Патологические переломы – хирургия детского возраста

Содержание

Патологические переломы у детей

Патологические переломы - хирургия детского возраста

Кафедрахирургических болезней детского возраста

Патологическиепереломы у детей

Несовершенноекостеобразование

Солитарныеи аневризмальные костные кисты,остеобластокластомы

Дефицитвитаминов Д и С

Юношескийэпифизеолиз головки бедренной кости

Тест

Ответы натест

Ситуационнаязадача

Списоклитературы

Несовершенноекостеобразование

костьортопедический остеомиелит перелом

Врожденнаяломкость костей является одним изтяжелых ортопедических заболеваний.Основным клиническим признаком егослужит повышенная хрупкость костей,ломающихся даже от незначительныхмеханических воздействий, которые внорме не влияют на целость кости.

В этиологиибольшинство ортопедов придерживаетсятеории порока развития мезенхимы, темболее что нарушение костеобразованиясопровождается рядом симптомов,свидетельствующих о недостаточностимезенхимных образований1.

Тип наследованияпреимущественно аутосомно-доминантный,реже – рецессивный. Различают две формынесовершенного костеобразования:

  1. раннюю (врожденную) – osteogenesis inperfecta

  2. позднюю – osteogenesis imperfecta tarda, или ostepsathyrosis.

Первая форманесовершенного костеобразованияпроявляется в первые дни после рожденияи характеризуется необычной ломкостьюкостей, встречается чаще, чем вторая, ипротекает более тяжело.

При этой формедети нередко рождаются мертвыми илинастолько маложизнеспособными, чтовскоре умирают от присоединившихсяинтеркуррентных заболеваний.

Приврожденной форме заболевания наблюдаетсяпоражение всего скелета с деформациямиконечностей, грудной клетки и черепа(рис. 1).

Рис. 1.Рентгенограмма скелета ребенка снесовершенным костеобразованием(врожденная форма).

При позднейформе заболевания дети рождаются внешнездоровыми, но позже, в возрасте 2-3 летобнаруживается ненормальная ломкостьдиафизов одной или нескольких длинныхтрубчатых костей.

Клиническаяи рентгенологическая картина заболеванияне представляет каких-либо трудностейдля диагностики. При врожденной форменесовершенного остеогенеза ребенокрождается с многочисленными переломамидлинных трубчатых костей и ребер. Приэтом отмечается отставание ребенка вфизическом развитии, мышечная атрофияи общее истощение.

Характернымиособенностями этих переломов являютсяочень быстрое срастание костей, а такжеотсутствие выраженного смещения отломковпо длине при значительном искривленииза счет углового смещения. Последнее,по-видимому, зависит от слабости мышц.

Следует, однако, отметить, что в некоторыхслучаях атрофичные истонченные костине срастаются и возникают ложные суставы,требующие оперативного вмешательства(рис. 2).

Рис. 2. Ложныйсустав бедренной кости на почвенесовершенного костеобразования.

Множествопереломов вызывает вначале искривление,а затем и укорочение пораженныхконечностей. Кости черепа и позвоночникаостаются интактными. Однако форма черепаобычно изменена – он широкий и уплощенный,причем окостенение родничков происходитмедленнее, чем в норме.

При поздней формеколичество переломов исчисляетсяединицами, тогда как при врожденнойбывают десятки и даже сотни переломов.Кроме того, для поздней формы болеехарактерно изолированное поражениекостей нижней конечности.

При этомзаболевании переломы могут возникатьпри незначительном силовом воздействии:у детей раннего возраста – при пеленании,перекладывании с одного места на другое,у более старших – при попытке сесть,встать на ноги и др.

Переломы сопровождаютсяболезненностью, патологическойподвижностью и деформацией, припухлостьюи крепитацией; встречают поднадкостничныепереломы и переломы с полным смещениемотломков.

При несовершенномостеогенезе наблюдается атрофия ислабость мышц, особенно при врожденнойформе. Артериальная осциллография,произведенная у этих больных, показываетрезкое снижение тонуса сосудов мышц2.

Характернымидля несовершенного остеогенеза являютсятакже и другие симптомы мезенхимнойнедостаточности (голубые склеры, ломкиеногти и волосы, мелкие желтые зубы,слабость капсулярно-связочного аппарата).

Отклонений от нормы со стороны внутреннихорганов обычно не наблюдается. Нарушенийфосфорно-кальциевого обмена принесовершенном остеогенезе нет.

Приврожденной форме несовершенногоостеогенеза дети настолько отстают вфизическом развитии, что они не становятсяна ноги, даже не сидят, хотя психическоеих развитие соответствует возрасту.

Рентгенологическаякартина заболевания характерна. Диафизыкостей атрофичны, порозны, костнаяструктура местами исчезает, кортикальныйслой истончен, губчатая кость имеетячеистое строение.

При врожденнойформе заболевания отмечается множестводефоркаций длинных трубчатых костей иребер с утолщениями на месте переломов.

Костномозговой канал обычно здесьсклерозирован вплоть до полного егоисчезновения. Возможно наличие ложныхсуставов, лоозеровских зон перестройкикости.

