Панкреатоеюностомия

Панкреатоеюностомия

Панкреатоеюностомия

Терапия хронического панкреатита не всегда ограничивается медикаментозным лечением. Часто для облегчения вывода секрета поджелудочной железы в тонкую кишку назначается панкреатоеюностомия. Это достаточно простая операция, направленная на преодоление непроходимости в разных отделах органа.

Обычно проводится продольная панкреатоеюностомия, отличающаяся удобным доступом. Также возможны и другие варианты оперативного вмешательства.

Врачебная консультация поможет пациенту узнать больше о такой операции, как панкреатоеюностомия: виды, подготовка, проведение, возможные осложнения и другие важные аспекты.

Основные сведения о болезни

Панкреатитом называют воспалительное заболевание поджелудочной железы, характеризующееся поражением клеток органа.

Основным механизмом развития болезни является нарушение выделения поджелудочного сока из железы в двенадцатиперстную кишку. Ферменты, оставшиеся в тканях поджелудочной железы, активируются и разрушают органные структуры.

К тяжелым осложнениям панкреатита относят панкреонекроз и обширный инфекционный процесс в брюшной полости.

Основные формы заболевания:

  • Острый панкреатит, характеризующийся резким возникновением, активацией ферментов внутри железы и обширным разрушением тканей органа при несвоевременном лечении. Постепенно развивается гнойный воспалительный процесс. Летальность такой формы болезни очень высока.
  • Хронический панкреатит – более мягкая форма болезни, характеризующаяся дистрофическими изменениями железы, абдоминальной болью и ферментной недостаточностью. Это также фактор риска возникновения других патологий органов пищеварения.

8 (495) 320-19-03

Круглосуточно без выходных

Таким образом, хронический панкреатит в медицинской литературе обычно определяется как продолжительный воспалительный процесс, характеризующийся необратимыми морфологическими изменениями органа.

Чаще всего поражаются экзокринные функции железы, однако в ряде случаев у пациентов диагностируют недостаточность инсулина на фоне болезни.

Более тяжелые осложнения могут быть обусловлены обострением хронического панкреатита.

Морфологические изменения при хроническом панкреатите зависят от обширности воспалительного процесса. Нередко в клинической картине отмечается расширение протоков железы и кальцификация.

Из-за постоянной воспалительной реакции в тканях органа обнаруживают большое количество моноцитов и лимфоцитов. По мере прогрессирования болезни возникает частичный фиброз органа.

Панкреатоеюностомия может помочь облегчить течение болезни.

Анатомические и функциональные особенности

Поджелудочная железа является важным органом пищеварительной системы. Орган расположен позади желудка в верхней области живота.

Протоки поджелудочной железы связаны с двенадцатиперстной кишкой, являющейся продолжением желудка. Выделение поджелудочных ферментов в кишечник во время приема пищи способствует усвоению всех питательных элементов.

В этом аспекте работа поджелудочной железы не менее важна, чем секреторная функция печени.

Орган имеет экзокринные и эндокринные части. Большая, экзокринная часть железы продуцирует ферменты, способные расщеплять белки, углеводы, жиры и другие химические соединения до простых компонентов, что необходимо для всасывания питательных веществ в стенки кишечника.

Эндокринная часть поджелудочной железы выделяет гормональные вещества в кровоток. Важнейшим гормоном органа является инсулин, контролирующий метаболизм глюкозы.

Выделение инсулина в кровь во время приема пищи способствует всасыванию сахара в клетки и уменьшению концентрации этого вещества в кровотоке.

Основные функции органа:

  • Участие в процессе пищеварения с помощью выделения ферментов в тонкую кишку.
  • Выделение инсулина и глюкагона – гормонов, регулирующих метаболизм глюкозы в организме.
  • Регуляция процесса переваривания пищи.

Без наличия доступа к двенадцатиперстной кишке выполнение экзокринной функции поджелудочной железы невозможно, поскольку при этом ферменты остаются в тканях органа.

В норме ферменты поджелудочного сока не взаимодействуют с тканями, однако преждевременная активация этих веществ способствует развитию воспалительного процесса.

Панкреатоеюностомия помогает восстановить транспортировку ферментов железы в кишечник при хроническом панкреатите.

