца не увеличивается, а уменьшается в зависимости от давности его существования, что в конечном итоге приводит к его неполноценности.

Степень подобных морфологических изменений значительно менее выражена при наличии рубца в нижнем маточном сегменте, где разрез производится в наименее функционально нагруженном месте, в малососудистой зоне параллельно мышечным волокнам и имеются лучшие условия для формирования полноценного рубца. При гистологическом исследовании в поперечном рубце чаще всего отсутствуют явления склероза, некротические изменения и деформация сосудов, присущие корпоральному рубцу.

Для полноценной регенерации рассеченной стенки большое значение имеет сосудистый фактор. Именно новообразование мелких сосудов необходимо для полноценного врастания миоцитов в соединительную ткань, которое происходит на начальных этапах заживления рассеченной стенки матки.

https://www.youtube.com/watch?v=olfxHFRP0sI

В клиническом аспекте термином «рубец на матке» обозначают ситуацию, которая возникает после разреза на матке независимо от характера заживления рассеченной стенки, т. е. указывает на факт рассечения матки во время операции.

С морфологической точки зрения понятие «рубец на матке» имеет место в том случае, когда обнаруживается выраженное разрастание гиалинизированной или фиброзной ткани.

По морфологическим данным, полноценная зона разреза по своим структурным и функциональным свойствам близка к нормальной ткани миометрия. Мышечный компонент значительно преобладает над соединительнотканным. Характер расположения сосудистой сети не изменен.

Неполноценная регенерация миометрия, приводящая к формированию несостоятельного рубца, в подавляющем большинстве наблюдений характеризуется избыточным разрастанием соединительной ткани.

Выявляются дистрофия миоцитов, деструктивные изменения мышечной ткани в виде некроза и некробиоза, расстройство кровообращения. Склеротические изменения сосудов препятствуют полноценной регенерации мышечной ткани.

Эти изменения приводят к нарушению обмена веществ и местной тканевой гипоксии, что обусловливает развитие грубой соединительной ткани с явлениями гиалиноза.

Учитывая, что при наличии корпорального разреза происходит прогрессирующий склероз, с точки зрения полноценности рубца принципиальным является промежуток времени, прошедший от момента операции до настоящей беременности.

Наименьший риск несостоятельности рубца на матке при последующей беременности определяется через 2 года после операции, но не более 4 лет.

При наличии поперечного разреза в нижнем маточном сегменте промежуток времени между предшествующим кесаревым сечением и наступлением настоящей беременности не оказывает выраженного отрицательного влияния на характер состоятельности рубца.

Оценка полноценности рубца на матке

В комплексе мероприятий по подготовке к предстоящей беременности важную роль играет оценка состояния рубца на матке.

Наиболее распространенным методом диагностики является гистеросальпингография.

Исследование проводят не ранее чем через 6 мес после операции в прямой и боковой проекции. Преимущество отдают водорастворимым контрастным веществам.

Изменения, обнаруженные при рентгенологическом исследовании, можно разделить на две группы.

Первая группа: изменения, связанные с развитием спаечного процесса в брюшной полости.

Эти изменения характеризуются различными смещениями матки в стороны и изменениями ее формы, подпаянными к матке петлями кишечника и сальником. Чаще смещения отмечаются у женщин, которым неоднократно проводилось кесарево сечение.

Изменения формы матки выражаются в виде удлиненного или неправильного треугольника, матка может принять седловидную форму. Дно матки часто поднимается кверху, достигая уровня позвонков LIV—LV. При смещении тела матки кверху может удлиняться ее шейка.

Вторая группа: изменения в области рубца, или «прямые» признаки, возникающие непосредственно из-за несостоятельности самого рубца.

  1. Обнаружение на гистерограммах зазубренных контуров внутренней поверхности матки. Это объясняется избыточным разрастанием соединительной ткани в области рубца. Наиболее легкие изменения.
  2. Образование нишеподобных углублений, проникающих в толщу мышечной оболочки. Углубления делятся на малые — до 3 мм; средние — до 3—6 мм и большие — 7 мм и более. Форма углублений может быть различной.
  3. В виде клина или шипа, обращенного острием в глубину стенки.
  4. Дефекты мешкообразной формы. Возможно сочетание зазубренных контуров с нишеподобными углублениями. Причиной образования углублений является неполное срастание стенок матки в отдельных местах рубца.
  5. Изменение контуров внутренней поверхности в виде дефектов наполнения в области послеоперационного рубца, имеющих размеры от 2 до 12 мм. Их образование свидетельствует об избыточном разрастании соединительной ткани в отдельных участках послеоперационного рубца.
  6. Изменения на снимках после кесарева сечения в нижнем маточном сегменте нередко локализуются в шеечном канале. Они могут проявляться в удлинении шейки матки, изменении величины просвета канала, в виде расширения и сужения, иногда в виде его облитерации. Контуры стенок канала могут быть зазубрены. В толще стенок обнаруживают углубления в виде ниш, в просвете канала встречаются дефекты наполнения.

