Периферическая имплантация нерва

Содержание

Как часто происходит повреждение нерва при имплантации зуба

Периферическая имплантация нерва

152

Бытует мнение, что наиболее неприятным последствием имплантации зубов является отторжение импланта. Это действительно серьезное осложнение, сводящее на нет всю проделанную ранее работу.

Однако есть еще один опасный фактор, имеющий отношение к имплантации, а именно, повреждение нижнего альвеолярного нерва (сокращенно НАН). Как и отторжение, оно также может привести к серьезным последствиям.

Процент вероятности

Статистика повреждений НАН во время имплантации зубов выглядит противоречиво. По результатам одних исследований поражение нерва происходит не более чем в 3% случаев. Другие данные свидетельствуют, что это случается в 30-40%.

Такая вариативность объясняется тем, что результаты статистики зависят от множества факторов – методики подсчета, возрастной группы пациентов, подвергавшихся обследованию, временного периода, в продолжение которого собиралась информация, и некоторых других.

Если рассматривать все случаи повреждения НАН при стоматологическом вмешательстве, то частота их возникновения в зависимости от причины располагается в таком порядке:

  • проводниковое обезболивание;
  • удаление третьих моляров;
  • попадание пломбировочного материала в канал с НАН;
  • хирургическое вмешательство (периостит, резекция верхушки корня зуба и др.);
  • имплантация.

Однако установлено, что у старших возрастных групп имплантация выходит на первое место по частоте повреждения нижнечелюстного нерва.

Есть еще один фактор, влияющий на результаты статистики. Чем за более поздний период берутся данные, тем меньше процент повреждений НАН при имплантации, и это вполне объяснимо.

Вживление искусственных корней становится все более востребованной технологией, повышается квалификация врачей, используются более безопасные технологии, применяется высокотехнологичное диагностическое оборудование.

Причины возникновения

Нижнечелюстной нервный пучок – одна из ветвей тройничного нерва. Располагается он в канале нижней челюсти, ниже зубных корней.

НАН иннервирует нижнюю губу, нижнечелюстные зубы и прилегающие к ним мягкие ткани, подбородок, наружное ухо. Это означает, что именно в этих областях возникают патологические ощущения, вызванные повреждением НАН.

Основным структурным элементом любой нервной ткани является нервное волокно. Отдельные волокна собираются в пучки, покрытые перинервием. Пучки образуют группы, окруженные эпиневрием.

Оболочки нервного ствола (перинервие и эпиневрие) защищают его от возможных повреждений, однако, при сильных механических воздействиях они способны лишь ослабить поражающий фактор.

Различают следующие виды повреждений НАН:

  • компрессия (сдавливание);
  • растяжение;
  • частичное пересечение;
  • полное пересечение.

Повреждение НАН при имплантации происходит во время препарирования имплантного ложа и установки имплантата.

Как правило, это является следствием неправильного планирования или ошибок, допускаемых при сверлении кости и вворачивании импланта. Причем характер поражения может быть любым – от компрессии до полного пересечения.

Первые признаки

Симптомы зависят от степени и вида поражения. Выделяют следующие проявления:

  • Парестезия. Характеризуется тем, что в иннервируемой области (нижней губе, подбородке, оболочке десен и щек) возникают необычные ощущения (онемение, покалывание, «мурашки»). Парестезия подразделяется на гипестезию (ненормально низкую чувствительность к раздражителям, например, отсутствие боли при уколе) и гиперестезию (чрезмерно высокую чувствительность). Как правило, ощущения при парестезии не являются дискомфортными.
  • Дизестезия. Извращение ощущений, при которых обычное прикосновение может давать ощущение боли, а там, где пациент должен чувствовать механический болевой синдром, он ощущает ожог.
  • Анестезия. Полное отсутствие чувствительности.

При имплантации может повреждаться также язычный нерв, который располагается в слизистой оболочке десны, расположенной лингвально в области жевательных зубов. Случается это редко, примерно в 1% случаев, однако, знать о нем нужно.

Повреждение язычного нерва проявляет себя жжением языка, слюнотечением, онемением, изменением речи и вкуса. Может случаться прикусывание языка. Как правило, повреждение язычного нерва малоопасно и проходит само собой через несколько недель.

