Кровотечение в послеродовом периоде

Содержание

Послеродовые кровотечения: сколько длится, причины, неотложная помощь

Кровотечение в послеродовом периоде

Если после завершения родов из половых путей родильницы начинает интенсивно выделяться кровь в количестве, превышающем 0,5% веса женщины, говорят о послеродовом кровотечении. Подобные кровотечения систематизируют как ранние и поздние.

В случае возникшего кровотечения либо сразу после родов, либо во время двухчасового промежутка после их завершения (ранний послеродовый период), говорят о раннем.

Кровотечение, которое возникло в период с момента окончания раннего послеродового периода к истечению 42-х суток, называется поздним.

1. Характеристика послеродовых выделений 2. Причины послеродовых кровотечений 3. Клинические проявления – Симптоматика раннего кровотечения – Симптоматика позднего кровотечения 4. Неотложная помощь при послеродовом кровотечении – раннее кровотечение: меры борьбы – позднее кровотечение: лечебные мероприятия 5. Осложнения и последствия

Обратите внимание

Физиологическая кровопотеря после родового акта составляет 0,5% в пересчете на массу тела женщины или примерно 400 мл. При наличии сопутствующей акушерской или общей патологии (гестоз, низкий гемоглобин, коагулопатия) допустимой кровопотерей после завершения родов считается 0,3% от веса родильницы.

После изгнания плода начинается 3 период родов, который называется последовым и характеризуется отделением последа (детское место). Продолжительность третьего периода составляет около 30 минут, чаще 10 – 12.

На месте отделения последа в маточной полости образуется большая раневая поверхность. Для затягивания раны требуется время, а процессу регенерации сопутствуют выделения – лохии.

Послеродовые выделения – это раневой секрет, состоящий в первые 2 суток из крови и частиц децидуальной оболочки.

Важно

Интенсивные кровяные выделения после родоразрешения наблюдаются двое, максимум трое суток. При появлении обильных, с кровяными сгустками либо длительных кровянистых выделений по истечении 3 дней необходимо срочно обратиться за медицинской помощью.

В дальнейшем лохии становятся кровянисто-серозными, бурыми, затем желтовато-серозными, а их объем ежедневно уменьшается. К 10 – 12-м суткам после родов лохи светлеют и становятся белыми. Выделения прекращаются полностью к 6 послеродовой неделе.

По мере инволюции матки изменяется и состав послеродовых выделений. Основными компонентами лохий выступают лейкоциты, слизистый секрет, кровяная сыворотка, отмершие клетки слизистой матки, тканевая жидкость.

Количество выделений за весь послеродовый период колеблется в пределах 500 – 1500 мл.

Причины послеродовых кровотечений

Появлению кровотечения после родов способствует множество факторов:

  1. Нарушенная сократимость матки. Гипотоническое кровотечение обусловлено сниженным тонусом и сократимостью матки. При полной утрате тонуса матки и ее способности сокращаться матка становится «парализованной», а кровотечение из органа называется атоническим. Нарушение тонуса и сократимости матки происходит в двухчасовой промежуток после родов, чему содействует следующие факторы:
    • чрезмерное растяжение миометрия (многоплодная беременность, избыток околоплодных вод, крупный плод);
    • усталость миометрия (затяжные роды, некорректное использование утеротоников, стремительные роды);
    • перенесенные или приобретенные воспалительные и дегенеративные процессы миометрия.
  2. Нарушение отделения и/или выделения плаценты:
    • неверное ведение последового периода (попытка рождения последа путем тракции за пуповину, наружный массаж матки без признаков отделения последа и прочие);
    • локальное приращение плаценты (часть последа отделилась, а остальная нет вследствие истинного приращения, что препятствует маточным сокращениям и провоцирует кровотечение);
    • задержка плацентарной дольки, частиц децидуальной оболочки, обрывков плодных оболочек, кровяных сгустков в маточной полости;
    • дискоординация родовых сил.
  3. Повреждение родовых путей:
    • влагалищные разрывы;
    • шеечные разрывы;
    • разрыв матки (самопроизвольный, в результате медицинских манипуляций или по рубцу).
  4. Нарушенная свертываемость крови:

К предрасполагающим факторам кровотечения после родов относятся:

  • фибромиома матки;
  • возраст (моложе 18 и старше 35);
  • аномалии развития матки;
  • хронический эндометрит;
  • паритет (большое количество родов);
  • множество абортов в прошлом;
  • слабость схваток, потуг;
  • аномалии плаценты (ее отслойка, предлежание);
  • хронические соматические болезни (почек, сердца, печени);
  • гестоз.

Клинические проявления

Симптоматика кровотечения определяется временем его возникновения (раннее, позднее). В свою очередь, ранние послеродовые кровотечения подразделяется на гипо- и атонические, которые различаются по клиническим признакам.

Симптоматика раннего кровотечения

Данный вид кровотечения возникает в двухчасовой промежуток после родов. Именно поэтому ранний послеродовый период женщина проводит в род. зале под контролем мед. персонала.

Важно

После родов женщина находится на родовом столе первые 2 часа. Спать в это время родильнице нельзя (кровотечение начинается внезапно и бывает настолько массивным, что вызывает потерю сознания).

