Почечная недостаточность – хирургическая нефрология детского возраста

Содержание

Острая и хроническая почечная недостаточность у детей: причины, симптомы, диагностика, лечение

Почечная недостаточность - хирургическая нефрология детского возраста

У ребенка такая тяжелая патология, как почечная недостаточность, встречается нечасто. Тем не менее, для детей она намного опаснее, чем для взрослых, и может стремительно прогрессировать. Стоит знать возможные причины и симптомы болезни, чтобы вовремя предупредить последствия.

Почечная недостаточность у детей

Заболевание в детском возрасте может быть острым и хроническим. Под острой почечной недостаточностью (ОПН) понимают синдром, возникающий во время резкого снижения функции почек.

Он основан на кислородном голодании почечной ткани, повреждении канальцев и возникновении отека. Почки при данной тяжелой патологии утрачивают способность выделять жидкость, в организме возникает острый дисбаланс электролитов, солей.

Прочее название острой почечной недостаточности – острая уремия.

Длительно существующие болезни почек нередко приводят к стойкому нарушению деятельности всей мочевыделительной системы. При отсутствии лечения или при наличии органических патологий возможно развитие хронической почечной недостаточности (ХПН).

Этот синдром характеризуется скоплением продуктов азотного обмена в организме, что нарушает многие виды метаболизма, приводит к повышению давления, к анемии и изменению деятельности большинства органов. Диагноз «хроническая почечная недостаточность» ставят, если снижение функции почек длится более 3 месяцев.

Почечная недостаточность способна возникать в любом возрасте, ведь причин ее – множество. Иногда она регистрируется даже у плода, например, при внутриутробной гипоксии.

Раньше процент выживших детей после острой почечной недостаточности был весьма низким, сейчас летальность снизилась до 20% (у новорожденных смертность все еще высока – до 50-75%). Частота ОПН у детей до 5 лет – 4 случая на 100 тыс., из них 30% — дети до года.

В школьном возрасте регистрируется не более 1 случая ОПН на то же количество людей. Статистика ХПН у детей такова – 10-50 случаев на 1 млн. населения.

Патогенез

Острая недостаточность почек прогрессирует согласно следующим стадиям:

  1. Преданурическая. На ткани почек начинают воздействовать патогенные факторы, органы утрачивают основные функции.
  2. Анурическая. В организме задерживаются шлаки и продукты обмена, минеральные соли, вода. Кислотно-щелочной баланс смещается в сторону окисления (ацидоз). Возникает острое отравление организма аммиаком и прочими метаболитами.
  3. Полиурическая. Диурез постепенно налаживается, но развивается полиурия – повышение количества выделяемой мочи.
  4. Восстановительная. Сосуды почек восстанавливают свою работу, проницаемость капилляров клубочков нормализуется.

Хроническая почечная недостаточность, в независимости от причины, обусловлена снижением числа активных нефронов (клеток почек). Они с течением болезни заменяются соединительной тканью.

Нагрузка на оставшиеся нефроны возрастает – включается механизм адаптации. Это вызывает гипертрофию нефронов, нарушение их структуры и дальнейшее прогрессирование ХПН.

В результате патологически меняются многие виды обмена веществ, организм пребывает в состоянии интоксикации.

Причины

ОПН может существовать в двух формах:

  • Органическая (связана с поражением ткани почек, приводит к накоплению продуктов азотного обмена в крови, нарушает электролитный баланс).
  • Функциональная (развивается на фоне уже имеющегося сбоя водно-солевого обмена или нарушения тока крови, дыхания, часто является обратимой).

Функциональная почечная недостаточность характерна для тяжелых отравлений, ДВС-синдрома (резкое усиление свертываемости крови), интоксикаций, обезвоживания, кислородного голодания. Такие состояния уменьшают приток крови к почечным клубочкам, внутри почек тоже сильно снижается кровоток. Это вызывает гибель нефронов с развитием явлений ОПН.

И органическую, и функциональную недостаточность почек у детей могут спровоцировать такие состояния:

  1. У детей первых недель жизни – патологии легких, сепсис, внутриутробные инфекции, гипоксия и удушение в родах, некроз почек из-за переливания несовместимой крови, ожоговая болезнь, тромбоз вен почек.
  2. У детей до 3 лет – инфекционные интоксикации, шоковые состояния, гемолитико-уремический синдром.
  3. У дошкольников – поражение почечной ткани микробами и вирусами, сепсис, травмы, отравления.
  4. У школьников – системные аутоиммунные заболевания, гломерулонефрит.

Встречается ОПН на фоне врожденных органических поражений почек – поликистоза, аномалий развития, но доля ее в общей структуре заболеваемости невысока.

Хроническая почечная недостаточность редко наблюдается у малышей первого года жизни, у детей до 3-7 лет она чаще развивается на фоне имеющегося врожденного заболевания почек.

Также осложниться уремией у детей могут следующие патологии:

  • Пиелонефрит;
  • Гломерулонефрит;
  • Нефропатии;
  • Геморрагический васкулит и другие системные аутоиммунные болезни;
  • Диабет;
  • Амилоидоз почек;
  • Туберкулез.

Из врожденных заболеваний, со временем приводящих к развитию ХПН, можно назвать поликистоз, гипоплазию почки, врожденный гидронефроз, кальциноз почки, различные наследственные нефропатии и т.д. Любое заболевание вызывает постепенное снижение показателей клубочковой фильтрации. Без пересадки почки многие виды врожденных патологий быстро приводят к терминальной стадии ХПН.

Клиническая картина

Симптомы острой почечной недостаточности наслаиваются на признаки того заболевания, которое и спровоцировало поражение почек. Первым признаком всегда является снижение количества мочи (олигурия). Она прогрессирует, часто достигает анурии – полного отсутствия выделения мочи.

Без лечения анурическая стадия может достигать 2 недель, за этот период присоединяются такие признаки:

  • Бледность или желтизна кожи.
  • Кровоподтеки, высыпания на теле.
  • Слабость.
  • Заторможенность.
  • Обмороки.
  • Отечность ног, лица.
  • Запах аммиака изо рта.
  • Усиленное сердцебиение.
  • Одышка.
  • Боли в животе.
  • Судороги.
  • Тошнота, рвота.
  • Понос.

Все указанные признаки связаны с нарастающей интоксикацией организма, ведь почки не справляются со своей фильтрационной функцией. У детей до года на фоне недостаточности работы почек повышается кровяное давление. При правильном лечении и, в особенности, при устранении причины ОПН, деятельность почек улучшается.

