Извлечение инородных тел из жкт – руководство по клинической эндоскопии

Содержание

Эндоскопическое извлечение инородных предметов из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ)

Извлечение инородных тел из жкт - руководство по клинической эндоскопии

Аванесова Марина Шамировна – ветеринарный врач ИВЦ МВА, хирург, эндоскопист, соискатель кафедры анатомии и гистологии животных им. профессора А.Ф. Климова.

Поедание инородных предметов животными достаточно распространенная проблема, особенно в молодом возрасте, когда животное очень активное и любопытное.

  У кошек чаще всего это предметы связанные с рукоделием ( нитки, иголки), так как клубки для них очень привлекательны, а у собак зачастую это кости, которыми балуют владельцы в качестве поощрения, а иногда и вовсе заменяют ими кормление.

Инородные предметы могут быть разнообразны, начиная с  монет и ювелирных украшений, заканчивая крупными игрушками, пробками и даже различными гардеробными принадлежностями.

Так что же такое инородные предметы внутри организма и к чему они приводят?

Инородные тела желудочно-кишечного тракта – это предметы, которые поступили в органы пищеварительного тракта извне и по своему составу не могут быть использованы в нормальных условиях как пища. Инородные тела ЖКТ могут быть различными по характеру и происхождению.

Линейные или небольшие инородные тела чаще всего становятся причиной частичной непроходимости, в то время как крупные, круглые предметы часто приводят к полной непроходимости.

При попадании любого предмета в ЖКТ животного нарушается перистальтика (вплоть до её прекращения), воспаляется слизистая, развивается отек.

Если вовремя не принять меры и не обратиться в ветеринарную клинику, то в месте, куда попал инородный предмет  развиваются язвы, ткани начинают некротизироваться, происходит прободение стенок ЖКТ и, как следствие, перитонит.

Рис.1. Эндоскопическое извлечение иглы из желудка у собаки.

Как понять по симптоматике, что ваше животное, возможно, проглотило инородный предмет:

  1. Отказ от еды.
  2. Рвота после еды или воды, особенно многократная.
  3. Часто – отсутствие стула.
  4. Возможно вялость.
  5. Возможно болезненность в области живота.

Может присутствовать только один или несколько из этих симптомов. Однако у животного могут сохраняться аппетит и стул, если закупорка инородным предметом неполная.

  Такие же симптомы могут быть характерны для многих других заболеваний желудочно-кишечного тракта и не только.

Например:  инвагинация кишечника, гастриты, гастродуодениты, энтериты ( острые или хронические инфильтрационные, вирусные заболевания, состояния связанные с токсическими поражениями, аллергиями, инвазиями), врожденными патологиями пищеварительной  системы ( мегаэзофагус, дивертикул пищевода), новообразования, патологии поджелудочной железы, печени, желчного пузыря и многое другое.

Поэтому с данными симптомами необходимо незамедлительно обратиться в ветеринарную клинику  и  обследовать животное комплексно, исключая другие возможные заболевания.

Инородные предметы в пищеводе

Все застревающие в пищеводе инородные тела могут быть разделены на предметы с шероховатой, острой и режущей поверхностью, травмирующие стенки пищевода, и такие, которые, обладая гладкой поверхностью, только закрывают просвет пищевода.

При уже имеющейся органической патологии в пищеводе,  достаточно небольшого предмета, чтобы пищевод стал непроходимым даже для жидкости.

Чтобы понять причины застревания предметов в пищеводе, необходимо вспомнить о так называемых физиологических сужениях пищевода.

 Всего принято выделять три сужения: первое находится на уровне перстневидного хряща и обусловлено наличием мощных мышц нижнего констриктора глотки, второе на уровне перекрестка пищевода с аортой и бифуркации трахеи, третье  на уровне прохождения пищевода через пищеводное отверстие диафрагмы.

Диаметр просвета пищевода широко варьирует в зависимости от эластичности стенок, возраста, вида, породы, конституции, но в области физиологических сужений он всегда меньше, чем в других участках.

Если предмет застревает в пищеводе, то в зависимости от формы и размера он в большей или в меньшей степени травмирует слизистую, может давить на гортань, трахею, а в некоторых случаях даже повреждать  соседние органы, в том числе и сосуды. Острые с неровными краями предметы механически травмируют слизистую, в месте повреждения развивается воспалительный процесс, обусловленный   внедрением условно-

патогенной микрофлоры. (рис.2)

Рис.2 Язвенный эзофагит, следствие нахождения кости в пищеводе более 1.5 суток.
Эндоскопическое извлечение с последующей постановкой диагноза.

Инородные предметы в желудке

Инородные тела желудка по своим качествам, объему и характеру практически  не отличаются от  пищевода, за исключением большего объема желудка и следствием этого чаще частичной непроходимостью, чем полной.

За исключением тех случает, когда инородное тело попадает в двенадцатиперстную кишку.

