Клиническая топометрия – гамма-терапия злокачественных опухолей

Содержание

Гамма-терапия: суть, показания, последствия

Клиническая топометрия - гамма-терапия злокачественных опухолей

Гамма терапия представляет собой воздействие на пораженную раком часть тела радиоактивным излучением изотопов. В зависимости от вида онкологического поражения преследует две основные задачи:

  1. Уничтожение мутированных клеток в очаге патологического роста опухоли.
  2. Стабилизация развития злокачественного новообразования путем блокирования процессов размножения раковых элементов.

Как делают гамма-терапию?

В зависимости от расположения очага мутации в онкологической практике используются следующие методики гамма-терапии:

Данная методика включает применение специального аппликатора с радиоактивными изотопами, который располагается непосредственно на кожных покровах. Перед проведением процедуры врач опускает специальную пластину в горячую воду, где она через 10-15 минут размягчается.

После этого будущий аппликатор прикладывается к пораженному участку тела и он приобретает соответствующую форму, повторяя все неровности и изгибы. Аппликационная гамма-терапия осуществляется размещением индивидуальной пластмассовой пластины с зафиксированными на ней радиоактивными элементами.

С профилактической целью терапевтическую область покрывают специальной свинцовой пластиной для защиты других участков тела от радиационного облучения.

Контактная гамма-терапия показана при злокачественном поражении кожных покровов, кавернозных ангиомах и других поверхностных формах опухолей.

Это такой способ радиологической терапии, при которой радиоактивные элементы в виде цилиндрической иглы вводятся непосредственно в пораженную ткань. Процедура, как правило, проводится под местной инфильтрационной или проводниковой анестезией.

Необходимая доза облучения исчисляется в единицах на 1см². Внутритканевая терапия показана при высокодифференцированных опухолях размером до 5 см.

Недостатком данной методики считается неравномерное распространение рентгеновского излучения и быстрое падение дозы облучения.

Представляет собой процедуру введения радиоактивного зонда шаровидной формы в полость пораженного органа. За ходом процедуры проводится постоянный мониторинг с помощью рентгенологической диагностики. Данная методика требует применения высокоактивных изотопов.

Процедура показывает высокую эффективность при терапии злокачественных поражений желудочно-кишечного аппарата, мочевыводящей системы и тела матки. Внутриполостное лечение, как самостоятельная методика, используется исключительно при онкологии слизистых оболочек.

В других клинических случаях эта терапия сочетается с дистанционным методом.

  • Дистанционная гамма-терапия:

Это способ воздействия на опухоль высокоактивным радиологическим излучением специального стационарного гамма-аппарата, который генерирует облучение на определенном расстоянии от патологической области. Данное лечение показано практически для всех глубоко локализованных опухолей с высокой рентгенологической чувствительностью.

По способу проведения дистанционная радиотерапия бывает двух видов:

  1. Статическая методология. Источник гамма-излучения и онкобольной находятся в фиксированном положении.
  2. Подвижная терапия. Пациент фиксируется в неподвижном состоянии, а излучатель перемещается вокруг пораженной области тела.

Все способы дистанционного воздействия требуют постоянного рентгенологического контроля за ходом процедуры.

Гамма-терапия: показания к проведению

Гамма-терапия достаточно широко применяется во всех сферах онкологии, но в большинстве случаев является неотъемлемой частью комплексной противораковой терапии.  Такие раковые заболевания, как лимфатический рак, злокачественные поражения глотки, носоглотки и другие быстропрогрессирующие опухоли, требуют незамедлительного проведения рентгенологического облучения.

Эпителиальная онкология, согласно всемирным стандартам оказания медицинской помощи, подлежит комплексному применению хирургического способа лечения и гамма-терапии. Также, после неполной резекции пораженного органа, показано осуществление курса радиологической терапии для уничтожения оставшихся раковых клеток.

Абсолютным показанием к лучевой терапии служит неоперабельная форма злокачественного новообразования. Например, при раковом заболевании мозговых тканей целесообразными считаются такие методики:

  • Гамма-нож. Суть метода заключается в применении специального шлема с встроенными излучателями радиоактивных волн. Во время процедуры энергия облучателя концентрируется в области раковой опухоли, что обеспечивает уничтожение раковых клеток. Использование технологии гамма-нож сохраняет здоровые ткани в безопасности, действуя исключительно на зону онкологии.
  • Кибер-нож. Данный способ противораковой терапии включает использование роботизированного аппарата с мощным линейным ускорителем радиоактивных частиц. Данное устройство вычисляет наиболее эффективное направление и дозировку гамма излучения. Эта методика требует высокоточной предварительной диагностики ракового поражения.