На стадии полиурии (избыточного выделения мочи) тоже возможно присоединение осложнений – инфекций, дегидратации. Восстановление организма может занять до года – столько нужно для нормализации функции сердца, ЖКТ.

ХПН вызывает те же последствия, только длительность ее развития будет выше.

Болезнь прогрессирует стадийно со следующими симптомами:

  1. Латентная стадия. Высокая утомляемость, слабость, сухость во рту.
  2. Компенсированная стадия. Снижение суточного диуреза, ухудшение биохимических показателей крови (симптомы связаны с усилением гибели нефронов).
  3. Интермиттирующая стадия. Сильная жажда, потеря аппетита, тошнота, рвота, неприятный привкус во рту, сухость и дряблость кожи, потеря тонуса мышцами. На этой стадии все инфекционные заболевания протекают на порядок тяжелее.
  4. Терминальная стадия. Апатия, которая сменяется периодами перевозбуждения, бессонница, неадекватное поведение, снижение давления и температуры, вздутие живота, рвота, запах мочи от пота, дистрофия миокарда, зеленый понос. Без пересадки почек или диализа болезнь на этой стадии приводит к смерти.

Диагностика

Основой постановки диагноза при ОПН служат резкое уменьшение диуреза и прочие острые симптомы, описанные выше и быстро усиливающиеся. В обязательном порядке выполняются анализы мочи и крови.

В моче выявляются:

  • Снижение плотности, осмолярности.
  • Рост креатинина, мочевины.
  • Повышение количества натрия.
  • Наличие цилиндров, лейкоцитов.

В крови резко повышается количество креатинина, показатели клубочковой фильтрации снижаются до 25%. Калий уменьшается до 7 ммоль/л и ниже. Дополнительно проводится ряд функциональных проб, УЗИ или МРТ почек, мочеточников, мочевого пузыря, при необходимости – цистоскопия, рентгенография.

Диагноз хронической почечной недостаточности ставится на основании анамнеза, в котором имеется хроническое заболевание мочевыводящей системы.

В анализах крови у детей любого возраста выявляются снижение гемоглобина, лейкоцитоз, падение уровня клубочковой фильтрации, повышение калия.

При проведении ЭКГ выявляется тахикардия, систолические шумы, расширение границ сердца (симптомы гиперкалиемии). Обнаруживается артериальная гипертензия.

Дифференцировать почечную недостаточность следует с:

  • Энцефалопатиями.
  • Острым гломерулонефритом.

Лечение

Терапию ОПН следует начинать в максимально сжатые сроки. Целями являются восстановление объема циркулирующей крови, улучшение микроциркуляции крови в почечной ткани, детоксикация организма.

На ранних стадиях болезни отличный эффект дает введение:

  • Препаратов для разжижения крови.
  • Сосудорасширяющих средств.
  • Мочегонных лекарств.
  • Препаратов в составе противошоковой терапии.

Многим маленьким пациентам до года с ОПН требуется срочное проведение гемодиализа на специальном аппарате. Без диализа невозможно спасти пациента с осложнениями – гиперкалиемией, отеком легких и мозга, высоким давлением. Малышам до 6 месяцев и новорожденным чаще рекомендуется перитонеальный диализ (омывание брюшины в непрерывном режиме).

Детям старшего возраста дополнительно делают фильтрацию крови (плазмаферез). Обязательно выполняют интенсивную антибиотикотерапию для недопущения инфекционных осложнений. На стадии восстановления применяются препараты калия, электролитные смеси, глюкоза и т.д.

Хроническая почечная недостаточность у детей требует коррекции деятельности многих органов и систем.

При развитии ХПН назначают такие препараты (по показаниям):

  • Препараты кальция и витамина Д для предотвращения нарушений кальциевого обмена.
  • Антациды для снижения уровня фосфора в крови.
  • Мочегонные средства для увеличения диуреза.
  • Лекарства от высокого давления при его повышенном уровне.
  • Препараты железа при анемии.

Если симптомы уремии нарастают, ребенка лечат гемодиализом. После стабилизации состояния детей до 3-10 лет чаще всего вновь переводят на консервативную терапию. Хорошие результаты дают курсы плазмафереза крови. Пересадка почки ребенку обычно позволяет достичь стойкой ремиссии на многие годы.

Клинические рекомендации

Количество потребляемой жидкости в сутки для ребенка определяет только врач, исходя из показателей крови и мочи. Грудным детям дают материнское молоко, адаптированные смеси.

Детям после года в обязательном порядке назначают диету со строгим ограничением соли и белка. Предпочтительной является картофельно-яично-растительная диета. При острой почечной недостаточности полностью исключаются рыба, мясо, соль.

Необходимый набор аминокислот дети должны получать из специальных препаратов.

Прогноз и возможные осложнения

При ОПН смерть может наступить от ряда тяжелых осложнений. В частности, опасна гиперкалиемия – она нередко заканчивается остановкой сердца. Осложнениями ОПН могут быть уремическая кома, сепсис, полиорганная недостаточность.

Прогноз зависит от причины патологии и скорости оказания медицинской помощи. У 35% выживших новорожденных возникает хроническая почечная недостаточность и прочие почечные заболевания, в том числе отставание почек в росте.

У детей старшего возраста более 75% выживших имеют хороший прогноз – функция органов восстанавливается.

Латентная и компенсированная стадии ХПН при условии регулярных курсов лечения и соблюдения диеты имеют благоприятный прогноз, возможно выздоровление, особенно, при условии коррекции основной патологии.

На интермиттирующей стадии полное выздоровление невозможно, но сохранять жизнь больному путем диализа можно в течение длительного срока. Даже в терминальной стадии гемодиализ позволяет жить не менее 10 лет.

Пересадка почки дает больному ребенку шанс на долгую и полноценную жизнь в 50-80% случаев.

Источник: http://gidmed.com/nefrologiya/zabolevaniya-nefr/pochechnaya-nedostatochnost/u-detei.html

Отделение по пересадке почки

Почечная недостаточность - хирургическая нефрология детского возраста

Научная деятельность отделения Врачебный персонал Схема расположения

Отделение по пересадке почки Российской детской клинической больницы открыто в 1990 году, рассчитано на 40 коек, руководитель отделения чл.-корр. РИА, доктор медицинских наук, врач-детский хирург Валов Алексей Леонидович. За время существования отделения выполнено более 700 трансплантаций.