Как правило при попадании инородного тела в желудок симптомы более сглаженные нежели с поражением пищевода или кишечника, а соответственно владельцы не сразу могут заметить ухудшения состояния питомца.

Одним из основных методов диагностики для дальнейшего эндоскопического исследования служит рентген диагностика и сонография (УЗИ). По данным рентгенологического исследования мы можем примерно понимать место нахождение инородного предмета, если оно рентгеноконтрастно ( рис.3 и рис.4 ).

Рис.3 Линейное инородное тело (иголка) в желудке собака, с момента  проглатывания прошло 3 часа.  

Рис.4 Инородное тело в желудке у  кошки, (о слов владельцев – браслет), с момента роглатывания прошло   7 часов.

По данным ультразвуковой диагностики мы можем определить примерное место нахождение предмета по перистальтике .

Наиболее точный способ диагностики – эндоскопическое исследование, которое позволяет не только поставить точный диагноз, извлечь инородный предмет без операционно, но и выявить сопутствующее заболевание желудка или
12-перстной кишки.  Рис.5

Рис. 5 Эндоскопическое извлечение инородного предмета ( браслета) у кошки из желудка.

Извлекать инородные тела из пищевода с помощью эндоскопа стали почти одновременно с рождением метода эзофагоскопии, возраст которого — более 100 лет.

Таким образом, основным методом лечения при наличии инородных тел является удаление их с помощью эзофагоскопа. В течение многих десятилетий методом выбора при инородных предметах в пищеводе является эндоскопическое их удаление через жесткий эзофагоскоп.

Однако при локализации инородных тел в нижележащих отделах (желудок, двенадцатиперстная кишка) техническое несовершенство старых моделей инструментов, как правило, не позволяло осуществлять лечебную эндоскопию в связи с чем нередко применялось оперативное вмешательство.

Создание гибких эндоскопов с широким инструментальным каналом, а также разработка технических приемов эндоскопического исследования с применением специальных инструментов и приспособлений сделало возможным успешное удаление разнообразных инородных тел из пищевода, желудка и  двенадцатиперстной кишки.

Особенно широкие возможности для удаления инородных тел  из желудочно-кишечного тракта позволяют вводить под визуальным контролем самые разнообразные инструменты (цапки, петли, корзинки, магнитные экстракторы, разнообразные по форме и назначению захваты).

Как показывают многочисленные статистики, эффективность извлечения инородных тел из желудочно-кишечного тракта в последние годы резко возросла. Если ранее извлекались в основном инородные тела, застрявшие в пищеводе, то в настоящее время можно извлекать их из желудка и двенадцатиперстной кишки.

Извлекать инородные тела удобнее всего с помощью гибкого эндоскопа (гастроскоп), которые имеют торцевую оптику и инструментальный канал.

Данная конструкция позволяет не только легко захватить инородный предмет, набросить на него петлю и постоянно контролировать его извлечение.

Захваченный предмет подтягивают как можно ближе к объективу эндоскопа и извлекают вместе с аппаратом под постоянным визуальным контролем.

На рисунках 6, 7 и 8 представлены различные инородные предметы и моменты извлечения их из жкт у мелких домашних животных в хирургическом отделении клиники ИВЦ МВА.

Рис 6. Извлечение кости из пищевода с помощью щипцов «аллигатор-крысиный зуб».

Рис.7.  Извлечение огурца из пищевода с помощью щипцов «аллигатор- крысиный зуб»
вставшего поперек пищевода  и передавившего часть трахеи, экстренный случай, т.к. связан с дыхательной недостаточностью.

Рис.8.  Эндоскопическое извлечение  трихобезоара из пищевода с помощью щипцов «пеликан».

В настоящее время практически все случаи невольного заглатывания остроконечных инородных тел (иглы, булавки, гвозди, рыбные кости и т. д.

), при которых велика опасность возникновения перфорации, следует рассматривать как показание к срочному лечебно-диагностическому эндоскопическому исследованию.

Эндоскопическое исследование должно проводиться в неотложном порядке с животными  у которых инородное тело любой формы застряло в области одного из физиологических сужений пищевода.

Пребывание инородного тела в пищеводе даже в течение нескольких часов может привести к возникновению пролежня стенки и развитию медиастинита. Аналогичной тактики следует придерживаться и в тех случаях, когда инородное тело, пройдя через пищевод, вклинилось в привратник вызвав их острую непроходимость. ( рис.9 и рис.10)

Рис. 9. Косточка от сливы застрявшая в пилорическом сфинктере у собаки. Нахождение в течении 10 часов.Рис. 10. Извлечение косточки от сливы из входа в 12 перстную кишку с помощью спиралевидной корзинки.