Преимуществами подобных технологий считается абсолютная безболезненность процедуры, отсутствие разрезов кожи или трепанации черепа, точность радиоактивного воздействия и простота в применении.

Гамма-терапия: последствия и возможные осложнения

Наиболее распространенным осложнением гамма-терапии считается радиологическое повреждение кожных покровов, которое может проявляться как в ходе процедуры, так и через несколько дней после облучения.

Сначала поверхность кожи становится красной с образованием сухого вида дерматита. В последующем такое воспаление эпидермиса может перейти в экссудативную фазу.

Воспалительные явления могут наблюдаться также со стороны внутренних органов, которые находятся в зоне действия гамма-излучения.

В некоторых пациентов после радиологического лечения врачи диагностируют необратимые изменения тканей в виде полной или частичной атрофии.

Отдаленные осложнения гамма-терапии могут протекать в таких формах:

  • Фиброз. Из-за гибели раковых тканей в стенках органа часто наблюдается замещение некротической области соединительной тканью, что сопровождается нарушениями функций.
  • Выпадение или полная потеря волосяного покрова головы.
  • Сухость слизистых оболочек ротовой и носовой полостей.
  • Чувство хронической усталости.
  • Нарушения в работе центральной нервной системы, включая развитие депрессивного синдрома.
  • Летальный исход. Смерть пациента может произойти в случае сопутствующей тяжелой патологии сердца.

Источник: https://orake.info/gamma-terapiya-sut-pokazaniya-posledstviya/

ГАММА-ТЕРАПИЯ

Клиническая топометрия - гамма-терапия злокачественных опухолей

ГАММА-ТЕРАПИЯ (гамма[-излучение]+ греч, therapeia лечение) — вид лучевой терапии, основанный на использовании гамма-излучения.

Источниками гамма-излучения служат естественные изотопы — радий и мезоторий и искусственные — кобальт, цезий, иридий и тантал.

Длительный период полураспада этих изотопов (226Ra — 1620 лет, 228Msth — 6,7 года, 60Со — 5,25 года, 137Cs — 30 лет, 192Ir — 74,4 дня, 182Та — 111 дней) обусловливает их применение только для наружного облучения; в ткани их вводят в герметически закрытых металлических трубках-фильтрах, изготовленных либо из тяжелого металла (для 226Ra и 228Msth), либо из никеля, нержавеющей стали или тонкого слоя золота (для 60Со, 137Cs, 192Ir, 182Та).

Методика Г.-т. (расположение источника излучения по отношению к облучаемому органу) зависит от локализации, объема и гистол, строения патол, образования.

Дистанционная гамма-тeрапия

Дистанционную гамма-тeрапию (телегамматерапию) применяют в комбинации с хирургическим методом лечения — до и после операции — и самостоятельно для лечения по радикальному плану или с паллиативной целью.

Под влиянием предоперационного облучения изменяются биол, свойства опухоли, снижается митотическая активность опухолевых клеток, разрушаются анапластические клетки, наиболее склонные к диссеминации, в результате чего уменьшается частота рецидивов и метастазов.

Цель послеоперационного облучения — воздействие на клетки, диссеминированные во время операции, а при нерадикальных операциях и на остаточную опухолевую ткань. Как самостоятельный метод лечения дистанционную Г.-т.

применяют с целью достижения полной регрессии опухоли путем разрушения наиболее чувствительных к излучению опухолевых клеток, стойкого нарушения процессов размножения менее чувствительных клеток и усиления реакции окружающей соединительной ткани, к-рая, разрастаясь в самой опухоли и вокруг нее, разделяет опухоль на отдельные комплексы и нарушает ее кровоснабжение.

Источник излучения (137Cs, 60Со) находится на расстоянии 6—75 см от поверхности тела больного.

Для лечения патол, процессов, расположенных на глубине 3—5 см от поверхности тела (рак гортани, миндалин, щитовидной железы, метастазы рака в периферических лимф, узлах), можно производить облучение как на малом, так и на большом расстоянии; при локализации патол, процесса на глубине более 5 см — только на большом расстоянии. Облучение может быть статическим и подвижным.

В первом случае источник излучения и больной находятся в фиксированном положении. При подвижном облучении источник излучения перемещается относительно оси тела больного (длинной или короткой) обычно на 90—360°. Угол вращения от 360 до 240° показан при центральном расположении опухоли, длинник к-рой совпадает или параллелен оси тела больного.

При эксцентрическом расположении опухоли угол вращения должен быть меньше. Эксцентрическое секторное облучение применяют при поверхностном расположении патол, образований. Подвижное облучение позволяет сконцентрировать максимум дозы в области патол, очага и уменьшить ее на поверхности тела. Вращение источника излучения можно производить вокруг одной, двух или четырех осей.

