Ивл при ботулизме – искусственная вентиляция легких в интенсивной терапии

Искусственная вентиляция легких: что такое ИВЛ, техника проведения и осложнения

Ивл при ботулизме - искусственная вентиляция легких в интенсивной терапии

Жизнь и здоровье человека – самые большие ценности на Земле. Никакие богатства и материальные вещи не помогут вернуть утрату близкого человека. Существует множество экстренных ситуаций и состояний здоровья, напрямую угрожающих человеческой жизни (аварии, чрезвычайные происшествия, внезапная остановка дыхания или сердца).

В таких случаях огромное значение имеют своевременные реанимационные действия. До приезда скорой помощи их часто вынуждены оказывать очевидцы на месте происшествия. Любое промедление грозит смертельным исходом.

Одной из главных составляющих реанимации является искусственная вентиляция легких – поддержание в организме человека жизни путем вдувания воздуха.

Основные показания и способы проведения ИВЛ

Искусственная вентиляция легких проводится по жизненным показаниям. Реанимационные действия следует начинать только при наличии совокупности признаков, указывающих на клиническую смерть. Если присутствует хотя бы 1 признак жизни, ИВЛ проводить запрещено.

Признаками клинической смерти можно считать:

  • отсутствие дыхания (легко определить с помощью зеркала);
  • отсутствие сознания (человек не реагирует на голос);
  • отсутствие пульса на сонной артерии (расположить 3 пальца с левой и правой стороны шеи на уровне кадыка);
  • зрачок не реагирует на свет (определяется направленным пучком света).

Способы искусственной вентиляции легких относятся к экстренным и их применение предполагает достижение главной цели – возвращение человека к жизни, что возможно лишь при:

  • восстановлении сердцебиения и дыхания;
  • улучшении кислородного обмена;
  • предотвращении гибели мозговых клеток.

Искусственная вентиляция легких чаще всего необходима при:

  • инсульте;
  • черепно-мозговых травмах;
  • утоплении;
  • массивных кровотечениях;
  • травматическом шоке;
  • отеке легких;
  • апноэ;
  • лекарственном отравлении и передозировке;
  • отравлении газом и дымом;
  • судорогах и при эпилептическом приступе;
  • тяжелых формах пневмонии (в комплексном лечении);
  • трахеобронхиальной непроходимости.

Итак, что такое искусственная вентиляция легких?

Естественный газообмен легких представляет собой смену вдохов (фаз высокого объема) и выдохов (фаз низкого объема), искусственный – восстановление данной способности человеческого организма посредством посторонней помощи.

Методика проведения искусственной вентиляции легких предполагает проведение реанимационных действий в строго определенной последовательности, которую нельзя нарушать. Существует несколько техник ИВЛ, каждая из которых имеет свой порядок проведения (Табл. 1).

Таблица 1 – Методы искусственной вентиляции легких

Название техникиАлгоритм действий
Рот в рот
  1. Уложите пострадавшего и подложите под его лопатки валик из одежды.
  2. Очистите рот от рвотных масс, грязи.
  3. Запрокиньте его голову и плотно зажмите нос пальцами.
  4. Наберите в легкие максимальное количество воздуха и сделайте энергичный выдох в рот пострадавшего, плотно прижав его губы своими губами.
  5. Дождитесь опущения грудной клетки больного (пассивный выдох) и через несколько секунд делайте второй вдох.
  6. Продолжайте действия до прибытия медиков.
Рот в носПроизводите те же действия, что и при предыдущей технике с одним отличием: делайте вдохи в нос пострадавшего при плотно закрытом рте. Методика актуальна при травмах челюсти, судорогах и спазмах.
Использование С-образной трубки
  1. Введите трубку в открытый рот до корня языка.
  2. Сделайте максимальный выдох в трубку, плотно обхватив ее губами.
  3. Дождитесь пассивного выдоха и повторите все заново.

Данные техники применимы до оказания медицинской помощи, не требуют специального медицинского образования и просты в исполнении.

к оглавлению ↑

Аппаратные режимы и типы искусственной вентиляции легких

Аппаратная вентиляция легких проводится только специалистами при помощи специальной аппаратуры в условиях стационара после проведения клинических исследований: измерения частоты дыхания, наличия сознания, измерения дыхательного объема. Типы ИВЛ, проводимой при использовании аппаратуры, классифицируются по механизму действия (Табл. 2).

