Повреждения внепеченочных желчных протоков при лхэ

Ликвидировать повреждения внепеченочных желчных протоков можно

Повреждения внепеченочных желчных протоков при лхэ

Повреждения желчных протоков могут случаться при тупой травме, при операции, при ранении живота.

Повреждения желчных протоков при травме живота

Причиной разрыва протоков является травма, которую можно отнести к разряду «раздавливание» области правого подреберья, например при автомобильной катастрофе.

Почему изолированно повреждается печеночный или общий желчный проток, объяснить трудно. Возможно, что происходит внезапное прижатие lig. hepatoduodenale к m. psoas и даже к поперечным отросткам поясничных позвонков.

Симптомы. Глубокий шок, а затем появление жалоб на сильные боли в печени. Затем, как и при разрывах желчного пузыря, в срок до 10 дней появляется заметное увеличение размеров живота за счет жидкости в нем, желтуха, обесцвечивание стула, желчные пигменты в моче, токсемия.

Диагноз повреждений желчных протоков при травме живота представляет большие затруднения и более точно устанавливается при появлении симптомов, зависящих от истечения желчи в живот.

Лечение состоит в лапаротомии, обследовании внепеченочных желчных путей и наложении швов на место повреждения желчного протока в поперечном направлении. Простое дренирование живота при травме протока может быть недостаточным. Как пример этой недостаточности приводим наблюдение К. Люиса.

Больной 49 лет был сдавлен между двумя платформами, в состоянии умеренного шока доставлен в больницу. Через день выписался, а через 2 дня вновь вернулся в больницу ввиду нарастающих болей в правом верхнем квадранте. Живот увеличен, болезнен. Через 11 дней после травмы — операция.

При лапаротомии излилось огромное количество жидкости, окрашенной желчью. Струйка желчи вытекала из одного из ходов. Ввиду слабости больного введен дренаж в живот. Желчный свищ держался около 3 месяцев, а затем через 4 месяца развилась желтуха, ахолический стул.

Реконструктивная операция произведена через полгода.

Повреждения желчных протоков при операции

Ранения желчных путей возможны во время резекции желудка при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке. Речь может идти о каллезных язвах с обширными сращениями с соседними органами.

Описывали ранения желчного пузыря, пузырного, печеночного и общего желчного протоков.

Перерезки или частичного пересечения того или другого протока не избежали во время резекции желудка и очень опытные хирурги.

Что касается причин повреждения желчных протоков, то их можно объединить в четыре группы: в первую относятся аномалии желчных протоков, во вторую — патологические изменения в воротах печени, в третью — совместное существование тех и других моментов из первой и второй группы, в четвертую — технические ошибки операции.

Заболевания, когда повреждение желчных протоков не заметили при операции, в дальнейшем протекали различно:

  • развивался желчный свищ,
  • развивалась обтурационная желтуха в результате перевязки печеночного или холедоха
  • развивался желчный перитонит вследствие выхода желчи из поврежденного протока в брюшную полость.

Если повреждение обнаружено при операции, то должен быть уточнен характер повреждения, от этого зависит тактика хирурга при ликвидации возникшего осложнения.

При повреждении желчного пузыря, можно зашить дефект в стенке пузыря двухрядным швом, если стенка пузыря мало изменена. Если же повреждена стенка патологически измененного пузыря, то следует прибегнуть к холецистэктомии.

При перерезке пузырного протока нужно зондированием удостовериться в том, что перерезан именно пузырный проток и произвести холецистэктомию.

При полной перерезке печеночного или общего желчного протока нужно также прозондировать проксимальный и дистальный отрезки протока, ввести полиэтиленовый или полихлорвиниловый дренаж с расчетом, чтобы он в дистальном конце протока проходил через фатеров сосок, а в проксимальном отделе — погружался сантиметра на два.

Над введенным в проток дренажем проток сшивают двухрядными швами циркулярно. При частичном ранении холедоха на поврежденное место накладывают швы в поперечном направлении. Однако если наложенные на поврежденный холедох швы вызывают сужение просвета протока, то рекомендуется сделать дополнительно холецистогастро- или холецистодуоденостомию.