Двух- и четырехосное облучение чаще применяют при лечении распространенных патол, процессов в органах таза. Размеры полей облучения определяют таким образом, чтобы в зону 100% изодозы входила первичная опухоль и регионарные метастазы, а в зону 80% изодозы — область субклиническом распространения опухоли. По мере уменьшения размеров опухоли в процессе Г.-т.

поля облучения, учитывая малую толерантность здоровых органов и тканей, включаемых в зону облучения, и большую радиочувствительность периферической части опухоли (см. Радиочувствительность), соответственно уменьшают. Для перемещения максимума дозы в патол, очаг в целях защиты радиочувствительных органов от действия излучения применяют свинцовые блоки и клиновидные фильтры. При Г.-т.

больших опухолей для повышения толерантности подкожной клетчатки и близко расположенных органов и тканей необходимо использовать свинцовые решетки или растры. Величина общей очаговой дозы при дистанционной Г.-т. определяется гистол. строением опухоли или характером патол, процесса, его распространением, локализацией, возрастом больного, наличием сопутствующих заболеваний.

Облучение производят фракционно. Дозы и интервалы между облучениями зависят от длительности митотического цикла опухолевых и нормальных клеток и от других факторов. При ежедневном фракционированном облучении разовая доза составляет 150—250 рад; при облучении с 2—3-дневными интервалами— 300—500 рад; при крупном фракционированном облучении с интервалом в 7 дней — 700—1000 рад. При увеличении разовой дозы соответственно уменьшают общую дозу.

Выбор условий облучения (расстояние «источник — опухоль», размеры и локализация полей облучения) основан на детальном изучении топографии опухоли при помощи рентгенографии, томографии, лимфографии (с целью выявления состояния лимф, узлов), сканирования и эндоскопии.

В соответствии с данными этих исследований для каждого больного на картах готовят поперечный и сагиттальный срезы, проходящие через центр опухоли, на которых вычерчивают кривые изодоз (см.) при выбранных условиях облучения.

При проведении лечения учитывают дозу, поглощенную опухолью и ближайшими важными органами, экспозиционную дозу на коже каждого поля и интегральную дозу. При расчете доз необходимо учитывать различие тканей по плотности.

При лечении рака полостных органов (шейки и тела матки, прямой кишки, мочевого пузыря, носоглотки, пищевода и др.) дистанционную Г.-т. целесообразно сочетать с внутриполостной.

Внутриполостная гамма-терапия

Внутриполостную гамма-терапию применяют при небольших опухолях прямой кишки, мочевого пузыря, полости носа после удаления небольших экзофитных опухолей этих органов или при любых размерах опухоли в сочетании с наружным облучением (при раке влагалища, матки, прямой кишки, мочевого пузыря, пищевода, носоглотки). Применение внутриполостной Г.-т.

обусловлено необходимостью увеличения очаговой дозы в наиболее резистентной части опухоли, что вполне возможно вследствие быстрого падения мощности дозы излучения при распределении ее в тканях (уже на глубине 2 см остается до 40% дозы). В качестве источника излучения используют препараты 60Со цилиндрической или шаровидной формы (так наз.

бусы), покрытые неактивным золотом.

В пораженную полость вводят и фиксируют в ней специальные аппликаторы, зонды или баллоны. Положение их по отношению к опухоли и соседним органам контролируют по рентгенограммам. Радиоактивные препараты из контейнера ручным способом или автоматически перемещают в аппликаторы. Мощность дозы определяют в зависимости от характера и распространения патол, процесса.

Облучение с высокой мощностью дозы проводят в течение 30—60 мин. с интервалом в 1 нед. (при раке шейки, тела матки и прямой кишки), с малой мощностью — в течение 4—8 час. с интервалом в 3—4 дня (при раке пищевода, носоглотки и прямой кишки) или в течение 24— 48 час. с интервалом в 5—6 дней (при раке шейки, тела матки и носоглотки).

В зависимости от локализации патол, очага и типа фракционирования аппликации повторяют 2—6 раз.

Внутритканевая гамма-терапия

Внутритканевую гамма-терапию применяют при лечении четко отграниченных опухолей диаметром не более 5 см, со средней и малой радиочувствительностью (рак языка, слизистой оболочки полости рта, нижней губы, кожи, рецидивы опухолей различного гистол, строения, неоперабельные метастазы в лимф, узлах, рак мочевого пузыря в первой стадии, рак в области анального канала). При внутритканевой Г.-т. радиоактивные препараты в виде игл или найлоновых трубочек, содержащих б0Со, 182Та или 192Ir (см. Радиоактивные препараты), вводят непосредственно в опухоль и вокруг нее, располагая их параллельными рядами на расстоянии 1—1,5 см друг от друга или по прямоугольнику. Для фиксации радиоактивных игл используют приспособления из оргстекла или пластмассы. Помимо гамма-излучающих препаратов, можно применять жидкие изотопы со смешанным излучением (гамма и бета). При введении препаратов необходимо соблюдать правила асептики.