Причины возникновения и симптомы

Существуют разные причины хронического панкреатита. Наиболее распространенной этиологией болезни является длительное употребление алкоголя. Также панкреатит может быть связан с нарушением работы иммунной системы. Примерно в 30% случаев причину хронического панкреатита не удается установить в ходе диагностики.

https://www.youtube.com/watch?v=9qOUXvKKeWs

Аутоиммунные процессы не в последнюю очередь определяют риск возникновения болезни. При этом собственная иммунная система организма начинает атаковать здоровые ткани. Воспалительные процессы в кишечнике и первичный желчный холангит связаны механизмом развития с хроническим панкреатитом.

Другие причины и факторы риска:

  • Сужение выводных протоков поджелудочной железы с нарушением выделения ферментов в двенадцатиперстную кишку.
  • Закупорка протока поджелудочной железы конкрементами.
  • Кистозный фиброз, сопровождающийся ростом патологических структур в органе.
  • Злокачественные новообразования в брюшной полости.
  • Нарушение кровоснабжения поджелудочной железы с развитием ишемии.
  • Негативная наследственность, связанная с выявлением панкреатита у родственников пациента.
  • Гиперкальциемия – высокая концентрация кальция в крови.
  • Высокая концентрация триглицеридов в крови.
  • Желчекаменная болезнь.

8 (495) 320-19-03

Круглосуточно без выходных

В случае если врач не может установить причины хронического воспаления поджелудочной железы, болезнь называют идиопатической.

Симптоматика хронического панкреатита во многом отличается от острой формы болезни. Неприятные симптомы могут появляться периодически и пропадать. Отсутствие тяжелых некротических процессов и нагноения также определяет меньшую выраженность боли и системных процессов.

Возможные признаки:

  • Периодически возникающие боли в верхней части живота.
  • Жидкий стул.
  • Рыхлый бледный стул из-за избытка жира в каловых массах.
  • Тошнота и рвота.
  • Нарушение дыхания.
  • Необъяснимая потеря веса.
  • Чрезмерная жажда и усталость.
  • Отек в области живота.
  • Желтуха на фоне нарушение выделения желчи в кишечник.
  • Закупорка кишечника.

Большинство перечисленных симптомов неспецифичны, поэтому врачи при диагностике ориентируются на данные объективных признаков болезни.

Показания к операции и подготовка

Панкреатоеюностомия – это оперативное вмешательство, направленное на создание искусственного сообщения между протоками поджелудочной железы и тощей кишкой.

Основной целью такого лечения является облегчение симптоматики хронического панкреатита и предотвращение развития осложнений болезни.

В отличие от частичной или полной резекции поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки, такое вмешательство не является опасным и травматичным.

Главным показанием к операции является непроходимость протоков железы в области головки или перешейки органа. Перед лечением проводится тщательная диагностика для исключения противопоказаний.

К возможным противопоказаниям следует отнести обширный воспалительный процесс, обострение панкреатита, системные инфекции, тяжелое нарушение свертываемости крови и распространенные злокачественные новообразования.

Во время консультации врач объясняет пациенту возможные риски. Панкреатоеюностомия характеризуется низкой оперативной смертностью (меньше 3%) и высокой эффективностью.

При соблюдении техники проведения операции и отсутствии осложнений облегчение боли наблюдается у 75% процентов.

Совмещение хирургического вмешательства с медикаментозной терапией и строгой диетой показывает хорошие результаты.

Проведение операции

Продольная панкреатоеюностомия проводится посредством широкой срединной лапаротомии для получения доступа к органам брюшной полости. Само вмешательство может быть проведено под местной анестезией или наркозом.

Ход операции:

  • Обеспечение хирургического доступа к железе через сальник.
  • Пункция протока поджелудочной железы для бактериологического анализа содержимого.
  • Формирование петли тощей кишки.
  • Формирование искусственного анастомоза между просветом протоков поджелудочной железы и тощей кишки.
  • Ушивание ран и накладывание стерильной повязки.

В зависимости от состояния пациента и клинической картины болезни помимо операции назначаются ферментные препараты, инсулин, антиоксиданты, антибиотики и другие препараты.

Предварительная диагностика

Для уточнения формы болезни, обширности распространения воспаления и других клинических данных необходима предварительная диагностика. Во время консультации врач спрашивает пациента о симптомах, изучает анамнестические данные и проводит общий осмотр. Далее назначаются инструментальные и лабораторные исследования.