Гистеросальпингография не позволяет абсолютно достоверно оценить состоятельность рубца. Более достоверным методом исследования можно считать гистероскопию.

Исследование можно проводить не ранее чем через 6 мес после операции.

При наличии неполноценного рубца область исследования имеет белесоватые включения (бессосудистые зоны) различной величины и формы. Сосудистая сеть в этих участках выражена слабо или вообще отсутствует.

Могут отмечаться локальные вдавления, втяжения или утолщения в области рубца.

Белесоватый цвет ткани рубца свидетельствует о выраженном преобладании соединительнотканного компонента, а втяжения — об истончении миометрия в результате неполноценной регенерации (фиброзированные места предыдущего разреза и/или дистрофические изменения мышечных волокон).

Источник: https://articles.shkola-zdorovia.ru/vedenie-beremennosti-i-rodov-pri-nalichii-rubtsa-na-matke/

Беременность после удаления миомы матки лапароскопическим и открытым методами

Гистерэктомия после кесарева сечения - абдоминальное родоразрешение

Константин Викторович Пучков – доктор медицинских наук, профессор, директор АНО «Центр клинической и экспериментальной хирургии» (г. Москва).Сертифицирован по специальностям: хирургия, гинекология, урология, колопроктология и онкология

Срок наступление беременности после миомэктомии определяется индивидуально и зависит от количества, размеров и расположения миоматозных узлов. Он, как правило, составляет от 6 до 12 месяцев. При удалении больших, множественных миоматозных узлов, после миомэктомии со вскрытием полости матки следует планировать беременность через год.

Важно!!!!
Состоятельность и качества рубца на матке не зависит от вида доступа – лапароскопически это делается или открыто, а зависит от правильности ушивания раны на матке и шовного материала. Ушивание раны в отсутствии кровотечения, позволяет хорошо визуализировать операционное поле и без полостей и гематом, сопоставить все мышечные слои матки.

Подготовка к беременности после операции по удалению миомы матки

В комплексе мероприятий по подготовке к следующей беременности важную роль играет оценка состояния рубца на матке. Информативными методами определения состояния рубца является гистероскопия и ультразвуковое исследование (УЗИ).

Гистероскопию рекомендовано выполнять сразу после менструации. При несостоятельности рубца обычно определяется «ниша» в области рубца.

Белесоватый цвет ткани рубца, отсутствие сосудов свидетельствуют о выраженном преобладании соединительно тканного компонента, а «ниша» — об истончении миометрия в результате неполноценной регенерации.

Невизуализируемый маточный рубец и рубец с преобладанием мышечной ткани служат признаком его анатомической и морфологической полноценности.

К ультразвуковым признакам несостоятельности рубца на матке относят неровный контур по задней стенке наполненного мочевого пузыря, истончение миометрия, прерывистость контуров рубца, значительное количество гиперэхогенных включений (соединительной ткани). Ультразвуковые критерии состоятельности рубца – отсутствие визуализации рубцовой ткани, достаточная толщина миометрия в проекции рубца, удовлетворительная васкуляризация).

По результатам этих исследований принимается окончательное решение о допустимости отмены контрацепции.

Наступление беременности после миомэктомии

При наступлении беременности у женщин после миомэктомии, учитывая высокую частоту угрозы прерывания на ранних сроках беременности рекомендуется ранняя явка в женскую консультацию для постановки на учет и своевременного проведения сохраняющей терапии.

При наступлении беременности ультразвуковое исследование проводится на ранних сроках. При наличии сквозного рубца и имплантации плодного яйца в его проекции решается вопрос о прерывании беременности в связи с высоким риском разрыва матки по рубцу при пролонгировании беременности.

Частота проведения УЗИ в первой половине не отличается от обычной беременности

  • 10-14 недель – I скрининг
  • 20-22 недели – II скрининг

Научных доказательств относительно увеличения частоты УЗИ для беременных с рубцом на матке пока нет. Отсутствуют также какие-либо данные относительно «критических сроков», в которые необходимо проводить УЗИ у женщин с рубцом на матке.

С практической точки зрения целесообразно будет проведение УЗИ на 28-32 неделе, а также в 38 недель при решении вопроса о способе родоразрешения.

Частота посещения акушер-гинеколога не отличается от обычной беременности

Однако индивидуализация графика визитов и УЗИ возможна при осложненном течение беременности.

Госпитализация беременной, ранее перенесшей операцию по удалению миомы матки в стационар

В срочном порядке:

  • при выявлении несостоятельности рубца;
  • при появлении болей внизу живота, в области рубца.