Переломы при несовершенномостеогенезе отличаются развитием, какправило, большой костной мозоли,симулирующей иногда опухоль3.

Имеютсяданные, что у некоторых детей даже приотсутствии явных переломов наблюдаетсяравномерное искривление длинныхтрубчатых костей.

Это свидетельствуето хрупкости костей, претерпевающихмикропереломы под действием тяги мышц.Замедленное окостенение теменных костейчерепа определяет величину расхожденияэтих костей на рентгенограмме.

Чтокасается таза и позвоночника, то они,как правило, отклонений от нормы неимеют.

Патогенетическоголечениянесовершенного костеобразования несуществует. В связи с этим лечебныемероприятия должны быть направлены наорганизацию щадящего режима во избежаниевозможных переломов.

Консервативноелечение в поликлинических условияхдолжно состоять в осторожной лечебнойгимнастике, физиотерапии укрепляющегои стимулирующего характера (кварцевоеоблучение, аэро- и гелиотерапия, массаж),назначение поливитаминов, витамина Ди препаратов кальция, а также в назначениибеззамковых ортопедических аппаратовс целью профилактики переломов. Присвежих переломах длинных трубчатыхкостей необходима иммобилизациягипсовыми повязками после репозицииотломков.

Показаниемк остеотомии являются значительныедеформации конечностей, нарушающие ихфункцию. После операции назначаютортопедические аппараты.

При особеннотяжелых деформациях показана сегментарнаяостеотомия с интрамедуллярнымостеосинтезом, предложенная Ф.Р.Богдановым(1945). М.В.

Волков предложилиспользовать костный гомотрансплантатдля интрамедуллярной фиксации послеостеотомии и создании «костного депо».

Солитарныеи аневризмальные костные кисты,остеобластокластомы

Солитарныеи аневризмальные костные кисты,остебластокластомы в большинствеслучаев впервые проявляются патологическимпереломом.

В результате незначительнойтравмы в области наиболее частойлокализации костных кист и остеобластокластом(проксимальный метафиз плечевой,проксимальный и дистальный метафизыбедренной и проксимальный метафизбольшеберцовой костей) возникают боль,умеренная припухлость и кровоизлияние,деформация, на первый план выступаетпотеря функции.

Солитарныеи аневризмальные костные кисты– опухолеподобный диспластическийпроцесс, связанный с нарушениеммикроциркуляции крови в метафизарномотделе кости, на фоне врожденной дисплазиисосудистого русла. В отличие отостеобластокластом, костные кисты непрорастают зону росткового хряща, нераспространяются на эпифиз, безболезненныи не вызывают выпота в близлежащийсустав.

Аневризмальнаякиста в длинных трубчатых костях, вотличие от остеобластокластомы,локализуется в диафизе или метафизе.

При эксцентричном расположениианевризмальной костной кисты определяетсялокальное вздутие кости, истончениекортикального слоя, иногда расположениекостных перекладин перпендикулярно кдлиннику кисты.

Аневризмальная костнаякиста в отличие от остеобластокластомы,в этих случаях преимущественно вытянутапо длиннику кости и может иметь известковыевключения4.При центральной аневризмальной кистеотмечается симметричное вздутие метафизаили диафиза, что не типично дляостеобластокластомы.

  • Реферат >>Медицина, здоровье … беременной. ●Приобретенные переломы делятся на и травматические. переломы происходят в измененной кости ( … при компрессионных переломах. У детей, помимо перечисленных, признаками перелома являются также деформация …
  • Реферат >>Медицина, здоровье … -физиологические и психологические особенности детей, их физическое и умственное … (преимущественно у детей грудного возраста) и переломы. Довольно часто у детей от 1 до … по травматологии и ортопедии. переломы. Детская ортопедия. Проверено …
  • Реферат >>Медицина, здоровье … появлением очагов деструкции. У детей старшего возраста и у взрослых … бактериологическому исследованию гноя. У детей старшего возраста острый гематогенный остеомиелит … ложный сустав (вследствие перелома), вывих бедра, анкилоз, …
  • Реферат >>Медицина, здоровье … . В основе этих переломов лежат изменения в кости. Чаще других у детей причинами переломов являются несовершенное …
  • Реферат >>Медицина, здоровье … углом менее 45°. переломы. переломы обусловлены слабостью кости вследствие процесса и не всегда … противоположной стороны весьма целесообразно, особенно у детей с незаращенными эпифизами костей. Для полного …
  • Реферат >>Медицина, здоровье … реже плечо). переломы встречаются несравненно реже механических. Частота переломов зависит от … детском и юношеском возрасте; поднадкостничные переломы встречаются преимущественно у детей, перелом шейки бедра — у …
  • Реферат >>Медицина, здоровье … зубов, превышающих таковые практически здоровых детей. 40 % детей имеют высокую и очень высокую … осложнение хирургических стоматологических вмешательств возможны переломы. Для уменьшения боли и предотвращения смещения …
  • Реферат >>Медицина, здоровье … в злокачественные и поэтому не представляют опасности. У детей дошкольного и школьного возраста довольно часто … после наступления перелома тел позвонков. При дифференциальном диагнозе с переломами на почве остеодистрофии …
  • Дипломная работа >>Педагогика … , которые ошибочно принимают за травматические переломы. Это переломы на почве перестроечных процессов … деятельности удовлетворяется естественная потребность детей в движениях. В музыкальных играх дети учатся действовать самостоятельно …
  • Курсовая работа >>Медицина, здоровье … и анатомии в единый комплекс, описывающий процесс. Основоположниками физиологии … лёгочных сосудах у маленьких детей. Обсуждённые в разделах Нарушения … в результате травм и переломов, а также являться последствием …

Источник: https://topref.ru/referat/104315.html

Переломы костей у детей

Патологические переломы - хирургия детского возраста

Травма опорно-двигательного аппарата у детей занимает значительное место в практической работе амбулаторного хирурга.