В отделение для обследования и решения вопроса о возможности выполнения трансплантации почки поступают дети с хронической почечной недостаточностью в терминальной стадии практически изо всех регионов России. Отделение оказывает помощь больным в возрасте до 18 лет.

Осуществляется наблюдение и лечение детей в дотрансплантационном, в раннем и отдаленном пострансплантационных периодах.

При госпитализации пациентам осуществляется весь комплекс необходимых инструментальных и лабораторных исследований: серологическое (гепатиты, цитомегаловирус, вирус Эпштейн-Барра), иммунологическое (HLA-типирование, цитотоксические антитела), ультразвуковые, рентгенологические исследования.

При необходимости выполняются оперативные вмешательства для подготовки пациентов к пересадке почки.

Поскольку адекватный диализ является залогом сохранности больного с почечной недостаточностью, особое внимание уделяется формированию качественных диализных доступов. В отделении проводятся формирование артериовенозных фистул, имплантации перитонеальных катетеров для проведения заместительной почечной терапии перитонеальным диализом детям с терминальной стадией почечной недостаточности.

Средний срок нахождения в «листе ожидания» на трансплантацию составляет около 4 месяцев.

В структуру отделения входит группа по забору донорских органов. В её функции входят выявление потенциальных доноров, осуществление операций по забору донорских почек, консервация и доставка их в клинику.

Операции по забору почек у трупных доноров ведется строго в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Забор и консервация донорских почек осуществляется силами хирургической бригады отделения в реанимационных отделениях Московской области. Ведется активное сотрудничество с трансплантационными центрами Москвы и Московской области.

Послеоперационное лечение детей после трансплантации почки ведется с применением современных терапевтических протоколов и медикаментозных препаратов. Выживаемость трансплантатов через год составляет 94%, через 2-й — 92%, а через 3-й — 91%, что соответствует среднеевропейским показателям.

В отделении осуществляется проведение протокольных биопсий почечных трансплантатов для оценки их морфологического состояния. Это дает проводить дифференциальную диагностику между такими состояниями как острое отторжение, пограничное состояние, медикаментозная нефропатия.

Основными темами научной деятельности отделения является: трансплантация почки детям с высоким уровнем иммунологического риска.

Создан и постоянно обновляется Российский регистр больных детей с хронической почечной недостаточностью.

Врачи Центра ведут ряд научных исследований, результаты которых постоянно публикуются в специальной литературе и докладываются на транспланталогических форумах самого высокого уровня.

Кроме лечебно-диагностических мероприятий в отделении большое внимание уделяется психоэмоциональному состоянию пациентов. Со школьниками проводят индивидуальные занятия педагоги школы РДКБ, как в учебном классе, так и для послеоперационных больных в палате. Образовательный процесс ведется параллельно с лечебным.

2008 год

  1. Роль компьютерной фазовой микроскопии в клинической практике. Метелин В.Б., Валов А.Л., Нестеренко И.В., // Сб. «Цитометрия в медицине и биологии: фундаментальные и прикладные аспекты». М., РИАЛТЕКС: 2008. — Стр. 51–54;
  2. Морфометрия иммунокомпетентных клеток в экспресс-диагностике иммунологического конфликта у реципиентов почечного аллотрансплантата. Степанов В.

    А., Арзуманов С.В., Валов А.Л., Ватазин А.В., Василенко И.А. // Сб. «Цитометрия в медицине и биологии: фундаментальные и прикладные аспекты». М., РИАЛТЕКС: 2008. — Стр. 61–63;

  3. Рецидив основного заболевания в трансплантате при пересадке почки детям с первичной гипероксалурией. Молчанова Е.А., Е.В. Неудахин, А.Л. Валов. // Детская больница. М., № 3(33) / 2008. Стр. 26–31.

2007 год

  1. Гепатит В у детей с тяжелыми соматическими заболеваниями. В.Ф Учайкин, А.В. Смирнов, А.Л. Россина, А.Л. Валов, Е.А. Молчанова и др. // Мир вирусных гепатитов № 1, январь-февраль 2007, с. 3–8;
  2. Зависимость выживаемости постоянного сосудистого доступа для гемодиализа от характера основного заболевния и возраста пациентов. А.Ю. Беляев, Е.А.

     Молчанова, Г.С. Щепеткова // Материалы конференции Клиническая трансплантация органов (актуальные вопросы), Москва, 26–27 сентября, с. 122;

  3. Ретроспективное рандомизированное исследование эффективности и безопасности отмены циклоспорина у детей в отдаленные сроки после трансплантации почки. М.М. Каабак, Е.А. Молчанова и др.

     // Материалы конференции Клиническая трансплантация органов (актуальные вопросы), Москва, 26–27 сентября, с. 144–145;

  4. Влияние основного заболевания на выживание почечных трансплантатов после первой и повторных пересадок почки у детей. Е.А. Молчанова // Материалы конференции Клиническая трансплантация органов (актуальные вопросы), Москва, 26–27 сентября, с.

     161–162;

  5. Особенности обеспечения постоянного сосудистого доступа у пациентов детского возраста. А.А. Буров, А.Ю. Беляев // Нефрология и диализ, т. 9, № 3, 2007 г., с. 279;
  6. Анализ выживания почечных трансплантатов после первой и повторных пересадок у детей в зависимости от основного заболевания. Е.А. Молчанова, А.Л.

     Валов // Нефрология и диализ, т. 9, № 3, 2007 г., с. 307;

  7. Морфометрические критерии ранней диагностики острого отторжения ренального трансплантата. В.Б. Метелин, А.Л. Валов, А.В. Ватазин, И.А. Василенко // Материалы V конгресса РААКИ, Москва, 2007, с.

     117;

  8. The clinical relevance of platelet heterogeneity and activation in patient with antiphospholipid syndrome. I. Vasilenko, A. Savushkin, T. Reshetnyak, I.Bichkova, I. Nesterenko, A. Zaguzin, A. Valov, J. Thromb // Haemost.-2007. — V. 97., № 4 — P.

     536;

  9. Компьютерная морфометрия лимфоцитов в диагностике ранних кризов отторжения ренального аллотрансплантата. А.В. Ватазин, И.А. Василенко, В.Б. Метелин, А.Л. Валов, С.В. Арзуманов, В.А. Степанов, А.Я. Цалман, М.А. Геращенко // (Учебное пособеи). Москва, Моники, 2007, с. 24.