Нарушение сократимости матки вызывает 2 типа кровотечений:

  1. Атоническое. Выделения из родовых путей интенсивные с самого начала кровотечения и похожи на струю воды из-под крана. При пальпации матки выявляется ее дряблость без четких границ органа (матка после родов не сократилась и находится выше пупка). Визуально отмечается бледность кожи и слизистых, низкое артериальное давление, учащение пульса. Лечебные мероприятия (наружный и внутриматочный массаж матки) остаются без эффекта. Атоническое кровотечение чревато развитием грозных осложнений (ДВС-синдром, геморрагический шок, смерть пациентки) и требует скорейшей гистерктомии.
  2. Гипотоническое. Характер кровяных выделений волнообразный. Отмечается периодическое сокращением матки, которое сменяется ее расслаблением и толчкообразным излитием крови (порции по 100 – 300 мл). В определенный момент интенсивность кровяных выделений усиливается, матка перестает сокращаться, кровотечение продолжается, состояние родильницы ухудшается, то есть гипотоническое кровотечение переходит в атоническое. Перечисленные факторы требуют перевода женщины в операционную.

Классификация кровотечения по величине кровопотери:

  • умеренное – объем крови равен 0,5 – 1% веса родильницы (больше 400 и меньше 600 мл);
  • массивное – объем крови равен 1 – 1,8% (больше 600 и меньше 1000 мл);
  • критическое – объем потерянной крови превышает 2% веса (1001 – 1500 мл).

Симптоматика позднего кровотечения

Обильное выделение крови в позднем послеродовом периоде, как правило, обусловлено задержкой в матке плацентарной дольки, частиц децидуальной или плодных оболочек либо старых кровяных сгустков.

Выше перечисленное способствует инфицированию раны в матке и началу воспалительного процесса.

Реже позднее кровотечение провоцируется соматическими заболеваниями, которые ослабляют иммунитет и нарушают репаративные процессы в слизистой матки.

https://www.youtube.com/watch?v=IwaDK_uWeIQ

Задержка долей плаценты либо кровяных сгустков препятствуют послеродовой инволюции матки, а сами «остатки» служат питательным субстратом для инфекционных агентов. Распад омертвевших тканей вызывает их отторжение от маточной стенки и последующее кровотечение.

Обратите внимание

Чем продолжительней период между родами и началом кровотечения, тем выше риск возникновения послеродовых септических осложнений.

Начинается позднее послеродовое кровотечение неожиданно. Выделения, как правило, обильные, но могут быть умеренными, периодически появляясь и исчезая. Гинекологический осмотр позволяет пропальпировать увеличенную матку, размеры которой не соответствуют дню послеродового периода.

Степень плотности органа может быть различной: от мягкой, расслабленной до неравномерной (частично плотная, частично мягкая). Выявление болезненности матки свидетельствует о развитии эндомиометрита. Шейка матки сформирована, но шеечный канал пропускает палец за внутренний зев.

В случае сомкнутого внутреннего зева, пальпируемой увеличенной, плотной и болезненной матки, наличии признаков интоксикации говорят о возникновении лохиометры.

Неотложная помощь при послеродовом кровотечении

Послеродовое кровотечение легче предупредить, чем лечить. С целью профилактики кровотечений после родоразрешения выполняется ряд следующих мероприятий:

  • Двухчасовое наблюдение. Родильница после родоразрешения на 2 часа остается в род. зале на родовом столе. В указанный промежуток времени ведется мониторинг состояния родильницы: оценивается цвет кожных покровов, величина кровяного давления, сердцебиение, частота дыхания, характер и объем выделений из половых путей.
  • Опорожнение мочевого пузыря. Является обязательным условием после завершения родов. Урина выводится металлическим катетером, оценивается ее объем, цвет. Полный мочевой пузырь прижимает матку, и мешает ей сокращаться.
  • Осмотр последа. После отхождения последа проводят его внимательный осмотр: оценивается целостность  плаценты, наличие добавочной дольки, которая оторвалась в процессе отделения и задержалась в матке, плодные оболочки. При сомнении в полном отхождении последа показан ручной контроль матки.
  • Местная гипотермия. После отхождения последа на нижнюю половину живота помещают пузырь со льдом, что усиливает маточные сокращения.
  • Введение утеротоников. Выполняется в виде внутривенного капельного вливания немедленно после рождения плаценты (окситоцин, эрготал, эрготамин).
  • Осмотр половых путей. Входит в обязательную программу ведения раннего периода. Осматриваются шейка матки, влагалищные стенки и промежность, устанавливается их целостность или повреждение, при диагностике разрывов — ушивание.