Большую опасность представляют незамеченные повреждения желчевыводящих путей. При распознавании такого повреждения после операции следует немедленно оперировать больного. Операцией выбора в этих условиях будет холецистогастростомия.

Повреждения желчных протоков при проникающих ранениях

Изолированные повреждения желчевыводящих путей при ранениях живота встречаются редко.

Так, например, Керте (Korte), подытоживая материал первой мировой войны, смог привести лишь одно наблюдение Вольфа (Wolf), в котором входная рана была в области печени.

На 3-й день при высокой температуре образовалась в правой половине живота большая «опухоль». При рассечении ее вылилось около 0,5 л чистой желчи. Дно желчного пузыря было ранено касательно.

Дренаж желчного пузыря. Выздоровление.

Изолированные ранения желчного пузыря и больших желчевыводящих протоков в силу анатомического расположения этих органов почти не встречаются. Диагноз при этом ранении возможен только при лапаротомии. Раненый пузырь должен быть вылущен, а при ранениях желчных протоков надо резецировать разорванное место и сшить конец в конец.

Полезно:

Источник: https://gepasoft.ru/likvidirovat-povrezhdenija-vnepechenochnyh-zhelchnyh-protokov-mozhno/

Современные аспекты хирургического лечения ятрогенных травм и доброкачественных структур желчных протоков

Повреждения внепеченочных желчных протоков при лхэ

Хирургическое лечение ятрогенных травм и рубцовых стриктур желчных внепеченочных протоков представляет одну из сложных проблем в билиарной хирургии. Этому способствует увеличение количества больных с патологией желчевыводящих путей, а, соответственно, и рост числа выполняемых операций.

Другим обстоятельством, влияющим на частоту ятрогенных повреждений гепатикохоледоха, является широкое внедрение в практику лапароскопических технологий.

По имеющимся сведениям частота повреждений гепатикохоледоха при классической «открытой» холецистэктомии колеблется в пределах от 0,1-0,5%, реже приводятся данные о более высокой их частоте.

В то же время частота повреждений желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии значительно выше, чем при классической “открытой” операции, и отмечается при 0,2-0,8% операций, а, по мнению некоторых хирургов, и еще чаще, доходя до 3,5 %.

Несмотря на большое количество публикаций, остаются спорными вопросы лечения ятрогенных повреждений гепатикохоледоха. Приводятся разные цифры частоты повреждений желчных протоков при холецистэктомии.

Нет четкого мнения о сроках выполнения операций при возникшем осложнении, разноречивы данные о результатах вмешательств на гепатикохоледохе (бескаркасные методы гепатикоеюноанастомии типа Hepp-Couinaud и анастомоза на дренаже-каркасе по Гетцу и др.), остаются актуальными проблемы технического оснащения операции.

Чаще стали появляться публикации об эндобилиарных вмешательствах при повреждениях и стриктурах желчных внепеченочных протоков, но не все ясно с показаниями к их применению.

Цель исследования – отработать оптимальные варианты операций и сроки их выполнения при диагностированных повреждениях желчных протоков; попытаться найти технические приемы, упрощающие технику операций при травмах и доброкачественных стриктурах гепатикохоледоха.

Материалы и методы. Проведен анализ лечения 118 больных с ятрогенными повреждениями желчных внепеченочных протоков при холецистэктомии за период с 1986 по 2002 годы. У 12 из них повреждения протоков были при операциях в нашей клинике. У 6(0,11%) человек они случились при «открытой» холецистэктомии (5380 операций), еще у 6(0,25%) – при лапароскопической холецистэктомии (2376 операций).

Женщин было 89, мужчин – 29. Средний возраст больных составил 44,5 года. Для определения варианта повреждений и сужений желчных протоков использовалась классификация Э.И.Гальперина, с элементами классификаций S. Strasberg и Н. Bismuth.

В зависимости от проявлений повреждения желчных протоков больные были разделены на три группы:

-1 – я группа – повреждение гепатикохоледоха констатировано при выполнении первой операции (21 пациент); – 2-я группа – пациенты с проявлениями желчного перитонита (18 больных);

– 3- я группа – больные с проявлениями механической желтухи, холангита, частичным или полным наружным желчным свищем (79 человек). До поступления в клинику у 26 (31,6%) больным этой труппы выполнялись безуспешные операции (от 1 до 6) по ликвидации последствий травм гепатикохоледоха. У 7 больных данной группы выявлены «мини-травмы» желчных протоков.