2006 год

В 2006 году защищена кандидатская диссертация врачом отделения А.Л. Румянцевым на тему: «Характер морфофункциональных изменений в сердце под влиянием программного гемодиализа и аллотрансплантации трупной почки у детей с терминальной стадией хронической почечной недостаточности».

  1. Факторы, влияющие на восстановление функции и выживаемость почечного трансплантата у детей. А.Л. Валов, А.Ю. Беляев, Е.А. Молчанова, Н.В. Смолина // Детская больница № 3(25), 2006, С. 18–25;
  2. Факторы, влияющие на выживание почечного трансплантата в отдаленном периоде у пациентов детского возраста. А.Л. Валов, А.Ю. Беляев, Е.А. Молчанова, А.А. Буров, А.Л. Румянцев // Вестник трансплантологии и искусственных органов, № 1, 2006, С. 9–15;
  3. Влияние основного заболевания на выживание почечного трансплантата у детей. Е.А. Молчанова, А.Л. Валов, А.Б. Покшубин // Материалы научно-практической конференции, посвященной 10-летию пересадки почки в Республике Башкортостан «Итоги и перспективы трансплантации органов в Республике Башкортостан», Уфа, 13 октября 2006, С. 61–62;
  4. Влияние сроков восстановления функции почечного трансплантата на его выживаемость в отдаленном периоде у детей. А.Л. Валов, А.Ю. Беляев, Е.А. Молчанова, А.А. Буров // Материалы V Российского конгресса по детской нефрологии, Воронеж, 19–21 сентября 2006, С. 35–37;
  5. Роль хирургического метода в сохранении постоянного сосудистого доступа для гемодиализа у детей. А.Ю. Беляев, А.Л. Валов, А.А. Буров, А.Г. Балкаров // Сборник материалов XIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство», Москва 3–7 апреля 2006, С. 68;
  6. Факторы, определяющие выживаемость почечных трансплантатов у детей. А.Л. Валов, А.А. Буров, А.Ю. Беляев, А.Г. Балкаров // Сборник материалов XIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство», Москва 3–7 апреля 2006, С. 82–83;
  7. Восстановление функции почечных трансплантатов, изъятых у оптимальных доноров. А.Л. Валов, А.А. Буров, А.Ю. Беляев // Сборник материалов XIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство», Москва 3–7 апреля 2006, С. 83;
  8. Морфометрические параметры иммуно-компетентных клеток как критерий ранней диагностики отторжения почечного трансплантата. А.Л. Валов, А.В. Ватазин, И.А. Василенко, П.В. Астахов, В.Б. Метелин // Материалы областной научно-практической конференции, Пенза, инфармационно-издательский центр ПГУ, 2006, С. 58.

2005 год

  1. Первый опыт применения в России чрескожной ангиопластики со стентированием для коррекции стеноза артериовенозной фистулы у гемодиализных больных. Беляев А.Ю. с соавт. // Вестник трансплантологии и искусственных органов № 2, 2005, С.

     31–33;

  2. Причины хронической почечной недостаточности у детей в России. Молчанова Е.А., Валов А.Л. // Материалы научно-практической конференции, посвященной 20-летию РДКБ «Современные проблемы стационарной помощи детям», Москва, 25 ноября 2005, С.

     64;

  3. Влияние срока консервации на раннюю функцию почечных трансплантатов, изъятых у оптимальных доноров. Валов А.Л., Беляев А.Ю. // Материалы научно-практической конференции, посвященной 20-летию РДКБ «Современные проблемы стационарной помощи детям», Москва, 25 ноября 2005, С.

     64;

  4. О состоянии заместительной почечной терапии детей с хронической почечной недостаточностью в Российской Федерации в 2000–2003 гг. Молчанова Е.А. // Нефрология и диализ, Т. 7, № 3, 2005, С.

     278;

  5. Сочетание цитомегаловирусной инфекции с другой патологией в аллотрансплантированных почках у детей. Валов А.Л., с соавт. // Вестник трансплантологии и искусственных органов, № 3, 2005, С. 38.

Врачебный персонал

Валов Алексей Леонидович
Зав. отделением — врач-детский хирург

  • Образование: высшее медицинское, окончил Кубанский мединститут им. Красной Армии в 1985 г.
  • Специальность по диплому: «Лечебное дело», квалификация: «Врач»
  • Сертификат по специальности «Хирургия», срок до 2020 г. включительно
  • Сертификат по специальности «Хирургия (детская)», срок до 2017 г. включительно
  • Ученая степень: доктор медицинских наук
  • Ученое звание: член-корреспондент РИА

Богачева Наталия Давидовна
Старшая медицинская сестра

  • Образование: среднее медицинское, окончила МУ 2 им. К. Цеткин в 1967 г.
  • Специальность по диплому: «Медсестра», квалификация: «Медсестра»
  • Сертификат по специальности «Сестринское дело в педиатрии», срок до 2017 г. включительно

Валова Татьяна Александровна
Врач-детский хирург

  • Образование: высшее медицинское, окончила Московский государственный медико-стоматологический университет в 2005 г.
  • Специальность по диплому: «Лечебное дело», квалификация: «Врач»
  • Сертификат по специальности «Хирургия (детская)», срок до 2018 г. включительно

Мартынюк Анатолий Павлович
Врач-детский хирург

  • Образование: высшее медицинское, окончил Университет дружбы народов им. П. Лумумбы в 1987 г.
  • Специальность по диплому: «Лечебное дело», квалификация: «Врач»
  • Сертификат по специальности «Хирургия», срок до 2019 г. включительно
  • Ученая степень: кандидат медицинских наук

Молчанова Елена Александровна
Врач-нефролог

  • Образование: высшее медицинское, окончил 2-ой МОЛГМИ им. Н.И. Пирогова в 1980 г.
  • Специальность по диплому: «Педиатрия», квалификация: «Врач-педиатр»
  • Сертификат по специальности «Нефрология», срок до 2019 г. включительно
  • Ученая степень: кандидат медицинских наук
  • Врач высшей категории

Покшубин Аркадий Борисович
Врач-детский хирург

  • Образование: высшее медицинское, окончил Башкирский государственный медицинский институт им. 15 лет ВЛКСМ в 1989 г.
  • Специальность по диплому: «Педиатрия», квалификация: «Врач-педиатр»
  • Сертификат по специальности «Хирургия (детская)», срок до 2018 г. включительно
  • Врач высшей категории