Раннее кровотечение: меры борьбы

Поэтапная терапия гипотонического кровотечения:

  • Выполнение мероприятий по ведению двухчасового периода после родоразрешения. Выведение мочи катетером, гипотермия живота, осмотр половых путей, при необходимости наложение швов на разрывы, введение сокращающих.
  • Наружный массаж матки. Акушер массирует матку через переднюю стенку живота. Массаж проводится аккуратно и дозировано для предупреждения заброса тромбопластических компонентов в кровь женщины и возникновения ДВС-синдрома.
  • Наложение зажимов на шейку, введение тампона, пропитанного эфиром, в задний влагалищный свод
  • Ручной контроль матки. Выполняется для исключения повреждения матки, ликвидации кровяных сгустков и возможных не выделившихся долей плаценты. В заключение обследования полости матки проводится ее массаж на кулаке.
  • Механические методы. Если после принятых мер кровотечение продолжается, проводят прижатие брюшной аорты кулаком к позвоночнику и клеммирование параметрия в боковых сводах влагалища.
  • Инфузионная терапия. Внутривенно струйно вводится двойная доза утеротоников с последующим переходом на их капельное введение. Также переливаются декстраны (плазма, альбумин), коллоидные и кристаллоидные растворы, препараты крови.
  • Оперативное вмешательство. Выполняется лапаротомия под ЭТН. Объем операции определяется причиной и типом кровотечения. При гипотоническом кровотечении выполняется ампутация матки с сохранением придатков. Пангистерэктомия (экстирпация матки) осуществляется при отслойке плаценты, матке Кувелера (полностью пропитанный кровью орган), предлежании плаценты и в случае массивной кровопотери, которая осложнилась ДВС-синдромом.

Позднее кровотечение: лечебные мероприятия

При появлении интенсивных и/или продолжительных кровяных выделений в позднем периоде придерживаются следующей схемы оказания мед. помощи:

  • госпитализация в экстренном порядке;
  • гипотермия живота;
  • внутривенные инфузии;
  • введение утеротоников;
  • выскабливание (крайне осторожное) полости матки;
  • продолжение внутривенных вливаний и введения сокращающих;
  • антибиотикотерапия;
  • витамины и железосодержащие препараты.

Осложнения и последствия

Массивная кровопотеря после родов чревата возникновением ДВС-синдрома, почечной недостаточности и летальным исходом. Перенесенная массивная кровопотеря может привести к послеродовому некрозу гипофиза и развитию синдрома Шихана.

Созинова Анна Владимировна, акушер-гинеколог

5,564  2 

(58 голос., 4,17 из 5)
Загрузка…

Источник: https://okeydoc.ru/poslerodovye-krovotecheniya-provociruyushhie-faktory-metody-borby/

Кровотечение после родов: что это

Кровотечение в послеродовом периоде

Кровянистые выделения после родов — ни что иное, как маточное кровотечение, причины которого могут быть связаны и с физиологически нормальными процессами, и с акушерскими осложнениями. Опасность некоторых кровотечений состоит в потере большого объема крови, в результате чего возможна смерть роженицы.

Общие сведения о кровотечениях в послеродовой период

Для назначения адекватного лечения имеет огромное значение, в каком периоде развивается кровотечение. В целом, послеродовой период составляет 6-8 недель, и в течение этого времени организм женщины восстанавливается после перенесенного стресса. Данный срок подразделяется на две части:

  • ранний послеродовой период (до 2 часов после родоразрешения);
  • поздний послеродовой период (2 часа — 8 недель).

До самого конца реабилитации матка сокращается, уменьшая свои размеры, очищается при помощи лохий — послеродовых выделений.

Они представляют собой раневой секрет матки, и в начале состоят из остатков децидуальной оболочки и крови, а затем их основными компонентами становятся тканевая жидкость, слизь, лейкоциты, сыворотка крови.

По окончанию этого периода матка принимает обычные размеры и форму, и, при отсутствии лактации, у роженицы начинаются менструации. Нарушить этот процесс могут кровотечения в послеродовом периоде: ранние или поздние.

В норме в завершающем периоде родоразрешения плацента отделяется от матки, в связи с чем наблюдается естественная кровопотеря. Объем кровотечения в раннем послеродовом периоде не должен превышать 300-400 мл, или 0,5% от веса женщины, а продолжаться интенсивное выделение крови может 2-3 суток после родов.

Если это условие соблюдается, никаких патологических последствий для организма роженицы не возникает.

Учитывая, что после отсоединения плаценты открытыми становятся более 150 сосудов, для их закрытия требуется быстрое сокращение стенок матки, перемещение маточных артерий в более глубокие слои органа, а также запуск механизмов тромбообразования.

Но если система гемостаза (остановка кровотечений за счет усилий организма) по какой-то причине функционирует со сбоями, может произойти быстрая потеря значительного количества крови. В итоге развивается такое состояние, как патологическое послеродовое кровотечение.

Довольно опасным является позднее маточное кровотечение (через неделю, через месяц после родов), в связи с чем еще в родильном доме должна проводиться его тщательная профилактика.

Если через месяц или ранее женщина отмечает несоответствие объема лохий послеродовому сроку, это означает нарушение процессов инволюции матки, формирования шейки и сужения ее канала, восстановления тканей и сосудов.

Иногда в конце первой послеродовой недели лохии сменяются обильным кровотечением, а в некоторых случаях усиление кровянистых выделений происходит даже в период, когда в норме матка должна полностью восстановиться.

Виды кровотечений после родов

Ранее кровотечение в послеродовом периоде может существовать в таких формах:

  1. нормальное кровотечение (до 0,5% массы тела);
  2. патологическое кровотечение (0,5-1%);
  3. массивное кровотечение (более 1%);
  4. критическая кровопотеря (30 мл на килограмм веса женщины).

Кроме того, по состоянию матки кровотечение может быть:

  • гипотоническое;
  • атоническое.