Таблица 2 – Типы аппаратной искусственной вентиляции легких

Тип режимаОсновные характеристикиПоказания
ИВЛ с контролем по объемуПредставляет собой доставку фиксированного объема воздуха в легкие, независимо от респираторного давленияГипоксемическая дыхательная недостаточность
ИВЛ с контролем давленияОбъем воздуха не фиксированный, а зависит от разницы между рабочим давлением аппарата и давлением в легких пациента, а также от длительности вдоха и дыхательных усилий человекаБронхоплевральный свищ, детский возраст (пациентам, которым не могут обеспечить герметичность)

к оглавлению ↑

Режимы проведения процедуры

Режимы искусственной вентиляции легких различаются по способу применения оборудования:

  1. Контролируемая (принудительная) ИВЛ – все параметры (объем воздуха, частота дыхания, давление в легких) задает аппарат. Актуальна для пациентов с отсутствием дыхания.
  2. Синхронизированная принудительная ИВЛ – искусственное обеспечение дыхания с помощью инспираторного либо потокового триггера, которые реагируют на инспираторные попытки больного.
  3. Вспомогательная ИВЛ — специальное оборудование учитывает инициацию вдоха пациента, скорость потока и смену вдохов и выдохов.
  4. ИВЛ с поддержкой давлением – весь дыхательный процесс (частота дыхания, время вдоха, объем воздуха) контролируется самим человеком. Данный режим предотвращает у пациента развитие атрофии дыхательных мышц.
  5. ИВЛ с постоянным положительным давлением – обеспечение давления в легких с помощью дыхательной лицевой маски.
  6. Синхронизированная перемежающаяся принудительная ИВЛ – реагирование не на каждую попытку больного сделать вдох, а на такие попытки в течение определенного времени (триггерное окно). При отсутствии дыхательных попыток, аппарат осуществляет принудительный вдох в легкие больного.
  7. Автоматическая компенсация сопротивления эндотрахеальной трубки – дополнительный режим, используемый при сохранности спонтанного дыхания. Нужна для определения способности человека дышать самостоятельно после перевода на самостоятельное дыхание.

Преимуществом вспомогательной вентиляции является синхронизация работы оборудования и человека, возможность отказаться от применения успокоительных и снотворных средств при осуществлении реанимации.

Данный режим реагирует на изменения в механике легких и комфортен для пациента. Режимы ИВЛ определяются в зависимости от следующих факторов:

  • наличие (отсутствие) самостоятельного дыхания;
  • недостаточность дыхательной деятельности;
  • апноэ (остановка дыхания);
  • гипоксия (кислородное голодание организма).

к оглавлению ↑

Виды оборудования для ИВЛ

В современной реанимационной практике широко используются следующие аппараты искусственного дыхания, осуществляющие принудительную доставку кислорода в дыхательные пути и удаление углекислого газа из легких:

  • Респиратор. Это устройство, применяемое в целях длительной по времени реанимации (от нескольких месяцев до нескольких лет). Модели: Лада, Фаза 3-С, ДП – 8, Спирон. Большинство из них регулируются по объему и работают от электричества. Респиратор Лада работает от баллона со сжатым кислородом и применяется для машин скорой помощи. По способу действия делятся на:
    • респираторы наружного действия через лицевую маску;
    • респираторы внутреннего действия через эндотрахеальную трубку;
    • электростимуляторы.

    Данный аппарат позволяет обеспечивать такие показания: частоту дыхания (60 уд. в минуту), оптимальное давление, увлажнение вдыхаемой газовой смеси, полноценную стерильность процесса, бесперебойность работы, возможность ручной вентиляции.

  • Высокочастотная аппаратура для ИВЛ. Облегчает привыкание больного к аппарату, значительно снижает дыхательный объем и внутригрудное давление, а также облегчает приток крови к сердцу (Табл. 3).

Таблица 3 – Действие высокочастотной аппаратуры для ИВЛ

ОбъемнаяОсцилляционнаяСтруйная
90 (частота дыхания в минуту)600-3500200

к оглавлению ↑

Возможные осложнения ИВЛ и проведение у новорожденных

Искусственная вентиляция легких не имеет противопоказаний к применению, кроме наличия инородных тел в дыхательных путях больного. Однако проведение искусственной вентиляции может иметь некоторые негативные последствия. Наиболее часто встречаются следующие осложнения ИВЛ:

  1. Раздутие желудка воздухом.
  2. Рвота при введении воздуховода.
  3. Травма слизистой.
  4. Перелом шейных позвонков.
  5. Повреждение легких.
  6. Пневмония (инфицирование, нарушение дренажа).
  7. Двусторонний евстахиит (воспаление слизистой оболочки слуховой трубы).
  8. Пневмоторакс (скопление воздуха или газов в плевральной области).
  9. Острая эмфизема легких (патология легочной ткани).
  10. Ателектаз легкого (безвоздушность легочной ткани).