Различные инородные тела прошедшие через пищевод и привратник далее проходят тонкую кишку и могут в дальнейшем остановиться в области илео-цекального угла или другого участка тонкой или толстой кишки, что потребует хирургической операции. Противопоказаний к эндоскопическому удалению различных инородных тел из желудочно-кишечного тракта практически нет. За исключением тяжелого общего состоянии животного, обусловленного различными заболеваниями внутренних органов, когда эндоскопическое исследование тяжело им переносится, проведение эндоскопического вмешательства оправдано лишь при наличии абсолютных показаний, таких как инородные тела, внедрившиеся в стенку органа, что чревато возникновением перфорации, или инородные тела, вызвавшие острую непроходимость верхних отделов желудочно-кишечного тракта, которую не удается ликвидировать обычными консервативными мероприятиями. После проведения лечебной эндоскопии с целью извлечения инородного предмета больным животным показана противовоспалительная терапия с ограничением приема пищи и обязательное контрольное эндоскопическое исследование, осуществляемое через несколько дней, для дальнейшего контроля при повреждениях слизистой с дальнейшей разработкой тактики лечения, если в этом есть необходимость.

Рис.11. Эндоскопическое удаления хряща из пищевода с помощью щипцов «аллигатор-крысиный зуб»

Решая вопрос о лечебной эндоскопии при инородных предметах желудочно-кишечного тракта, следует всегда предварительно взвесить необходимость удаления инородного тела вообще, ожидаемый риск этой манипуляции и возможную необходимость хирургического вмешательства в дальнейшем, когда удобный момент для эндоскопической операции уже пропущен. Так же важное значение имеют т наличие в лечебном  учреждении современной эндоскопической аппаратуры с набором инструментов и квалификация врача- эндоскописта.

Список использованной литературы:

  1. Назаров В.Е., Солдатов А.И., Лобач С.М., Гончарик С.Б., Солоницын Е.Г. Эндоскопия пищеварительного тракта – М.: Триада-Фарм, 2002 – 176 с.
  2. Ольшевский П.П., Краснов В.И. Диагностика и лечение нерентгеноконтрастных инородных тел пищевода // Воен.-мед. журн. – 1991. – № 4. – С. 69 – 70.
  3. Demling L. Operative Endoscopie // Med. Welt. – 1993. – Bd 24,  № 33-34. – S. 1253
  4. Edward J.Hall «Руководство по эндоскопии для собак и кошек»  2010г
  5. BSAVA «Manual of Canine and Feline Endoscopy and Endosurgery» Издательство: British Small Animal Veterinary Association  2008г
  6. Tams-Rawlings «Small Animal Endoscopy, 3rd Edition»  Mosby, 2010г.

Вернуться к списку

Источник: http://vetacademy.ru/obuchenie/stati/endoskopicheskoe-izvlechenie-inorodnykh-predmetov-iz-verkhnikh-otdelov-zheludochno-kishechnogo-trakt/

Инородные тела верхних отделов желудочно-кишечного тракта

Извлечение инородных тел из жкт - руководство по клинической эндоскопии

Инородные тела в верхних отделах желудочно-кишечного тракта –частая проблема у животных. В ЖКТ попадают разнообразные предметы, часть из которых проходит по нему беспрепятственно, но некоторые могут вызвать непроходимость в любом отделе желудочно-кишечного тракта и стать причиной тяжелого состояния животного.

Ранее для извлечения инородных тел из ЖКТ использовали хирургический метод, создание эндоскопов коренным образом изменило это положение.

В настоящее время прежде чем решиться на хирургическую операцию с целью удаления инородного тела, у любого пациента должна быть предпринята попытка удалить предмет с помощью эндоскопической техники.

Инородные тела верхних отделов пищеварительного тракта диагностируют на основании анамнеза, клинической картины, данных рентгенологического и эндоскопического исследований.

В пищеводе наиболее часто инородные тела застревают в области физиологических сужений. Инородные предметы могут быть разнообразными, но чаще всего ими являются кости. Наличие инородного тела в пищеводе клинически проявляется слюнотечением, болями, нарушением прохождения воды и пищи.

Инородные тела, локализующиеся в желудке, очень часто не дают никакой клинической картины, пока не вызывают обструкцию сфинктеров, особенно после приема пищи. В этих случаях клинические симптомы схожи с симптомами, указывающими на наличие инородных тел в пищеводе.

При подозрении на присутствие инородного тела в пищеводе, желудке или двенадцатиперстной кишке обследование животного необходимо начинать с выполнения обзорной рентгенографии. Не следует проводить рентгеноконтрастное исследование, так как оно затруднит выполнение диагностической или лечебной эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС).

Оценивая данные рентгенологического обследования, необходимо помнить о том, что многие инородные тела являются рентгенонеконтрастными, поэтому не следует отказываться от эндоскопического обследования. (Рис. 1)

Показаниями к проведению эзофагогастродуоденоскопии являются подозрение на инородное тело или его наличие в пищеводе, желудке, двенадцатиперстной кишке.