Гипотоническое кровотечение развивается из-за понижения тонуса матки. Кроме того, гипотоническое кровотечение связано с уменьшением возбудимости нервных волокон, сократительной способности органа.

Периодически тонус матки может восстанавливаться, после чего вновь падает. Гипотоническое кровотечение приводит к тому, что миометрий матки плохо отвечает на механические и лекарственные воздействия.

При атоническом кровотечении матка полностью теряет тонус, равно как и сократительную способность, возбудимость нервных клеток миометрия. В результате система гемостаза матки может вообще не функционировать.

Причины послеродовых кровотечений

Ранняя патологическая кровопотеря может развиваться на фоне:

  1. нарушения процессов отсоединения плаценты;
  2. сбоев сократительной способности миометрия;
  3. травм родовых путей;
  4. нарушения функции системы гемостаза и свертываемости крови.

Еще до беременности у женщины могут диагностироваться болезни системы гемостаза, которые проявляют себя в послеродовом периоде.

Расстройства гемостаза способны появляться и из-за осложнений родов и беременности — гибели плода, гестоза, отслойки плаценты.

Сократительная активность мышечных волокон может нарушаться из-за интенсивной родовой деятельности, затяжных родов, излишнего введения окситоцина (стимулятора схваток).

Также есть некоторые факторы, считающиеся отягощающими и способные вызвать понижение тонуса матки и развитие раннего послеродового кровотечения:

  • первые роды после 30 лет;
  • стрессы;
  • эндокринные, нервные, сосудистые болезни;
  • хронические воспалительные болезни матки, шейки матки;
  • болезни почек, печени;
  • сахарный диабет;
  • рубцы на матке из-за операций, абортов, кесарева сечения;
  • миома матки, полипы;
  • аномалии строения матки, в том числе инфантилизм;
  • тазовое предлежание плода;
  • фетоплацентарная недостаточность;
  • низкая плацентация;
  • поздний гестоз;
  • многоплодная беременность, крупный плод.

Высокий процент среди случаев ранних послеродовых кровотечений оставляют оперативные роды. При выполнении кесарева сечения гипотония матки развивается до 5 раз чаще, нежели при естественном родоразрешении.

Причины такого явления — системные болезни, из-за которых и проводится операция, нарушения родовой деятельности, тяжелый гестоз, отслойка плаценты и т. д.

Отрицательно на тонусе матки сказываются лекарства, применяемые во время операции — успокоительные, гипотензивные, анестезирующие средства.

https://www.youtube.com/watch?v=bLNxz9RyJig

Поздние послеродовые кровотечения (через 1-2 недели, максимально — через месяц) могут иметь такие причины:

  • присутствие в матке частичек плаценты, децидуальной оболочки, плодного яйца (эти причины регистрируются в большинстве случаев кровотечений);
  • задержка в матке сгустков крови и их поздний выход;
  • системные патологии, например, хрупкость капилляров, снижение скорости регенерации тканей;
  • развитие эндомиометрита.

Вследствие наличия частей плаценты, либо застарелых сгустков крови не только снижается скорость послеродовой инволюции матки, но и происходит инфицирование органа проникающими микробами, развиваются воспалительные процессы. В связи с этим кровотечение через месяц после родов может быть не менее серьезным, угрожая септическими осложнениями.

Симптомы кровотечений после родов

Ранние кровотечения по гипотоническому типу появляются внезапно, при этом женщина может за несколько минут потерять до литра крови.

Иногда такие процессы развиваются волнообразно, когда периодически матка теряет тонус, а выделения крови усиливаются.

При атоническом кровотечении матка не реагирует на массаж, щипки, введение препаратов, так как ее тонус полностью утрачен. В этом случае возможна быстрая смерть роженицы от критической кровопотери.

Обычно симптомы раннего кровотечения наблюдаются через 15 минут после родов. Врач замечает, что сокращений матки не наблюдается, а ее поверхность дряблая (при влагалищном исследовании). Граница матки располагается в области пупка, либо выше.

Кровь может выделяться крупными сгустками, либо небольшими жидкими порциями. Иногда кровотечение может быть сразу очень обильным.

Без срочного лечения в этом случае гиповолемия усиливается, развивается геморрагический шок, ДВС-синдром, необратимые изменения в организме.

Нередко множество сгустков на фоне гипотонии матки остается внутри ее полости, что способно создавать ложное мнение об остановке кровотечения.

В результате профилактика тяжелых осложнений является запоздалой, и роженица может погибнуть еще до экстренной операции по удалению матки.

Гипотонию, атонию матки следует отличать от травмирования родовых путей, когда кровопотеря наблюдается при нормально сокращающейся матке. Такие патологии, как правило, быстро устраняются после осмотра и введения анестезии.

Поздние кровянистые выделения, которые могут наступать даже через месяц после родов, часто бывают довольно обильными. Они могут появиться единожды, а могут наблюдаться в течение нескольких дней.

Характерный признак патологии — аномальное изменение характера кровотечений, в том числе — появление ярко-красной крови, смена прокладок через 3 часа и чаще.