Облучение производят с малой мощностью излучения непрерывно в течение 6—8 дней. Общая доза в зависимости от объема облучаемого патол, очага—5000—7000 рад при мощности излучения 30— 40 рад в час.

Распределение дозы при внутритканевом облучении характеризуется быстрым падением ее мощности на расстоянии 1 см от препарата, благодаря чему осуществляется локальное воздействие, обеспечивающее его высокую биол, эффективность.

При метастазах рака полости рта и гортани в лимф, узлы подчелюстной области и шеи, при раке молочной железы, саркоме мягких тканей и других операбельных и стоящих на грани неоперабельности злокачественных опухолях, а также с целью предотвращения рецидивов и метастазов опухоли по брюшине и лимф, путям после операции по поводу рака желудка, кишечника и яичников применяют радиохирургический метод внутритканевой Г.-т.: опухоль удаляют, а в ее ложе и в окружающие ткани вводят радиоактивные препараты или ткани инфильтрируют коллоидными радиоактивными растворами. Коллоидный раствор 198Au, разведенный в изотоническом растворе хлорида натрия, вводят в брюшную полость через 10—14 дней после операции. Для анестезии брюшины применяют 0,25% раствор новокаина: 200 мл до введения радиоактивного препарата и столько же после.

Аппликационная гамма-терапия

Аппликационная гамма-терапия показана при доброкачественных (кавернозные ангиомы) и злокачественных опухолях кожи и слизистых оболочек, распространяющихся по поверхности и инфильтрирующих ткани вглубь не более чем на 1 —1,5 см.

Источники излучения (60Со, 137Cs) располагают в одной плоскости в виде прямоугольника, квадрата или многоугольника. Препараты укладывают на предварительно приготовленном слепке (муляже) пораженной области, сделанном из пластической, затвердевающей при комнатной температуре массы.

По мере прохождения излучения через опухолевую ткань отмечается быстрое падение мощности дозы: на глубине 2 см нормальные ткани не повреждаются. Облучение проводят ежедневно фракционно, разовая доза — 200—600 рад в течение 4—10 час. в день.

В связи с трудностями радиационной защиты больного и обслуживающего персонала аппликационный метод применяют редко.

Осложнения

Осложнения при Г.-т., так же как и при других видах лучевой терапии (см.

Лучевые повреждения), возникают при понижении толерантности нормальных тканей и органов, вызванном сопутствующими заболеваниями (гипертоническая болезнь, гипотензия, диабет, аллергии различной этиологии, сердечно-сосудистая недостаточность, авитаминоз, белковое голодание, ожирение).

Причиной осложнений могут быть также ошибки при составлении плана терапии и отсутствие учета радиочувствительности соседних органов; в редких случаях — высокая индивидуальная радиочувствительность.

Характер осложнений определяется и методом Г.-т. При дистанционной Г.-т. осложнения чаще проявляются развитием склероза и атрофии облученных тканей и органов (фиброз подкожной клетчатки, пневмосклероз и др.

); наиболее серьезные осложнения внутриполостной Г.-т.— перфорация органа, лучевые язвы, свищи; при внутритканевой Г.-т.

(в случае расположения радиоактивных препаратов близко к хрящевой или костной ткани) — лучевые перихондриты, остеомиелит и лучевые язвы (в мягких тканях).

Противопоказания

Противопоказания к Г.-т.

: 1) абсолютные — кахексия, истощение, декомпенсированные формы заболеваний сердца, печени, почек, гипоплазия костного мозга, наличие свищей в соседние полостные органы и выраженные склеротические изменения в тканях, вызванные предшествующей лучевой терапией, прогрессирующие формы туберкулеза; 2) относительные — воспалительные процессы, сопровождающие развитие опухоли, обширные опухолевые процессы, склонность опухоли к распаду и кровоточивости.

См. также Гамма-излучение, Лучевая терапия.

Библиография: Козлова А. В. Лучевая терапия злокачественных опухолей, М., 1971, библиогр.; П а в л о в А. С. Внутритканевая гамма- и бетатерапия злокачественных опухолей, М., 1967, библиогр.; Ратнер Т. Г. и Бибер-г а л ь А. В. Формирование дозных полей при дистанционной гамматерапии, М., 1972, библиогр.