При лечении перело­мов некоторые хирурги недостаточно учитывают особенности растущего организма, а это, в свою очередь, приводит к ошибкам и осложнениям, ко­торые подчас вызывают стойкие деформации, требующие вмешательства ортопеда.

Во избежание диагностических ошибок для своевременного и ра­ционального лечения, а также для выбора необходимых сроков иммобили­зации и правильного ведения восстановительного периода необходимо зна­ние анатомических и физиологических особенностей детского организма, которые обусловливают возникновение особых форм переломов, специфику их течения.

Анатомо-физиологические особенности детской кости

состоят в том, что толстая и проч­ная надкостница с богато развитой сетью, а также хрящевая ткань в области метафизов придают кости эластичность и гибкость. Это обстоятельство способствует тому, что пере­ломы у детей наблюдаются относительно реже, хотя дети падают чаще, чем взрослые.

Со­хранению целостности кости способствуют также меньшая масса тела ребенка и наличие на концах трубчатых костей эпифизов, соединенных с метафизами эластичным ростковым хря­щом, ослабляющим силу удара.

Эти анатомические особенности, с одной стороны, препят­ствуют возникновению перелома, с другой — обусловливают эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы .

Костно-мозговой канал у детей

, особенно до 2-летнего возраста, заполнен красным костным мозгом, жировой ткани мало. Этим объясняется наличие гематом на месте повре­ждения при диафизарных переломах длинных трубчатых костей конечностей у детей, а также большая редкость жировых эмболии.

Преобладание минеральных элементов (оссеина) в диафизах трубчатых костей, наличие толстой и прочной надкостницы и росткового эпифизарного хряща способствуют тому, что в детском возрасте встречаются такие повреждения, которые характерны только для расту­щего организма: надломы по типу «зеленый ветки», поднадкостничные переломы, апофизеолизы и др.

Надломы и переломы по типу «зеленой ветки» или «ивового прута»

являются типичными повреждениями в детском возрасте. При этом виде перелома, наблюдаемом особенно часто при повреждении диафизарной части костей предплечья, кость слегка согнута, по выпуклой сто­роне наружные слои подвергаются перелому, обычно щелевидному; по во­гнутой — сохраняют свою нормальную структуру. Кость удерживается неповрежденной частью, прежде всего надкостницей.

Следующей характерной формой в детском возрасте являются поднадкостничные переломы, возникающие при действии силы вдоль продольной оси кости.

Эти переломы являются полными, проходят в виде сквозной, поперечной или извилистой трещины через всю толщу костей. Надкостница остается неповрежденной, смещение по оси отсутствует или весьма незна­чительное.

Сопутствующая гематома при этих переломах небольшая. На­блюдаются эти переломы чаще всего на костях предплечья и голени .

Эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы

 — травматический отрыв и смеще­ние эпифиза от метафиза или с частью метафиза по линии росткового эпифизарного хряща — встречаются только у детей и подростков до окончания процесса окостенения .

В утробной жизни диафизы оссифицируют энхондрально и перихондрально. Эпифизы (за исключением дистального эпифиза бедренной кости, имеющего ядро окостенения) окостене­вают в различные для развития костей сроки после родов.

На месте соединения окостеневше­го диафиза с эпифизом длительное время остается хрящевая ткань, которая оссифицируется лишь после завершения роста в длину; Эта рыхлая хрящевая зона на границе эпифиза и метафиза является местом слабого сопротивления, где и происходит отрыв эпифиза.

Эпифизео­лиз или остеоэпифизеолиз возникает чаще всего в результате прямого действия силы на эпи­физ.

Внесуставное расположение эпифизарного хряща, когда суставная сумка и связки прикрепляются ниже эпифизарной линии, способствует отрыву эпифиза. При этом, как пра­вило, от метафиза отрывается небольшой костный фрагмент треугольной формы, состоя­щий в связи с эпифизом (остеоэпифизеолиз).

Эта костная пластинка находится на противопо­ложной стороне травмирующей силы и играет особую роль для рентгенологического диагноза эпифизеолиза в тех случаях, когда эпифиз имеет еще полностью хрящевую структуру и на рентгеновском снимке не виден.

Разрыв целостности костной ткани при эпифизеолизах происходит в рыхлой среде молодого костного мозга и поэтому эпифизарный хрящ сохраняет связь с эпифизом.