Нередко небольшие кусочки плаценты вызывают сильную кровопотерю, и, напротив, присутствие множества сгустков крови способно вызвать скудные кровотечения, длящиеся месяц или меньше. При осмотре и сборе анамнеза врач может отметить такие симптомы:

  • увеличенные размеры матки, не соответствующие дню послеродового периода;
  • неравномерность консистенции матки (плотные участки сочетаются с мягкими);
  • наличие слишком большого отверстия во внутреннем зеве (реже зев закрыт);
  • болезненность органа при касании (может означать присоединение инфекции);
  • иногда — повышение температуры тела (если есть воспаление);
  • анемия, вследствие чего появляется бледность слизистых (особенно век), кожи, головокружения;
  • учащение пульса;
  • ослабление пульса (при значительной кровопотере);
  • понижение кровяного давления.

Как лечат ранние послеродовые кровотечения

Прогноз на исход родов определяет объем кровопотери и степень гипотонии матки. В половине случаев потеря крови составляет до полулитра, в 15% случаев — от 1,5 литров.

Лечение должно быть направлено на улучшение тонуса матки, повышение активности ее сокращения, а также на восполнение потерянной крови. Чтобы последствия патологии не оказались фатальными, действия врача должны быть быстрыми и адекватными.

Если кровопотеря не превышает 600 мл, выполняются следующие этапы лечения:

  1. Катетеризация мочевого пузыря.
  2. Выполнение массажа матки бережными способами. Манипуляция проводится через брюшную стенку.
  3. Накладывание холода на область матки.
  4. Капельное введение через катетер препаратов метилэргометрина, окситоцина с раствором глюкозы.
  5. Ручное обследование матки под общей анестезией.
  6. При необходимости — переливание крови.
  7. Введение препаратов витамина С, АТФ, кальция глюконата.

Если кровотечение так и не остановилось, а потеря крови приближается к 1 литру, проводят такие этапы лечения:

  1. введение в матку через брюшную стенку препаратов простина, простенона для усиления сокращений органа;
  2. введение тех же препаратов капельно;
  3. переливание крови для экстренного восполнения кровопотери, а также введение специальных плазмозамещающих препаратов, коллоидных растворов и т. д.;
  4. подготовка доноров, а также оборудования для экстренной операции на матке;
  5. при успехе манипуляций — последующее лечение панангином, витаминами, АТФ и т. д., применение антигистаминных средств.

При неэффективности лечения и при объеме потери крове выше литра проводится оперативное вмешательство. Выполняют удаление матки (экстирпация с маточными трубами), а также срочно делают необходимые инфузионно-трансфузионные мероприятия. Восстановление гемостаза проводят путем перевязки внутренних подвздошных артерий с дренированием брюшины.

Врач должен начать лечебные действия на раннем этапе развития кровопотери, а также учитывать первоначальное состояние организма роженицы и имеющиеся системные патологии. Вопрос об операции также должен ставиться своевременно: если этого не происходит, на определенном этапе спасти женщину будет невозможно из-за необратимых изменений в мозге, печени, почках и т. д.

Лечение поздних послеродовых кровотечений

При обращении женщины за помощью через месяц или 1-3 недели после родов ей выполняют УЗИ-обследование, где анализируют размеры матки и зева цервикального канала, присутствие частиц плаценты, сгустков крови и т. д. При умеренных кровотечениях проводят консервативное лечение, активирующее сокращения матки, что приводит к отторжению некротизировавшихся тканей. Как правило, женщину помещают в стационар, где ей назначают:

  • холод на область матки;
  • препараты окситоцина, метилэргометрина инъекционно;
  • антибиотики в инъекциях;
  • аскорбиновую кислоту, другие витамины с раствором глюкозы капельно;
  • препараты железа внутримышечно (затем 1 месяц таблетированно).

При сильном кровотечении назначается выскабливание матки, после чего восполняется потерянный объем крови, рекомендуются антибиотики, витамины, противовоспалительные средства, лекарства от анемии.

Профилактика послеродовых кровотечений

Среди мер предупреждения ранних осложнений:

  • излечивание всех воспалительных болезней половой сферы до беременности;
  • недопущение абортов;
  • раннее выявление беременных из групп риска по развитию кровотечений;
  • регулярные обследования при беременности;
  • достаточный отдых, полноценное питание будущих мам;
  • при необходимости — проведение специальной медикаментозной подготовки к родам.

Для предотвращения поздних осложнений врач должен тщательно осматривать послед на предмет его целостности, роженицу — для выявления наличия в полости матки кусочков плодных оболочек.

Перед выпиской из родильного дома женщина обязательно проходит УЗИ-обследование для проверки присутствия сгустков крови в матке. Дома следует поддерживать регулярность опорожнения кишечника, мочевого пузыря, при необходимости — принимать назначенные препараты для сокращения матки.

Хорошим средством профилактики кровотечений является кормление грудью, повышающее активность миометрия матки.

Источник: https://intimatehealth.ru/patologii-beremennosti/krovotechenie-posle-rodov-chto-eto.html

Ранние и поздние послеродовые кровотечения: причины и лечение

Кровотечение в послеродовом периоде

Только 14% родов протекают без осложнений. Одной из патологии послеродового периода являются послеродовые кровотечения. Причин возникновения данного осложнения достаточно много. Это могут быть как заболевания матери, так и осложнения беременности. Послеродовые кровотечения бывают ранними и поздними.