Беременная должна находиться в стационаре до родоразрешения. В этом случае ежедневно проводят клиническую оценку состояния беременной, плода и рубца на матке. УЗИ повторяют каждую неделю. При нарастании клинических или ультразвуковых симптомов несостоятельности рубца на матке показано оперативное родоразрешение по жизненным показаниям со стороны матери, независимо от срока беременности.

Плановая дородовая госпитализация в 38 недель для решения вопроса о методе родоразрешения.

Способ родов у женщин после миомэктомии определяется на основании детального изучения анамнеза, течения настоящей беременности, клинического и эхографического состояния рубца, внутриутробного состояния плода, желания и добровольного информированного согласия женщины на способ родоразрешения.

Показаниями к кесареву сечению, обусловленными состоянием рубца на матке, являются:

  • расположение рубца по задней стенке матки, где невозможны клиническая и ультразвуковая оценка его состоятельности;
  • рубец после удаления миоматозных узлов шеечно-перешеечной и интралигаментарной локализации;
  • наличие множества рубцов на матке после удаления миоматозных узлов больших размеров; несостоятельность рубца на матке.

Важно!
Хочу повторить, что показания к кесареву сечению определяет акушер, который ведёт беременную пациентку, а не оперирующий хирург. Мы можем только рекомендовать способ родоразрешения.

Роды после лапароскопической миомэктомии

При родоразрешении беременных с рубцом на матке после миомэктомии и отсутствии абсолютных показаний к кесареву сечению возможно ведение роды через естественные родовые пути.

При наличии отягощённого акушерского анамнеза, переношенной беременности, тазового предлежания плода, плацентарной недостаточности, возраста первородящей старше 30 лет показания к кесареву сечению после миомэктомии расширяют.

Самопроизвольные роды при наличии рубца на матке после удаления миомы, как правило, протекают по стандартному механизму, характерному для первородящих или повторнородящих.

Наиболее частыми осложнениями родов у женщин с рубцом на матке бывают несвоевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности (которые следует рассматривать как угрозу разрыва матки), клиническое несоответствие размеров таза матери и головки плода (обусловленное более частым, чем в популяции, расположением головки плода в заднем виде), появление признаков угрожающего разрыва матки. В процессе родов необходим непрерывный кардиомониторный контроль за состоянием плода, с клинической оценкой характера родовой деятельности и состояния рубца на матке. Роды следует вести при развёрнутой операционной, с подключённой инфузионной системой. Кроме клинической (пальпация) оценки состояния рубца на матке в процессе самопроизвольных родов можно использовать УЗИ, с помощью которого кроме оценки состояния рубца на матке в I периоде родов уточняют вид и позицию плода, расположение головки плода по отношению к плоскостям малого таза роженицы, производят цервикометрию (ультразвуковую регистрацию открытия маточного зева), благодаря чему снижается количество вагинальных исследований, что полезно в плане профилактики инфекционных осложнений у рожениц с высокой вероятностью оперативного родоразрешения.

Обезболивание родов у женщин с рубцом на матке проводят по общепринятым правилам, в том числе и с применением эпидуральной аналгезии. Метод анестезиологического пособия в родах зависит от характера экстрагенитальной или другой акушерской патологии.

Рубец на матке после кесарева сечения не считают противопоказанием к использованию в родах других акушерских и анестезиологических пособий, таких, как родовозбуждение или родостимуляция, но при этом повышается риск разрыва матки в 2-3 раза. Индукция родов проводится исключительно путем в/в-введения окситоцина, простагландины у женщин с рубцом на матке запрещены. Сразу после родов проводят ультразвуковой контроль или ручное обследование матки в случае его отсутствия .

Сроки родоразрешения после удаления миомы.

  • плановое кесарево сечение в сроке 39 полных недель беременности
  • если у женщины с миомэктомией в анамнезе планируются самопроизвольные роды, то при отсутствии самостоятельной родовой деятельности, родоразрешение должно осуществляться в сроке 41 полную неделю.

Рутинная индукция родов/родоразрешения в этот срок достоверно снижает перинатальную смертность

Фотографии швов на матке ( присланные пациентами) во время кесарева сечения, подтверждающие состоятельность рубца, после проведенных мной миомэктомий

Фото предоставленно пациенткой Юлией,       во время кесарево-сечения. Ниже Вы можете         прочитать ее отзывПациентка О. 27 лет. Фото матки во время кесарево-сечения. Определяется тонкий состоятельный рубец на матке в месте миомэктомии  после  удаления 7 узлов  профессором Пучковым К.В.

Уважаемый профессор! Константин Викторович!Вы для меня самый лучший доктор! Спасибо Вам огромное за возможность стать мамой! Благодаря проведенной Вами операции по удалению множественных миом я получила шанс! Сейчас нашему сыну Николе 9 месяцев! Благословение Господа на Вас, ведь стольком семьям Вы дарите счастье услышать детский смех!Спасибо Вам!Татьяна Макиенко

tatyana.makiyenko@gmail.com

Константин, доброго времени суток!