Румянцев Александр Львович
Врач-нефролог

  • Образование: высшее медицинское, окончил РГМУ в 1993 г.
  • Специальность по диплому: «Педиатрия», квалификация: «Врач-педиатр»
  • Сертификат по специальности «Нефрология», срок до 2017 г. включительно
  • Ученая степень: кандидат медицинских наук

Смирнов Юрий Викторович
Врач-детский хирург

  • Образование: высшее медицинское, окончил ММА им. И.М. Сеченова в 1997 г.
  • Специальность по диплому: «Лечебное дело», квалификация: «Врач»
  • Сертификат по специальности «Детская хирургия», срок до 2020 г. включительно
  • Сертификат по специальности «Хирургия», срок до 2020 г. включительно
  • Ученая степень: кандидат медицинских наук

Добрынченко Валентина Николаевна
Врач-судебно-медицинский эксперт

  • Образование: высшее медицинское, окончила Саратовский гос. медицинский институт в 1958 г.
  • Специальность по диплому: «Лечебное дело», квалификация: «Врач»
  • Сертификат по специальности «Судебно-медицинская экспертиза», срок до 2019 г. включительно

Эктов Денис Борисович
Врач-детский хирург

  • Образование: высшее медицинское, окончил РГМУ в 2004 г.
  • Специальность по диплому: «Педиатрия», квалификация: «Врач»
  • Сертификат по специальности «Педиатрия», срок до 2020 г. включительно
  • Сертификат по специальности «Ультразвуковая диагностика», срок до 2016 г. включительно
  • Сертификат по специальности «Хирургия (детская)», срок до 2020 г. включительно

Источник: http://rdkb.ru/about/struktura-rdkb/podrazdeleniya-meditsinskie-s-koechnym-fondom/otdelenie-po-peresadke-pochki.php

Почечная недостаточность у детей: симптомы, неотложная помощь, лечение, признаки острой и хронической почечной недостаточности у ребенка

Почечная недостаточность - хирургическая нефрология детского возраста

Фото с сайта econet.ru

В основе развития почечной недостаточности у детей лежит гипоксия тканей органа, высока вероятность сопутствующих осложнений, например, ишемии или некроза. Лечение назначается незамедлительно, так как риск летального исхода велик.

Причины почечной недостаточности у новорожденных

В неонатальном периоде при воздействии предрасполагающих факторов вероятность почечной недостаточности велика. Ее развитию способствуют физиологические особенности почек (особое строение, низкая скорость клубочковой фильтрации, олигурия в первые дни после рождения).

В норме выведение мочи у младенца нормализуется уже на 3 день после родов. Если этого не происходит, ребенок мочится менее 5 раз в сутки, нужно немедленно обращаться к врачам.

Основные причины почечной недостаточности у новорожденных детей:

  • внутриутробные инфекции;
  • интенсивные кровопотери;
  • обезвоживание;
  • сепсис;
  • гипоксия;
  • шоковое состояние;
  • кишечная непроходимость;
  • острая сердечная или печеночная недостаточность;
  • стеноз или тромбоз почечной артерии;
  • врожденные аномалии почек (поликистоз, нефротический синдром, дисплазия, агенегия, дистопия, гидронефроз или удвоение почки);
  • нефрит, пиелонефрит.

К предрасполагающим факторам развития почечной недостаточности у грудничка принадлежат недоношенность, рождение с маленьким весом, перенесенная операция на сердце, асфиксия, переохлаждение, инфекционные заболевания матери, нездоровый образ жизни женщины во время беременности.

Причины почечной недостаточности у детей постарше

Почечная недостаточность у детей старшего возраста может появиться по таким причинам:

  • инфекции мочевых путей;
  • заболевания мочевыделительной системы (интерстициальный нефрит, гнойный пиелонефрит, гломерулонефрит, некроз или абсцесс почки, почечно- или мочекаменная болезнь);
  • тромбоз почечной или печеночной артерии;
  • гемолитико-уремический синдром;
  • отравление организма;
  • сепсис;
  • перитонит;
  • неконтролируемый прием лекарственных препаратов;
  • тяжелые болезни печени и сердечно-сосудистой системы.

Симптомы

Симптомы почечной недостаточности у детей следующие:

  • снижение суточного объема выделяемой мочи;
  • отечность лица и конечностей;
  • общие признаки интоксикации (вялость, повышение температуры тела, тошнота, рвота);
  • желтушность кожного покрова.

Симптоматика отличается в зависимости от течения болезни. ПН бывает острой и хронической.

Симптомы острой почечной недостаточности у детей

Острая почечная недостаточность у детей является крайне тяжелым состоянием. Это неспецифический синдром, который без неотложной медицинской помощи заканчивается летальным исходом. Симптоматика нарастает в течение 2 суток. Из-за нарушения функционирования почек в крови моментально повышается концентрация креатинина. Уровень данного вещества напрямую зависит от степени ОПН.

Одновременно с этим возникают такие нарушения:

  • снижается диурез (выделение мочи) или он вовсе отсутствует;
  • изменяется водно-электролитный и кислотно-щелочной баланс;
  • в крови повышается уровень азотистых веществ, которые в норме должны выводиться почками вместе с мочой.

Но все данные процессы обратимы, как и сама почечная недостаточность.

Острое нарушение функциональности почек проявляется внезапно, поскольку чаще является осложнением другой болезни. Симптоматика напоминает отравление. Появляется слабость, тошнота, рвота, фебрилитет. Из-за нарушения выделительной функции почек в моче повышается мочевина, олигурия постепенно нарастает в течение 2–14 дней.

Состояние ребенка начинает еще больше ухудшаться. Появляются такие признаки почечной недостаточности у детей:

  • снижение двигательной активности;
  • бледный или желтоватый оттенок кожного покрова;
  • геморрагические высыпания на теле;
  • отечность;
  • асцит брюшной полости (скопление жидкости);
  • ацетонемический синдром (повышение уровня ацетона);
  • запах аммиака изо рта ребенка;
  • одышка;
  • тахикардия;
  • повышение артериального давления;
  • судороги;
  • уремический колит.

Коррекция данного состояния проводится только с помощью диализа. Без него повышается риск летального исхода, присоединения бактериальной инфекции и развития других осложнений.

Олигурия может сменяться стадией «клинического выздоровления». На данном этапе восстанавливается диурез, симптомы интоксикации снижаются. Но ребенок по-прежнему ослаблен, поэтому есть вероятность рецидива.

Симптомы хронической почечной недостаточности у детей

Если своевременно не лечить острую форму, то развивается хроническая почечная недостаточность. Еще одной причиной ее появления являются недолеченные инфекции органов мочевыделительной системы.