Данный вид реанимации нашел свое применение в неонатальных отделениях и детской реаниматологии. Ее использование показано для:

  1. Избегания травмы легких.
  2. Обеспечения газообмена.
  3. Увеличения объема легких.
  4. Снижения дыхательной нагрузки.
  5. Создания комфортных условий ребенку.
  6. Наполнения легких кислородом.

Абсолютные основы ИВЛ включают в себя:

  • отсутствие дыхания;
  • судороги;
  • пульс менее 100 ударов в минуту;
  • стойкий цианоз (посинение кожи и слизистых оболочек ребенка).

Клинические показатели необходимости вентиляции легких:

  • артериальная гипотензия;
  • кровотечение легкого;
  • брадикардия;
  • рецидивирующий апноэ;
  • пороки развития.

Реанимационные действия проводятся под контролем частоты сердцебиения, частоты дыхания и артериального давления. Во избежание развития пневмонии и трахеобронхита проводят вибрационный массаж груди ребенка, дезинфицирование эндотрахеальной трубки и кондиционирование дыхательной смеси.

У новорожденных используется режим ИВЛ с поддержкой по давлению, который нейтрализует утечку воздуха при вентилировании. Такой режим синхронизирует и поддерживает каждый вздох маленького пациента.

Не меньшей популярностью пользуется синхронизированный режим, позволяющий оборудованию подстроиться под спонтанное дыхание новорожденного.

Это значительно снижает риск развития пневмоторакса и сердечных кровоизлияний.

В настоящее время детские реанимации оснащены неонатальными аппаратами вентиляции, отвечающими всем требованиям детского организма и осуществляющими контроль артериального давления, равномерное распределение кислорода в легких, непрерывность воздушного потока, нейтрализацию утечки воздуха.

Статья помогла вам?

Дайте нам об этом знать – поставьте оценку

Загрузка…

Источник: https://opnevmonii.ru/terapiya/ventilyaciya-legkix.html

Статьи: Вентиляционные стратегии в нейрореанимации: ИВЛ в отделении реанимации НИИ нейрохирургии в 2010г (публикация на сайте)

Ивл при ботулизме - искусственная вентиляция легких в интенсивной терапии

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Введение

Первые отделения интенсивной терапии (ОИТ), где использовалась длительная ИВЛ для спасения жизни пациентов и лечения заболевания, были созданы в Европе в 1952 во время эпидемии полиомиелита. По существу первые ОИТ были отделениями нейроинтенсивной терапии для лечения пациентов с повреждением ЦНС.

В настоящее время в мире по данным исследовательской группы профессора Pelosi среди пациентов ОИТ не менее 20% находится на ИВЛ по неврологическим показаниям [1]. Пациенты неврологических и нейрохирургических клиник, нуждающиеся в ИВЛ, имеют важное отличие от пациентов ОИТ общего профиля.

Показанием для проведения ИВЛ в нейро-ОИТ является не заболевание легких рестриктивного или обструктивного типа, а нарушение работы дыхательного центра вследствие прямого или опосредованного повреждения ствола мозга или нарушение нервно-мышечной проводимости, приводящее к слабости дыхательной мускулатуры. Эта специфика показаний для ИВЛ обуславливает особенности выбора режимов ИВЛ и стратегии прекращения респираторной поддержки. В настоящей работе представлен годовой анализ использования продолжительной ИВЛ в лечении пациентов в отделении реанимации НИИ нейрохирургии им академика Н.Н. Бурденко РАМН за 2010 год.

Материалы и методы

Исследование носило ретроспективный характер и было основано на анализе историй болезни пациентов, находившихся на лечении в отделении реанимации с января 2010 по декабрь 2010 г включительно. Критерием включения являлась продолжительность ИВЛ свыше 48 часов.

Анализировалась длительность ИВЛ, показания к пролонгированию ИВЛ у разных категорий больных, сроки экстубации, сроки трахеостомии, частота развития вентилятор-ассоциированной пневмонии.Согласно критериям включения, для анализа была отобрана 131 история болезни.

Среди включенных в исследование пациентов было 77 мужчин и 54 женщины в возрасте от 2 месяцев до 81 года (средний возраст составил 34,5±19,6 лет).