В тех случаях, когда эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы не сопрово­ждаются заметным смещением эпифиза» локальные изменения незначи­тельны и характеризуются умеренной болезненностью и припухлостью ме­ста перелома. Однако у детей при травме чаще наступает смещение эпифиза, который требует самой тщательной репозиции.

Апофизы в отличие от эпифизов располагаются вне суставов, имеют шероховатую поверхность и служат для прикрепления мышц и связок. От­рыв апофиза по линии росткового хряща называется апофизеолизом. При­мером этого вида повреждения может служить смещение внутреннего или наружного надмыщелков плечевой кости.

Распознавание переломов костей у детей

иногда представляет значи­тельные трудности в связи с упомянутыми выше анатомо-физиологическими особенностями. При переломах без смещения или с незначительным смещением локальные изменения не выражены, т. е. отсутствует ряд кар­динальных симптомов: деформация, патологическая подвижность, крепита­ция. Без рентгенологического исследования возможны диаг­ностические ошибки.

При переломах по типу «зеленой ветки», поднадкостничных переломах и эпифизеолизах без смещения только рентгенологическое исследование помогает правильно установить диагноз.

Однако следует заметить, что при эпифизеолизах с небольшим смещением у маленьких детей даже рентгенография не всегда вносит ясность из-за отсутствия ядер окостене­ния в эпифизе.

В таких случаях приходится прибегать к дополнительному рентгенологическому исследованию соответствующего сегмента здоровой конечности для сопоставления его с предполагаемым местом повреждения.

Переломы костей у грудных детей 

нередко не диагностируютввиду хорошо выраженной подкожной жировой клетчатки, которая затрудняет пальпацию.

Припухлость и болезненность в области конечно­сти, сопровождающиеся повышением температуры тела (всасывание гема­томы), наводят врача на мысль о воспалительном процессе, в частности об остеомиелите.

Поэтому тактически необходимо во всех случаях при мест­ной припухлости и болезненности в области костей и суставов, сопрово­ждающихся щажением конечности, делать рентгеновский снимок.

Во время осмотра больного после травмы особое внимание должно быть обращено на состояние мягких тканей в области повреждения, кож­ную чувствительность и двигательную функцию конечности, перифериче­ский пульс.

Кроме переломов, возникающих у здоровых детей после травмы, сле­дует помнить и о переломах, которые наблюдаются при патологической хрупкости и заболеваниях костей (несовершенное костеобразование, костные опухоли и кисты и др.).

В процессе диагностики и лечения переломов костей конечностей у де­тей иногда необходимо более детальное обследование с измерением абсо­лютной и относительной длины конечностей, определением объема движе­ния в суставах.

Консолидация переломов у детей наступает значительно быстрее, чем у взрослых. Чем младше ребенок, тем более благоприятны условия для сращения переломов. У новорожденных и грудных детей даже переломы бедренной кости консолидируются через 14 дней.

Сроки сращения перело­мов зависят от формы переломав Чем больше площадь соприкосновения костных отломков, тем быстрее заживление перелома, поэтому консолида­ция косых и винтообразных переломов наступает быстрее, чем поперечных. Чем меньше возраст ребенка, тем интенсивнее образование костной мозо­ли.

Даже при значительном смещении костных фрагментов костная мозоль у маленьких детей образуется в короткие сроки. Ложные суставы при правильном лечении обычно не встречаются.

Поскольку костная система ребенка находится в процессе интенсивного роста и перестройки, то неправильное положение фрагментов может со временем выровняться.

 Степень коррекции поврежденного сегмента конеч­ности зависит как от возраста ребенка, так и от локализации перелома, степени и вида смещения отломков.

В то же время при повреждении рост­ковой зоны (при эпифизеолизах) с ростом может выявиться деформация, которой не было в период лечения, о чем всегда надо помнить, оценивая прогноз на будущее.

Спонтанная коррекция оставшейся деформации происходит тем луч­ше, чем меньше возраст больного. Особенно, хорошо выражено нивелиро­вание смещенных костных фрагментов у новорожденных.

У детей в возра­сте младше 7 лет допустимы смещения при диафизарных переломах по длине в пределах 1 — 2 см, по ширине — почти на поперечник кости и под углом не более 10°. В то же время ротационные смещения в процессе роста не корригируются и их следует устранять.

У детей старшей возрастной группы необходима более точная адаптация костных отломков и обяза­тельно устранение прогибов и ротационных смещений.

При внутри- и околосуставных переломах костей конечностей у детей

 необходима точная репозиция с устранением всех видов смещений, так как неустраненное смещение даже небольшого костного отломка при внутрису­ставном переломе может привести к блокаде сустава или вызвать варусное или вальгусное отклонение оси конечности.

При хорошем анатомическом сопоставлении костных отломков, ко­торое достигается правильным лечением, функция поврежденной конечно­сти восстанавливается быстрее и лучше.

Источник: https://pediatrino.ru/detskaya-hirurgiya/povrezhdeniya/perelomy-kostej-u-detej/

Переломы у детей

Патологические переломы - хирургия детского возраста

Для переломов костей у детей со смещением характерны классические симптомы: боль и болезненность, нарушение функции, деформация и реже патологическая подвижность и крепитация. Возможна при этом даже и субфебрильная температура.