А. В. Козлова.

Источник: https://xn--90aw5c.xn--c1avg/index.php/%D0%93%D0%90%D0%9C%D0%9C%D0%90-%D0%A2%D0%95%D0%A0%D0%90%D0%9F%D0%98%D0%AF

Об утверждении методических рекомендаций для врачей-онкологов, врачей-радиологов и медицинских физиков, приказ минздрава челябинской области от 15 сентября 2008 года №839

Клиническая топометрия - гамма-терапия злокачественных опухолей

На основании приказа Министерства здравоохранения Челябинской области от 12.10.2004 N 46 “Об утверждении Временного Порядка разработки, утверждения, внедрения и введения нормативных документов системы стандартизации в здравоохранении Челябинской области”, с целью повышения качества медицинского обслуживания населения Челябинской области

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить прилагаемые методические рекомендации “Сочетанная фотонно-нейтронная терапия злокачественных новообразований области головы и шеи с применением высокоэнергетического пучка быстрых нейтронов. Медицинская инновационная технология”.

2. Руководителям органов управления, государственных и муниципальных учреждений здравоохранения Челябинской области рекомендовать принять в качестве дополнительных рекомендаций для работы с федеральными и территориальными стандартами методические рекомендации “Сочетанная фотонно-нейтронная терапия злокачественных новообразований области головы и шеи с применением высокоэнергетического пучка быстрых нейтронов. Медицинская инновационная технология”, утвержденные п. 1 настоящего приказа.

3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя Министра здравоохранения Челябинской области Москвичеву М.Г.

Министр здравоохраненияЧелябинской области

В.А.ШЕПЕЛЕВ

Сочетанная фотонно-нейтронная терапия злокачественных новообразований области головы и шеи с применением высокоэнергетического пучка быстрых нейтронов. Медицинская инновационная технология

УтвержденыприказомМинистерства здравоохраненияЧелябинской области

от 15 сентября 2008 года N 839

Методические рекомендации

РАЗРАБОТЧИКИ:

Важенин – член-корреспондент РАМН, заслуженный врач России,

Андрей Владимирович профессор, д.м.н., руководитель Уральского центра
нейтронной терапии

Лукина Елена Юрьевна – к.м.н., координатор проекта, зав. III

радиологическим отделением Челябинского областного
клинического онкологического диспансераМагда Эдуард Павлович – к.ф.н., физик-экспериментатор НПО-5 РФЯЦ

Мокичев – к.ф.н., начальник лаборатории,

Геннадий Владимирович физик-экспериментатор

Мунасипов – к.м.н., врач-радиолог

Зиннур Закариевич

Рыкованов – академик РАН, доктор физико-технических наук,

Георгий Николаевич профессор, директор ВНИИТФ-ФЯЦ

Харченко – директор РНЦРР, академик РАМН и РАН

Владимир Петрович

Медицинская технология предназначена для врачей онкологов, врачей-радиологов радиологических отделений и физиков рентгенологических отделений, входящих в состав онкологических диспансеров и специализированных научно-исследовательских институтов.

ВВЕДЕНИЕ

Среди наиболее важных вопросов клинической онкологии преодоление первичной и вторичной радиорезистентности продолжает не только сохранять свою актуальность с медицинских позиций, но и становиться социально все более важным. Нейтронная терапия относится к разряду высоких медицинских технологий.

Применение плотноионизурующего излучения является наиболее перспективным и оптимальным методом лечения больных с тяжелыми радиорезистентными формами, такими как опухоли слюнных желез, саркомы мягких тканей, рецидивных и метастатических опухолей, некоторых форм опухолей головного мозга.

Первые исследования, посвященные изучению влияния быстрых нейтронов на биологический объект, были начаты в 1966 году в Хаммерсмитском госпитале в Лондоне (Catterall М., Errington R.D., Bewley D.K.).

На первом этапе освоения нейтронной терапии одной из проблем являлось развитие тяжелых местных лучевых повреждений кожи, слизистых оболочек и других жизненно-важных критических органов, особенно при использовании низкоэнергетических пучков быстрых нейтронов (Maor M.H., et all., 1995; Cochen L., 1998).

На сегодняшний день применение нейтронной терапии получило поддержку в 28 специализированных центрах мира и координируется Европейской организацией по исследованиям терапии рака (EORTC). Накопленный мировой опыт показал, что проведение нейтронной терапии существенно повышает эффективность лучевого лечения за счет более выраженного повреждающего действия.

В России в настоящее время нейтронную терапию проводят в трех онкологических центрах: с 1980 г. в Томске – в НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН на циклотроне У-120 института ядерной физики, с 1993 г.