Классификация состояний

В 1943 году англичанин Седдон описал 3 вида повреждения нервов:

  1. Невропраксия. Растяжение или сжатие волокон без нарушения оболочек (перинервия и эпиневрия). Это доброкачественное обратимое состояние, не вызывающее дегенерации нервных волокон и не нарушающее их функций. Полностью излечимо.
  2. Аксонотмезис. Более тяжелое повреждение с нарушением аксонов (отростков нервной клетки, передающих импульс) и перерождением периферических структур, но с сохранением основных функций нерва. Аксонотмезис требует длительного лечения, но заканчивается чаще всего благополучно.
  3. Невротмезис. Полный разрыв нерва с дегенерацией пораженного участка и заменой его структур рубцовой тканью. Требует хирургического лечения. Очень важно время его проведения, если это не происходит в течение первого года, то в дальнейшем становится бесполезным.

Способы оценки сложности случая

При диагностических исследованиях по поводу неврологических поражений применяется 2 вида тестирования:

  • механоцептивное;
  • ноцицептивное.

С помощью первого проверяют реакцию иннервированных НАН тканей на механическое воздействие:

  • Тест с кисточкой предусматривает легкое проведение ею по губам и просьбу к пациенту определить направление движения кисти.
  • Способ двухточкового раздражения основан на использовании щупа с двумя ножками, расстояние между которыми меняется с шагом 2 мм. Прикасаясь ножками к коже, определяют, при каком расстоянии между ними пациент перестает ощущать каждую точку прикосновения по отдельности.

Ноцицептивные исследования позволяют определить болевую и температурную чувствительность. Ощущение боли проверяют с помощью булавки, температурную чувствительность – с использованием льда и ручки стоматологического зеркала, нагретого до температуры 43 °C.

Проводится также исследование вкусовых ощущений с помощью сахара и соли, насыпанных на ватный диск.

Для сравнения результатов проверяют не только пораженную область, но и противоположную сторону лица.

Концепция лечения

Способ лечения патологического явления зависит от характера поражения и симптоматики. В общем, существует четыре тактики:

  • Наблюдение (при незначительных симптомах).
  • Лекарственная терапия.
  • Удаление имплантата.
  • Хирургическое вмешательство.

Если имеет место визуализируемое повреждение (наиболее частое при имплантации), устранять его нужно как можно быстрее. Операция, если в ней есть необходимость, должна быть проведена в течение года. По истечении этого срока она становится бесполезной из-за необратимых изменений в нервной ткани.

Медикаментозное лечение включает:

  • противовоспалительная терапия глюкокортикостероидами (дексаметазон);
  • обезболивание (нурофен, ибупрофен);
  •  блокираторы водородной помпы.

Удаление имплантата сопряжено обычно с большими сомнениями, поскольку бывает трудно определить, необходима операция на самом деле или нет. На кону стоит потеря результатов длительной и дорогостоящей операция, каковой является имплантация.

Если установлено, что удаление действительно необходимо, сделать это нужно как можно раньше. Наибольший эффект получают при удалении дентальной системы в первые 1,5 суток.

Суть хирургического лечения заключается в следующих воздействиях:

  • Устранение компрессии (сдавливания) нерва.
  • Иссечение невромы (опухоли нервной ткани), если она обнаружена.
  • Трансплантация пораженного участка НАН.

Для успешности операции очень важна скорость постановки диагноза. Промедление с лечением может спровоцировать развитие туннельного синдрома, для которого характерна постоянная ноющая боль из-за сдавливания нервов.

Прогноз специалистов

Прогноз при повреждении НАН неопределенен, и зависит от степени поражения нервных структур. При нейротмезисе он неблагоприятный, нейросенсорные изменения купировать чаще всего не удается.

Аксонотмезис ― при адекватном лечении чувствительность нерва частично восстанавливается в течение 2-4 месяцев.

При невропраксии происходит полное восстановление нормальной чувствительности за несколько дней или недель.

Основным способом лечения тяжелых невропатий является хирургическое вмешательство, приводящее к успеху в 50-80% случаев

.