Надеюсь Вы лично прочитаете это письмо )

В далеком 2015 году мы (я и моя жена, Козловская Елена Евгеньевна) обратились к Вам с нашей проблемой – бесплодие, причиной которого была миома.Вы сделали супруге операцию и теперь у нас есть прекрасная дочка!!!Получилось забеременеть практически сразу после окончания реабилитационного периода.Уверены, что это случилось только благодаря Вам!Письмо конечно запоздалое.

Сколько раз хотели написать, но забывали…((( Мы хотим поздравить Вас с наступающим Новым Годом!Желаем здоровья Вам и вашим близким, счастья в семье!Огромное Вам спасибо за то, что Вы сделали, за подход к работе, за счастье которое принесли в нашу семью и другим людям! С Наступающим! p.s.

Присоединил к письму фото дочки )Она появилась благодаря Вам!!!Спасибо Вам огромное!!! С уважением,Андрей
ankiy@yandex.ru

Константин Викторович, добрый день!

Извините, что обещала держать в курсе и пропала. 16.06.2016 у меня родился замечательный сын 🙂 Через две недели ему уже будет полгода, он здоров и прекрасен :)))))

Благодаря Вашей оперативной технике и хорошего шва на матке, я нашла врача, которая взяла меня на естественные роды. К сожалению, на почти полном раскрытии малыш вставился личиком и подскочил пульс, т.к. был высокий риск гипоксии и рожать еще оставалось долго, мне сделали экстренное кесарево сечение. Но я хотя бы попыталась родить сама и почти даже родила 🙂

Я попросила врача в ходе кесарева сделать фото моей матки, сделали уже после вскрытия матки, но на фотках мне кажется видно, что швы сделанные Вашими руками выдержали и не никаких рисков разрыва матки не было, как этого боялись врачи в других 6-ти рд, куда я ходила 🙂 В общем когда буду рожать второго – пойду к этому же доктору, может вторые роды удадутся до конца самостоятельными 🙂

Прилагаю фото, может они пригодятся Вам или Вашим пациенткам, у кого будет похожая на мою ситуация )))))))

Вы блестящий хирург и замечательный человек, желаю Вам крепчайшего здоровья, легких операций, профессионального роста и всего самого наилучшего 🙂

С уважением, Юлия Карапай
hr_search@bk.ru

«Когда вы пишете письмо, знайте: оно попадает мне на мою личную электронную почту. На все ваши письма я отвечаю всегда только сам. Я помню, что вы доверяете мне самое ценное – свое здоровье, свою судьбу, свою семью, своих близких и делаю все возможное, чтобы оправдать ваше доверие.

Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма.

Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы.

Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии. Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции.

И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию.

Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.

В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи.

Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами. В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.

Искренне ваш,

хирург Константин Пучков»

Источник: https://www.puchkovk.ru/ginekologiya/mioma-matki/beremennost-posle-laparoskopicheskoy-i-otkrytoy-miomektomii/

Удаление миомы матки во время кесарева сечения

Гистерэктомия после кесарева сечения - абдоминальное родоразрешение

Миома матки — доброкачественная опухоль, сформированная из соединительной ткани на стенке органа. Особенностью данной патологии является бессимптомное течение болезни.

Поэтому часто женщины узнают о проблеме уже при беременности. Такие пациентки требуют повышенного внимания во время ожидания ребенка и родов.

Чтобы не допустить перерождения узла в злокачественную форму, производится миомэктомия при кесаревом сечении.

Миомэктомия при кесаревом сечении избавит женщину от болевых ощущений после рождения ребенка и позволит планировать новую беременность.

Особенности развития миоматозных образований

Все девять месяцев ожидания ребенка пациентка находится на особом учете, миоматозные узлы в это время только исследуются, а миомэктомия осуществляется при кесаревом сечении. Удаление новообразования до родов опасно для плода, но и растущая опухоль представляет серьезную угрозу, так как провоцирует тонус матки и нарушает маточно-плацентарное кровоснабжение.

При росте и развитии плод увеличивается в размерах и иногда пережимает кровеносный сосуд, питающий патологическое образование. При этом возникает воспалительный процесс, сопровождающийся повышением температуры и сильными болями. Кроме того, узел внутри детородного органа может стать причиной неправильного формирования плаценты, неудобного расположения ребенка, тазового предлежания.

Особенности родов

При миоме возможно естественное родоразрешение, но чаще врачи настаивают на кесаревом сечении. Оно показано при следующих факторах:

  • при тазовом предлежании;
  • при обнаружении новообразований в области родовых путей;
  • при плацентарной недостаточности;
  • при наличии рубца;
  • при позднем возрасте роженицы.

Стоит заметить, что акушеры еще недавно старались избегать процедуры миомэктомия при кесаревом сечении. Опасения вызывало расширение объема оперативного вмешательства, из-за чего кровопотери увеличивались на 10 % и значительно повышался риск инфицирования.

