Механический запор – запор, дифференциальный диагноз

Запор

Механический запор - запор, дифференциальный диагноз

Запор хронический – это состояние, которое характеризуется выделением кала не чаще 3-х раз в неделю, или затруднение дефекации с регулярным незначительным освобождением кишечника малым количеством каловых масс (не более 35 г), имеющих плотную консистенцию, а также перемещение каловых масс по кишечнику свыше 5-ти суток.

При неизмененном процессе пищеварения, пища, которая была употреблена в течение 8-ми часов после последнего акта дефекации, выводится в течение суток.

Эпидемиология

Фактически любой человек хотя бы единожды в своей жизни встречался с такой неприятностью, как запор, а хроническими запорами страдает 10–50% взрослого населения цивилизованных государств и до 30% детей в возрасте 6–12 лет, что позволяет рассматривать данную тему как остроактуальную проблему гастроэнтерологии.

Хронические запоры включены в список 7-ми самых распространенных болезней цивилизации наряду с ожирением, сахарным диабетом, гиперхолестеринемией, ишемической болезнью сердца, холелетиазом, дивертикулезом и раком толстой кишки.

К запорам наиболее часто предрасположены женщины и лица старших возрастных групп.

Этиопатогенез

Запор – многофакторное заболевание. Причины, которые его могут вызвать, подразделяют на функциональные и органические. Большее распространение имеет функциональный характер нарушения опорожнения кишечника.

Его подразделяют на запор с нормальным транзитом содержимого кишечника, с замедленным транзитом и непроходимостью тазового дна. Обычно выделяют следующие состояния, при которых может возникнуть задержка стула, объясняемая функциональными изменениями:

– функциональный запор;

– синдром раздраженного кишечника с запором.

В зависимости от причины органические запоры подразделяют на:

• Первичный запор, при котором выявляются аномалии развития и иннервации толстой кишки.

• Вторичный запор – является одним из проявлений различных заболеваний толстой и прямой кишки, патологических состояний иных органов и систем с метаболическими изменениями или побочным эффектом применяемых фармпрепаратов.

• Идиопатический запор рассматривается как изменение моторной функции толстой кишки невыясненной этиологии.

Выделяют две большие группы патофизиологические нарушений, при которых могут развиваться запоры:

Ι. Нарушение заполнения сигмовидной кишки:

• Небольшой объем содержимого кишки:

– голодание;

– недостаточное количество клетчатки в пище или повышенное содержание танина;

– обезвоживание организма (применение мочегонных фармпрепаратов, недостаточное употребление жидкости, обильная рвота или кровотечение, продолжительное нахождение в условиях повышенной температуры окружающей среды).

• Уменьшение времени передвижения содержимого кишечника:

– механические препятствия (беременность, новообразования в брюшной полости или стенозирование и спаечные процессы при различных заболеваниях);

– аномалии развития (мегаколон, долихосигма, болезнь Гиршпрунга);

– нейрорегуляторные нарушения, сопровождаемые замедлением перистальтических волн или их ослаблением;

– заболевания сосудов (ишемический абдоминальный синдром, васкулиты);

– заболевания с метаболическими изменениями (гипотиреоз, гиперпаратиреоз, сахарный диабет, повышение содержания кальция или снижение содержания калия в крови);

– побочное действие фармакотерапии (опиаты, нейролептики, сорбенты, антациды, препараты железа, нерациональное применение секреторных слабительных фармпрепаратов);

– продолжительный постельный режим, низкая двигательная активность;

– иные заболевания пищеварительного тракта (холецистит, язвенная болезнь желудка или хронический гастрит с повышенной секреторной функцией, возникновение патологического висцеровисцерального рефлекса).

ΙΙ. Причины нарушения акта дефекации:

• Акт дефекации, сопровождающийся болевыми ощущениями:

– заболевания аноректальной области, сопровождающиеся воспалением;

– геморрой.

• Непереносимость повышения внутрибрюшного и/или внутриректального давления:

– несостоятельность мышц брюшного пресса и/или тазового дна;

– повышенное напряжение мышечных сфинктеров;

– ректоцеле.

• Изменение привычного стереотипа акта дефекации (длительная поездка, некомфортные условия, пребывание в необычной обстановке).

• Различные нарушения психики (деменция, депрессия, шизофрения).