Профилактические мероприятия

Основной профилактикой поражения НАН является адекватная диагностика перед имплантацией. Необходимо установить точное местоположение нижнечелюстного нерва, и при наличии опасности повреждения принять исключающие осложнение меры.

Наиболее важными в недопущении повреждений являются следующие факторы:

  • Точное предимплантационное диагностирование, правильное планирование и грамотно проведенная имплантация.
  • Во время диагностики должно быть определено расположение нижнечелюстного нерва и намечены способы его обхода. Применение компьютерной томографии и хирургического шаблона практически исключает риск повреждения.
  • В ходе имплантации необходимо обеспечить, по меньшей мере, 2-х миллиметровый зазор между нервным пучком и инструментом/имплантом.
  • При создании ложа и фиксации импланта следует избегать чрезмерных усилий.

Важным фактором обеспечения безопасности является высокая квалификация врача, проводящего имплантацию.

В видео представлена схема перемещения нижнечелюстного нерва при имплантации зубов.

Отзывы

Повреждение нижнечелюстного нерва является очень неприятным осложнением имплантации, хотя и случается относительно редко.

Если вам довелось испытать его на себе, поделитесь вашим опытом его преодоления. Сделать это можно, оставив комментарии внизу страницы.

, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Источник: http://zubovv.ru/implantatsiya/metodiki/povrezhdenie-nerva.html

Как не допустить повреждения нерва при имплантации зуба

Периферическая имплантация нерва

387

Согласно статистике повреждение нижнего альвеолярного нерва (НАН) при имплантации зубов случается не так уж редко.

Как проявляются и чем грозят подобные неврологические осложнения стоматологического лечения, мы расскажем в нашей публикации.

Классификация проявлений

Согласно классификации англичанина Седдона, травмы тройничного нерва подразделяются на следующие виды:

  1. Невропраксия. Обратимые травмы нервных волокон. Их оболочка не страдает, дегенерация не развивается. Через несколько недель после начала лечения чувствительность восстанавливается.
  2. Аксонотмезис. Также обратимое поражение, требующее более интенсивного и длительного лечения, чем невропраксия – 3-6 месяцев. Отмечается повреждение волокон и развитие дегенерации.
  3. Невротмезис. Наиболее сильное повреждение, при котором затрагиваются все нервные структуры, соединительные оболочки, волокна. В проблемной области образуется рубцовая ткань. Этот процесс необратим, для лечения необходима операция.

По классификации ВОЗ поражение НАН подразделяются на 5 категорий:

  • травма или компрессия, оставляющая нервы неизменными;
  • отечность нерва;
  • разрыв;
  • полный разрыв;
  • посттравматический фиброз.

Лекарственная терапия

Медикаментозное лечение включает:

  • обезболивающие препараты (обычно ибупрофен в дозировке, учитывающей уровень боли);
  • блокаторы водородной помпы;
  • глюкокортикостероиды в качестве противовоспалительных средств (по 8-12 мг в течение 5-7 дней);
  • средства для терапии сенсорной недостаточности с невропатической болью.

Удаление импланта

Удаление имплантата в течение 1 -1,5 суток после установки при появлении симптомов повреждения нижнечелюстного нерва, значительно повышает вероятность благоприятного прогноза.

Критическое время лечения составляет 3 месяца. Если в течение этого периода улучшения не последовало, то в дальнейшем успех маловероятен. Это объясняется тем, именно в такой временной период происходят необратимые изменения нервной системы человека.

Хирургическое лечение

Если медикаментозное лечение и удаление имплантата не помогло, пациент направляется к хирургу для оперативного вмешательства. Показания к хирургическому лечению:

  • точно установленное пересечение нерва;
  • устойчивое нарушение чувствительности, создающее дискомфорт для пациента в течение 3 месяцев;
  • боль, вызванная защемлением НАН.

На исход хирургического вмешательства влияют следующие факторы:

  • время, разделяющее повреждение и операцию;
  • тип и выраженность;
  • характер кровоснабжения в проблемной области;
  • правильный подбор и подготовка трансплантата;
  • наличие зон натяжения;
  • общее здоровье и возрастная группа больного;
  • навыки хирурга.