в Обнинске – в МРНЦ РАМН, где используют в качестве источника нейтронов ядерный реактор БР-10, с 1997 г. исследования по нейтронной тематике начаты на базе РФЯЦ – ВНИИТФ им. ак. Е.И.

Забабахина на нейтронном генераторе НГ-12И.

Первый опыт в освоении нового вида излучения, разработку методик лучевого и комбинированного лечения с использованием нейтронного и смешанного облучения взяли на себя ученые НИИ онкологии ННЦ СО РАМН (г. Томск).

27-летний опыт томских коллег по изучению эффективности пучка нейтронов, 15-летний опыт ученых Обнинска, использующих в лечении быстрые нейтроны реактора, результаты, полученные зарубежными коллегами, и большой клинический материал, накопленный в Уральском центре нейтронной терапии, – ярко демонстрируют успех применения быстрых нейтронов в онкологии и позволяют считать целесообразным продолжение исследований в данном направлении, особенно на базе использования источников нейтронов высоких энергий. При большинстве опухолей многими авторами сегодня обсуждается уже не сам факт целесообразности и эффективности нейтронной терапии, а детали ее использования: концепция в определении оптимального режима фракционирования, показания к назначению в различных комбинациях комбинированного и комплексного лечения, четкое представление о последовательности применения. Особое звучание приобретают вопросы тактики при лечении ранних рецидивов после проведения конвенциальной лучевой терапии.

Экспериментальные и клинические исследования по изучению эффективности высокоэнергетического пучка нейтронов с энергией 14 МэВ, полученные на НГ-12И в г. Снежинске в схемах сочетанной фотонно-нейтронной терапии злокачественных опухолей, проводятся в России впервые. Нейтронный генератор НГ-12И является самым мощным генератором в мире.

Высокая мощность пучка нейтронов позволяет проводить лечение в короткие сроки с высокой эффективностью.

Нейтроны, полученные на генераторе, обладают высокой проникающей способностью (глубина половинного ослабления дозы нейтронного пучка в водном фантоме находится на глубине 9 см) по сравнению с пучком нейтронов, получаемых от других источников.

Показания к использованию медицинской технологии

Быстрые нейтроны, не имея преимущества в отношении глубинного дозового распределения, более эффективны благодаря радиобиологическим особенностям своего действия, при лечении радиорезистентных опухолей Особенно хорошо эти свойства нейтронов определяются в отношении приобретенной радиорезистентности при местно-распространенных злокачественных процессах, вследствие больших размеров опухоли и наличия аноксичных зон, при рецидивах злокачественных опухолей после полного курса фотонной терапии, при метастазах, при их развившейся вторичной радиорезистентности.

1. Местнораспространенный процесс в области головы и шеи

2. Рецидивы и метастазы той же области

3. Все виды сарком в области головы и шеи

4. Рак верхней трети пищевода

5. Метастазы в ребра

6. Рак щитовидной железы

7. Рак кожи

Материально-техническое обеспечение метода

а) Физические характеристики нейтронного пучка генератора НГ-12И

В нейтронной терапии применяются нейтроны достаточно большой энергии, способные проходить большие толщины облучаемого объекта плотностным потоком за достаточно малое время.

В работе Уральского центра нейтронной терапии используется генератор НГ-12И, разработанный в НИИЭФА имени Д.В. Ефремова (г. Ленинград). Он установлен в комплексе нейтронной терапии (г. Снежинск).

Уникальность этого оборудования в том, что он был создан непосредственно для нужд Челябинского областного онкологического диспансера. (Рис.

1*) Генератор НГ-12И является ускорителем ионов дейтерия, бомбардирующих тритиевую мишень, в результате чего происходит ядерная реакция относится к генерирующим излучение установке, не требующей лицензирования.

               4    D + T -> He  + n + 17,6 МэВ, где    d – ядро атома дейтерия;    t – ядро атома трития;      4    Не  – ядро атома гелия;    n – нейтрон.  Реакция  идет  с  выделением  энергии,  и  образовавшиесянейтроны имеют энергию 14,3 МэВ.

Рис. 1. Генератор НГ-12И *

________________
* Рисунок 1 не приводится. – Примечание изготовителя базы данных.

     Характеристика генератора:    Ускоряющее напряжение                                250 кЭВ    Энергия ускоренных ионов                 ~14 МэВ (В-Т) и ~2,5 МэВ (В-В)    Максимальный ток атомарных ионов дейтерия на мишени  

Источник: http://docs.cntd.ru/document/444939594

Конформная лучевая терапия. Виды современной лучевой терапии — Медицина. Сестринское дело

Клиническая топометрия - гамма-терапия злокачественных опухолей

Медуллобластома — это наиболее часто встречающаяся форма злокачественных опухолей мозга в детском возрасте, составляет до 20% от всех злокачественных новообразований головного мозга у детей

Она относится к группе примитивных нейроэктодермальных новообразований.