В то же время при надломах, поднадкостничных переломах в известной степени могут сохраняться движения, патологическая подвижность отсутствует, контуры поврежденной конечности, которую щадит ребенок, остаются неизмененными и только при ощупывании определяется болезненность на ограниченном участке соответственно месту перелома.

Переломы у детей грудного возраста и у новорожденных наиболее сложны из-за хорошо выраженной подкожной клетчатки, что затрудняет пальпацию зоны возможного перелома. Существуют трудности при диагностике повреждения позвоночника в детском возрасте (особенно при незначительной компрессии тел позвонков).

Чаще других повреждаются шейные позвонки: важно сразу же установить или исключить повреждения шейных (особенно первого и второго) позвонков путем рентгенологического исследования с учетом того, что снимок этих позвонков в прямой проекции возможны лишь на снимках с открытым ртом.

И, тем не менее, при любой травме лучше сразу же фиксировать голову головодержателем и снять его лишь при полном исключении повреждения костных структур и связок позвонков (во всех случаях рентгенологическое, КТ- и МРТ-исследования помогают поставить правильный диагноз).

При падении ребенка с высоты (кататравма) или же при автоавариях возможны сочетанные повреждения (переломы костей и повреждения внутренних органов). При переломах костей таза важно уточнить или исключить повреждение уретры, мочевого пузыря и почек путем тщательного клинического обследования, УЗИ, рентгенографии, лапороцентеза и лапароскопии.

Нередко при наличии перелома и отсутствия рентгенологического контроля ставят диагноз ушиба. В результате неправильного лечения в таких случаях возможны искривления конечности и нарушение ее функции.

В ряде случаев повторное рентгенологическое исследование, выполненное на 7 – 10-е сутки после травмы, помогает уточнить диагноз, который становится возможным в связи с появлением начальных признаков консолидации перелома.

Консервативный метод был и остается ведущим принципом лечения переломов костей у детей. В большинстве случаев накладывают фиксирующую повязку.

Иммобилизацию осуществляют гипсовой лангетой, как правило, в среднефизиологическом положении с охватом 2/3 окружности конечности и фиксацией двух соседних суставов.

Циркулярную гипсовую повязку при свежих переломах у детей не применяют, так как существует реальная опасность возникновения расстройства кровообращения вследствие нарастающего отека со всеми вытекающими последствиями, вплоть до развития ишемической контрактуры Фолькмана, пролежней и даже некроза конечности. В результате сдавления гипсовой повязкой возможны также повреждение нервных сплетений и периферических нервов с развитием контрактуры суставов. Следовательно, «гипсовая повязка в детской травматологии может и должна быть большим другом врача и пациента при умелом наложении и наличии контроля, и врагом пациента и доктора, если повязку наложили не удачно и не вели наблюдение за пациентом после этого». При переломах костей со смещением после местного обезболивания отломков производят одномоментную закрытую репозицию, по возможности, в максимально ранние сроки после травмы. Скелетное или лейкопластырное вытяжение применяют у детей старше 3-х лет главным образом при переломах бедренной кости.

Кости детей обладают удивительным свойством: самоустранения смещения отломков в процессе роста. Если бы не эта особенность, то в абсолютном большинстве люди на земле были бы кривыми и хромыми. Коррекция оставшейся деформации кости происходит тем лучше, чем меньше возраст больного. Особенно хорошо выражено нивелирование смещенных костных фрагментов у новорожденных. У детей моложе 7 лет допустимы смещения при диафизарных переломах по длине в пределах от 1 до 2 см, по ширине – почти на поперечник кости и под углом не более 10°. Поэтому нет никакой необходимости к математической точности при репозиции диафизарных переломов у детей! В то же время ротационные смещения в процессе роста не корригируются, и поэтому их следуют устранять при первичной репозиции. Несколько иная тактика при около- и внутрисуставных переломах костей у детей. При этом обязательна точная репозиция с устранением всех видов смещений, так как не устраненное смещение даже небольшого костного отломка при внутрисуставных переломах у детей приводит к блокаде сустава, варусной или вальгусной деформации конечности. При переломе костей позвоночника если отсутствует повреждение спинного мозга, то лечение этих переломов не представляют трудностей. При переломах (чаще компрессионные переломы тел) позвонков нет необходимости в тяжелых гипсовых корсетах, а лучше провести постельный режим с занятием лечебной физкультурой по укреплению мышц позвоночника и сохранению правильной осанки. Все это можно сочетать также с ходьбой в корсете из полимерного полевика, в котором можно даже и плавать, что очень рекомендуется детям в восстановительном периоде лечения при повреждениях грудного и поясничного отделов позвоночника.

Оперативное вмешательство при переломах очень ответственный вопрос, для решения которого должны определить, что оперативное (хирургическое) лечение показано, в основном, при внутри- и околосуставных переломах со смещением и ротацией костного фрагмента. Это принципиально важно, чтобы предупредить деформации и нарушения функции суставов.