С другой стороны, миомэктомия при кесаревом сечении дает возможность избегать повторного хирургического вмешательства, а послеродовое сокращение мышечных волокон способствует быстрому заживлению матки. Кроме того, современная медицина разработала новые продуктивные антибиотики широкого действия и качественный шовный материал.

Поэтому миомэктомия при кесаревом сечении рекомендуется при обнаружении поверхностных узелков на ножках или при выявлении вторичного изменения опухоли.

Техника выполнения

Миомэктомия во время кесарева сечения предусматривает введение общего наркоза или эпидуральной анестезии.

Далее хирург разрезает брюшную стенку и осматривает место оперирования, чтобы определить последовательность действий.

При небольшом размере патологии сначала извлекается плод и послед, а после происходит обрезание и восстановление целостности детородного органа. При большом размере миомы врач в первую очередь занимается ее удалением.

В ходе процедуры особое внимание уделяется лигированию кровеносных сосудов. Для скорейшего восстановления производится дренирование брюшной полости и назначаются антибактериальные, детоксикационные и спазматические препараты.

Миомэктомия при кесаревом сечении ослабляет женский организм и требует особого ухода при реабилитации. Первые сутки пациентка проводит в послеродовой палате под наблюдением медицинского персонала.

На область шва накладывается стерильная повязка, которую нельзя снимать или мочить. Очень важно следить за чистотой раны и кожи вокруг нее. Ведь при несоблюдении правил ухода повышается риск инфицирования, воспалительных процессов, расхождения швов.

Миомэктомия при кесаревом сечении часто вызывает продолжительные болевые ощущения. Для их уменьшения выписываются обезболивающие средства.

Стоит заметить, что в настоящий момент разработано множество препаратов, не влияющих на качество грудного молока. Поэтому употреблять необходимо только те лекарства, которые выписал гинеколог.

Также в аптеке можно приобрести специальную прохладную подушку, обезболивающую место разреза.

Миомэктомия при кесаревом сечении удлиняет реабилитационный период. Чтобы скорее возвратиться к привычному ритму жизни, следует строго выполнять все рекомендации специалистов.

Питание должно быть легкоусвояемым, так как тужиться при опорожнении кишечника очень опасно. Однако не забывайте о том, что грудное молоко должно насыщать младенца.

Поэтому посоветуйтесь с диетологом о составлении рациона.

Благодаря тому что современная хирургия разрабатывает все новые методы щадящих, органосохраняющих процедур, миомэктомия при кесаревом сечении назначается многим роженицам. Совместив эти две операции, специалисты улучшают качество жизни молодых матерей и позволяют заботиться о малыше, не отвлекаясь на утомительные обследования, связанные с миомой.

Источник: https://medbooking.com/blog/article/zhenskoje-zdorovyje/udalenie-miomy-matki-vo-vremia-kesareva-secheniia

Беременность и рубец на матке

Гистерэктомия после кесарева сечения - абдоминальное родоразрешение

Рубец (cicatrix) — плотное образование, состоящее из гиалинизированной, богатой коллагеновыми волокнами соединительной ткани, возникающее в результате регенерации ткани при нарушении её целостности.

Рубец на матке — зона матки, в которой были произведены оперативные вмешательства [кесарево сечение (КС)], миомэктомия, реконструктивнопластические операции), перфорация матки.

По данным различных авторов рубец на матке после кесарева сечения отмечают у 4–8% беременных, а около 35% абдоминальных родов в популяции бывают повторными. Распространённость проведения кесарева сечения в России за последнее десятилетие возросла в 3 раза и составляет 16%, а по данным зарубежных авторов, около 20% всех родов в развитых странах заканчиваются операцией кесарева сечения.

Классификация

Выделяют состоятельный и несостоятельный рубец на матке.

Существует также классификация в зависимости от причины рубца на матке:

  • Рубец на матке после кесарева сечения
  • Рубец на матке после консервативной миомэктомии до и во время беременности
  • Без вскрытия полости матки
  • Со вскрытием полости матки
  • Рубец на матке после перфорации матки (при внутриматочных вмешательствах (абортах, гистероскопии))
  • Рубец на матке после внематочной беременности, расположенный в интерстициальном отделе маточной трубы, в месте сообщения рудиментарного рога матки с основной полостью матки, в шейке матки после удаления шеечной беременности
  • Рубец на матке после реконструктивнопластических операций (удаление рудиментарного рога матки).

Клиническая картина разрыва матки по рубцу во время беременности

Разрывы матки при дистрофических изменениях миометрия или наличии рубцовой ткани протекают без выраженной клинической картины. Несмотря на стёртый и невыраженный характер заболевания, симптомы имеют место и их необходимо знать.

При наличии послеоперационного рубца на матке разрывы могут происходить как во время беременности, так и во время родов.