Предварительная подготовка пациента как правило не проводится, поскольку эндоскопическое исследование при наличии инородных тел проводят экстренно. Не рекомендуется промывание желудка, так как это может вызвать усиление перистальтики, что приведет к смещению инородного тела в дистальные отделы ЖКТ.

Инструменты

Для удаления инородных тел посредством эндоскопической методики требуется целый ряд оборудования и инструментов. В настоящий момент довольно широко применяются видеогастроскопы, которые дают настолько четкое изображение, что работа эндоскописта значительно упрощается.

Для крупных животных лучше использовать эндоскопы с инструментальным каналом 2.8 мм и длиной 1.5 м, для мелких животных – эндоскоп с инструментальным каналом 2.2 мм и длиной 1м.

Для извлечения инородных тел из пищевода можно также воспользоваться жестким бронхоскопом.

Инструменты для извлечения инородных предметов – это различные петли, корзины, захваты, грасперы. (Рис. 2, 3)
Рис. 2Рис. 3

Удаление инородных тел из пищевода

Энтеротомия с целью удаления инородного тела из кишечника

Инородные тела из пищевода должны быть удалены как можно быстрее, так как они могут являться причиной боли, дисфагии, перфорации.

Методика извлечения инородного тела зависит от его локализации, размеров, консистенции и формы.

При подозрении на инородное тело или при его наличии в пищеводе эндоскоп вводят в ротовую полость под контролем зрения и прежде всего тщательно осматривают корень языка, заднюю стенку глотки при переходе ее в пищевод. В этих отделах нередко обнаруживают такие инородные тела, как рыбные или куриные кости, нитки.

Затем постепенно осматривают все отделы пищевода. Чаще всего инородные тела локализируются в физиологических сужениях пищевода. Плоские кости, хрящи или куски игрушек захватывают биопсийными щипцами и извлекают вместе с прибором. (Рис. 4)

Тонкие и острые инородные тела (швейные иглы, булавки, острые кости, рыболовные крючки), как правило, внедряются одним концом в стенку пищевода. В этом случае предмет захватывают петлей или биопсийными щипцами за проксимальный край (чтобы инородное тело не заняло поперечное положение) и извлекают вместе с прибором.

Если острое инородное тело внедрено двумя концами в противоположные стенки пищевода, то его захватывают щипцами и, смещая в ту или иную сторону, освобождают один из концов предмета, выводя его в просвет органа. Затем захватывают щипцами или петлей освобожденный конец и извлекают вместе с эндоскопом.

Для извлечения инородных тел неправильной конфигурации используют вилочковый захват.

В случае обнаружения такого инородного тела, как нитка, следует помнить, что ее извлечение эндоскопическим методом может быть опасным, поскольку нитка при скольжении нанесет травму мягким тканям пищевода, желудка и кишечника, вызвав их перфорацию. Необходимо отследить, до какого отдела тянется нитка, и постараться вытянуть ее за дистальный конец, если это не удается, то стоит отдать предпочтение хирургическому методу. (Рис. 5)

Большие инородные тела (большие кости, хрящи), которые не удается извлечь сразу, сначала разрушают инструментом, а затем или низводят в желудок, или извлекают наружу вместе с прибором. Если желудок наполнен пищей, то не следует сразу заниматься поисками инородного тела.

Можно подождать несколько часов, пока желудок опустеет. Если крупное инородное тело задержалось в пищеводе, а петля уже накинута, то можно усилить инсуффляцию газа в полость пищевода, это даст дополнительное пространство, и ввести вазелиновое масло, что улучшит скольжение.

После извлечения инородного тела выполняют повторную эзофагоскопию для оценки состояния слизистой оболочки пищевода в месте локализации инородного предмета. При наличии глубоких дефектов слизистой оболочки необходимо провести рентгеноконтрастное исследование для исключения перфорации. Если обнаружена перфорация, то животное отправляют на срочную операцию.

Извлечение инородных тел из желудка

Инородные тела желудка нечасто дают клиническую картину. Важную роль в постановке диагноза «инородное тело желудка» играет сбор анамнеза. Нередко владельцы животного являются непосредственными свидетелями поедания их питомцем инородного предмета.

Наиболее легко удаляются такие инородные предметы, как тряпки, бинты, носки, которые свободно располагаются в полости желудка. Для их извлечения обычно используют петли или четырехзубые захваты. (Рис. 6, 7)

Самыми сложными для удаления инородными телами являются игрушки в виде мячей. Если мяч гладкий, не имеет выступов или животное не разгрызло его, перед тем как проглотить, извлечь его эндоскопом практически невозможно.

Если инородное тело не удается извлечь по техническим причинам (большой размер, множественные инородные тела, чересчур затянувшийся процесс удаления), то необходимо перейти к хирургическому лечению.