При незначительных повреждениях решающее значение имеет быстрота постановки диагноза. При позднем диагностировании может сформироваться туннельный синдром, характеризующийся ноющей, не прекращающейся болью из-за компрессии периферических нервов.

При поражении НАН в результате имплантации, перед врачом нередко встает дилемма – удалять имплантат, вызывающий легкую парестезию без боли, или не удалять.

Удаление может не привести к успеху – тогда зачем удалять? Но если не удалять, может сформироваться травматическая неврома (утолщение или опухоль в центральной области нервного пучка), которая потребует уже хирургического вмешательства.

Выбор тактики лечения необходимо согласовать с пациентом и оформить его согласие документально во избежание в дальнейшем предъявления иска.

Меры профилактики

Основной мерой профилактики является полное, правильное обследование зубочелюстного аппарата перед имплантацией. Должно быть установлено точное положение нижнечелюстного нерва, и если есть риски, должны быть приняты меры, исключающие это.

Высокая квалификация врача, знание им топографии челюстно-лицевой системы, места прохождения нервных стволов, хорошее владение проводниковой анестезией также является фактором, исключающим возникновение патологии.

Профилактические мероприятия для недопущения травматической невропатии:

  • Правильный выбор систтемы для имплантации.
  • Исчерпывающая диагностика с применением КТ, построением трехмерной модели челюстей, изготовлением хирургического шаблона.
  • Правильное планирование операции.
  • Подтверждение перед имплантацией пути нижнечелюстного альвеолярного нерва в соответствие с рентгенограммой.
  • Обеспечение расстояния в 2 мм между сверлом (имплантом) и нервом. При необходимости нужно использовать более короткие имплантаты. Необходимо учитывать, что длина сверла, указанная в маркировке, дана без учета его кончика длиной 0,4-1,5 мм.
  • Использование стопперов, ограничивающих величину погружения сверла в кость.
  • Недопущение избыточного усилия при сверлении и установке импланта.
  • Проявление осторожности при имплантации в области жевательных зубов нижней челюсти во избежание повреждения язычного нерва.

Скелетирование альвеолярной кости нужно проводить аккуратно, не делать разрезы слизистой со стороны языка, слизисто-надкостничный лоскут сильно не натягивать. При остеотомии (препарировании ложа) необходимо поддерживать безопасное расстояние от язычного нерва.

Врач обязан иметь информированное согласие пациента на имплантацию. В документе должна содержаться информация о предоперационной нейросенсорной чувствительности, чтобы исключить уже имеющиеся патологии нервов.

В видео представлена схема перемещения нижнечелюстного нерва при имплантации зубов.

Что делать, если задет нерв на нижней челюсти при установке имплантов

Периферическая имплантация нерва

Тройничный нерв (5 пара) — крупный смешанный (чувствительно-двигательный), состоящий из трех ветвей:

  1. Глазничной (n. оphthalmicus).
  2. Верхнечелюстной (n. maxillaris).
  3. Нижнечелюстной (n. mandibularis).

Нижнечелюстная (НЧ) — третья ветвь тройничного, иннерующая кожу, слизистые оболочки органов нижней челюсти, мускулы нижней части лица. Расположение и параметры его в человеческом организме индивидуальны, обусловлены анатомическими особенностями. Нервный ствол состоит из 30-80 волокон, толщина находится в пределах 3,5-7,5 мм, длина — 0,5-2,0 см.

Корешки нижнечелюстного нерва передают информацию с нижней части лица и ротовой полости: зубов, десен, языка, наружной части уха. Двигательные — иннервируют жевательные и часть мимических мускул.

Три ветви тройничного нерва: 1) Глазничный; 2) Верхнечелюстной; 3) Нижнечелюстной

На выходе из черепа НЧ разделяется на две ветви:

1. Чувствительную (переднюю) — иннервирующую слизистые и кожные покровы:

  • щеки, подбородка;
  • дна ротовой полости;
  • нижних зубов, челюсти;
  • нижней губы, спинки языка;
  • слюнных желез (подъязычных и поднижнечелюстных);
  • части наружного уха.