Ранние послеродовые кровотечения

Раннее послеродовое кровотечение – это кровотечение, которое возникло в течение первых 2-х часов после рождения последа.

Норма кровопотери в раннем послеродовом периоде не должна превышать 400 мл или 0,5% от массы тела женщины.

Если кровопотеря превышает указанные цифры, то говорят о патологическом кровотечении, если же она составляет 1 и более процентов, то это свидетельствует о массивном кровотечении.

Причины раннего послеродового кровотечения

Причины раннего послеродового кровотечения могут быть связаны с заболеваниями матери, осложнениями беременности и/или родов. К ним относятся:

  • длительные и тяжелые роды;
  • слабость родовых сил;
  • стимуляция схваток окситоцином;
  • перерастяжение матки (крупный плод, многоводие, многоплодие);
  • возраст женщины (старше 30 лет);
  • гестоз;
  • заболевания крови;
  • стремительные роды;
  • применение обезболивающих во время родов;
  • стрессы (например, боязнь операции);
  • плотное прикрепление или приращение плаценты;
  • задержка части последа в матке;
  • разрыв матки и/или разрыв мягких тканей родовых путей;
  • пороки развития матки, рубец на матке, миоматозные узлы.

Клиника раннего послеродового кровотечения

Как правило, ранние послеродовые кровотечения протекают как гипотонические или как атонические (за исключением травм родовых путей).

Гипотоническое кровотечение

Данное кровотечение характеризуется быстрой и массивной кровопотерей, когда родильница за несколько минут теряет 1 литр крови и более. В некоторых случаях кровопотеря происходит волнообразно, чередуясь хорошим сокращением матки и отсутствием кровотечения с внезапным расслаблением и дряблостью матки с усилением кровянистых выделений.

Атоническое кровотечение

Кровотечение, которое развивается вследствие нелеченного гипотонического кровотечения или неадекватной терапии последнего. Матка полностью утрачивает сократительную способность и не реагирует на раздражители (щипки, наружный массаж матки) и лечебные мероприятия (матка Кувелера). Атоническое кровотечение носит профузный характер и может привести к смерти родильницы.

Лечебные мероприятия при раннем послеродовом кровотечении

В первую очередь необходимо оценить состояние женщины и объем кровопотери. На живот необходимо положить лед. Затем произвести осмотр шейки матки и влагалища и при наличии разрывов их ушить. Если кровотечение продолжается, следует приступить к ручному обследованию матки (обязательно под наркозом) и после опорожнения мочевого пузыря катетером.

Во время ручного контроля полости матки рукой осторожно обследуют все стенки матки и выявляют наличие разрыва или трещины матки или остатков последа/сгустков крови. Остатки плаценты и сгустки крови осторожно удаляют, затем производится ручной массаж матки. Одновременно внутривенно вводится 1 мл сокращающего средства (окситоцин, метилэргометрин, эрготал и прочие).

Для закрепления эффекта можно ввести 1 мл утеротоника в переднюю губу шейки матки. Если эффекта от ручного контроля матки нет, возможно, введение в задний свод влагалища тампона с эфиром или наложение поперечного кетгутового шва на заднюю губу шейки матки. После всех процедур восполняют объем кровопотери инфузионной терапией и гемотрансфузией.

Атоническое кровотечение требует немедленной операции (экстирпации матки или перевязки внутренних подвздошных артерий).

Послеродовые кровотечения

Поздние послеродовые кровотечения

Позднее послеродовое кровотечение – это кровотечение, которое возникло через 2 часа после родов и позднее (но не более 6 недель). Матка после родов представляет собой обширную раневую поверхность, которая кровоточит первые 2 – 3 дня, затем выделения становятся сукровичными, а после серозными (лохии). Лохии продолжаются 6 – 8 недель.

В первые 2 недели послеродового периода матка активно сокращается, так к 10 – 12 дню она исчезает за лоном (то есть ее невозможно пропальпировать через переднюю брюшную стенку) и при бимануальном исследовании достигает размеров, которые соответствуют 9 – 10 неделям беременности. Этот процесс называется инволюцией матки.

Одновременно с сокращением матки формируется и цервикальный канал.

Причины поздних послеродовых кровотечений

К основным причинам поздних послеродовых кровотечений относятся:

  • задержка частей последа и/или оболочек плода;
  • нарушения свертываемости крови;
  • субинволюция матки;
  • сгустки крови в полости матки при закрытом цервикальном канале (кесарево сечение);
  • эндометрит.

Клиника позднего послеродового кровотечения

Кровотечение в позднем послеродовом периоде начинается внезапно. Нередко оно бывает очень массивным и приводит к резкой анемизации родильницы и даже к геморрагическому шоку.

Позднее послеродовое кровотечение следует отличать от усиления кровянистых выделений во время кормления грудью (матка начинает сокращаться вследствие усиления выработки окситоцина).

Характерным признаком позднего кровотечения является усиление кровянистых выделений ярко-красного цвета или смена прокладки чаще, чем каждые 2 часа.

Лечение позднего послеродового кровотечения

При возникновении позднего послеродового кровотечения по возможности следует произвести УЗИ органов малого таза. На УЗИ определяется матка, больше положенных размеров, наличие сгустков крови и/или остатков оболочек и плаценты, расширение полости.