Извлечение инородных тел из двенадцатиперстной кишки

Удаление инородных тел из двенадцатиперстной кишки – наиболее сложный процесс даже для опытного специалиста. Однако такая находка встречается нечасто. Инородное тело, попавшее в кишечник, как правило, быстро мигрирует в низлежащие отделы. (Рис. 9)

После удаления инородных тел из желудка и двенадцатиперстной кишки проводят повторную ЭГДС, чтобы убедиться в отсутствии поражений. Если есть предположение, что частично инородные тела продвинулись в кишечник, назначают рентгеноконтрастное исследование.

Противопоказания

Эндоскопическое удаление инородных тел – эффективный метод, но следует помнить, что есть случаи, когда использование данного способа невозможно:

  • извлечение инородных тел, которые уже вызвали перфорацию, эндоскопически не резонно;
  • слишком большое количество инородных тел, на удаление которых может уйти очень много времени;
  • инородные тела, которые сместились дальше по ЖКТ, и эндоскоп не может достать до них;
  • слишком большие инородные тела, для которых не подходит ни один захват;
  • слишком большие инородные тела, которые не смогут пройти через кардию и пищевод, не повредив их. (Рис. 10, 11)

Источник: http://infovet.ru/lib/endoskopiya-i-endoxirurgiya/inorodnye-tela-verkhnikh-otdelov-zheludochno-kishechnogo-trakta/

Эндоскопическое удаление инородных тел желудочно-кишечного тракта

Извлечение инородных тел из жкт - руководство по клинической эндоскопии

С созданием эндоскопов появились условия не только для лучшей диагностики инородных тел желудочно-кишечного тракта, но и для их успешного извлечения.

Особенно широкие возможности для удаления инородных тел из пищеваритель­ ного тракта открыла современная эндоскопическая аппаратура, позволяющая вво­ дить под визуальным контролем самые разнообразные инструменты (цапки, петли, корзинки, магнитные экстракторы, разнообразные по форме и назначению захваты).

В настоящее время можно извлекать инородные тела из пищевода, желудка и ки­ шечника.

Извлекать инородные тела удобнее всего с помощью эндоскопов, которые имеют торцовую оптику и два инструментальных канала, так как при этом имеется возмож­ ность не только легко захватить инородное тело, но и постоянно контролировать его извлечение. Захваченное тело подтягивают как можно ближе к объективу эндоскопа и извлекают вместе с аппаратом под постоянным визуальным контролем.

Извлекать инородное тело можно и с помощью эндоскопов, имеющих боковое расположение оптики. Наиболее надежен захват острых инородных тел (игл, костей, булавок) с помощью петель. С помощью петли можно извлекать и предметы, глубоко внедрившиеся в слизистую оболочку.

Все инородные тела, находящиеся в том или ином отделе пищеварительного тракта, подлежат извлечению, так как при длительном их нахождении могут развиться смертельные осложнения: перфорация полого органа, медиастинит, пролежни сосу­ дистой стенки и массивные желудочно-кишечные кровотечения. Прежде чем решить­ ся на хирургическое вмешательство для извлечения инородного тела, у всех больных должна быть предпринята попытка удалить его с помощью эндоскопической техники.

Противопоказаниями для эндоскопического удаления инородных тел являются все состояния, при которых противопоказано эндоскопическое исследование, а также те ситуации, когда извлечение инородных тел может стать причиной серьезного пов­ реждения пищевода, двенадцатиперстной и толстой кишки.

Извлечение инородных тел из пищевода

Местная анестезия не всегда обеспечивает условия, необходимые для безопас­ ного удаления инородного тела, особенно при использовании жесткого эндоскопа. Во всех случаях целесообразно применять общее обезболивание.

Методика: удалять инородное тело из пищевода можно с помощью жестких и гибких эзофагоскопов. Каждый прибор имеет свои показания к применению. При наличии крупных инородных тел, которые невозможно надежно захватить мелкими инструментами, проводимыми через инструментальный канал эндоскопа, преиму-

— 131 —

щество отдают жестким эндоскопам. Просвет жесткого эзофагоскопа большой, и че­ рез него можно провести самые разнообразные инструменты необходимого размера.

Выбор вида эндоскопа для удаления инородного тела зависит от:

1.Характера, размера, формы и структуры инородного тела

2.Его локализации и развившихся осложнений

3.Состояния и возраста больного

4.Наличия соответствующих инструментов

5.Опыта эндоскописта.

Последние конструкции гибких эндоскопов, специальные манипуляторы и де­ тально разработанная техника исследования позволяют удалить большинство ино­ родных тел из пищевода во время эзофагогастродуоденоскопии.

В связи с этим в на­ стоящее время у всех больных, поступивших с подозрением на наличие инородного тела в пищеводе, целесообразно в первую очередь проводить рентгенологическое ис­ следование и осмотр эндоскопом с торцевой оптикой.