2. Двигательную (заднюю) — обеспечивающую согласованную работу мышц:

  • жевательных;
  • челюстно-подъязычной;
  • надподъязычной;
  • небно-занавесочной;
  • барабанной перепонки.

Повреждение нижнечелюстного нерва

Установка дентальных имплантатов в нижнюю и верхнюю челюсть выполняется под мандибулярным обезболиванием, подавляющим чувствительность нервных окончаний на 3-5 часов. Онемение нижней части лица в этот период считается нормой.

Непроходящая потеря чувствительности, боли, неконтролируемое слюнотечение, предполагают травму ветви тройничного нерва, которая проходит по нервному каналу нижней челюсти.

Повреждением считается травма одного из его пучков:

  1. Подбородочного: n. Mentalis.
  2. Язычного: n. Lingualis.
  3. Альвеолярного: n. alveolaris inferior.

Повреждающее действие оказывает:

  • растяжение;
  • компрессия;
  • раздавливание;
  • разрыв (частичный, абсолютный).

Травмирование нервных пучков при постановке искусственного зубного корня нижнего ряда, приводит к снижению чувствительности иннервируемых органов. Проявляется в болезненности и онемении:

  • щек, 2/3 языка;
  • зубов, десен;
  • нижней губы, части подбородка.

Утрата чувствительности этих органов затрудняет уход за ротовой полостью, кожей лица, осложняет прием пищи, иногда нарушает мимику лица.

Симптомы поражения

Предположить, что задет нижнечелюстной нерв можно по признакам:

Онемение лица и болевые симптомы — признаки поражения нижнечелюстного нерва

  • онемение лица со стороны вживления: нижней губы, подбородка, языка, нижних зубов, щеки;
  • болезненность в области импланта;
  • появление обильного слюнотечения;
  • поперхивание при приеме пищи, жидкости;
  • возникновение мимических, артикуляционных нарушений.

Человек чувствует дискомфорт при уходе за кожей лица (неприятные ощущения во время бритья, наложении макияжа). Клинические проявления зависят от вида травмы и глубины поражения.

Виды повреждений челюстного нерва

  1. Невропраксия — незначительная травма: доброкачественное течение, благоприятный прогноз. При отсутствии повреждения целостности нервного пучка, самостоятельная регенерация наступает через месяц-полтора.

  2. Аксонотмезис — частичная дегенерация миелиновой оболочки: восстановление нервной ткани неполное, возможно через 1,5 месяца после повреждения. Требуется врачебная помощь.
  3. Невротмезис — полное повреждение: дегенеративные изменения биофизических, биохимических показателей нервной ткани.

    Прогноз неблагоприятный: высокий риск необратимой потери чувствительности.

Причины воспаления

Установка дентального имплантата должна проводиться с учетом параметров челюсти, размеров, особенностей альвеолярного отростка и костной ткани имплантируемой зоны. Досконально должен быть изучен рельеф канала, по которому проходит нижнечелюстной нервный пучок.

Отсутствие подготовки к имплантации, непрофессионализм — основная причина повреждения нижнечелюстной ветви.

Задеть или повредить сосудисто-нервный пучок можно:

  • иглой во время выполнения анестезии;
  • прямым давлением длинным имплантом;
  • инструментом при формировании зубного ложа.

Повреждающими факторами являются длительный период ретракция лоскута и забор костного трансплантата. Восстановление чувствительности процесс длительный и проблематичный, задача имплантологов — свести потенциальные риски к минимуму.

Профилактика травмы

Профилактикой является качественная подготовка к операции, профессиональное выполнение манипуляций. Предупреждает неврологические осложнения доскональное изучение строения нижнечелюстного канала пациента, параметров альвеолярного отростка и топографическое положение нервного волокна.

Для этого назначаются:

  • ортопантомограмма;
  • компьютерная томография — 3-х мерное сканирование.

Проведение компьютерной томографии в качестве подготовки к имплантации

Осложнения позволит избежать:

  • правильное формирование ложа для импланта;
  • аккуратное вживление дентальной конструкции;
  • латерализация (изменение положения нерва) при близком его расположении.

Какие методики используют при лечении

Метод лечения зависит от степени поражения, проводится после оценки дефицита чувствительности. При невропраксии восстановление проходит самостоятельно в течение 4-6 недель. Врачебная помощь не требуется, поскольку структура нерва не нарушена.