По клиническому течению выделяют те же стадии, что и при механическом — угрожающий, начавшийся и совершившийся разрывы матки.

Симптомы разрыва матки по рубцу во время беременности

Симптомы угрожающего разрыва матки по рубцу во время беременности обусловлены рефлекторным раздражением стенки матки в области расползающейся рубцовой ткани:

  • тошнота
  • рвота
  • боли: в эпигастральной области с последующей локализацией внизу живота, иногда больше справа (имитируют симптомы аппендицита)
  • в поясничной области (имитируют почечную колику);
  • болезненность, иногда локальная, в области послеоперационного рубца при пальпации, где прощупывается углубление.

Симптомы начавшегося разрыва матки по рубцу во время беременности определяются наличием гематомы в стенке матки за счёт появления надрыва её стенки и сосудов.

К симптомам угрожающего разрыва присоединяются:

  • гипертонус матки
  • признаки острой гипоксии плода
  • возможные кровяные выделения из половых путей

Симптомы совершившегося разрыва матки во время беременности.

К клинической картине угрожающего и начавшегося разрывов присоединяются симптомы болевого и геморрагического шока:

  • ухудшается общее состояние и самочувствие
  • появляется слабость, головокружение, которые первоначально могут быть рефлекторного генеза, а последующем обусловливаться кровопотерей
  • явные симптомы внутри брюшного кровотечения и геморрагического шока — тахикардия, гипотония, бледность кожных покровов.

Диагностика

Диагностика осложнений беременности у женщин с рубцом на матке основана на тщательном сборе анамнеза (получение сведений о произведенных операций на матке и т. д.), данных физикального обследования (при пальпации оценить рубец на передней брюшной стенке) и инструментальных обследований (УЗИ плода и рубца, КТГ и УЗДГ плода)

Осложнения беременности при наличии рубца на матке

Течение беременности при наличии рубца на матке после кесарева сечения имеет ряд клинических особенностей.

У этих пациенток чаще отмечают:

  • низкое расположение или предлежание плаценты
  • истинное вращение её
  • неправильное положение плода
  • неполный или полный разрыв матки по рубцу

Ведение беременных с рубцом на матке

При беременности (в I триместре) проводят общее обследование, а при необходимости — консультации смежных специалистов. Обязательно назначают УЗИ, основная цель которого заключается в определении места прикрепления плодного яйца.

Следующее скрининговое УЗИ проводят на сроке 20–22 нед беременности и его целью служит диагностика пороков развития плода, соответствия его размеров сроку гестации, признаков плацентарной недостаточности, особенно при расположении плаценты в области рубца.

При неосложнённом течении беременности и состоятельном рубце на матке очередное комплексное обследование осуществляют на сроке 37–38 недгестации в стационаре, где предполагают проводить родоразрешение беременной.

Показания к кесареву сечению при наличии рубца на матке после кесарева сечения:

  • Рубец на матке после корпорального кесарева сечения
  • Несостоятельный рубец на матке по клиническим и ультразвуковым признакам
  • Предлежание плаценты
  • Два и более рубцов на матке после кесаревых сечений
  • Вращение плаценты (в клинике «Мать и дитя — ИДК» проводится органосохраняющая операция при данном осложнении)

Ведение родов у женщин с рубцом на матке после миомэктомии

При выборе метода родоразрешения у женщин с рубцом на матке после миомэктомии определяющее значение имеют характер и объём выполненной операции. Частота несостоятельных рубцов после миомэктомии достигает 21,3%.

Риск разрыва матки по рубцу после миомэктомии в процессе самопроизвольных родов зависит от глубины расположения опухоли в миометрии перед оперативным вмешательством, методики операции, локализации рубца на матке.

Метод родоразрешения решается индивидуально с каждой пациенткой.

Прогнозирование и профилактика осложнений беременности

Беременных с рубцом на матке считают группой риска по развитию следующих акушерских и перинатальных осложнений: 

  • самопроизвольного аборта, 
  • разрыва матки по рубцу,
  • преждевременных родов, 
  • плацентарной недостаточности, 
  • гипоксии и внутриутробной гибели плода, 
  • родового травматизма матери и плода, 
  • высокой материнской и перинатальной смертности. 

Для профилактики этих осложнений необходимо тщательное диспансерное наблюдение за беременной, своевременное выявление осложнений и их лечение в многопрофильных акушерских стационарах. Профилактика осложнений основана на широкой пропаганде планирования беременности женщин с рубцом на матке, диагностика состояния рубца на матке вне беременности (гистероскопия, УЗИ), информирование о риске, связанном с наличием рубца на матке.