Симптомы хронической почечной недостаточности как у грудничков, так и у детей постарше зависят от стадии болезни:

  • латентная – симптоматика отсутствует;
  • азотемическая – есть симптомы интоксикации организма, нарушения со стороны пищеварительной и сердечно-сосудистой систем;
  • декомпенсационная – появляется отечность и нарушение мочеиспускания;
  • терминальная – возникают опасные для жизни осложнения, функционирование почек прекращается, ребенок нуждается в пересадке органа или диализе.

Какие же симптомы характерны для ХПН? На начальной стадии, когда функция почек нарушена незначительно, ребенок может ощущать слабость, головную боль, есть отставания в развитии и росте, появляется полиурия. По мере прогрессирования болезни отмечается бледность кожного покрова, диагностируется анемия, уремия, снижается клубочковая фильтрация.

Фото с сайта detkiportal.ru

ХПН у детей раннего возраста опасна тем, что по мере роста ребенка почки не достигают нужных размеров, их диаметр остается неизменным.

Симптомы терминальной стадии почечной недостаточности у детей:

  • специфический запах изо рта, который очень напоминает мочу;
  • сонливость и вялость малыша;
  • кровотечения.

Отличие почечной недостаточности от других урологических заболеваний

Поскольку при ПН важно своевременное лечение, то необходимо знать особенности болезни:

  • беспричинная усталость, головная боль и головокружение;
  • повышение температуры тела;
  • изменение характера мочеиспускания (снижение или повышение объема мочи);
  • отечность;
  • боль в пояснице;
  • металлический привкус во рту и неприятный запах;
  • снижение массы тела.

Это верные признаки почечной недостаточности. Как правило, при других урологических болезнях отсутствует отечность и запах изо рта.

Неотложная помощь

При острой почечной недостаточности у детей неотложная помощь выглядит так:

  1. Вызвать скорую помощь.
  2. До приезда медиков действия родителей зависят от тяжести состояния ребенка. При сильной рвоте поддерживать малыша в вертикальном положении, для профилактики обезвоживания поить водой небольшими порциями.
  3. С целью снижения симптомов интоксикации сделать очистительную клизму, дать сорбент (Смекту, активированный уголь).
  4. При нарушении оттока мочи можно произвести катетеризацию мочевого пузыря (если есть навыки).
  5. По приезду медики для выведения ребенка из шокового состояния могут произвести дегидратационную терапию (раствор глюкозы и натрия хлорида), делается инъекция Эуфиллина для восстановления кровообращения, а также Но-шпы или Папаверина (уменьшают спазм).

Дальнейшее лечение проводится в стационаре.

Консервативное лечение почечной недостаточности у детей

Медикаментозное лечение направлено на снижение интоксикации организма, улучшение периферического кровообращения, ликвидацию ацидоза и нормализацию уродинамики.

Терапия выглядит так:

  • дегидратация организма – физраствор и глюкоза;
  • дезинтоксикационная терапия – Сорбилакт, Реосорбилакт;
  • коррекция метаболических нарушений – раствор глюконата кальция, натрия бикарбоната;
  • спазмолитики – Но-шпа, Папаверин;
  • средства, улучшающие кровоток – Дофамин, Эуфиллин;
  • диуретики – Фуросемид;
  • противосудорожные препараты – Диазепам;
  • средства, снижающие артериальное давление – Диазоксид;
  • антиоксиданты – витамины А, Е, В6.

Медикаменты подбираются исходя из состояния малыша. Например, при отеке легких вводится Пентамин, при анурии – Дигоксин. Анемия лечится с использованием препаратов железа (Глобирон, Гемофер, Феррум лек). При гипоальбуминемии вводится раствор Альбумина.

Хирургическое лечение почечной недостаточности у детей

На последней стадии хронической почечной недостаточности у детей или при неэффективности консервативной терапии назначается операция по удалению больной и трансплантации здоровой почки.

Осложнения

Поскольку почки не выполняют свои функции, в организме ребенка накапливаются нефротоксины (токсические вещества). Повышается вероятность таких осложнений:

  • обменные нарушения – гипонатриемия, гипокальциемия, гиперкалиемия;
  • ацидоз;
  • отек головного мозга, легких;
  • пневмония, плеврит;
  • асцит;
  • сердечно-сосудистые нарушения – перикардит, инсульт, инфаркт, гипертония, артериальная гипертензия, гипертонический криз, ишемия;
  • судороги;
  • некроз почек;
  • кровотечения.

Наиболее опасные последствия ПН – кома и смерть.

При почечной недостаточности у новорожденных прогноз крайне неблагоприятный. Летальность составляет 50–90%. Выжившим малышам также приходится нелегко, в 80% случаев диагностируется хроническая почечная недостаточность.

Профилактика

Специфические профилактические мероприятия отсутствуют. Основу профилактики составляет своевременное и правильное лечение болезней почек и других органов мочевой системы. Для предупреждения ПН у младенцев необходимо в первый месяц жизни делать УЗИ, чтобы исключить врожденные патологии.

Прогноз при почечной недостаточности у детей неблагоприятный. Даже после выздоровления восстановление довольно продолжительное, от 6 месяцев до года. Из-за снижения иммунитета возрастает риск болезней мочевыделительной системы и появления рецидива.

Елена Медведева, врач,
специально для Nefrologiya.pro

про болезни почек и почечную недостаточность

Список источников:

  • Неотложные состояния у детей / Ю. Е. Вельтищев, В. Е. Шаробаро, Т. Г. Степина. – М.: Медицина, 2004. – 349 с.
  • Педиатрия: Учебник / Под ред. В. Г. Майданника. – 2-е изд. – Харьков: Фолио, 2002. – с. 707–735.
  • Зверев Д. В., Музуров А. Л., Долецкий А. С. Перитонеальный диализ при острой почечной недостаточности у детей // Анестезиол. и реаним. – 2002. –№ 1. – с. 32–35.

Источник: https://nefrologiya.pro/pochki/pochechnaya-nedostatochnost/pn-u-detej/

Тубулоинтерстициальные болезни почек в структуре хронической болезни почек у детей Оренбургской области

Почечная недостаточность - хирургическая нефрология детского возраста

Тубулоинтерстициальные болезни почек (ТИБП) — это гетерогенная группа заболеваний различной этиологии с преимущественным вовлечением в патологический процесс канальцев и интерстициальной ткани [1].