При частичной дегенерации, симптомы ослабляются спустя два месяца после травмы. Для полного выздоровления понадобятся медицинские мероприятия. Онемение в течение 9-12 месяцев опасно необратимой дегенерацией нервных клеток. Микрохирургическое лечение бывает срочным (при открытой травме) и плановым (при закрытом повреждении).

Тактика лечения закрытой травмы

  1. При онемении, не проходящем три месяца — ушивание, трансплантация;
  2. При дизестезии (извращение чувствительности) более 3-х месяцев — ревизия, декомпрессия, невролиз, ушивание и пересадка нерва;
  3. При гипестезии (снижение чувствительности) более 3-х месяцев — показано удаление или частичное вывинчивание конструкции, ревизия, пересадка, ушивание.

Медикаментозное лечение

Показано при синдроме продолжительного воспаления нерва. Важным моментом является купирование болевого синдрома. Могут применяться:

Антиневралгические препараты для снятия воспалительного процесса нерва

  • Антиневралгические препараты:
    • Карбамазепин;
    • Фенитоин;
    • Баклофен.
  • Средства местного назначения:
    • мази с капсаицином;
    • акупунктура;
    • электростимуляция;
    • физиотерапия.

На прогноз микрохирургического и терапевтического лечения влияют:

  • возраст, состояние здоровья пациента;
  • мастерство, опыт хирурга;
  • продолжительность периода между повреждением и операцией.

В 80% случаев невротмезиса, прооперированного в первые 5 месяцев после травмы, наблюдалось частичное восстановление функции нижнечелюстного нерва. Промедление с оперативным вмешательством планомерно снижает шанс выздоровления. Обращение к нейромикрохирургу через год и более после травмы, имеет шанс на успех всего 10%.

Заключение

Установка дентального имплантата связана с риском повреждения нижнечелюстной ветви тройничного нерва. Это знает врач и обязан учесть пациент. Тщательное обследование анатомических особенностей челюсти пациента, аккуратность на всех этапах процедуры вживления, сведут риск к минимуму.

При появлении характерных симптомов нарушения чувствительности, обращение за врачебной помощью должно быть в ближайший период.

Источник: http://TopDent.ru/articles/povrezhdenie-nizhnecheliustnogo-nerva-pri-implantatcii.html

Профилактика и лечение осложнений со стороны нижнечелюстного нерва в дентальной имплантологии

Периферическая имплантация нерва

Дентальные имплантаты решают массу проблем при сложном протезировании, когда имеются трудности восстановления приемлемой функции. При установке имплантатов в нижней челюсти возникает значительный риск повреждения какой-либо из периферических ветвей (нижнего альвеолярного, подбородочного, язычного нерва) нижнечелюстной части тройничного нерва.

Хотя нарушение чувствительности является известным и ожидаемым риском некоторых стоматологических (терапевтических и хирургических) вмешательств, несмотря на оказание самой качественной помощи наиболее квалифицированными специалистами, неврологические осложнения в настоящее время являются второй по частоте причиной возбуждения исков против стоматологов в Соединенных Штатах.

Нарушение чувствительности структур полости рта имеет большое значение с психологической и функциональной точек зрения. Анестезия, болезненность или гиперчувствительность могут появляться в области губ, щек, зубов, десен или языка.

Слюнотечение, поперхивание кусочками пищи или напитками, прикусывание губ или языка, трудности при выполнении таких ежедневных манипуляций, как бритье, нанесение макияжа, разговор, жевание, проглатывание, поцелуи, курение, являются следствием повреждения нижнечелюстного нерва и, безусловно, доставляют пациенту крайний дискомфорт, особенно, если о таких осложнениях больной не был предупрежден заблаговременно, а также если эти проблемы не разрешаются полностью.

Повреждения нерва не всегда разрешаются самостоятельно. Однако, у некоторых пациентов их можно успешно лечить с помощью использования микрохирургических методик, при условии выполнения их вовремя. У других пациентов симптомы повреждения нерва могут быть эффективно устранены, при применении адекватной нехирургической терапии.