При позднем послеродовом кровотечении необходимо произвести выскабливание полости матки, хотя ряд авторов не придерживаются данной тактики (нарушаются лейкоцитарный вал в полости матки и повреждаются ее стенки, что в дальнейшем может привести к распространению инфекции за пределы матки или бесплодию). После хирургической остановки кровотечения продолжается комплексная гемостатическая терапия с введением сокращающих и кровоостанавливающих средств, восполнением объема циркулирующей крови, переливанием крови и плазмы, назначением антибиотиков.

Анна Созинова

(9 , оцена: 2,11 из 5)
Загрузка…

Источник: https://www.webmedinfo.ru/rannie-i-pozdnie-poslerodovye-krovotecheniya-prichiny-i-lechenie.html

Кровотечения в послеродовом периоде

Кровотечение в послеродовом периоде

Одной из главных причин материнской смертности являются кровотечения, как во время беременности, так и в родах

Одной из главных причин материнской смертности являются кровотечения, как во время беременности, так и в родах. Всемирная организация здравоохранения включает эту причину в так называемую «Большую пятерку» причин материнской смертности, в которую также входят «опасный аборт», сепсис, эклампсия, клинически узкий таз.

Кровотечения могут возникать на всех этапах беременности, в также в первом, втором родовом периоде, послеродовом периоде.

Часто послеродовое кровотечение вызвано действиями врачебного персонала, так называемой «акушерской агрессией», что включает стимуляцию родовой деятельности, травматичного метода Кристеллера, амниотомии при незрелости шейки матки.

Все это повышает частоту использования кесарева сечения, при котором риск возникновения кровотечений повышается в 4 раза.

Таблица 1. Причины послеродовых кровотечений

Нарушение сократительной

функции матки

Перерастяжение

матки

  • Многоводие.
  • Многоплодие.
  • Крупный плод

«Истощение»

сократительной

способности

миометрия

  • Быстрые роды.
  • Затяжные роды.
  • Высокий паритет

(> 5 родов)

Инфекция
  • Хориоамнионит.
  • Лихорадка в родах.
  • Хроническая вирусно-бактериальная инфекция

Анатомические/

функциональные

особенности матки

  • Порок развития матки.
  • Миома матки.
  • Предлежание плаценты.
  • Оперированная матка

Задержка

частей последа

  • Дефект последа.
  • Гипотония матки.
  • Частичное плотное

прикрепление плаценты.

  • Частичное вращение плаценты

Задержка сгустков

крови в 

полости матки

  • Гипотония матки.
  • Гематометра

Травмы

родовых

путей

Разрывы шейки матки,

влагалища, промежности

  • Быстрые роды.
  • Оперативные

вагинальные роды.

Травматический

разрыв матки

во время КС

положение плода.

  • Низкое расположение предлежащей части
Разрыв матки
  • Оперированная матка.
  • Несоответствие размеров плода и таза матери
Выворот матки
  • Высокий паритет.
  • Расположение плаценты в дне матки (тракция за пуповину)
Нарушение коагуляции

Врожденные

заболевания крови

(гемофилия, А, болезнь Виллебранда)

  • Наследственные коагулопатии.
  • Заболевания печени

Приобретенные

заболевания крови

при беременности:

идиопатическая

тромбоцитопения,

тромбоцитопения

при ДВС-синдроме

  • Гестоз.
  • HELLP-синдром.
  • Антенатальная гибель плода.
  • Тяжелая инфекция.
  • Эмболия околоплодными водами

Лечение

антикоагулянтами

и препаратами, влияющими на тромбоциты

Ятрогенная гипокоагуляция
 

Причины смертности при послеродовых кровотечениях

Анализ случаев, приведших к смерти женщин, при кровотечениях показал, что основными причинами смерти являются:

  • Неправильная оценка причин кровопотери.
  • Несвоевременной проведенный гемостаз.
  • Некачественная инфузионно-трансфузионная терапия.
  • Несоблюдение этапности мероприятий при остановке кровотечений.

Соответственно, существуют следующие рекомендации для борьбы с акушерскими кровотечениями:

  • Своевременное выявление причин нарушения гемостаза.
  • Слаженные мероприятия по остановке кровопотери.
  • Проведение активной инфузионно-трансфузионной терапии.

Массивная кровопотеря

Роженица теряет во время родовой деятельности определенное количество крови, в соответствии с этим выделяют три группы кровопотери:

  • Физиологическая кровопотеря, составляет 500 мл крови или 0.5% массы тела женщины.
  • Патологическая кровопотеря, составляет 700-1000 мл крови, или 1-1.5% от массы тела.
  • Массивная кровопотеря, составляет более 1000 мл, или более 1.5% от массы тела.

Массивные кровотечения являются причиной материнской смертности, так как они имеют различные этиологические причины и практически всегда сопровождаются шоком и нарушениями в системе гемокоагуляции.

Однако на практике часто тяжело провести различие между обычной и массивной кровопотерей, т.к. условные нормативы, представленные выше, не учитывают, как реагирует организм той или иной женщины на потерю крови.