Профилактика разрыва матки по рубцу

Профилактика разрыва матки по рубцу заключается в проведении следующих мероприятий:

  • Создание оптимальных условий для формирования состоятельного рубца на матке при первом кесаревом сечении и других операциях на матке
  • Прогнозирование, профилактика, своевременная диагностика и адекватная терапия послеоперационных осложнений
  • Объективная оценка состояния рубца на матке до наступления беременности и во время беременности
  • Скрининговое обследование во время беременности
  • Тщательный отбор беременных для ведения родов через естественные родовые пути
  • Тщательный кардиотокографический и ультразвуковой контроль в процессе беременности и самопроизвольных родов
  • Адекватное обезболивание в процессе самопроизвольных родов
  • Своевременная диагностика угрожающего и/или начавшегося разрыва матки.

Исходя из выше перечисленного для профилактики осложнений у женщин с рубцом матки во время беременности необходим диспансерный учет до 12 недели беременности (ранняя явка к грамотному акушеру-гинекологу).

Задать все интересующие Вас вопросы и записаться на прием можно по телефону
8 800 250 24 24

Задать вопрос или
записаться на прием

Задать вопрос

Записаться на прием

Источник: https://samara.mamadeti.ru/services/jenskiy-centr/ekspertniy-centr/oslozhnennaya-beremennost/rubec-na-matke/

Беременность и роды с рубцом на матке после кесарева, удаления миомы

Гистерэктомия после кесарева сечения - абдоминальное родоразрешение

Рубец на матке – это плотная ткань, которая образуется в результате операции кесарево сечения или после других гинекологических операций на матке, например, после удаления миомы матки. Также рубец на матке может образоваться вследствие перфорации (прокалывания стенки) матки при проведении аборта или после удаления трубы при внематочной беременности.

Поскольку число кесарево сечений растет с каждым годом, данная тема приобретает все большую актуальность.

Гинекологи рекомендуют женщинам после кесарево сечения беременеть не раньше, чем через 2-3 года после операции. Для чего это нужно? Дело в том, что только к этому моменту матка с рубцом полностью восстанавливается для нормального вынашивания последующей беременности.

Важное значение для нормального вынашивания беременности и родов имеет такой фактор, как состоятельность рубца на матке. Рубец на матке бывает 2-х видов:

– полноценным или состоятельным (т.е. когда происходит полное восстановление мышечной ткани после операции);

– неполноценным или несостоятельным (когда вместо мышечной ткани преобладает соединительная ткань).

Полноценный рубец на матке не представляет опасности для беременной и плода, поскольку мышечная ткань хорошо растягивается и эластична, чего нельзя сказать о соединительной ткани. Неполноценный рубец на матке, напротив, представляет угрозу для жизни матери и ребенка, поскольку он может привести к разрыву матки по рубцу в последние недели беременности либо непосредственно во время родов.

В норме, рубец на матке не имеет никаких симптомов и беременную, как правило, ничего не беспокоит. По мере увеличения срока беременности могут возникнуть боли в области послеоперационного рубца.

Они могут быть связаны со спайками в малом тазу, с угрозой выкидыша или с растяжением рубца на матке.

Последнее представляет серьезную угрозу, поскольку свидетельствует о несостоятельности рубца на матке.

Боли при растяжении рубца на матке носят локальный характер. Не проходят при приеме спазмолитиков, при смене положения тела и в расслабленном состоянии.

В любом случае, даже если характер болей не совсем ясен и до ожидаемых родов еще очень далеко-беременной следует срочно обратиться к акушер-гинекологу и подробно рассказать о своих жалобах.

Обследование беременных с рубцом на матке

При осмотре беременной, врач проводит пальцевое исследование рубца на матке. Наличие болезненности может косвенно свидетельствовать о несостоятельности рубца.

Наиболее достоверным методом для оценки состоятельности рубца является УЗИ, которое проводят с 35 недель беременности.

Помимо этого, определяют предполагаемую массу плода и его предлежание, расположение плаценты относительно рубца. Все эти показатели очень важны для определения тактики родоразрешения.

Следует отметить, что в большинстве случаев тактика родоразрешения определяется лишь в родильном доме накануне предстоящих родов.

Всем беременным с рубцом на матке настоятельно рекомендуют госпитализацию в родильный дом за  две недели до предполагаемой даты родов, то есть на 38 неделе беременности.

Шов после операции кесарева сечения

Роды с рубцом на матке

Рожать ли через естественные родовые пути или сделать операцию кесарево сечение – самый “животрепещущий” вопрос, который волнует беременную.

Не секрет, что до недавнего времени, роды через естественные родовые пути у женщины с рубцом на матке являлись большой редкостью в акушерской практике.

  В XX веке даже существовало даже правило: “ Один раз кесарево сечение – всегда кесарево сечение”. Однако постепенно от этого правила отходят.

В каких же случаях женщина с рубцом на матке может родить сама через естественные родовые пути, а в каких случаях кесарево сечение является обязательным?

Во-первых, вне всяких сомнений, главным условием для естественных родов является состоятельность рубца на матке. Несостоятельный рубец является прямым показанием к кесарево сечению.