Причины повреждения нерва

Повреждения нижнего альвеолярного, подбородочного или язычного нервов появляются в результате компрессии, размозжения, растяжения, частичного или полного разрыва.

В имплантологической практике разрыв нерва может произойти при проведении разреза слизистой или при сверлении кости для подготовки остеотомического отверстия с целью введения имплантата.

Растяжение нерва возникает при продолжительной ретракции слизистонадкостничного лоскута. Компрессия или размозжение нижнего альвеолярного нерва происходит в результате установки имплантата большой длины.

Инъекция местного анестетика может вызвать повреждение нерва при непосредственной травме иглой или, что более правдоподобно, в результате разрыва перинервальных или эндонервальных кровеносных сосудов с последующим образованием спаек из рубцовой ткани.

Методы профилактики

Тщательное планирование и квалифицированное выполнение манипуляций минимизируют риск повреждения нерва.

Панорамные и периапикальные ренгенограммы, дополненные сканированием (при наличии показаний), позволяют определить высоту альвеолярного отростка над нервом, медиальнолатеральную и вертикальную локализацию канала нижнечелюстного нерва и подбородочного отверстия.

Аккуратное проведение разрезов мягких тканей помогает избежать прямого контакта с подбородочным и язычным нервом, а нежная ретракция лоскута минимизирует непрямое растягивание нерва. При подготовке остеотомического отверстия и установке имплантата необходимо избегать повреждение канала нижнечелюстного нерва.

При отсутствии достаточной высоты альвеолярного отростка для установки имплантата без риска повреждения канала нижнечелюстного нерва, показана латерализация нижнечелюстного нерва. Имплантаты можно установить во время выполнения этой операции (рис. 1-3).

Рисунок 1. Репозиция нерва. Нижний альвеолярный нерв препятствует адекватной установке имплантата.

Рисунок 2. Трансоральная репозиция нерва и его латеральная ретракция.

Рисунок 3. Имплантаты установлены в желаемом положении и на необходимой глубине, произведена репозиция нерва.

Классификация повреждений нерва

Seddon описал три типа повреждения нерва: невропраксия, аксонотмезис и нейротмезис. Такая классификация основана на связи между патофизиологией повреждения нерва, способностью нерва к регенерации и клинической симптоматикой, которая формирует основу для определения прогноза спонтанного восстановления чувствительности, показаний и сроков хирургического вмешательства или другой терапии.

Невропраксия является доброкачественным состоянием. Существует временное нарушение чувствительности, но нет анатомического повреждения нерва. Возможно спонтанное восстановление чувствительности в течение 4 недель.

Аксонотмезис представляет собой более серьезное состояние, при котором имеется частичное анатомическое нарушение целостности нерва и неполная дегенерация нерва дистальнее повреждения.

Первоначальные симптомы восстановления чувствительности не появляются раньше, чем через 6-8 недель после повреждения.

Восстановление может быть неполным (гипоестезия) и часто сопровождается болезненными ощущениями (дисестезия).

Невротмезис – это полное пересечение нерва или другое полное нарушение его целостности с тотальной дегенерацией участка нерва дистальнее повреждения. Имеется небольшая надежда или даже нет никакой надежды на спонтанное восстановление.

Если у пациента сохраняется полная анестезия в течение 3 месяцев после повреждения, чувствительность редко восстанавливается в значительной степени. Часто развивается персистирующая и выраженная дисестезия.

Прогрессирующая недостаточность поддерживающих нерв структур и их замещение рубцовой тканью ведет к тому, что, в конечном итоге, через 1 год после повреждения даже хирургическое вмешательство не может восстановить функции нерва у человека.

Оценка

Документация факта повреждения нерва необходима для оценки дефицита чувствительности, решения о целесообразности и сроков проведения операции или другого вида лечения, а также из юридических соображений.

В анамнезе необходимо отметить причину проведения операции, дату повреждения и симптомы изменения чувствительности (если таковые имеются).

Проводится исследование с целью оценки выраженности нарушения чувствительности, для чего используют нейросенсорные тесты (реакция на раздражающие стимулы, статичное электричество, виталометр и др.). Повторная оценка проводится через каждые 4 недели до того момента, как чувствительность станет приемлемой или не возникнет необходимость в проведении другого хирургического вмешательства.