Поэтому при оценке кровопотери  в акушерстве принято учитывать кроме показателей роста и веса также запасы железа и белка, плазмы и иных показателей крови.  Кроме того, учитывается и темп кровопотери.

Массивная кровопотеря всегда обусловлена комплексом причин или их комбинацией,но всегда в этом комплексе присутствует либо исходная, либо возникшая вследствие массовой кровопотери патология гемостаза.  В случае потери до 10-25% объема циркулируемой артериальной или венозной крови, наблюдаемы сдвиги в сторону гиперкоагуляции.

При потере более 30% объема циркулируемой крови уже развивается глубокая и опасная патология ДВС синдром, то есть нарушение свёртываемости крови.

Методы оценки величины кровопотери

Рекомендуется использовать следующие методы:

  • Визуальный метод определения.
  • Измерение с помощью мерной емкости с нанесенной градуировкой.
  • Гравиметрический метод (метод взвешивания).

При этом, при использовании визуальных методов определения величины кровопотери всегда следует прибавлять 30% от предполагаемой величины, при методе взвешивания – 20%.

Экстренно определить состояние гемостаза  рекомендовано с помощью теста по Е.П. Иванову. Объективные показатели можно получить при анализе данных тромбоэластограммы, числа тромбоцитов, АЧТВ, протромбированого индекса и др.

В истории родов объем кровопотери выражается в процентном соотношении к сумме тела женщины и по объему циркулирующей крови.

Комплекс действий по остановке кровотечений

Остановка кровотечений проводится с использованием инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ) в два последовательных этапа. Для достижения успешного результата и предотвращения летального исхода необходимо строго соблюдать последовательность этих этапов.

Первый этап

На этом этапе проходит ряд мероприятий, направленных на:

  • Сокращение матки при ее гипотонии. Проводится ручное обследование полости матки, компрессия матки, вводятся препараты-утеротоники (окситоцин или энзапрост внутривенно, или энзапрост в шейку матки);

Промежуточным этапом является клеммирование маточных артерий, введение внутриматочного гемостатического баллона, а также сдавление брюшной аорты.

  • Происходит ушивание возникших травматических разрывов (разрывы влагалища, наружных половых органов, шейки матки)
  • Мероприятия, направленные на коррекцию гемостаза.

На втором этапе проводят лапаротомия (разрез брюшной стенки), при продолжающейся кровопотере свыше 1500 мл.

При возможности сначала осуществляют перевязку внутренних подвздошных артерий, а при отсутствии эффекта наносятся гемостатические компрессионные швы на матку.

При отсутствии возможности перевязки внутренних подвздошных артерий проводится ишемизация матки путем наложения зажимов и лигатур на сосуды маточных и яичниковых артерий, затем накладывают гемостатические компрессионные швы.

При отсутствии эффекта проводят гистерэктомию, если есть необходимое оборудование и персонал, проводится ангиографическая эмболизация сосудов матки.

Проведение инфузионно-трансфузионной терапии

Инфузионно-трансфузионная терапия проводится на всех этапах остановки кровопотери.

Если есть нарушения гемостаза, в целях профилактики происходит переливание свежезамороженной плазмы на первом этапе кровопотери.

Таблица 4. Первоначальная ИТТ при акушерском кровотечении (масса тела — 60 кг, ОЦК — 4500 мл)

Кровопотеря

(мл)

До 10001000–15001500–21002100 и более

Кровопотеря

(% ОЦК)

До 1515–2525–3535 и более

Кровопотеря

(% массы тела)

До 1,51,5–2,52,5–3,53,5 и более

Кристаллоиды

(мл)

× 3 к 

кровопотере

200020002000
Коллоиды 6% ГЭК1 130/0,4 или 4% МЖ (мл)2500–10001000–15002000
Свежезамороженная плазма (мл/кг)12–1520–3020–30
Эритроцитарная масса (мл)250–500 и более
Hb < 60–70 г/л
При исходном нарушении гемостаза — терапия, направленная на устранение причины.
1 ГЭК — гидроксиэтилированный крахмал.
2 МЖ — модифицированный желатин.

Эффективность остановки послеродовых кровотечений

Эффективность терапии по остановке кровотечений зависит от слаженной и своевременной работы медицинского персонала, которые действуют в следующих направлениях:

  • Проводится постоянный контроль за состоянием пациентки, мобилизуетсясвободный медперсонал: акушер-гинеколог, имеющий опыт проведения соответствующих операций, анестезиолог-реаниматолог, сосудистый хирург, лаборант.
  • Оцениваются и контролируются жизненно важные показатели: артериальное давление, шоковый индекс, пульс, температура и частота дыхания.
  • Транспортировка пациентки в зависимости от тяжести состояния в большую или малую операционную.
  • Постановка катетера одной или двух периферических вен, введение препаратов-утеротоников.
  • Постановка катетера мочевого пузыря.
  • Проведение теста для определения показателей гемостаза, определение группы крови и резус-фактора.
  •  В соответствии с определенной группой крови и  резус-фактором  доставка необходимых препаратов крови.

Следует помнить, что слаженность, профессионализм и немедленное реагирование медицинского персонала является в данном случае главным фактором спасения жизни пациентки.

Источник: https://www.provrach.ru/article/519-qqe-23-03-2016-krovotecheniya-v-poslerodovom-periode

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.