Основные методы диагностики:

  • Ультразвуковое обследование поджелудочной железы.
  • Эндоскопическое обследование ЖКТ.
  • Анализ крови на биохимию.
  • Рентгенография с контрастом.
  • Компьютерная и магнитно-резонансная томография.

Перечисленные исследования помогают уточнить природу заболевания.

Таким образом, операция по созданию искусственного соустья между кишечником и поджелудочной железой является вариантом лечения хронического панкреатита. Своевременное обращение к врачу помогает назначить наиболее эффективное лечение.

8 (495) 320-19-03

Круглосуточно без выходных

Источник: https://mosonco.ru/pankreatoeyunostomiya/

Хирургия при лечении хронического панкреатита: показания, важные особенности

Панкреатоеюностомия

Хирургия хронического панкреатита — сложная область медицинской науки. У пациентов, подвергшихся вмешательству на поджелудочной железе, часто возникают серьезные послеоперационные осложнения. Несмотря на это, операция является единственным шансом на возвращение к нормальной жизни людей, заболевание у которых протекает тяжело, с развитием сопутствующей патологии.

Оперативное лечение поджелудочной железы – опасное и чреватое осложнениями вмешательство

95% случаев хронического панкреатита лечится консервативно. Риски, возникающие при операции, значительно превышают таковые при безоперационном ведении пациента.

Показанием для госпитализации в хирургический стационар являются исключительно серьезные осложнения:

  • выраженный болевой синдром, не поддающийся медикаментозной коррекции;
  • стеноз панкреатических протоков;
  • внутрипротоковое кровотечение;
  • поражение желчного пузыря, развитие механической желтухи;
  • крайне низкая эффективность лекарств;
  • киста ПЖ;
  • онкологическая настороженность.

В число относительных показаний входят гастрит, энтероколит, воспалительные болезни желудочно-кишечного тракта. Хирургическое лечение хронического панкреатита при них осуществляется только в том случае, если оба заболевания взаимно ухудшают течение друг друга.

От операции отказываются:

  • если возраст пациента превышает 60 лет;
  • при наличии сахарного диабета или других метаболических нарушениях;
  • при безболевом течении панкреатита;
  • при формах заболевания, хорошо поддающихся терапевтическому воздействию.

На заметку: быстрая отрицательная динамика заболевания аннулирует противопоказания, за исключением тех, которые чрезмерно повышают риск гибели пациента на операционном столе (терминальные состояния).

Как проходит операция

Лапароскопический вариант операции

Операции при хроническом панкреатите производятся планово, необходимости в экстренном вмешательстве нет. Больной госпитализируется за 3-5 дней до предполагаемой процедуры.

За это время он проходит полный комплекс лабораторных и инструментальных исследований (анализы крови, мочи, тест на гемоконтактные инфекции, УЗИ, рентгенографию).

Накануне операции пациенту рекомендуют отказаться от пищи, с утра делают очистительную клизму.

Процедура производится в условиях чистой операционной, под общим наркозом, в положении больного на спине. В зависимости от предполагаемых действий, хирург может использовать открытый лапаротомический доступ или лапароскопию. Первый вариант используется при объемных вмешательствах, второй — когда необходима незначительная коррекция.

Открытый доступ является крайне травматичным, поэтому специалисты всегда стараются обойтись лапароскопической операцией.

Непосредственные действия, совершаемые врачом, зависят от имеющейся паталогической картины. При стенозе панкреатического протока используют технику шунтирования, при панкреатитах, спровоцированных желчекаменной болезнью, проводится холецитэктомия.

Частичная, а тем более субтотальная резекция железы в настоящее время используется редко, только в случае ее значительного поражения опухолью или собственными ферментами.

Хирургические техники современности разрабатываются с учетом органосберегающего принципа.

Операция завершается установкой дренажей в зону вмешательства и ушиванием раны. После этого больной переводится в отделение реанимации, где пребывает до полного выхода из наркоза.

После человек возвращается в хирургическое отделение, где проводит от 10 суток до месяца и более. В послеоперационном периоде больной получает антибиотики, анальгетики, спазмолитики, гемостатики.

Рекомендовано строгое соблюдение щадящей панкреатической диеты.