Во-вторых, имеет значение количество кесарево сечений в анамнезе. Если у женщины уже было две и более операции, то риск разрыва матки в родах увеличивается в несколько раз. Соответственно, и в этом случае кесарево сечение предпочтительнее. Женщина может рожать сама лишь в том случае, когда кесарево сечение было единожды.

В-третьих, обязательно учитывается вид предыдущего кесарево сечения, так называемый “оперативный доступ”. Нижнесрединная лапаратомия (поперечный разрез над лоном), которая выполняется чаще всего, более благоприятна для естественных родов в будущем. Корпоральное кесарево сечение (разрез от лона до пупка), напротив, не оставляет шансов родить самой.

В-четвертых, имеет значение предлежание плаценты. Если плацента предлежит непосредсвенно в рубец, то во время естественных родов велика вероятность отслойки плаценты. В результате, малыш может погибнуть. Поэтому  и в этом случае кесарево сечение обязательно.

И наконец, помимо медицинских показаний не стоит забывать о психологическом настрое самой будущей мамы. Если у женщины категорически нет желания рожать самой или есть патологическая боязнь предстоящих родов, то по настоянию женщины делается кесарево сечение.

В других же случаях, когда беременная психологически готова к родам и нет медицинских противопоказаний для этого-врачу следует пойти навстречу. Соответственно, вопрос родоразрешения следует обсудить со своим акушером-гинекологом заранее.

Плановое кесарево сечение с рубцом на матке

Плановое кесарево сечение проводится в 38-40 недель беременности. Дату операции определяет врач, исходя из даты предстоящих родов, состояния рубца, степени зрелости плаценты и других факторов.

Естесственные роды с рубцом на матке

Если роды планируется вести через естественные родовые пути, то следует дождаться самопроизвольного начала родов. Во время родов, по показаниям, возможно применение различных видов анестезий, в том числе и перидуральной.

Но, в отличие от родов без рубца на матке, у  рожениц с рубцом на матке категорически нельзя применять в родах препараты, вызывающие стимуляцию родовой деятельности, такие как Энзапрост, Окситоцин.

Это может привести к разрыву матки.

Не рекомендуется также производить амниотомию (вскрытие плодного пузыря), что может повлечь за собой нарушение родовой деятельности. Поэтому главный принцип родов с рубцом на матке-это минимум врачебного вмешательства.

задача врача при родах с рубцом на матке заключается в наблюдении за общим состоянием роженицы, чтобы не пропустить осложнений.

В любой момент тактика врача может быть изменена и роды могут завершиться в пользу кесарево сечения.

После рождения ребенка происходит рождения последа, после чего для оценки состояния рубца врач проводит ручное обследование полости матки. Данное обследование проводят под общим наркозом. Манипуляция занимает не более пяти минут.

Безусловно, естественные роды более благоприятно сказываются на здоровье матери и малыша, поэтому если противопоказаний к физиологическим родам нет, то настаивать на кесарево сечении не нужно. И, как уже было сказано, роды должны проходить под обязательным динамическим контролем акушер-гинеколога в условиях родильного дома, чтобы исключить риск разрыва матки и гибели плода.

Для быстрого заживления келоидного рубца на коже живота  после кесарево сечения рекомендуется использовать специальные мази, такие как Контрактубекс, Солкосерил.

В послеродовом периоде (и после операции тоже) рекомендуется половое воздержание в течение 1,5- 2х месяцев до полного прекращения выделений из половых путей. Половой акт может привести к попаданию инфекции во влагалище, шейку матку и в саму матку.    

Консультация акушера-гинеколога по теме роды с рубцом на матке:

1. Почему нельзя беременеть сразу после кесарево сечения?
    Из-за несостоятельности рубца на матке.

2. Как долго длятся кровяные выделения после родов и кесарево сечения?
   В обоих случаях около 4-6 недель.

3. Сколько раз можно делать кесарево сечение?
    Не более 3-х раз.

4. У меня рубец на матке. Предложили оперироваться в 38 недель беременности. Почему не стоит ждать до 40 недель?
   Потому что есть вероятность расхождения рубца на матке при начале родовой деятельности.

5. Можно ли при желании с рубцом на матке и миомой родить самой?
   Можно, если врач разрешит.

6. Есть ли необходимость в заблаговременной госпитализации в роддом если есть рубец на матке?
   Да. Госпитализация обязательна.

7. Как скоро можно заняться сексом после кесарево сечения?
    Когда кончатся выделения из половых путей.

8. Сколько времени заживает шов на матке после кесарево сечения?
    4-6 недель.

Акушер-гинеколог, к.м.н. Кристина Фрамбос.

Источник: https://medicalj.ru/diseases/pregnancy/651-beremennost-i-rody-s-rubcom-na-matke-posle-kesareva

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.