Острый холецистит – тактика хирурга – ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота

Диагностика острого живота – Диагностика и анализы на KRASGMU.NET

Острый холецистит - тактика хирурга - ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота

Понятие острый живот.


“Острый живот” – это клинический симптомокомплекс, развивающийся при повреждениях и острых заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства; при этом требуется или может потребоваться срочная медицинская (чаще хирургическая) помощь (БМЭ, 1982 г.

) Такое собирательное понятие не может удовлетворить требованиям современной клинической медицины. Тем более, что благодаря усовершенствованию методов клинического исследования, повышению квалификации врачей более точной стала диагностика заболеваний.

Однако при оказании больным неотложной помощи врачи-терапевты не всегда могут точно поставить диагноз острого живота. Необходимо учитывать и то, что больной с острой хирургической болезнью живота нередко попадает сначала к терапевту. В этих случаях решающее значение имеет выбор правильной тактики, быстрота принятия соответствующего решения.

Во всех случаях врач, оказывающий помощь больному с острой болью в животе, должен правильно оценить состояние больного, не тратя время на постановку развернутого диагноза, привлечь к диагностике и дальнейшему лечению других специалистов- хирурга (прежде всего), при динамическом наблюдении – гинеколога, инфекциониста и др.

Принципиальное значение в диагностике острого живота и псевдоабдоминального синдрома важно для решения проблемы обезболивания и госпитализации
 Задачей первичной диагностики “острого живота” является распознавание симптомов острого живота и необходимости срочного лечения.

При наличии симптомов острого живота визуализационная диагностика должна проводиться быстро и точно.

Диагностика острого живота

Непосредственный повод к диагностике синдрома “острого живота” дают такие яркие симптомы, как частая рвота, боли в животе, напряжение брюшных мышц, признаки раздражения брюшины, парез кишечника, коллапс и др.

Они сразу приковывают внимание врача, и, если при этом больной недостаточно обследован, диагностическая ошибка почти неизбежна.

Необходима четкая последовательность в проведении обследования больного с подозрением на “острый живот” при минимальной затрате времени, что возможно при достаточных знаниях, умении оценить состояние больного, владении дополнительными методами исследования и т. д.

Терапевт при малейшем подозрении на признаки “острого живота” должен проконсультировать больного хирургом (направление больного в хирургическую клинику или госпитализация из приемного покоя для динамического наблюдения). Нельзя такого больного оставлять без наблюдения (“на дому”, в приемном покое без контроля).

Определенные трудности представляет диагностика острого аппендицита у беременных, а прогноз всегда серьезный. В практике хирургии с беременностью сталкиваются в 2,6 % всех случаев острого аппендицита.

Так же важна, да и трудна, дифференциальная диагностика острого аппендицита с острыми заболеваниями женской половой сферы: симптомы часто совпадают, а иногда эти различные заболевания развиваются одновременно.

Картину острого живота дают три группы гинекологических заболеваний: острые гнойные заболевания придатков и матки, острые внутрибрюшные кровотечения, разрывы и перекруты кист и опухолей женских половых органов. Чаще причиной кровотечения в брюшную полость является внематочная беременность, составляющая от 1 до 6 % всех гинекологических заболеваний.

Особенность клинического течения острого аппендицита у беременных заключается в следующем. Начало заболевания внезапное, основным симптомом являются боли, локализация которых менее постоянна, чем у небеременных женщин.

При пальпации в правой подвздошной области определяется болезненность, а такие симптомы, как тошнота, рвота, мало информативны, ибо встречаются при беременности постоянно. Показания к направлению в стационар в случае беременности увеличиваются.

Следует помнить, что у таких больных реже встречаются симптомы Ровзинга, Щеткина и напряжения мышц. Температура обычно высокая, пульс частый, лейкоцитоз высокий, язык всегда обложен и сухой.

Тактика при остром животе

Г. Мондор (1939) так характеризует тактику врача при синдроме “острого живота”: Если врач вызывается к больному, у которого имеются боли в животе, или рвота, или лихорадка, то он должен убедиться в том,

  1. что у больного имеется местное поражение,
  2. что оно локализуется именно в брюшной полости,
  3. что только хирургическое вмешательство может дать надежные результаты.

Важнейшим (основным) признаком симптомокомплекса “острого живота” является напряжение мышц брюшной стенки и раздражение брюшины, наличие симптома Щеткина-Блюмберга. Терапевт при наличии абдоминальной боли, нарушении функции желудочно-кишечного тракта, при малейшем подозрении на симптом Щеткина-Блюмберга обязан консультировать больного с хирургом.

Задачей первичной диагностики “острого живота” является распознавание наличия или отсутствия опасности для жизни и проведения срочного лечения, включая оперативное.