Клиническая картина

Симптоматика запора во многом зависит от причины возникновения, продолжительности, выраженности и особенностей изменений в кишечнике. Наиболее часто запоры характеризуются постепенным развитием.

О диагнозе хронического запора возможно предположить в случае выявления 2-х любых симптомов, которые присутствуют свыше 12-ти недель на протяжении последнего полугодия (в соответствии с Римскими критериями ΙΙΙ-го пересмотра):

– стул не чаще 3-х раз в неделю;

– потребность в напряжении мышц брюшного пресса свыше 25% времени акта дефекации;

– повышение плотности кала (Ι–ΙΙΙ-й типы по Бристольской шкале формы кала: тип Ι – разделенные плотные комки в виде «овечьего» кала; тип ΙΙ – форма колбаски, состоящая из плотных комков; тип ΙΙΙ – форма колбаски, имеющая неровную поверхность);

– ощущение незавершенного акта дефекации или неполного опорожнения кишечника;

– ощущение непроходимости прямой кишки;

– необходимость в принудительном опорожнении прямой кишки (мануальная помощь для облегчения акта дефекации не менее чем в 25% дефекаций – пальцевым удалением фекалий, поддержка тазового дна).

Диагноз функционального запора ставится методом исключения органической патологии и вторичных функциональных расстройств при эндокринной патологии, при использовании фармпрепаратов с побочным закрепляющим эффектом.

Клинический вариант синдрома раздраженной кишки с преобладанием запоров может иметь следующие проявления:

– уменьшение частоты дефекаций до 2-х или менее в неделю;

– повышенное напряжение во время акта дефекации;

– безрезультатные позывы на дефекацию;

– ощущение неполного опорожнения кишечника;

– уменьшение массы фекалий (менее 35 г/сут.), твердый или «овечий» кал;

– отсутствие крови в кале;

– увеличение частоты ситуационно обусловленных возникновений и (или) усиления запоров. Ситуация отказа: тяжелая разочарованность, чувство отверженности, утрата родного человека, серьезные проблемы на работе, ситуации, вынуждающие к общению с незнакомыми людьми – в том числе, пользование общим туалетом;

– сочетание запора со снижением полового влечения;

– в структуре личности «анальная фиксация» характера: своенравие, любовь к порядку, расчетливость.

У пациентов, страдающих запорами, выявляется нервозность, подавленность настроения, нарушение сна, быстрая утомляемость, появляются головные и мышечные боли.

Осложнения

Хронические запоры могут стать причиной вторичного хронического колита, проктосигмоидита, геморроя, трещин заднего прохода, в некоторых случаях возникает парапроктит.

В некоторых случая запор может привести к расширению и удлинению толстой кишки – приобретенный мегаколон, что еще в большей степени приводит нарушению перистальтики и упорному течению заболевания.

Продолжительная задержка каловых масс в слепой кишке может стать причиной заброса их в подвздошную кишку, что приводит к возникновению рефлюкс-энтерита.

Каловый завал – подобное состояние относительно часто возникает у престарелых лиц и у психических больных. Больной забывает о времени последней дефекации и прекращает контролировать его регулярность.

Вокруг калового камня продолжительное время могут сохраняться пространства, через которые может проходить жидкий кал, который больной воспринимает за послабление стула и предпринимает меры по его лечению, что еще больше утяжеляет заболевание с возникновением частичной или полной непроходимости прямой кишки.

Давление твердых каловых камней на кишечную стенку сопровождается некрозом, прободением и в конечном итоге – перитонитом. Наиболее опасным осложнением запоров является возникновение колоректального рака.

Диагностика

Диагностика запора носит поэтапный характер. Она начинается с первичного сбора анамнеза. При этом необходимо выяснить следующую информацию: продолжительность нарушения акта дефекации, особенности питания, двигательную активность, лечение иных заболеваний фармпрепаратами, которые могут привести к запору, выявление сопутствующих заболеваний.

На втором этапе проводится физикальное и инструментальное обследование, направленное на выявление заболеваний, которые могут спровоцировать запор.

Колоноскопия или ректороманоскопия и ирригоскопия выполняются пациентам старше 50-ти летнего возраста, при давности запора менее полугода, при безуспешности применения диетических мер или при наличии симптомов «тревоги». В более молодом возрасте колоноскопию проводят при наличии у близких родственников колоректального рака.