Среди пациентов, потребовавших проведения пролонгированной ИВЛ, было 64 пациента с нейроонкологией, 29 пациентов с ЧМТ, 21 пациент с САК, 6 пациентов с геморрагическим инсультом, 4 пациента с ишемическим инсультом, 2 пациента со спинальной патологией и 5 пациентов с иными нозологиями.В таблице 1 представлено разделение пациентов, нуждавшихся в пролонгированной ИВЛ, по нозологии.

Методы протекции дыхательных путей

У 89 (67,9%) пациентов, получавших пролонгированную ИВЛ, была выполнена пункционная дилятационная трахеостомия.Показаниями для выполнения трахеостомии были:Ожидаемая длительная ИВЛ (>7 cуток);Грубые нарушения глотания [2];Удаление опухоли трансоральным доступом.

Всем взрослым пациентам пункционно-дилятационная трахеостомия (ПДТ) выполнялась по модификации, разработанной в Институте [3,4,5].

Во всех сложных случаях (короткая, толстая шея, положение без валика под плечами или иное нарушение анатомических ориентиров) на этапе пункции трахеи выполняется фиброскопический контроль.

Методика ухода за дыхательными путями

Уход за трахеостомой. Кожа вокруг трахеостомы обрабатывалась раствором «Октенисепт», затем на область вокруг стомы накладывалась мазь «Бетадин» на основе повидон-йода и стерильные салфетки. Перевязки выполнялись 2 раза в сутки, а в случае пропитывания салфеток отделяемым из стомы – чаще.

Использовался условный критерий «вокруг трахеостомы всегда чистая, сухая салфетка».Санация носовых ходов выполнялась минимум 3-4 раза в сутки с использованием тонкого мягкого санационного катетера. После санации в носовые ходы впрыскивалась аэрозоль «Биопарокс».

При обильном отделении слизи из носовых ходов, аспирация слизи производилась чаще, дополнительно использовались препараты на основе ксилометазолина («Нафтизин», «Галазолин»).

В 9 случаях, при выявлении синуситов выполнялись лечебные пункции гайморовых пазух с отмыванием содержимого раствором «мирамистин» и последующим введением антибиотиков.

Санация ротоглотки

Полость рта и зубы обрабатывались с использованием раствора и аэрозоля «Гексорал» два раза в сутки или чаще. Для механического удаления густой слизи и налётов использовались палочки с ватными тампонами на конце. Часть трахеостомированных пациентов на ИВЛ получала пероральное кормление.

В этом случае рот обрабатывали после каждого кормления, начиная с полоскания рта чистой водой. Для ротоглотки использовались гибкие мягкие санационные катетеры и твердые пластиковые изогнутой формы.Санация трахеи выполнялась с использованием гибких одноразовых стерильных катетеров.

После однократного использования катетер выбрасывался. При наличии избыточного количества мокроты гнойного характера при санации использовался 0,1% раствор диоксидина, ex-temporo приготовленный на физиологическом растворе. При санационных фибробронхоскопиях использовался такой же раствор.

У всех трахеостомированных пациентов были использованы трахеостомические трубки с каналом для санации надманжеточного пространства и особо мягкой герметизирующей манжетой – трубки фирмы «Portex» серии «Blue line Ultra Soft Seal».

Использование таких трубок позволяло эффективно удалять из трахеи секрет, скапливающийся выше герметизирующей манжеты, и промывать верхние отделы трахеи и гортань.

Методика проведения ИВЛ

Искусственная вентиляция легких проводилась с использованием аппаратов Puritan Bennet 7200, Hamilton G5, Hamilton Raphael, Puritan Bennet 840. В качестве стартовых режимов ИВЛ мы использовали режимы SIMV, управляемые по объему или по давлению (272 пациента), режим ASV (33 пациента) и режим DuoPAP (10 пациентов).

В качестве стартового режима SIMV использовался в 272 случаях. Дыхательный объем составлял 8-10мл/кг. Исходная частота дыханий составляла 10-12 в мин. Поддержка давлением составляла 12-16 мбар.

При появлении самостоятельных дыхательных попыток частота дыхания аппаратных вдохов уменьшалась, а уровень поддержки давлением подбирался с целью обеспечения нормовентиляции (минутный объем 100 мл/кг/мин, РаCO2 35-40 мм рт.ст.). При развитии бради- или тахипноэ наращивалась частота принудительных вдохов.