Боль при остром животе

Симптоматология “острого живота” складывается из симптома боли, диспептических нарушений и признаков раздражения брюшины (перитонеальных явлений). Помните, что нет ни одного отличительного симптома, различия – лишь в частоте этих симптомов, их выраженности, их сочетании.

Одним из основных и самых частых признаков, на которых основывается диагностика “острого живота” и приковывается внимание врача, является абдоминальная боль.

Абдоминальные боли наблюдаются при поражениях органов брюшной полости, стенки живота, диафрагмы и брюшины, а также при заболеваниях с локализацией патологического процесса вне пределов брюшной стенки – решение последнего вопроса и является основной задачей терапевта.

Боль в животе по патогенезу подразделяется на висцеральную, соматическую и отраженную.

  • Висцеральная боль возникает непосредственно в пораженном органе и обычно носит тягостный характер, сопровождаясь тошнотой, рвотой, нередко коллапсом. Особенность висцеральной боли в том, что она, особенно в начале заболевания, даже при местном патологическом процессе, может носить диффузный характер, распространяясь на весь живот. Она обусловлена иннервацией внутренних органов многосегментарного характера, наклонностью к иррадиации возбуждения.
  • Соматическая боль обусловлена раздражением париетальной брюшины, характеризуется своей интенсивностью, нередко – четкой локализацией; усиливается при кашле, при движениях, при перемене положения тела.
  • Отраженная боль наблюдается при заболеваниях многих внутренних органов, головного мозга, мозговых оболочек. Обусловлена она передачей раздражения по нервным сплетениям.

Конвергирование в спинном мозге импульсов, исходящих из внутренних органов, с импульсами, направляющимися по нервам кожи, ведет к повышению чувствительности последней, возникновению зон гиперальгезии (зон Захарьина-Геда), что можно определить как висцеросенсорный рефлекс. Аналогичным образом в результате висцеромоторного рефлекса возникает напряжение мышц передней брюшной стенки – что свидетельствует о вовлечении их в патологический процесс наряду с внутренними органами и брюшины.

Структура болевого синдрома

При оценке этого синдрома важно выяснить следующие вопросы:

  • локализация боли (диффузная или распространенная, или локализованная в определенной области),
  • характер боли (сжимающие, схваткообразные, “удар ножом”, тупая, острая, режущая, колющая и т. д.),
  • появилась боль впервые или это повторные боли,
  • после чего появились боли, счем связываетихбольной (погрешности в диете, сезонность, резкие движения, физическое перенапряжение, волнение и т. п.),
  • длительность боли,
  • иррадиация боли,
  • чем сопровождается боль (рвота, одышка, жидкий стул, снижение артериального давления, дизурия, лихорадка и т. п.),
  • оценить динамичность боли (нарастающая, убывающая и т. п.),
  • поведение больного во время болевого приступа (двигательное возбуждение, вынужденное положение, влияние на боль положения тела, приема пищи, акта дефекации, зависимость боли от дыхательных движений, кашля и т. п.),
  • после чего проходят боли (самостоятельно, после приема медикаментов, каких).

Тактика врача при остром холецистите. Клиника, диагностика

Острый холецистит - тактика хирурга - ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота

(Поставьте, пожалуйста, Вашу оценку статье)
Загрузка…

Dr. Sakovich · 2017/02/13 · Обновлено 2017/12/21

Острый холецистит – острое воспаление желчного пузыря. Тактика врача при остром холецистите в первую очередь должна быть направлена на правильную постановку диагноза, а далее на лечение.

Классификация холецистита

Патогенетическая

  1. Калькулезный (каменный – 80%);
  2. Некалькулезный (бескаменный – 20%).

Клинико-морфологическая

Острый

  1. Простой (катаральный)
  2. Деструктивный (без прободения, с прободением)
    • Острый гнойный (острая эмпиема желчного пузыря)
    • Флегмонозный
    • Гангренозный

Хронический (первичный, реэидуальный, рецидивирующий)

  1. Простой (катаральный)
  2. Водянка желчного пузыря
  3. Хронический гнойный
  4. Склерозирующий

Клиника острого холецистита

Наиболее типичным клиника острого холецистита начинается с приступа болей, именуемого печеночной коликой: острая, интенсивная, коликообразная (спастическая, перемежающаяся) боль в эпигастрапьной области и/или правом подреберье, иррадиирующая в правую лопатку, правое плечо, надплечье (с-м Березнеговского-Элекера).

Реже заболевание начинается постепенно нарастающими болями в правом подреберьи, которые сравнительно быстро становятся весьма интенсивными. При этом, чем интенсивнее боль, тем шире зона ее распространения. Боль подчас настолько интенсивна, что пациенты плачут, не находят себе места, мечутся в постели.

Со временем (3-5 часов) боли принимают постоянный характер и перемещаются в правое подреберье.