На заметку: слово «рекомендовано» в отношении диетического питания не совсем верно отражает действительность. В реальности соблюдение принципов лечебного питания — жизненная необходимость. Больной, игнорирующий предписания врача, погибает в абсолютном большинстве случаев.

Продольная панкреатоеюностомия

Продольная панкреатоеюностомия – операция, направленная на устранение обструкции протока поджелудочной железы в районе ее головки и перешейка.

Вмешательство показано при анатомических сужениях протока, его закупорке конкрементом или опухолью. Цель – восстановление проходимости структуры и оттока панкреатических ферментов в кишечник.

Это позволяет восстановить пищеварение и прекратить расщепление собственных тканей железы скопившимся панкреатическим соком.

Подготовка к операции включает в себя:

  • УЗИ и МРТ патологического участка;
  • стандартное лабораторное исследование крови и мочи на клинические и биохимические показатели;
  • уровень свертываемости крови;
  • исследование активности панкреатических ферментов в крови и диастазы мочи.

Вмешательство проводится в условиях чистой операционной, под общим наркозом. В ходе работы хирург вскрывает сальниковую сумку, выделяет переднюю поверхность ПЖ, после чего формирует панкреатодигестивное соустье и накладывает панкреатоеюноанастомоз (соединение между поджелудочной железой и тонким кишечником).

Каких результатов удается достичь

Ежедневное введение инсулина – плата за избавление от поврежденного хвоста поджелудочной железы

Операции на поджелудочной железе при хронических воспалительных процессах редко приводят к полному восстановлению. Их цель — стабилизация состояния пациента и остановка развития патологии. Поэтому оперативное лечение хронических панкреатитов можно считать паллиативным, направленным на улучшение качества жизни больного при неполном устранении болезненного очага.

В целом, результаты подобных операций являются удовлетворительными. Несмотря на необходимость приема ферментов или инсулина, больной получает возможность вести полноценную жизнь. Залогом долголетия послеоперационных пациентов является соблюдение всех врачебных назначений и регулярное прохождение медицинского обследования.

Источник: https://lechigastrit.ru/podzheludochnaya-zheleza/hirurgicheskoe-lechenie/xronicheskogo-pankreatita.html

Панкреатоеюно­стомия

Панкреатоеюностомия

Панкреатоеюностомия относится к тем типам оперативных вмешательств, которые несут минимальный процент рисков или возможных осложнений. К ее помощи прибегают, когда у пострадавшего обнаружили и подтвердили наличие хронического панкреатита.

При подобном раскладе больному требуется обеспечение свободного оттока панкреатического секрета их мелких протоков. Сделать это получится за счет анастомозировании рассеченной поджелудочной железы. Если вмешательство проводит опытный гастроэнтеролог-хирург, то шансы повторного возникновения заболевания на стадии обострения сводятся практически к нулю.

Дополнительными преимуществами манипуляции выступает улучшение переваривания поступающей пищи, нейтрализация болевого синдрома и предотвращение сахарного диабета. Последний пункт особенноё понравится тем пациентам, которые имеют предрасположенность к данному заболеванию из-за генетических особенностей.

Подготовительный этап

Продольная панкреатоеюностомия подразумевает обязательное прохождение предварительных клинических испытаний. Это позволяет нивелировать риски противопоказаний, которые скрывались при первичном или поверхностном лабораторном изучении пациента.

Первым делом специалист обязан составить детальный анамнез пострадавшего, опираясь не только на его текущие жалобы о плохом самочувствии. Обязательно просматриваются прошлые его записи из медицинской карточки, проводится опрос на тему того, имеются ли у ближайшей родни схожие проблемы.

Только после этого назначается прохождения лабораторных испытаний.

Для этого применяется как стандартный пакет анализов вроде сдачи крови, так и индивидуальные назначения вроде ультразвукового исследования органов брюшной полости.

Чаще всего для возможности охватить полную картину возможного поражения потерпевшему предлагают пройти рентгенологию не только желудка, но и соседней двенадцатиперстной кишки.

Подобная предусмотрительность призвана исключить возможные риски воспалительных процессов в соседних тканях, что свойственно затянувшемуся старому заболеванию. Для уточнения данных часто привлекается стадия контрастирования, либо компьютерная томография. Последняя также возможна с добавлением этапа контраста.