Во время эндоскопического исследования врач должен установить:

1. Можно ли удалить инородное тело и не вызовет ли это повреждение пищевода Определить, какой прибор целесообразнее применить Выбрать манипулятор, наиболее рациональный и безопасный технический прием удаления инородного тела

4. Выбрать вид обезболивания, соответствующий состоянию больного и харак­ теру операции.

В зависимости от вида инородного тела применяют различные приемы.

Общие технические требования при удалении инородных тел:

1.Все манипуляции производить только под постоянным визуальным контролем

2.Извлекать инородное тело безопаснее при постоянной подаче воздуха для рас­ правления складок и увеличения просвета органа

3.Захватывание инородных тел должно быть простым, а извлечение — плавным, без насилия и форсирования, особенно в местах физиологических сужений и крико-фарингеальной области, где легко повредить стенки пищевода

4.После извлечения инородного тела необходимо немедленно произвести диа­ гностическое эндоскопическое исследование, чтобы исключить повреждение пищевода и уточнить состояние стенок пищевода в зоне, где находилось ино­ родное тело.

Значительные трудности возникают при извлечении острых предметов (иглы, булавки) — при неточных движениях эндоскопом или захватывающим инструментом они могут внедриться в стенку пищевода и исчезнуть из поля зрения.

Если инородное тело расположено под углом, в результате чего невозможно извлечь его из пищевода, применяют следующий прием: проводят инородное тело в желудок, поворачивают его и извлекают в выгодном положении.

Острый предмет, внедрившийся в стенку, извле­ кают из нее с помощью щипцов, а удаляют с помощью петли.

Большинство больных после удаления инородного тела могут находиться под наблюдением участкового врача. При подозрении на перфорацию пищевода при не­ удачных попытках извлечь инородное тело и необходимости проводить наблюдение больных следует госпитализировать в хирургическое отделение.

Неудачи эндоскопических удалений инородных тел пищевода часто обусловлены нарушением технических приемов, отсутствием необходимого инструментария, не­ правильным выбором типа эндоскопа и вида обезболивания. Частота неудач состав­ ляет от 1 до 3,5%.

— 132 —

ИЗВЛЕЧЕНИЕ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ ИЗ ЖЕЛУДКА

ИДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Внастоящее время основным методом удаления инородных тел, как случайно проглоченных, так и образовавшихся в полости желудка, является эндоскопический.

Большинство мелких предметов выходят естественным путем. До 85% застрявших инородных тел удаляют с помощью эндоскопов и 12-15 % — хирургическим путем.

Оперативное вмешательство рекомендуется предпринимать лишь пос­ ле эндоскопической диагностики и при невозможности извлечь инородное тело во время эндоскопии.

Наиболее часто неудачи наблюдаются при попыт­ ках эндоскопического удаления крупных безоаров, не поддающихся дробле­ нию, плоских инородных тел (стекло, пластины) и крупных предметов, при извлечении которых возможно травмирование кардии и пищевода.

Успех эндоскопического удаления инородного тела из желудка во многом зави­ сит от того, как подготовлен желудок.

Пища, жидкость и слизь затрудняют обнаружение инородного тела и прочное его захватывание. В ряде случаев при наличии содержимого в желудке инородное тело мож­ но обнаружить, изменяя положение больного, но лучше произвести промывание же­ лудка с тщательным отсасыванием содержимого.

Захватывание предметов намного об­ легчается при использовании эндоскопов с двумя манипуляционными каналами. При этом одним инструментом фиксируют и удерживают инородное тело, а вторым — про­ чно захватывают его. Чаще всего используют петли, применяемые для полипэктомии, и корзинки.

Захваченный предмет подтягивают к объективу эндоскопа и извлекают вмес­ те с ним под постоянным визуальным контролем. Острые предметы необходимо захва­ тывать ближе к тупому концу, что позволяет предотвратить травму слизистой оболочки в момент извлечения. Этому же способствует максимальное приближение инородного тела к эндоскопу.

В двенадцатиперстной кишке чаще застревают мелкие и острые ино­ родные тела. Методика удаления инородного тела такая же, как и из желудка.

Удаление лигатур

Современные эндоскопы позволяют устранить некоторые последствия перене­ сенных оперативных вмешательств. После резекции желудка, ушивания перфоративной язвы, наложения обходных билиодигестивных анастомозов в просвете же­ лудка и двенадцатиперстной кишки нередко остаются шелковые лигатуры, которые вызывают различные болезненные состояния.

Извлекают лигатуры с помощью биопсийных щипцов или цапок с прочным захватом. Если лигатура имеет форму петли, прочно фиксирована, не отделяется при усилии и тракции за нее, то лигатуру следует пересечь ножницами или электрокоагулятором. Выдергивать нить из тканей следует осторожно, иногда в несколько этапов.

После удаления лигатуры почти всегда наблю­ дается умеренное кровотечение, которое обычно останавливается самостоятельно.