Отлучение пациентов от респиратора проводилось либо путем постепенного уменьшения числа принудительных вдохов в режиме SIMV, либо путем перевода в режим Pressure Support с постепенным снижением уровня поддержки давлением, либо путем перевода в режим ASV.

Режим ASV использовался в качестве стартового у 33 пациентов. Исходный процент замещения минутного объема составлял 100% и в дальнейшем корригировался под контролем PaCO2.

В большинстве случаев режим ASV хорошо переносился пациентами, и вентиляция в этом режиме осуществлялась в течение всего периода респираторной поддержки вплоть до отключения от респиратора.

В ряде случаев, ввиду развития выраженной гипервентиляции при осуществлении ИВЛ в режиме ASV, приходилось переходить на другие режимы.

Режим DuoPAP использовался у 10 пациентов, у которых течение основного заболевания осложнялось развитием острого повреждения легких или острого респираторного дистресс синдрома.

В этих случаях во избежание баро- и ателектотравмы легких с использованием построения квазистатической петли давление-объем (инструмент PV-tool на аппаратах Hamilton G5) определялись нижняя и верхняя точка перегиба.

В дальнейшем ИВЛ осуществлялась в режиме DuoPAP с выставлением нижнего давления на уровне на 2 мбар выше нижней точки перегиба, а верхнего уровня давления на уровне на 2 мбар ниже верхней точки перегиба (рисунок 3).

Методика увлажнения дыхательных путей

У всех пациентов, находившихся на ИВЛ более суток, для увлажнения дыхательной смеси использовались увлажнители – обогреватели Fisher&Pyker, где в дополнение к емкости испарителя в шлангах проложен нагревающий провод.

Благодаря системе автоматического поддержания температуры, получающей информацию из трех точек дыхательного контура, удаётся добиться оптимального увлажнения и согревания дыхательной смеси и избежать выпадения конденсата в дыхательном контуре.

Для оценки качества увлажнения использовалась шкала оценки вязкости бронхиального секрета [9].Жидкий – после аспирации мокроты санационный катетер чист.Умеренно вязкий – после аспирации мокроты санационный катетер сразу очищается при промывании водой.Вязкий – после аспирации мокроты санационный катетер трудно отмыть от мокроты.

Во всех наблюдениях консистенция мокроты у пациентов на ИВЛ была жидкой. При анализе данных использовались методы описательной статистики. Данные представлены, как среднее ± стандартное отклонение.

Результаты и обсуждение

Средняя длительность ИВЛ составила 20,8±24,5 суток. На рисунке 1 и в таблице 2 представлено распределение пациентов по длительности ИВЛ.

Причинами проведения пролонгированной ИВЛ служило угнетение сознания в 81 (61,8%) случаев, необходимость седации в 21 (16,8%) случаев (из них в 7 (5,3%) случаях в связи с судорогами, в 15(11,5%) случаях в связи с психо-моторным возбуждением), угнетение респираторного драйва в 17 (13%) случаев, паренхиматозная дыхательная недостаточность в 11 (8,4%) случаев (рисунок 2).

Особенности ИВЛ при ЧМТ

Средняя длительность ИВЛ у пациентов с ЧМТ составила 21,4±24 суток. В группе пациентов с ЧМТ наиболее частой причиной проведения ИВЛ было угнетение сознания (25 из 29 пациентов, 86,2%). У остальных 4 пациентов ИВЛ была пролонгирована в связи с необходимостью седации. ИВЛ при ЧМТ проводилась при уровне сознания 9 баллов по ШКГ и ниже.

Обязательными компонентами мультимодального мониторинга у пациентов с ЧМТ, находящихся в коматозном состоянии, являлись мониторинг внутричерепного давления и капнография. Минутный объем вентиляции подбирался с целью достижения умеренной гипервентиляции (PaCO2 32-35 mmHg).

В ряде случаев (11 пациентов), при устойчивой внутричерепной гипертензии минутный объем вентиляции увеличивался до достижения глубокой гипервентиляции (PaCO2=28-30 mmHg). Фракция кислорода во вдыхаемой смеси подбиралась под контролем газового состава артериальной крови для поддержания PaO2 90-100 мм рт.ст. Средняя FiO2 в остром периоде ЧМТ составляла 34,8±10,8 %.

У пациентов с ЧМТ чаще чем у пациентов с другой нозологией отмечалось развитие ОПЛ и ОРДС. Диагноз ОПЛ выставлялся при наличии двусторонней инфильтрации легких на рентгенограмме и снижении индекса PO2/FiO2

Источник: http://nsicu.ru/posts/271

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.