Заключительным этапом числится ретроградная эндоскопическая холангиопанкреатография. Техника предусмотрена для того, чтобы доктор увидел диаметр панкреатического протока.

Все вместе это станет не только подтверждением диагноза, но и послужит своеобразным навигатором для хирурга во время операции.

Как все проходит?

Все манипуляции проводятся через широкую серединную лапаротомию. В «переводе» с медицинской терминологии это означает рассечение брюшной стенки.

Сначала эксперт пересекает желудочно-ободочную связку, а желудок отводит наверх. После этого производится пункция протока железы с помощью шприца. Через его иглу нужно забрать содержимое органа, чтобы потом провести еще одно лабораторное обследование.

После рассечения паренхимы раскрывается просвет над протоком. Для упрощения действия привлекается скальпель. При формировании петли тонкой кишки нужно следить за ее проведением в сальниковую сумку через брыжейку поперечной ободочной кишки.

Следующая стадия предусматривает рассечение противобрыжеечного края кишки, а потом накладывается шовный материал. Шить нужно через нижнюю часть протока, а также сквозь толщу железы и верхнюю часть энтеротомического отверстия.

Во время зашивания используются специальные зажимы, которые удерживают ткани для удобства оперирования. Дополнительно необходимо выкроить часть петли от точной кишки.

Завершающая комбинация предусматривает завязывание сначала нижних швов, а потом и верхних таким образом, чтобы получилось свободно срезать свисающие концы. Петля пришивается к брыжейке кишки ободочного поперечного типа, а потом врач производит дренаж, выбирая передний нижний край поджелудочной железы. Вывод происходит сквозь еще один разрез. Остается только ушить брюшную стенку.

Проведение манипуляции производится исключительно под общим наркозом. Препараты для анестезии вводят внутривенным способом.

Реабилитация и возможные осложнения

В зависимости от того, на какой стадии развития находилась болезнь, будет зависеть процент успеха манипуляции. От этого же будет зависеть, что конкретно во время операции будет предпринимать хирург, пользуясь методикой по Ру, либо чем-то другим из-за анатомических аномалий больного.

По завершении процедуры, позволяющий избавиться от непроходимости в протоке поджелудочной железы, потерпевший должен определенное время оставаться под присмотром медперсонала. Речь идет о стационарном восстановлении на период реабилитации.

Точный срок пребывания на больничной койке эксперты вряд ли озвучит, так как придется ориентироваться на индивидуальные способности организма человека восстанавливаться. Для составления более четкого прогноза используются данные по динамике выздоравливания, полученные в ,ходе сдачи регулярных анализов, а также учет возможных осложнений.

В перечень последних зачастую попадают только гнойно-септические поражения. Их легко избежать, если доверить вмешательство опытной команде медиков с хорошей репутацией.

Чтобы ускорить свое возвращение к относительно нормальной жизни, стоит следовать предписаниям врача, принимая ферменты, протеолитические лекарства, а также назначенные гастроэнтерологом панкреатические экстракты.

Операция вместе с тщательно продуманным планом восстановления быстро поставит пациента на ноги. Единственным нюансом тут может стать разве что цирроз печени, который является едва ли не единственным абсолютным противопоказанием панкреатоеюностомии.

Панкреатоеюно­стомия

обновлено:

Июнь 12, 2018

Источник: https://FoodandHealth.ru/meduslugi/pankreatoeyunostomiya/

Осложнения хронического панкреатита

Панкреатоеюностомия

Хронический панкреатит одно из распространенных заболеваний. Мы писали уже о хроническом панкреатите на нашем сайте. Теперь пришла очередь поговорить об осложнениях хронического панкреатита и их лечении. Сразу нужно оговориться, что лечение осложнений хронического панкреатита проводится хирургически.

К осложнениям хронического панкреатита относят:

  1. кисту поджелудочной железы,
  2. свищ поджелудочной железы,
  3. фиброзные изменения в головке поджелудочной железы,
  4. вирсунголитиаз (камни в протоках),
  5. панкреатическую протоковую гипертензию (повышение давления в протоках),
  6. инфекционные осложнения (воспалительные инфильтраты, гнойные холангиты, перитониты, септические состояния).