Для верификации дисфункции мышц тазового дна показана дефектография, электромиография и аноректальная манометрия. Если при обследовании пациента органическая патология не выявлена, то, в соответствии с Римскими критериями, имеющуюся клиническую симптоматику запора диагностируют как функциональный запор или синдром раздраженного кишечника.

Дифференциальная диагностика

Запор вследствие гипокинезии толстой кишки необходимо дифференцировать от затрудненной дефекации вследствие дисфункции мышц тазового дна.

Настораживающими симптомами при осуществлении дифференциальной диагностики считаются лихорадка, примесь крови в кале, кишечные расстройства, прерывающие сон, беспричинная потеря веса, анемия, лейкоцитоз, ускоренная СОЭ, изменение биохимических и иммунологических показателей, симптомы, впервые возникшие в возрасте 50-ти лет.

Лечение и профилактика

Выявление и лечение основного заболевания, которое может сопровождаться возникновением запоров; рациональное контролируемое применение фармпрепаратов, побочным эффектом которых возможен запор, их своевременная отмена или замена на иную фармгруппу.

Коррекция психологического состояния, увеличение двигательной активности (активные прогулки, физические упражнения на мышцы передней брюшной стенки).

Массаж живота, электромиостимуляция передней брюшной стенки (особенно у лиц с ограниченными физическими возможностями).

В рацион питания при запоре должно входить не менее 35 г пищевых волокон в сутки. При этом предпочтение должно отдаваться растворимым пищевым волокнам, к которым относятся пектины, камеди, олигосахариды, инулин.

В лечебном питании лиц, страдающим функциональным запором или синдромом раздраженного кишечника в сочетании с дисбиозом кишечника, рекомендуется употребление ягод, фруктов и овощей, обладающих бактериостатическим действием, способствующих угнетению брожения в кишечнике и нормализующих его перистальтику; применение пробиотиков и пребиотиков.

Необходимо ограничить употребление в пищу продуктов, которые способствуют задержке опорожнения кишечника: сушеная черника и груши, крепкий чай, натуральные красные вина, протертая и вязкая пища (слизистые супы, протертые каши, манная и расовая каши).

Кроме того, пациентам с запорами необходимо увеличить потребление жидкости – воды, сока. Рекомендуются минеральные воды «Ессентуки № 17», «Баталинская», «Славянская», «Смирновская» комнатной температуры по 1-му стакану 3 раза вдень за 30–40мин до еды большими глотками в большом темпе.

Больные с запором должны вырабатывать позывы на дефекацию в одно и то же время в утренние часы. Для этого после пробуждения необходимо натощак выпить стакан прохладной воды или сока, после чего выполнить утренний туалет. При неудаче – принимается завтрак и повторяется попытка вызывания дефекации. В случае неэффективности за 5–7 мин до дефекации вводится ректальная свеча.

В случае отсутствия эффекта от диетических мер больным с запорами назначают слабительные с осмотическим эффектом, которые не расщепляются ферментами тонкой кишки, а поступают в ободочную кишку в неизмененном виде.

Фармпрепараты, используемые для нормализации моторной функции кишечника, не являются универсально эффективными, что обусловливает необходимость индивидуального подхода в лечении подобных больных.

Препараты различных групп могут применяться постоянно или при необходимости. Пациентам с периодически возникающими симптомами затруднения опорожнения кишечника и их различной интенсивностью рекомендуется прием фармпрепаратов по необходимости.

При гипермоторной (спастической) дискинезии используют миогенные спазмолитики. При упорных запорах, обусловленных гипомоторной дисфункцией кишечника, применяется стимулятор 5-HT-рецепторов, находящихся на нейронах интрамуральных сплетений желудочно-кишечного тракта.

Главный принцип в случае применения слабительных средств – регулярный их прием в минимально эффективной дозе, а не эпизодический в высокой дозе, что может привести к нежелательным последствиям.

В настоящее время практически престали применяться слабительные, усиливающие моторную функцию кишечника, к которым относятся антрагликозиды (препараты сены, крушины, ревеня, комбинированные слабительные).

Неконтролируемое применение подобных фармсредств может спровоцировать формирование дистрофических процессов в гладкой мускулатуре стенки кишки и нервной системе кишечника, а также привести к меланозу.

Запоры в подобной ситуации могут чередоваться с поносами, возникает вероятность развития воспалительных и атрофических изменений в толстой кишке.