Оперативное лечение (чаще спицами) показано, если сохраняется большое (не допустимое, не самоустраняемое) смещение диафизарных переломов после двух-трехкратной попытки репозиции. Абсолютными показаниями к хирургическому лечению служат наличие сопутствующего повреждения магистрального сосуда и нерва, а также межотломковая интерпозиция.

Открытые переломы по определению нуждаются в первичной хирургической обработке раны с фиксацией отломков внешними аппаратами: спицевыми, стержневыми или спице-стержневыми. Неправильно сросшиеся переломы с резко выраженной деформацией нуждаются в хирургическом их исправлении. Замедленная консолидация, несросшиеся переломы, ложные суставы или дефекты костей – большая редкость у детей, но если имеются такие посттравматические осложнения после тяжелых открытых переломов, то их устранения не возможны без оперативных вмешательств. К сожалению, и дети не застрахованы от патологических (вследствие опухолей и заболеваний) переломов, по отношению к которым, как правило, применяют хирургическое лечение в зависимости от степени поражения и первичной причины перелома.

Есть строгие принципы, которые нужно соблюдать при оперативном лечении переломов: максимально атравматичное отношение к мягким тканям, использование щадящих методов остеосинтеза спицами, чтобы не повредить зону роста. Массивные металлические импланты в травматологии детского возраста применяют чрезвычайно редко.

Никто сегодня не выступает пропагандистом традиционного (как у взрослых) интрамедуллярного блокируемого остеосинтеза в детской практике, однако возможен внутрикостный остеосинтез если штифт введен ниже уровня зоны роста в проксимальном отделе кости при введении гибких штифтов антеградно или же при введения штифта выше зоны роста, когда его вводим из дистального отломка кости.

Эти особенности направлены на предохранения зон роста от их ятрогенного повреждения. Накостный остеосинтез металлическими пластинами целесообразно использовать у детей старшего возраста при диафизарных скошенных и винтообразных переломах диафизов бедренной кости и костей голени и т.п.

Все это позволяет отказаться в ряде случаев от длительного лечения методом скелетного вытяжения и не требует дополнительной внешней фиксации в гипсовой лонгете, а также исключает развитие постиммобилизационных осложнений: контрактур суставов и мышечной гипотрофии.

В последние 2–3 года появились сообщения об использования биодеградирующих финтов и пластин для лечения переломов костей у детей. Преимущества этих имплантов в том, что они подвержены рассасыванию в течение 1 – 2-х лет и нет необходимости в повторной операции по их удалении.

Источник: http://doctorspb.ru/articles.php?article_id=2894

Детские переломы

Патологические переломы - хирургия детского возраста

В связи с наличием способности детской кости расти в длину, детские переломы обладают хорошей способностью к срастанию. Как правило, лечение направлено на достижение репозиции отломков и иммобилизации пораженной конечности до срастания кости.

При значимом смещении или особенностях зоны детского перелома может потребоваться хирургическое вмешательство.

В качестве примера можно привести закрытый перелом головки бедренной кости, при котором благодаря операции возможны контроль точной репозиции, и ранняя мобилизация пациента.

Детские переломы ростовой зоны

Переломы зоны роста кости, или физиальные переломы (эпифизиолиз), вовлекают ту часть кости, происходит процесс эндохондральной оссификации. Ввиду того что эта область изначально состоит из хрящевой ткани, она часто является местом локализации повреждения и развития посттравматической деформации.

Классификация

Наиболее широко используют классификацию Солтера-Харриса. Данная система базируется на данных рентгенографии.

  • Первый тип повреждения (тип I) обычно выявляют у детей младшей возрастной группы. Характеризуется полным отрывом эпифиза от метафиза. Он может быть со смещением и без него, но явные признаки детского перелома метафиза выявляют с трудом.
  • Тип II встречается наиболее часто. В результате повреждения детский перелом проходит поперечно через метафиз, не доходя до его конца. Отломок метафиза часто еще называют фрагментом Торстона-Холланда.
  • При III типе перелом начинается от суставной поверхности, идет вверх и далее перпендикулярно через зону роста. Данный вид повреждений наиболее часто происходит при травме голеностопного сустава в период закрытия зоны роста (ювенильный перелом Tillaux).
  • При IV типе плоскость перелома начинается от эпифиза, идет вертикально вверх, пересекая зону роста, и выходит через метафиз. При этом типе повреждений очень часто выявляют асимметричное нарушение роста костной ткани.
  • V тип перелома невозможно выявить непосредственно после получения травмы. В результате раздавливания зоны роста в дальнейшем происходит нарушение роста кости.

Лечение детских переломов эпифиза

Как правило, при I типе травм, достаточно бывает выполнить закрытое вправление с иммобилизацией пораженной конечности. Если перелом нестабильный, можно выполнить фиксацию с помощью спиц, которые проводят через зону роста. Лечение детского перелома II типа также включает использование вправления с иммобилизацией неповрежденной части надкостницы.

Изредка для надежной фиксации фрагмента метафиза может потребоваться проведение винта в плоскости, параллельной зоне роста. III, IV типы практически всегда требуют применения точной репозиции отломков и их фиксации в плоскости зоны роста спицами или винтами. V тип повреждения обычно диагностируют поздно, когда нарушается рост травмированной конечности.