К внепанкреатическим осложнениям (развившимся в соседних с поджелудочной железой органах) относят:

  1. портальную гипертензию – повышение давления в венозной системе органов брюшной полости вследствие тромбоза или сдавления портальной (воротной) и селезеночной вен;
  2. билиарную гипертензию – повышение давления в желчных протоках,
  3. дуоденальную непроходимость – нарушение прохождения пищи по двенадцатиперстной кишке.

Киста поджелудочной железы

Кисты поджелудочной железы образуются в результате гибели ткани поджелудочной железы. Такая ситуация возникает вследствие атаки острого панкреатита или как исход такого заболевания, как панкреонекроз. Кисты поджелудочной железы могут иметь связь с главным панкреатическим протоком, в зависимости от этого выбирается метод лечения кисты поджелудочной железы.

Раньше, а к сожалению и сейчас в некоторых неспециализрованных клиниках, для лечения кист поджелудочной железы применяются полостные очень травматичные операции. Суть этих операций заключается в создании сообщения между кистой поджелудочной железы и каким -либо полым органом (желудок, тонкая кишка).

Эти операции имеют большое количество осложнений и неудовлетворительных результатов. Все это подтолкнуло ученых к разработке новых методов лечения кист поджелудочной железы. В настоящее время лечение проводится без полостных операций с применением ультразвуковой и эндоскопической техники.

 
По мере накопления опыта малоивазивного (без полостных операций)  лечения отработаны  современные методики лечения панкреатических кист:

  1. наружное дренирование – чрескожное наружное дренирование кисты под ультразвуковым контролем
  2. внутреннее дренирование – формирование цистогастроанастомоза (сообщения между кистой и желудком) под эндоскопическим, ультразвуковым и рентгенологическим контролем.
  3. пункционный метод – повторные пункции  кисты под ультразвуковым контролем (проколы через кожу с удалением содержимого) с введением различных жидкостей, вызывающих склерозирование (склеивание полости)  кисты.

Ранее применявшиеся аналогичные методы наружного и внутреннего дренирования при помощи лапаротомии (разреза брюшной стенки) уходят в историю и в специализированных центрах, как правило, не используются.
Операции внутреннего дренирования наряду с минимальной травматичностью имеют следующие недостатки:

  1. проникновение инфекции в полость кисты с нагноением,
  2. аррозивные кровотечения,
  3. рубцевание соустья с рецидивированием (повторным образованием) кисты.

Рубцевание происходит из-за того, что соединяются разнородные ткани организма.Пункционному лечению подлежат кисты, не имеющие сообщения с главным панкреатическим протоком.

При пункционном склерозировании кисты может возникнуть обострение панкреатита и панкреонекроз (омертвение участка поджелудочной железы – очень тяжелое состояние). 

Оптимальным методом малоинвазивного лечения кист поджелудочной железы является чрескожное наружное дренирование под ультразвуковым контролем.

Операции подлежат кисты более 3 см в диаметре.  При этом при помощи ультразвукового аппарата через прокол кожи под наркозом в кисту вводится тонкая дренажная трубка. Содержимое кисты удаляется и проводится его цитологический (клеточный) и биохимический анализ.

Далее через дренаж вводится контрастный препарат и определяется связь кисты с главным панкреатическим протоком, выполняется эндоскопическая папиллотомия (эндоскопическое рассечение большого дуоденального сосочка места впадения протока поджелудочной железы в кишку) для улучшения оттока панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку. В результате проводимого лечения кисты, несвязанные с главным панкреатическим протоком, излечиваются и дренажная трубка после прекращения выделения панкреатического сока удаляется.  

Если киста связана с главным панкреатическим протоком и сокоотделение по трубке продолжается, то образуется наружный искусственный панкреатический свищ (см. далее). Образование наружного свища благотворно сказывается на течении хронического панкреатита, так как ликвидируется повышенное давление в протоках поджелудочной железы, устраняется болевой синдром, уменьшается воспаление.

Хирургическое лечение свищей поджелудочной железы

В специализированных клиниках возможно малоинвазивное (без полостной операции) лечение наружных панкреатических свищей под ультразвуковым и рентгенологическим контролем – формирование фистулогастрооанастомозов (сообщение свища с желудком), но данный метод имеет ограничения, не физиологичен и не всегда радикален.