Все реже находят применение синтетические слабительные (бисакодил, гутталакс) из-за наличия ряда побочных эффектов, ограничивающих их применение (кишечная колика, абдоминальные боли, метеоризм, аллергические реакции, диарея с возможностью снижения артериального давления, дегидратация с нарушением водно-солевого баланса).

Довольно высокой степенью безопасности обладает группа «кишечных наполнителей», которые также усиливают моторику. Лекарственные вещества данной группы набухают в кишечнике и механически раздражают его стенку. В перечень веществ с подобными свойствами включены отруби, агар-агар, морская капуста, семя подорожника и льна.

Кроме слабительных средств, для лечения запоров в виде второстепенной терапии могут использоваться ферментативные препараты, содержащие желчь, желчегонные, лиофилизированная желчь, энкефалинергические фармпрепараты.

Источник: https://www.piluli.kharkov.ua/encyclopedia/article/zapor/

Причины запоров

Причиной развития хронических запоров могут стать особенности образа жизни, пищевых привычек. Запорам способствует регулярное сдерживание позывов к дефекации, со временем угнетающие рефлекторную деятельность кишечника (продолжительный постельный режим, напряженный рабочий график, частые переезды).

Частое применение слабительных средств по причине необоснованного ожидания стула (нормальный ритм дефекаций воспринимается пациентом как недостаточно частый), диета, бедная продуктами, содержащими растительную клетчатку, недостаток суточного потребления жидкости – факторы, способствующие развитию хронических затруднений опорожнения кишечника.

Кроме того, запор является одним из признаков синдрома раздраженного толстого кишечника. При этом патологическом состоянии нарушается моторика кишечника и может возникать неустойчивость стула: запоры с выделением твердого скудного стула (иногда со слизью) могут чередоваться с поносами. Стрессовое состояние в таких случаях только ухудшает функциональную деятельность кишечника.

Запоры могут быть следствием тяжелого состояния, требующего нередко хирургической коррекции: механической кишечной непроходимости, способствующей развитию копростаза.

В зависимости от степени сужения просвета кишечника непроходимость может быть полной или частичной.

Причинами обтурации кишечного просвета могут быть опухолевые процессы, рубцовые изменения, спайки, дивертикулы толстого кишечника, заворот кишок, глистные инвазии.

Копростаз характеризуется продолжительным отсутствием стула, чувством переполнения в кишечнике, распирающими болями в животе. Иногда жидкое содержимое кишечника может обходить каловую пробку и выходить в виде поноса.

Причиной запоров может быть психологический страх перед дефекацией, развивающийся в результате заболеваний прямой кишки, сопровождающихся выраженным болевым синдромом (анальная трещина, острый геморрой, парапроктит).

Неврологические расстройства (стресс, депрессия, нервные потрясения) также могут способствовать развитию хронических нарушений опорожнения кишечника.

Кроме того, многие лекарственные средства могут вызывать в качестве побочного эффекта торможение кишечной перистальтики и способствовать запорам.

Патологии иннервации кишечной стенки (болезнь Гиршпрунга, рассеянный склероз, травмы и заболевания спинного мозга) также вызывают хронические запоры.

Классификация

Запоры классифицируются по этиологическому фактору и механизму развития:

  • алиментарные (связанные с особенностями диеты)
  • неврогенные (вызванные нарушениями нейро-рефлекторной деятельности)
  • психогенные (связанные с психо-эмоциональным состоянием)
  • запоры при аноректальных заболеваниях (геморрое, анальной трещине, парапроктите)
  • токсические (при отравлении свинцом или ртутью, некоторыми лекарственными средствами, хронической интоксикации)
  • проктогенные (связанные с функциональными нарушениями мышц диафрагмы тазового дна)
  • запоры при механических препятствиях (при опухолях, стриктурах, рубцовых изменениях, полипах, аномалиях развития пищеварительного тракта)
  • ятрогенные запоры (в результате приема медикаментов).

Проявления

Запоры могут сопровождаться многообразными симптомами в зависимости от заболеваний, их вызывающих. В некоторых случаях запор является единственной жалобой больного. Индивидуальный ритм опорожнения кишечника может различаться.

В зависимости от изменения привычной частоты дефекации запором может считаться опорожнение от одного раза в 2-3 дня и реже. Дефекация при запоре характеризуется выраженной напряженностью, требует значительных усилий.