Лечебные мероприятия направлены на коррекцию остаточных деформаций.

Продольные детские переломы

Продольные переломы выявляют исключительно у детей. Повреждение метафиза происходит в результате воздействия сдавливающего усилия (компрессионный перелом). Как правило, они обнаруживаются в дистальном отделе лучевой кости, реже выявляют повреждение других костей.

Обычно данный вид повреждений является стабильным, поэтому хирургическое лечение не применяется. Однако для предупреждения дальнейшего повреждения кости рекомендуется на короткий срок иммобилизовать конечность.

Детские переломы «зеленой ветки»

У детей гаверсов канал достаточно большой. Такая возрастная особенность делает кость более мягкой и склонной к развитию деформации. При продольном воздействии сдавливающей силы компрессии на изогнутую незрелую кость происходит возрастание ее кривизны. Если сила компрессии превышает ее упругость, происходит пластическая или стабильная деформация.

Развитие пластической деформации часто связано с травмой по типу «перелома зеленой ветки», когда имеет место неполный перелом с интактной надкостницей. Данный тип повреждения наиболее характерен для локтевой и малоберцовой костей.

Лечение, преимущественно, консервативное. Под местным обезболиванием производят закрытую репозицию. В редких ситуациях, таких как детский перелом костей предплечья, необходимо достигать полной репозиции костных отломков. При данных травмах за счет нарушения целостности надкостницы деформация вначале увеличивается.

В дальнейшем оставшаяся интактной надкостница уменьшает деформацию и стабилизирует костные отломки. Производят иммобилизацию пораженной конечности.

Если применение закрытой репозиции не дает удовлетворительных результатов, возможно выполнение хирургического вмешательства с применением упругого интрамедуллярного стержня, чрескожного проведения спиц или стабилизация костных отломков при помощи пластин и винтов.

Пластические деформации практически всегда ведут консервативно. Восстановление формы проводят под местной анестезией путем фиксации верхушки деформации с приложением постоянного усилия в точках выше и ниже дуги деформации в течение 2 мин. После достижения удовлетворительного результата проводят иммобилизацию.

Детские переломы, связанные с нарушенным остеогенезом

Нарушение остеогенеза — генетическое заболевание, в основе которого лежит качественный или количественный дефект формирования коллагена I типа. Дети с таким заболеванием имеют хрупкий скелет и подвержены множественным переломам даже при получении минимальной травмы.

Знание этого заболевания имеет важное значение для проведения дифференциальной диагностики между переломами, полученными в результате жестокого обращения, и детскими переломами на фоне несовершенного остеогенеза.

В данных ситуациях клинические и рентгенологические признаки схожи.

Диагностика

Клинически детские переломы, связанные с нарушенным остеогенезом, могут проявляться по-разному, зависимо от того, какой дефект коллагена присутствует.

У пациентов могут быть голубые склеры, сниженный слух, признаки нарушенного дентиногенеза, небольшой рост и истонченная кожа. При более тяжелых формах заболевания можно обнаружить множественные переломы костей и сформированные деформации.

Деформацию позвоночника выявляют у 40-80% больных. Одним из рентгенологических признаков патологического остеогенеза служит остеопения.

Лечение

Нехирургические методы лечения

При патологическом остеогенезе для предупреждения последующих детских переломов и развития деформации необходимо обучить родителей особому уходу за ребенком, а также показать комплекс физических упражнений. Это способствует возрастанию силы мышц, что благоприятно сказывается на прочности костей и их способности противостоять нагрузке.

Для лечения детских переломов и предупреждения развития деформации конечности при искривлении трубчатых костей широко используют разнообразные ортопедические и иммобилизирующие приспособления. Фиксирующие приспособления предпочтительнее применять в течение короткого периода, так как при длительных сроках обездвиживания остеопения прогрессирует, что приводит к повторным переломам.

Хирургическое лечение

Ряд пациентов с искривлением трубчатых костей и позвоночного столба нуждаются в проведении хирургической коррекции. Проведение анестезии у этих пациентов может быть затруднено, поскольку у них часто ограничена подвижность шеи и челюсти, нарушена функция легких вследствие деформации грудной клетки, а также может быть выявлена недостаточность клапанов сердца.

В дополнение ко всему анестезия индуцирует гипертермию с сопутствующим ацидозом, гипоксией, тахикардией, лихорадкой и подъемом уровня креатинфосфокиназы. Этот гиперметаболический синдром не является истинной злокачественной гипертермией, но похож на нее. Применение сукцинилхолина и антихолинергических препаратов помогает избежать развития такого вида осложнений.

Детские переломы, полученные в результате жестокого обращения

В ситуациях, когда детские переломы обнаруживаются в возрасте, в котором ребенок не ходит, необходимо заподозрить насильственный характер.

Диагностика

При совершении насилия над детьми наиболее часто происходит детский перелом плечевой, большеберцовой и бедренной костях. Хотя при криминальной травме могут возникать и спиральные переломы, однако особую настороженность все же должны вызывать поперечные диафизарные переломы длинных костей. Метафизарные угловые переломы также являются достаточно подозрительным.