 
Для хирургического лечения наружных панкреатических свищей применяют различные дренирующие операции. Наиболее оптимальной мы считаем медиальную (срединную) резекцию поджелудочной железы с формированием надежного физиологичного концевопетлевого панкреатоэнтероанастомоза. Операция разработана выдающимся отечественным хирургом проф. В.И. Оноприевым и его учениками.

Операция заключается в выделении свищевого хода до устья, которым является главный панкреатический проток на уровне перешейка или тела поджелудочной железы. Далее железа поперечно пересекается по перешейку и формируется концевопетлевой панкреатоэнтероанастомоз (сообщение между главным панкреатическим протоком и кишкой).

При этом соустье не рубцуется и панкреатический сок беспрепятственно поступает в кишечник, участвуя в пищеварении.

Хирургическое лечение «головчатого» панкреатита

Резекции поджелудочной железы. В настоящее время при хроническом панкреатите с воспалительным инфильтратом в головке поджелудочной железы (фибропластический панкреатит, «головчатый» панкреатит) используются дуоденумохраняющие резекции головки поджелудочной железы (резекции поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки).

Предложены различные варианты резекции головки поджелудочной железы по H.G.Beger и Ch.F.Frey.
Операция Frey получила наибольшее распространение в США. Операция весьма эффективна при лечении хронического панкреатита, но обладает многими недостатками.

Небольшой объем резекции (всего 5-6 г) головки ограничивает возможности операции по лечению осложнений хронического панкреатита, таких как механическая желтуха в результате сужения внутрипанкреатического отдела общего желчного протока ипортальная гипертензия.

Значительный объем оставляемой ткани головки поджелудочной железы не исключает продолжения воспалительного процесса в оставшейся ткани головки.

Рис. 2. Этапы панкреатоеюностомии по Frey [C.F.Frey, 1995].

Операция H.Beger предполагает обширную резекцию головки поджелудочной железы, это определяет большую радикальность операции Beger, так как обширная резекция головки поджелудочной железы позволяет ликвидировать воспалительный процесс, предотвратить развитие осложнений хронического панкреатита и добиться хороших отдаленных результатов.

Рис.3. Реконструктивный этап дуоденумсохраняющей резекции головки поджелудочной железы [H.G.Веgег et al., 2002]. 

Отечественные хирурги тоже внесли вклад в лечение головчатого панкреатита. В нашей клинике применяется методика, разработанная авторским коллективом Российского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии проф. Оноприевым В.И. и Рогаль М.Л.

Рис. 4. Вид гастропанкреатодуоденального комплекса после дуоденумсохраняющей резекции головки поджелудочной железы.

В наиболее тяжелых случаях хронического панкреатита выполняется пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция, когда полностью удаляется головка поджелудочной железы, двенадцатиперстная кишка, часть желчного протока.

Рис. 5. Вид гастропанкреатодуоденального комплекса после панкреатодуоденальной резекции (В.И.Оноприев с соавт., (1982).

Лечение панкреатической протоковой гипертензии

Надо сказать, что протоковая гипертензия наиболее частая причина болей при хроническом панкреатите.
Операции внутреннего дренирования протоков – способ снижения повышенного давления в протоках поджелудочной железы, позволяющий ликвидировать связанный с этой причиной болевой синдром.

Оперативное снижение давления в панкреатических протоках у больных ХП с 17 до 7 – 10 мм рт.ст. избавляет пациентов от болей.

Вовремя проведенная дренирующая операция позволяет затормозить прогрессирование панкреатита, добиться стабилизации в течение заболевания.

 
Внутреннее дренирование более оправдано при сохраненной в той или иной степени функции железы, при отсутствии инсулинпотребного сахарного диабета; операция оказывается тем эффективнее, чем более полноценна разгрузка протоковой системы. 

За более чем вековую историю хирургии хронического панкреатита разработаны разнообразные варианты операций, дренирующих протоки поджелудочной железы. Большинство из них имеют историческое значение и полностью оставлены по различным причинам.

 Среди малоинвазивных методик применяются эндоскопическая папилловирсунготомия и эндоскопическое стентирование вирсунгова протока.Эндоскопическая папилловирсунготомия – под наркозом производится эндоскопическое рассечение большого дуоденального сосочка и выходного отдела главного панкреатического протока.