Показания к микрохирургии

Показания к проведению хирургического вмешательства с целью устранения последствий повреждения нерва основываются на собственном опыте автора, включающем наблюдение за более чем 1000 пациентов и выполнение 375 микрохирургических вмешательств с целью устранения повреждений нерва, 21 из которых возникло в результате установки дентальных имплантатов в период с 1987 по 1996 год. Мнение автора относительно показаний к проведению оперативных вмешательств разделяют многие специалисты в области микрохирургии.

  1. Открытое (визуализируемое) повреждение нерва должно быть устранено как можно раньше. Такие повреждения обычно встречаются во время операций с целью установки имплантатов.
  2. Закрытые (не визуализируемые) повреждения необходимо устранять в следующем порядке:
    • Анестезия, продолжающаяся более 3 месяцев, устраняется ушиванием или трансплантацией нерва.
    • Дисестезия, неприемлемая для пациента и продолжающаяся более 4 месяцев, устраняется при открытой ревизии нерва путем его внешней декомпрессии, внутреннего невролиза, иссечения невромы, ушивания и трансплантации нерва.
    • Тяжелая гипоестезия, неприемлемая для пациента и продолжающаяся более 4 месяцев, может быть устранена посредством удаления или частичного вывинчивания имплантата, а также с помощью открытой ревизии нерва и выполнения описанных выше манипуляций.
    • В общем, пациенты, у которых нормальная чувствительность не восстанавливается чере 4 недели после операции, должны быть направлены к специалисту в области микрохирургии, который сможет наблюдать пациента и вовремя изменять план лечения, по необходимости.

Другие методы лечения

В общем, удаление имплантата не способствует устранению повреждения нерва при раннем лечении повреждения нерва. Повреждение нерва чаще происходит при проведении разреза, ретракции лоскута или во время подготовки остеотомического отверстия. Компрессия нерва имплантатом, если только не слишком выраженная, редко приводит к постоянной травме нерва.

Дисестезия средней степени или синдром продолжительного (более 1 года) болезненного повреждения нерва иногда успешно устраняются с помощью проведения нехирургических методов лечения.

Антиневралгические лекарственные средства (карбемазепин, фенитоин, клоназепам, баколофен) или антидепрессанты (амитриптилин, нотриптилин, имипрамин), местные аппликации (капсаицин) или составляющие местных анестетиков (микселитин), принимаемые перорально, помогают пациентам с тяжелой дисестезией, которым хирургическое лечение не показано или не помогло.

Другие методы терапии (например, акупунктура, чрезкожная электрическая стимуляция нервной деятельности, психологическая или психиатрическая терапия, физиотерапия) могут играть определенную роль в лечении болезненных проявлений повреждения нерва.

Результаты

Прогноз относительно улучшения или восстановления чувствительности после микрохирургии зависит от возраста пациента, технических навыков хирурга, продолжительности периода между фактом повреждения и оперативным вмешательством, направленным на устранение его последствий.

Из опыта автора, у 80-90% пациентов, страдающих невротмезисом (чаще выражается анестезией), прооперированных в период до 6 месяцев после повреждения, удавалось улучшить или восстановить чувствительность.

Вмешательства, выполненные позже чем через 6 месяцев после травмы, приводили к улучшению у меньшего количества пациентов. При выполнении операций через 1 год после факта повреждения и позже приводили к улучшению состояния менее 10% пациентов.

Больные, подвергшиеся хирургическому вмешательству с целью устранения дисестезии через 9 месяцев, достигали улучшения в 70% случаев, с ухудшением результатов при увеличении срока до операции.

Словарь

Невропраксия – травма нерва, вызывающая паралич (без дегенерации нерва) с последующим полным восстановлением функций.

Аксонотмезис – перерыв аксона с последующим полным перерождением периферических отделов без нарушения опорных структур нерва.

Невротмезис – полный анатомический разрыв нерва.

Источник: https://www.dental-azbuka.ru/articles/stomatologicheskaya-implantologiya/stomatologicheskaya-implantologiya_18.html

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.