В эту группу включают как воспалительные и иммуновоспалительные поражения почек, так и метаболические, токсические поражения без ведущего воспалительного компонента.

В Международной классификации болезней Х пересмотра представлены шифрами N 10.0-N 16.8 [2].

Острые ТИБП — это острые интерстициальные нефриты, обусловленные приемом лекарств, вирусами, бактериями и иммунными нарушениями. Клинически характеризуются острым началом, лихорадкой, гематурией, полиурией, снижением относительной плотности мочи, часто протекают с острым почечным повреждением [3].

К развитию хронических ТИБП приводят инфекции, пузырно-мочеточниковый рефлюкс и другие обструктивные уропатии, применение некоторых лекарств, метаболические нарушения, интоксикации тяжелыми металлами, иммунные нарушения, злокачественные новообразования [4].

Отдельную группу составляют ТИБП, связанные с наследственными факторами (кисты мозгового слоя почек, губчатые изменения мозгового слоя почек), а также заболевания с невыясненной этиологией (идиопатический тубулоинтерстициальный нефрит) [5].

Наиболее частой причиной хронических ТИБП являются инфекции, приводящие к развитию хронического пиелонефрита [6]. Лекарственная нефропатия может быть обусловлена ацетилсалициловой кислотой, метамизолом натрия [7].

К метаболическим ТИБП приводят гиперурикемия, оксалурия, гиперкальциемия, гипокалиемия. Оксалатная нефропатия возникает обычно у детей с гипероксалурией.

Сведения, полученные в ходе проведенных многочисленных научных исследований как в нашей стране, так и за рубежом, доказывают, что тубулоинтерстициальное поражение почек определяет тяжесть течения хронического повреждения почки с не­уклонным снижением способности к выполнению возложенных на нее функций, то есть прогрессирование болезни с формированием хронической болезни почек (ХБП), исходом в терминальную почечную недостаточность [8].

ХБП — это стадийный процесс, инициирующийся при воздействии разнообразных экзогенных и эндогенных факторов, в дальнейшем участвующих в прогрессировании ренального поражения с формированием нефросклероза [9–13].

ХБП — это собирательное понятие, которое определяется как повреждение почек или снижение их функции в течение трех месяцев с выраженными клиническими симптомами нефропатии или без отчетливого присутствия клинических признаков болезни почек [14].

Основная цель объединения нефрологических заболеваний термином ХБП — необходимость объективной оценки функционального состояния почек у больных, которая проводится на основании определения скорости клубочковой фильтрации, что позволяет оценить темпы прогрессирования патологии и своевременно начинать ренопротективные мероприятия [15–22].

Материалы и методы исследования

Целью настоящего исследования было установить нозологическую структуру хронической болезни почек у детей Оренбургской области.

Проведен анализ госпитализированной заболеваемости по данным отделения нефрологии ГАУЗ ГКБ № 6 г. Оренбурга за период 2006–2016 гг.

Проведен анализ 6392 историй болезни детей, госпитализированных в отделение нефрологии ГАУЗ ГКБ № 6 г. Оренбурга в указанный выше период.

Статистическая обработка материала произведена путем вычисления средней арифметической (М), ошибки средней (m) с помощью биометрических методов анализа, коэффициента Стьюдента (t) с последующим нахождением уровня достоверности различий (р) по таблицам. Достоверным считали различие при р < 0,05.

Результаты исследования

В структуре госпитализированной заболеваемости преобладают гломерулопатии 56,1% (n = 3580). ТИБП в структуре госпитализированной заболеваемости занимают 43,9% (n = 2812).

В структуре ТИБП преобладает хроническое поражение тубулоинтерстициальной ткани почек (93,6%). На долю острого повреждения тубулоинтерстициальной ткани почек приходится 6,4% ТИБП, представленных острым тубулоинтерстициальным нефритом (n = 180).

В нозологической структуре хронических тубулоинтерстициальных болезней почек (ХТИБП) преобладает рефлюкс-нефропатия (РН) 49,5% (n = 1390).

Второе место в нозологической структуре ХТИБП занимает хронический пиелонефрит на фоне врожденных пороков развития почек (37,4%, n = 1050), третье — хронический пиелонефрит на фоне нефролитиаза (3,9%, n = 110), четвертое — хронический тубулоинтерстициальный нефрит различной этиологии (2,8%, n = 80) (рис. 1).

Нами проведен ретроспективный анализ 6392 историй болезни детей, госпитализированных в отделение нефрологии ГАУЗ ГКБ № 6 г. Оренбурга в период 2006–2016 гг., с целью верификации у них ХБП. ХБП верифицирована нами ретроспективно у 92 пациентов, что составляет 1,4% от общего количества детей, получавших лечение в отделении нефрологии ГАУЗ ГКБ № 6 г. Оренбурга в указанный выше период времени.

Проведен анализ нозологической структуры ХБП по данным госпитализированной заболеваемости отделения нефрологии ГАУЗ ГКБ № 6 г. Оренбурга за период 2006–2016 гг. Установлено преобладание ТИБП (91,3%) в нозологической структуре ХБП (рис. 2).

Установлено, что в нозологической структуре ХТИБП при ХБП преобладает РН — 69,1% (n = 58).

Второе место в нозологической структуре ХТИБП при ХБП занимает хронический пиелонефрит на фоне врожденных пороков развития почек (13,1%, n = 11), третье — хронический пиелонефрит на фоне нефролитиаза (3,9%, n = 110), четвертое — хронический тубулоинтерстициальный нефрит различной этиологии (11,9%, n = 10) (рис. 3).

Обсуждение

Нами установлено преобладание ТИБП (91,3%) в нозологической структуре ХБП. В детском возрасте возможно обратное развитие хронического повреждения почек и восстановление функции органа, поэтому раннее выявление, своевременное лечение ТИБП является важной предпосылкой для предупреждения или отдаления формирования ХБП [23–30].