Эта методика выполняется как пробное лечение осложненного панкреатита и снижает давление только в случае заболеваний сосочка (папиллит, аденомиоз, невыраженных стриктурах (сужениях) выходного отдела главного панкреатического протока).

Эндоскопическое стентирование вирсунгова протока применяется при продленных стриктурах (сужениях) выходного отдела главного панкреатического протока – под наркозом производится бужирование (расширение) суженного участка протока, затем в него устанавливается стент (специальная дренажная трубочка).

Таким образом отток панкреатического сока восстанавливается и боль ликвидируется.        Если малоинвазивными вмешательствами не удается ликвидировать повышенное давление в протоках, то выполняются полостные операции на поджелудочной железе.

В настоящее время наиболее распространенным дренирующим вмешательством является продольная панкреатоеюностомия (анастомоз между продольно рассеченным протоком поджелудочной железы и тощей кишкой) в модификациях различных авторов. При этом удается максимально сохранить инсулярную и ацинарную ткань железы, предотвратить развитие сахарного диабета, улучшить перевариваемость пищи. 

Для выполнения данного анастомоза диаметр протока поджелудочной железы должен превышать 5мм. 

Этот способ хирургического лечения имеет недостатки:

    1. данный тип анастомоза склонен к рубцеванию, что приводит к возобновлению болей;
    2. формируется широкая камера анастомоза, в которую открываются сегментарные протоки поджелудочной железы, в связи этим происходит беспрепятственный рефлюкс (заброс) кишечного содержимого в протоки поджелудочной железы и прогрессирование панкреатита;
    3. при малом диаметре главного панкреатического протока возникает необходимость в корытообразном иссечении передней поверхности поджелудочной железы, при этом при анастомозировании нарушается отток из сегментарных протоков;
    4. не ликвидируется портальная гипертензия (повышенное давление в венозной системе брюшной полости).

Органосохраняющая технология ликвидации протоковой панкреатической гипертензии разработанная проф. В.И.Оноприевым, д.м.н. М.Л.Рогалем, к.м.н. Макаренко А.В. защищена патентами Российской Федерации (В.И.Оноприев с соавт., 2003; А.В.Макаренко, 2005) и включена в реестр высокотехнологичной хирургической помощи.

На реконструктивном этапе применяется надежный концевопетлевой панкреатоэнтероанастомоз.

Во время операции поджелудочная железа полностью пересекается на уровне перешейка (производится медиальная резекция), удаляются нефиксированные камни из протоков, образовавшиеся половинки железы анастомозируются (сшиваются) с тощей кишкой – таким образом формируется билатеральный (двухсторонний) концевопетлевой панкреатоэнтероанастомоз.

Фото 2. Камни, удаленные во время медиальной резекции поджелудочной железы, у пациентки с наследственным калькулезным панкреатитом.

К преимуществам такой методики относится:

  1. анастомозы не рубцуются, так как сшиваются однородные ткани – слизистые кишки и панкреатического протока,
  2. складки слизистой кишки вокруг анастомозов предотвращают рефлюкс (заброс) кишечного содержимого в протоки поджелудочной железы,
  3. срезы поджелудочной железы циркулярно перитонизированы (обернуты и защищены) петлей тощей кишки и погружены в ее просвет, что гарантирует высокую надежность анастомоза,
  4. операция выполнима при любом диаметре главного панкреатического протока,
  5. ликвидация портальной гипертензии (повышенного венозного давления в органах брюшной полости) путем освобождения из фиброзных сращений воротной и селезеночной вен.

Хорошие клинические и функциональные результаты, полученные у более чем 40 пациентов, оперированных по данной методике (А.В.Макаренко, 2005), определили данное вмешательство, как операцию выбора в ликвидации панкреатической протоковой и портальной гипертензии.

Лечение осложнений хронического панкреатита остается одной из самых сложных проблем современной хирургической гастроэнтерологии. Однако успехи отечественных и зарубежных хирургов позволяют с успехом лечить таких пациентов с хорошим функциональным результатом. Главное обратиться за помощью вовремя и обязательно в специализированную клинику.

к.м.н. Макаренко А.В.

Задать вопросы автору Вы можете по тел. 89615172073

Источник: https://klinika23.ru/hirurg/84-pankretit-oslog

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.