Кал плотный, сухой, может по форме напоминать сухие шарики, имеет форму бобов, шнура.

В некоторых случаях может отмечаться так называемый запорный понос, когда на фоне длительного отсутствия нормальной дефекации и чувства переполненности в животе имеет место понос жидким стулом со слизью. Жидким калом, содержащим слизь, может разрешаться длительно существующий запор в результате раздражения кишечной стенки.

Запор нередко сопровождается болями и тяжестью в животе, облегчающимися после опорожнения кишечника, выхода кишечных газов. Метеоризм также нередко сопровождает затруднения движения кишечных масс. Повышенное газообразование является следствием деятельности микроорганизмов, населяющих толстый кишечник.

Пациенты, страдающие запорами, могут отмечать снижение аппетита, дурной запах изо рта, отрыжку воздухом. Как правило, длительно существующие хронические запоры способствуют угнетенному настроению, снижению работоспособности, нарушению сна, другим неврастеническим расстройствам.

Хронические запоры

Лечение хронических запоров не ограничивается назначением слабительных средств. Недопустимо самолечение, поскольку длительно существующие постоянные запоры могут быть симптомом тяжелого заболевания или способствовать развитию опасных осложнений.

Кроме того, самостоятельный прием слабительных средств без учета их особенностей, механизмов действия и возможных побочных эффектов зачастую приводит к формированию стойких проблем с дефекацией в результате снижения моторных функций кишечника.

При этом дозировки слабительных средств увеличиваются и со временем эти препараты становятся вовсе неэффективными.

Лечение хронического запора помимо симптоматической терапии, включает меры по выявлению и излечению состояния, которое послужило причиной развития запоров.

Зная механизм возникновения хронического запора у пациента, врач назначает лечение с учетом патогенетических факторов, что способствует более эффективному действию симптоматических средств и не вызывает порочного круга, усугубляющего нарушения кишечной моторики.

Функциональные запоры

Функциональные запоры могут быть вызваны различными причинами, но в основе их патогенеза всегда лежат патологии, вмешивающиеся в функциональные характеристики пищеварительного тракта (в отличие от запоров в результате механической непроходимости, когда, как правило, оптимальным является хирургическое лечение).

В терапии запоров важным звеном является диета.

В пищевой рацион больных обязательно вводят продукты, богатые растительной клетчаткой (овощи, фрукты, злаки) и большое количество жидкости (не менее двух литров в сутки).

В том случае, если на фоне диеты повышается газообразование и развивается метеоризм, назначают препарат Мукофальк. Кроме того, из рациона исключают все продукты, способствующие усугублению запоров.

Питание необходимо осуществлять согласно режиму, не менее пяти раз в день небольшими порциями. Ни в коем случае не допускать длительных перерывов между приемами пищи. Также надо внимательно следить за регулярностью опорожнения кишечника.

Желательно почувствовать и восстановить индивидуальный ритм естественной дефекации, избегать сдерживания позывов.

В случае приема лекарственных средств, способствующих затруднению транзита кишечных масс (наркотические анальгетики, ганглиоблокаторы, препараты железа, диуретические средства, оральные контрацептивы), необходимо отменить их и, по возможности, заменить на препараты, не оказывающие воздействия на пищеварение.

В качестве стимуляции работы пищеварительного тракта и укрепления тонуса кишечной мускулатуры рекомендован активный образ жизни, прогулки, плавание, занятия аэробикой. Кроме того, активная жизненная позиция положительно влияет на психо-эмоциональный статус и способствует легкому переживанию стрессов.

Слабительные средства назначают только в случае упорных запоров, не поддающихся корректировке диетой и режимом. При этом назначают препарат с учетом механизма развития запора.

При назначении слабительных средств необходимо помнить, что продолжительный прием раздражающих кишечную стенку средств, усиливающих перистальтику, чреват развитием синдрома «ленивого кишечника», когда после отмены препарата перистальтическая активность кишечника падает до минимума.

Профилактика

Профилактика запоров – это своевременное выявление и лечение патологий пищеварительного тракта и других заболеваний, способствующих запорам, правильное питание, богатый органической клетчаткой рацион, достаточное количество употребляемой жидкости, а также активный образ жизни и соблюдение режима приемов пищи и опорожнения кишечника.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/symptom/constipation

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.