Часто можно обнаружить ряд других признаков насилия. Возможны синяки, ожоги, ссадины, признаки плохого ухода, рентгенологические признаки множественных переломов на разных стадиях консолидации.

Для детей моложе пяти лет исследование костной структуры может оказать дополнительную помощь в диагностике повреждений скелета.

Проведение сканирования костей также может оказаться полезным, особенно, если ребенок младше двух лет или у него была травма головы.

Лечение

Возникли вопросы или что-то непонятно? Спросите у редактора статьи – здесь.

Лечение данной категории больных требует применения комплексного подхода с привлечением педиатров, социальных работников и других специалистов.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Источник: http://surgeryzone.net/info/info-travmatologia/detskie-perelomy.html

Причины патологических переломов у детей

Выделяют три основных причины нетравматических переломов у детей, обусловленных недостаточностью костной ткани:

  1. Метаболические расстройства. Процессы нормального роста и минерализации костей требуют достаточного поступления в организм кальция и фосфорных соединений. В результате дефицита этих веществ развивается рахит — патологическое состояние, приводящее к нарушению роста и кальцификации костей скелета. Рахит может быть обусловлен неправильным питанием ребенка, нарушенным всасыванием кальция в кишечнике а также дефицитом витамина D, играющего важную роль в процессе усвоения кальция костной тканью. Кроме того, рахит может развиваться вследствие приема лекарств, приводящих к усиленному выведению кальция из организма или нарушающих метаболизм витамина D. Другой причиной, вызывающей рахит, может быть болезнь почек, при которой значительная часть кальция, поступившая в организм, выводится вместе с мочой.
  2. Опухоли костной ткани. Вне зависимости от природы опухоли — доброкачесвенной или злокачественной — плотность костной ткани в месте локализации новообразования снижается, и это создает угрозу перелома. Доброкачественные опухоли костей (неоссифицированная фиброма, остеома) довольно часто встречаются у детей и не имеют выраженных симптомов. Их первым клиническим признаком зачастую становится патологический перелом. Злокачественные опухоли, например, саркома Юинга или остеосаркома, могут проявляться в виде местных болей (особенно по ночам или после физической нагрузки) и отечности. Злокачественные опухоли также могут протекать скрыто, приводя к внезапным патологическим переломам.
  3. Патологии соединительной ткани. К этой категории относятся заболевания, характеризующиеся дефицитом коллагена — белка, входящего в состав соединительной ткани и костей. Одним из таких заболеваний является несовершенный остеогенез — редкая врожденная патология, обусловленная генетическими нарушениями. Незавершенный остеогенез проявляется виде повышенной ломкости костей, на фоне которой развиваются множественные патологические переломы.

Диагностика патологических переломов

Диагностика нарушения целостности кости, как правило, не представляет сложности, поскольку переломы имеют характерную клинику(боль, отечность, нарушение подвижности) и хорошо различимы на рентгеновских снимках. При подозрении на патологический перелом в детской ортопедии первоочередное внимание уделяется диагностике заболевания, на фоне которого возникла недостаточность костной ткани.

Диагностические мероприятия:

  • Сбор подробного анамнеза: обстоятельства развития перелома, наличие переломов костей в прошлом, режим питания ребенка и пищевые привычки, жалобы на боли в костях, признаки хронического заболевания (повышенная температура, потеря веса, слабость), признаки физического насилия по отношению к ребенку, прием лекарств, витаминов и пищевых добавок.
  • Лабораторные анализы крови: уровень кальция, фосфатов, витамина D, паращитовидного гормона, показателей функций печени и почек.
  • Рентгенография костей
  • Компьютерная и магнитно-резонансная томография при подозрении на злокачественную опухоль
  • Сцинтиграфия костей
  • Биопсия кости для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей
  • При подозрении на несовершенный остеогенез — анализы крови на C-терминальный пептид и C-телопептид коллагена.

Лечение патологических переломов у детей

При патологических переломах, развившихся вследствие рахита, назначается терапия витамином D и препаратами кальция, если заболевание развивается на фоне дефицита кальция в организме.

Доброкачественные и злокачественные опухоли костей лечатся хирургически: опухоль удаляют, иссекая участок кости. При доброкачественных опухолях нет необходимости в дополнительных лечебных мероприятиях. Ребенку может понадобиться физиотерапия, лечебная гимнастика и другие восстановительные процедуры для реабилитации двигательных функций.

При злокачественных опухолях требуется более обширное хирургическое вмешательство — удаление сегмента здоровой ткани, окружающей опухоль. Чтобы добиться уменьшения опухоли в размерах, перед операцией назначают химиотерапию.

Химиотерапия показана и после операции для уничтожения злокачественных клеток, профилактики метастаз и рецидива заболевания.

Лечение детей в Израиле по поводу злокачественных опухолей костей конечностей обычно проводится в два этапа: удаление новообразования, а затем — реконструкция конечности и восстановление ее функций.

При несовершенном остеогенезе назначается терапия бифосфонатом и процедуры, направленные на укрепление мышц, улучшение координации движений и профилактику переломов.

Источник: https://safra.sheba-hospital.org.il/patologicheskie-perelomy-u-detej.aspx

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.