Медуллобластома, как правило, развивается в черве мозжечка и распространяется в просвет 4 желудочка, нарушая ток спинно-мозговой жидкости, что приводит к развитию гидроцефалии.

Обычной является инфильтрация вокруг четвертого желудочка, вовлекающая ножки моста и распространяющаяся на ствол мозга. У подростков опухоль нередко развивается в полушариях мозжечка.

— синдром повышения внутричерепного давления, связанный с нарушением тока спинномозговой жидкости, что становится причиной рвоты, летаргии и отека соска зрительного нерва;

— мозжечковый синдром –является следствием нарушения функции мозжечка и выражается атаксией или затруднениями при попытках удержать предмет;

— синдром соседних структур, связанный с распространением опухоли на соседние структуры и характеризуется спецификой их нарушений.

Распространение опухоли по ЦНС преимущественно происходит по субарахноидальному пространству, внутричерепные метастазы большей частью возникают в области базальной и супраселярной цистерн.

Высокая потенция медуллобластомы к метастазированию по ликворному пространству и за пределы ЦНС диктует необходимость использования комплексного подхода к терапии этих опухолей: сочетания хирургического компонента (удаления максимально возможного объема опухоли) с адъювантной лучевой и системной химиотерапией.

Диагностический этап

Этап 1 – хирургическое удаление опухоли или ее части в максимально возможном объеме. У некоторых больных, имеющих выраженное нарушение ликвородинамики и тяжелый гидроцефальный синдром удалению опухоли предшествует постановка вентрикуло-перитонеального шунта.

Этап 2 – послеоперационное химиолучевое лечение.

Этап 3 – консолидирующая полихимиотерапия.

Показанием является наличие подтвержденной морфологическим исследованием опухоли после выполнения тотального, субтотального или частичного удаления ее.

Проведение углубленного обследования с целью оценки радикальности операции и наличия отдаленного метастазирования.

С этими целями на 10-12 день после операции выполняется люмбальная пункция и МРТ всего объема ЦНС с контрастированием парамагнетиком.

Составление плана химиолучевой терапии, предлучевая топометрия и индивидуальный подбор методики.

Выполнение программы лечения.

приём первичных документов, определяющих  необходимость лечения в данном ЛПУ

осмотр врачом-радиологом

оценка  показаний и противопоказаний к лучевой терапии

выработка и утверждение  плана  лечения

Показания к конформной лучевой терапии

  1. отказ  пациента от операции
  2. нерезектабельная опухоль
  3. неоперабельное состояние
  • в связи с распространённостью заболевания
  • в связи с тяжелой сопутствующей патологией
  1. « » край резекции
  2. рецидив после операции, гормоно- или химиотерапии
  1. 1.

    общее тяжёлое состояние больного (острые состояния, декомпенсированная сопутствующая патология, выраженная кахексия)

  2. прорастание в соседние органы, риск распада или образования свищей
  • IMRT ( Intensity Modulated Radiation Therapy)
  • IGRT (Image-guided radiation therapy)
  • VMAT (Volumetric Modulated Arc Therapy)
  • IMRT
  • VMAT

Использование технологий лучевого лечения на основе 3Д-планирования (конформное, IMRT, VMAT, IGRT) делает реальной возможность увеличить СОД мелкофракционного лучевого воздействия от 60 до 90 Гр без увеличения частоты лучевых повреждений нормальных тканей, повышая вероятность контроля над опухолью.

  • Осуществлять  локальный контроль над опухолью
  • Выполнять  эскалацию суммарной очаговой дозы
  • Обеспечить хорошее качество жизни после  лечения
  • Провести лечение больных с тяжелой сопутствующей патологией, которым противопоказано хирургическое лечение

БРАХИТЕРАПИЯ

Внутриполостное и внутритканевое  облучение — методы, когда  радиоактивные источники, помещенные в аппликатор, вводятся в полость

Предлучевая подготовка к лучевой терапии

определение вида  и метода облучения  (радикальная, предоперационная, послеоперационная, паллиативная, симптоматическая) выбор  оптимальной энергии излучения и технологии облучения определение объемов мишени облучения, выбор режима фракционирования (курсовой и фракционной доз облучения)  использование радиомодификаторов и химиопрепаратов.

При помощи симулятора выполняются рентгенограммы черепа в положении лечения (на боку) и позвоночника в положении на животе. На полученных рентгенограммах обрисовываются контуры полей облучения, которые должны включать все зоны распространения мягких мозговых оболочек, но исключать передние отделы глазных яблок и зубные зачатки.