Извлечение безоаров

Мелкие безоары обычно фиксированы к слизистой оболочке желудка непрочно, они могут быть легко отделены и смещены из тех зон, где они образовались. Это мож­ но осуществить с помощью биопсийных щипцов и экстракторов.

Нет необходимос­ ти обязательно извлекать безоар, размеры которого не превышают 1,5-2 см.

Если он плотный и его не удается захватить инструментами, то безоар можно оставить в же­ лудке или перевести его концом эндоскопа в двенадцатиперстную кишку.

— 133 —

Будучи не фиксированным, безоар выйдет самостоятельно естественным путем.

Крупные безоары, диаметр которых более 5 см, извлечь с помощью эндоскопа не удается, их удаляют после дробления на несколько частей.

Для этого часто используют полипэктомические петли; иногда в сочетании с диатермокоагуляцией, а также с помощью мощных щипцов, последовательно откусывая кусочки.

Фрагменты безоаров удаляют с помощью петель, захватывающих корзинок или проведя их в двенадцати­ перстную кишку (при небольшом размере).

Фитобезоары образуются вследствие уменьшения моторики желудка после операций чаще в антральном отделе желудка и по большой кривизне.

Извлечение инородного тела из толстой кишки

Инородное тело в толстую кишку может попасть из верхних отделов желудоч­ но-кишечного тракта вместе с пищевой массой. При этом необходимо удалять в ос­ новном мелкие острые предметы (иглы, кости, булавки), внедрившиеся в слизистую оболочку кишки.

Показанием к удалению этих тел с помощью эндоскопа является длительное на­ хождение их в одном месте, о чем судят по данным рентгенологического контроля и клиническим признакам.

Мелкие инородные тела извлекают после колоноскопического исследования, во время которого определяют наличие инородного тела и характер его фиксации в стен­ ке кишки, выбирают способ удаления. Чаще инородные тела из толстой кишки извле­ кают с помощью полипэктомической петли так же, как из желудка.

Более крупные инородные тела попадают в толстую кишку при случайном или преднамеренном введении их через прямую кишку (наконечники от клизм, термомет­ ры, а также деревянные, стеклянные и металлические предметы). Чаще обнаружива­ ют у людей с нарушенной психикой.

Для извлечения таких инородных тел нередко требуется общее обезболивание. Используют как жесткие приборы — ректоскопы, так и гибкие — сигмоскопы.

Используют петли, захваты, иногда изогнутый конец эндоскопа, заведенный за ино­ родное тело.

Тактика удаления крупного инородного тела из толстой кишки:

1.Низведение инородного тела колоноскопом в ампулу прямой кишки.

2.Далее растяжение (дивульсия) ануса (лучше под наркозом) и удале­ ние инородного тела.

3.Если инородное тела определяется при пальцевом исследовании, то оно может быть удалено в процессе исследования или во время ректороманоскопии.

После извлечения инородного тела необходима ректороманоскопия для исклю­ чения травматического повреждения кишки.

Иногда в просвете кишки образуются копролиты больших размеров, которые вызывают явления кишечной непроходимости или пролежень стенки кишки.

При отсутствии эффекта от клизм можно попытаться разрушить или удалить копролит с помощью эндоскопа. Не очень крупные (до 4-5 см в диаметре) можно извлечь изогну­ тым концом эндоскопа.

Более крупные целесообразно разрушить с помощью диатер­ мической петли, щипцов и других инструментов.

— 134 —

Источник: https://StudFiles.net/preview/5767446/page:29/

Руководство по клинической эндоскопии – Извлечение инородных тел из ЖКТ

Извлечение инородных тел из жкт - руководство по клинической эндоскопии

Подробности Категория: Архивы

Создание эндоскопов и разработка технических приемов эндоскопического исследования не только значительно улучшили диагностику инородных тел, находящихся в желудочно-кишечном тракте, но и, что имеет особое значение, создали условия для их успешного извлечения.

Аппаратура и инструменты.

Особенно широкие возможности для удаления инородных тел. из желудочно-кишечного тракта открыли современные фиброскопы, позволяющие вводить под визуальным контролем самые разнообразные инструменты (цапки, петли, корзинки, магнитные экстракторы, разнообразные по форме и назначению захваты).

Как показывают многочисленные статистики, эффективность извлечения инородных тел из желудочно-кишечного тракта в последние годы резко возросла. Если ранее извлекались в основном инородные тела, застрявшие в пищеводе, то в настоящее время можно извлекать их из желудка, двенадцатиперстной, тонкой и толстой кишки.

Извлекать инородные тела удобнее всего с помощью эндоскопов, которые имеют торцевую оптику и два инструментальных канала. Данная конструкция позволяет не только легко захватить инородное тело, набросить на него петлю, но и постоянно контролировать его извлечение.