Печеночная колика

Печеночная колика чаще всего развивается после приема жирной или жареной пищи, а также спиртных напитков. Болевой синдром может спровоцировать употребление куриных яиц (яичница, омлет), тряская езда, тяжелая физическая работа. Весьма часто приступ болей начинается ночью, спустя 3-4 часа после еды.

Приступ колики, как правило, сопровождается тошнотой и повторной рвотой, иногда задержкой стула и газов.

Через 3-5 часов после начала болей появляются общие признаки воспаления: эндотоксикоз, повышение Г, лейкоцитоз со сдвигом влево, ускоренная СОЭ.

Признаки воспаления и общие расстройства в значительной степени зависят от глубины патоморфологических изменений в стенке желчного пузыря. Приступ печеночной колики может сопровождаться иктеричностью склер и темной окраской мочи.

Объективные данные

Объективные данные. Визуально отмечается ограничение подвижности передней брюшной стенки при дыхании, умеренное вздутие живота. При поверхностной пальпации определяется напряжение мышц брюшной стенки: разлитое, равномерное – в эпигастрии в начале заболевания (3-6 ч.), а затем локальное – в области правого подреберья.

При глубокой пальпации отмечается резкая болезненность в области правого подреберья, особенно в точке проекции желчного пузыря: пересечение наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой (точка Кера).

Если у больного отсутствует выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки, весьма часто пальпируется увеличенный, напряженный, резко болезненный желчный пузырь.

Наряду с описанной клиникой у пациентов имеет место ряд характерных симптомов.

  1. С-м Кера-резкая болезненность при пальпации в области правого подреберья, усиливающаяся при вдохе.
  2. С-м Мерфи – резкая боль на высоте вдоха при надавливании (компрессии) большим пальцем в точке Кера.
  3. С-м Ортнера – появление или усиление болезненности при легком поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге.
  4. С-м Лохвицкого – болезненность при пальпации в области правой стороны мечевидного отростка.
  5. С-м Мюсси (френикус-симптом) – болезненность при пальпации между ножками кивательной мышцы справа над ключицей.
  6. С-м Георгиевского – появление или усиление болей в правом подреберьи при надавливании указательным пальцем между ножками кивательной мышцы справа над ключицей.
  7. С-м Яновера – болезненность при пальпации справа от пупка и несколько выше (проекция холедоха).
  8. С-м Боаса – болезненность при надавливании справа вблизи остистых отростков 8-10 грудных позвонков

При деструктивных формах ОХ через 6-8 часов появляются и довольно быстро прогрессируют симптомы раздражения брюшины, особенно при перфорации желчного пузыря.

Диагностический алгоритм

Тактика врача при остром холецистите, как уже говорилось, должна быть направлена на верную постановку диагноза. Диагностический алгоритм следующий:

  1. ОХ болеют чаще всего женщины старше 35 лет.
  2. Признаки заболеваний печени и желчного пузыря в анамнезе.
  3. Типичная.локализация и характер боли. Печеночная колика характерна не только для ОХ, но и хронического рецидивирующего холецистита. Дифференциальная диагностика производится с помощью спазмолитиков, аналгетиков и блокад (параумбиликальная, по Роману, межреберная). При хроническом рецидивирующем холецистите применение указанных средств стойко купирует приступ.
  4. Наличие характерных симптомов.
  5. Признаки эндотоксикоза: слабость, потеря аппетита, ухудшение общего состояния, головные боли, бессонница.
  6. Наличие повышенной температуры и лейкоцитоза.
  7. УЗИ – увеличение объема и утолщение стенки желчного пузыря, наличие конкрементов.
  8. Лапароскопия.

Тактика врача при остром холецистите

Тактика врача при остром холецистите направлена на хирургическое лечение. Основой хирургического лечения ОХ является холецистэктомия. В зависимости от клинического течения заболевания, производятся экстренные (неотложные), срочные или отсроченные операции.

  1. Экстренные операции производятся в тех случаях, когда у больного имеются признаки перфоративного холецистита или перитонита, а также при деструктивном холецистите, который подтвержден лапароскопически. Если есть сопутствующий холедохолитиаз, то выполняется папиллосфинктеротомия.
  2. Все остальные больные подвергаются интенсивной консервативной терапии и динамическому наблюдению: если в течение 24-48 часов не наступает существенного улучшения, то больные подвергаются срочной операции.
  3. У подавляющего большинства больных ОХ консервативные мероприятия позволяют купировать острый воспалительный процесс, поэтому операцию можно выполнить в стадию затихания (7-10 дней). Подобные оперативные вмешательства именуются отсроченными. Операция, произведенная в эти сроки, дает наилучшие результаты, поскольку ликвидируются симптомы эндотоксикоза, больные подвергаются обследованию и предоперационной подготовке.

Тактика врача

Источник: https://optimusmedicus.com/xirurgiya/taktika-vracha-pri-ostrom-kholetsistite/

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.