Особое внимание необходимо уделить обязательному включению с зону облучения решетчатой пластинки и зон выхода корешков спинно-мозговых нервов, поскольку в этих областях имеется выход за пределы головного и спинного мозга отростков мягкой и паутинной мозговых оболочек, могущих быть убежищем для клеток опухоли.

В качестве костных ориентиров для определения границ зон облучения используются кости основания черепа и верхушки поперечных отростков позвонков.

На первом этапе зона облучения включает в себя весь объем головного и спинного мозга с нижней границей между 2 и 3 крестцовыми позвонками. На втором этапе, после облучения всего объема ЦНС дозой 35-40 Гр, прицельными полями облучается задняя черепная ямка до 55 Гр и зона локализации метастазов до 45-50 Гр.

По полученным рентгенограммам черепа и позвоночника определяются размеры и форма зон облучения.

При помощи спирального компьютерного томографа выполняются томограммы черепа на уровне середины зоны облучения всего черепа и вторая томограмма – на уровне середины зоны облучения задней черепной ямки. Эти томограммы в дальнейшем используются для индивидуального подбора методики и конструирования схем расположения изодозных полей.

Выполняются также компьютерные томограммы позвоночника на уровнях середин и по краям предполагаемых полей облучения. Эти томограммы в дальнейшем используются для подбора энергии излучения и конструирования карт изодозных полей.

выполняется только у девочек. Ее целью является максимально возможная защита яичников.

При помощи ультразвукового сканирования на кожу передней брюшной стенки выводится проекция обоих яичников, на эти точки ставятся рентгеноконтрастные метки, больная укладывается на живот и под контролем рентгеновских лучей симулятора проекция яичников переводится на заднюю поверхность тела. Осуществляется инженером-физиком в кооперации с врачом-радологом. Основной задачей их является составление такой схемы лечения, при которой весь подлежащий облучению объем был бы включен в 90% изодозу при максимальной защите критических органов (хрусталик глаза, зачатки зубов, яичники, гипофиз, щитовидная железа) На коже больного маркером наносятся контуры полей облучения и проекция критических органов (яичники, щитовидная железа)

Определение лечебного положения пациента

предлучевая топометрия проводится в будущем лечебном положении, с использованием всех необходимых фиксирующих приспособлений (маски, подголовники, подставки для рук и ног, рамки, матрасы и т.д.).

Предлучевая подготовка для локализаций: головной мозг; опухоли головы и  шеи

обеспечивает одинаковое  положение мишени по отношению к облучающему пучку

обеспечивает точность  воспроизведения плана облучения  от сеанса к сеансу

способствует уменьшению лучевой нагрузки на орган в целом.

Фиксация пациента термопластической маской

Контроль облучения по дыханию реализуется посредством системы АВС.  Устройство (Active Breathing Coordinator ) состоит из турбинного спирометра и дисплеев, визуально воспроизводящих кривые дыхания.

Система конфигурируется индивидуально под каждого пациента  с возможностью изменения порогового значения и длительности задержки дыхания.

Оконтуривание

Определение мишени с учетом возможного субклинического распространения опухоли и местно-распространенного метастазирования

Определение органов риска.

GTV (Gross Tumor Volume) – макроскопический объем опухоли – представляет собой пальпируемый или визуализируемый инструментально объем опухоли. Макроскопический объем может состоять из первичной опухоли, метастазов в лимфатических узлах или других метастазов.

Если опухоль была удалена хирургически, определить данный объем невозможно.

CTV (Clinical Target Volume) –

клинический объем мишени – включает макроскопический объем опухоли и ткани, в которых имеется вероятность микроскопической опухолевой инвазии.

PTV (Planning Target Volume) – планируемый объем мишени включает клинический объем (СTV) с добавлением дополнительного объема облучения, что связано с подвижностью определенных органов (мочевой пузырь и кишечник) и учетом погрешностей при укладках пациента.

Для РTV используются стандартные отступы.

Радиохирургия ЦНС

üГистологическая структура

  • ü   Степень дифференцировки
  • ü   Предшествующее лечение
  • ü   Локализация
  • ü   Размер
  • ü   Статус пациента
  • ü   Неврологический статус
  • ü   Органы риска

Высокая точность позиционирования;

Неинвазивная процедура;

Не ограничено время предлучевой подготовки);

Использование при гипофракционировании.

— Не может быть использована у пациентов с отсутствием зубов;

— Не используется у пациентов с выраженным рвотным рефлексом.

Источник: https://www.grandis74.ru/protivopokazanie/topometriya-provedeniya-luchevoy-terapii/

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.