Захваченное тело подтягивают как можно ближе к объективу эндоскопа и извлекают вместе с аппаратом под постоянным визуальным контролем.
Как показывает наш опыт, извлекать инородные тела можно и с помощью эндоскопов, имеющих боковое расположение оптики.

Наиболее надежен захват острых инородных тел (игл, костей, булавок и др.) с помощью петель. С помощью петли можно извлекать предметы, глубоко внедрившиеся в слизистую оболочку.

Показания и противопоказания.

Все инородные тела, находящиеся в том или ином отделе желудочно-кишечного тракта, подлежат извлечению, так как при длительном их нахождении могут развиться смертельные осложнения: перфорация полого органа, медиастинит или перитонит, пролежни сосудистой стенки и массивное желудочно-кишечное кровотечение.

Прежде чем решиться на хирургическую операцию для извлечения инородного тела, у всех больных должна быть предпринята попытка удалить его с помощью эндоскопической техники.

Противопоказаниями к извлечению инородных тел с помощью эндоскопа являются все состояния, при которых противопоказано эндоскопическое исследование, а также те ситуации, когда извлечение инородного тела может стать причиной повреждения пищевода, двенадцатиперстной или толстой кишки.

Методика.

Удалять инородные тела из пищевода можно с помощью жестких и гибких эзофагоскопов. Каждый из приборов имеет свои показания к применению. При наличии крупных инородных тел, которые невозможно надежно захватить мелкими инструментами, проводимыми через инструментальный канал фиброскопа, преимущество отдают жестким эндоскопам.

Просвет жесткого эзофагоскопа довольно большой, и через него можно провести самые разнообразные инструменты необходимого размера.

Выбор вида эндоскопа для удаления инородного тела зависит от: 1) характера, размера, формы и структуры инородного тела; 2) его локализации и развившихся осложнений; 3) состояния и возраста больного; 4) наличия соответствующих инструментов; 5) опыта эндоскописта.

Последние конструкции гибких эндоскопов, специальные манипуляторы и детально разработанная техника исследования позволяют удалить большинство инородных тел из пищевода во время фиброэзофагоскопии.

В связи с этим в настоящее время у всех больных, поступивших с подозрением на наличие инородного тела в пищеводе, целесообразно в первую очередь проводить исследование фиброскопом, лучше с торцевой или скошенной оптикой.

Во время эндоскопического исследования эндоскопист должен установить: 1) можно ли удалить инородное тело, не вызовет ли это повреждение пищевода; 2) определить, какой прибор целесообразно применить; 3) выбрать манипулятор, наиболее рациональный и безопасный технический прием удаления инородного тела; 4) выбрать вид обезболивания, соответствующий состоянию больного и характеру операции.

2.333. Извлечение английской булавки пищевода при фиброэзофагоскопии (схема).
В зависимости от вида инородного тела применяют различные приемы.

Общие технические требования при удалении инородных тел следующие: 1) все манипуляции следует производить под постоянным визуальным контролем; 2) извлекать инородное тело безопаснее при постоянной подаче воздуха для расправления складок и увеличения просвета органа; 3) захватывание инородного тела должно быть прочным, а извлечение плавным, без насилия и форсирования, особенно в местах физиологических сужений и крикофарингеальной области, где легко повредить стенки пищевода; 4) после извлечения инородного тела необходимо немедленно произвести диагностическую эзофагоскопию, чтобы исключить повреждения пищевода и уточнить состояние стенок пищевода в зоне, где находилось инородное тело. Некоторые приемы удаления инородных тел из пищевода с помощью фиброскопа и гибких экстракторов представлены на рис. 2.333 и 2.334.

2.334. Извлечение иглы из пищевода с помощью диатермической петли при фиброэзофагоскопии (схема).

Значительные трудности возникают при извлечении острых предметов (иглы, булавки): при неточных движениях эндоскопом или захватывающим инструментом они могут внедриться в стенку пищевода и исчезнуть из поля зрения.

Если инородное тело расположено под углом, в результате чего невозможно извлечь его из пищевода, применяют следующий прием: проводят тело в желудок, поворачивают его и извлекают в выгодном положении. Острый предмет, внедрившийся в стенку, извлекают из нее с помощью щипцов, а удаляют — с помощью петли.

Большинство больных после удаления инородного тела могуч находиться под наблюдением участкового врача. При подозрении на перфорацию пищевода при неудачных попытках извлечь инородное тело и необходимости проводить наблюдение больных следует госпитализировать в хирургическое отделение.

Неудачи эндоскопических удалений инородных тел обусловлены нарушением технических приемов, отсутствием необходимого инструментария, неправильным выбором типа эндоскопа и вида обезболивания и др. В среднем частота неудач составляет от 1 до 3,5%. В этих случаях для удаления инородных тел используют различные виды эзофаготомий.

Источник: https://lmed.in/info/arhivy/rukovodstvo-po-klinicheskoy-endoskopii-77.html

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.