Литература

  1. Шишкин А. Н. Тубулоинтерстициальные заболевания почек // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. 2006. № 1. С. 25–28.
  2. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (десятый пересмотр). М.: Медицина, 2010. Т. 1 (часть 2). 633 с.
  3. Маковецкая Г. А., Гасилина Е. С., Борисова О. В. Функциональный портрет почки при тубулоинтерстициальных поражениях у детей // Нефрология. 2003. № 2. С. 55–61.
  4. Lorz C., Justo P., Subira D. et al. Paracetamol-induced renal tubular injury: a role for ER stress // J Am Soc Nephrol. 2004. V. 15 (2). P. 380–389.
  5. Захарова И. Н. Клинические и патогенетические аспекты тубулоинтерстициальных заболеваний почек у детей. Автореф. дис. докт. мед. наук. М., 2001. 39 с.
  6. Вялкова A. A. Хроническая болезнь почек в педиатрической нефрологии / Материалы Международной школы и научно-практической конференции по детской нефрологии «Актуальные проблемы детской нефрологии». Оренбург, 2010. С. 63–75.
  7. Тареева И. Е. Тубулоинтерстициальные нефропатии // Русский медицинский журнал. 1997. Т. 6. С. 22–26.
  8. Вялкова А. А. Актуальные проблемы тубулоинтерстициального поражения почек у детей // Педиатрия. 2008. Т. 87, № 3. С. 122–127.
  9. Маковецкая Г. А. Современный взгляд на хронические заболевания почек. Дискуссионные вопросы // Вопросы современной педиатрии. 2006. № 5 (1). С. 748.
  10. Игнатова М. С. О хронических болезнях почек и тубулоинтерстициальных нефропатиях // Педиатрия. Журнал им. Г. Н. Сперанского. 2008. Т. 87, № 3. С. 128.
  11. Смирнов А. В., Добронравов В. А., Каюков И. Г. и др. Хроническая болезнь почек: дальнейшее развитие концепции и классификации // Нефрология. 2007. № 4. С. 7–18.
  12. Levey A. S. Chronic Kidney Diseasе as a Global Public Health Problem: Approaches and Initiatives // Kidney Int. 2007. Vol. 72. Р. 247–259.
  13. Consensus conference on early chronic kidney disease/Editors B. Williams, R. Stuart, C. Rodger // NDT. 2007. Vol. 22 (suppl.). Р. 1–63.
  14. Mak R. Chronic kidney disease in children: state of art // Pediatr Nephrol. 2007. V. 22. P. 1687–1688.
  15. Вялкова A. A. Современные представления о тубулоинтерстициальных нефропатиях и концепция хронической болезни почек в практической нефрологии // Педиатрия. 2008. № 3. С. 129–131.
  16. Канатбаева А. Б., Кабулбаев К. А., Наушабаева А. Е., Нурбекова А. А. Результаты сплошного скрининга по раннему выявлению хронической болезни почек у жителей г. Алматы // Нефрология и диализ. 2012. Т. 14, № 2. С. 109–113.
  17. Bradly A., Chadha W., Chadha V. Chronic kidney disease in children: the global perspective // Pediatr Nephrol. 2007. Vol. 23. P. 9–17.
  18. Warady В. А., Chadha V. Chronic kidney disease in children: the global perspective // /Pediatr Nephrol. 2007. December. 22.12. Р. 1999–2009.
  19. Вялкова A. A. Хроническая болезнь почек в педиатрической нефрологии/Материалы Международной школы и научно-практической конференции по детской нефрологии «Актуальные проблемы детской нефрологии». Оренбург, 2010. С. 63–75.
  20. Игнатова М. С., Лебеденкова М. В., Длин В. В. Хронические болезни почек в детском возрасте // Нефрология и диализ. 2009. Т. 11, № 4. С. 315–319.
  21. Clinical Practice Guidelines for the Detection, Monitoring and Care of Patients with Chronic Kidney Disease. UK Renal Association. 5 th Edition, 2009–2011.
  22. Taal M. W. Risk factors and chronic kidney disease / The Kidney. Edit. Taal M. W., Chertow G. M., Marsden P. A., Yu A. S. L., Brenner B. M. Elsevier Inc., USA, 2012.
  23. Вялкова А. А. Хроническая болезнь почек в педиатрической нефрологии/региональные аспекты / Сборник материалов XV Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», г. Москва, 14–17 февраля 2011 г. С. 123–132.
  24. Джунусбекова Г. А. Эпидемиология хронической почечной недостаточности. Новые подходы к классификации почечной патологии: хроническая болезнь почек // Терапевтический вестник. 2010. № 3. С. 12–14.
  25. Китаева Ю. Ю. Эпидемиология и профилактика хронической болезни почек у детей и подростков. Автореф. дис. … канд. мед. наук. Омск, 2011. С. 24.
  26. Мартынович Н. Н., Прокопьева О. В. Хроническая болезнь почек и хроническая почечная недостаточность у детей // Сибирский медицинский журнал. 2008. Т. 76, № 1. С. 106–109.
  27. Hewitson T. D. Renal tubulointerstitial fibrosis: common but never simple // Am J Physiol Renal Physiol. 2009; 296: F1239-F1244.
  28. Landray M. J., Emberson J. R., Blackwell L. et al. Prediction of ESRD and death among people with CKD: the Chronic Renal Impairment in Birmingham (CRIB) prospective cohort study // Am J Kidney Dis. 2010. Vol. 56. P. 1082–1094.
  29. Penne E. L., Neumann J., Klein I. H., Oey P. L., Bots M. L., Blankestijn P. J. Sympathetic hyperactivity and clinical outcome in chronic kidney disease patients during standard treatment // J. Nephrol. 2009. V. 22. P. 208–215.
  30. Soares С. M., Silverio J., Diniz S. et al. Predictive factors of progression to chronic kidney disease stage 5 in a predialysis interdisciplinary programme // Nephrology Dialysis Transplantation. 2009. Vol. 24, № 3. P. 848–855.

И. В. Зорин*, 1, доктор медицинских наук, профессор
А. А. Вялкова, доктор медицинских наук, профессор
С. В. Плотникова* С. А. Чеснокова* Е. В. Гунькова* Л. В. Куценко*

О. О. Устинова**,

кандидат медицинских наук
Л. А. Гайкова**

* ФГБОУ ВО ОрГМУ МЗ РФ, Оренбург
** ГАУЗ ГКБ № 6, Оренбург

1 zorin2000@yandex.ru

Тубулоинтерстициальные болезни почек в структуре хронической болезни почек у детей Оренбургской области/ И. В. Зорин, А. А. Вялкова, С. В. Плотникова, С. А. Чеснокова, Е. В. Гунькова, Л. В. Куценко, О. О. Устинова, Л. А. Гайкова

Для цитирования:  Лечащий врач № 1/2018; Номера страниц в выпуске: 56-58

острое почечное поражение, инфекция, иммунные нарушения

Купить номер с этой статьей в pdf

Источник: https://www.lvrach.ru/2018/01/15436889/

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.