Больные 1-й группы.

Из 21 больного у 3 были выполнены восстановительные операции на гепатикохоледохе: у одной больной – ушивание бокового дефекта гепатикохоледоха протяженностью около 1,5 см на Т-образном дренаже, еще у двух – сшивание иссеченного протока на Т-образном дренаже.

У 18 пациентов после обнаружения ятрогенной травмы гепатикохолсдоха была выполнена гепатикоеюностомия на сменном транспеченочном дрендже. В соответствии с приведенной классификацией у 17 больных были повреждения II , III и IV типов и только у 4 – 1 типа .

У всех больных пересеченные желчные протоки были не расширены, их диаметр был менее 4-5 мм. Небольшой диаметр желчных протоков исключал возможность создания широкого бездренажного билиодигестивного анастомоза. Оптимальным решением в данной ситуации считали восстановление желчетока путем гепатикоеюностомии на сменном траспеченочном дренаже.

В послеоперационном периоде умер 1 пациент от гемобилии.

В отдаленные сроки после операции из трех больных, перенесших восстановительные операции, у двух пациентов развились стриктуры гепатикохоледоха (после билиобилиарного анастомоза на Т-образном дренаже).

Хороший результат отмечен у одного – после ушивания краевого дефекта гепатикохолсдоха на Т-образном дренаже . Из 18 больных перенесших гепатикоеюностомию на сменном трапепеченочном дренаже хорошие результаты отмечены у 17 (94,4%) человек.

Больные 2 группы. У 18 пациентов травма желчных протоков выявлена в послеоперационном периоде на фоне желчного перитонита (все оперированы вне нашей клиники).

У этих больных выполнялась только санация брюшной полости с наружным дренированием желчных протоков. Дальнейшее лечение было направлено на ликвидацию перитонита.

Обязательным считали возврат в кишечник отделяющейся из брюшной полости желчи, предпочтительнее, по проведенному при гастродуоденоскопии тонкому наноинтестинальному катетеру.

У 8 больных с наружным желчным дренированием реконструктивные операции были выполнены после стихания явлений перитонита в сроки от 3 до 6 недель после дренирования – “ранние” операции, У всех пациентов выполняли гепатикоеюностомию сменном транспеченочном дренаже.

Серьезных трудностей с выделением травмированных желчных протоков, наложением гепатикоеюноанастомоза из-за рубцово-спаечного процесса при выполнении операции в эти сроки нами не отмечено. Осложнения после операции были у 3 оперированных (поддиафрагмальный абсцесс, холангит, несостоятельность энтеростомы в месте выведения транспеченочного дренажа), послеоперационной летальности не было.

В отдаленные сроки после операции (более 5 лет) стриктуры гепатикоанастомозов отмечены у 1 больного из 8 оперированных.

У 10 больных гепатикоеюностомия на сменном транс-печеночном дренаже выполнялась через 2,5-3,5 месяца после операции наружного желчного дренирования – «поздние» операции.

Во всех случаях на операции отмечен грубый рубцово-спаечный процесс, затруднявший выделение травмированных желчных протоков и наложение гепатикоеюноанастомоза.

В ближайшем послеоперационном периоде осложнения отмечены у 33% оперированных (6 человек), послеоперационной летальности не было. В отдаленные сроки после операции рубцовые сужения гепатикоеюноанастомоза возникли у 3 из 10 оперированных.

Больные 3 группы. В эту группу включены 79 человек с желчными наружными свищами, механической желтухой, холангитом. До поступления в клинику 26 пациентов были оперированы от 1 до 6 раз в других хирургических стационарах с попыткой восстановления желчетока.

Для восстановления желчетока у 18 больных удалось выполнить гепатикоеюностомию с отключенной по Ру петлей кишки без длительного транспеченочного дренирования зоны анастомоза. У 12 из них проводилось дренирование зоны анастомоза по Прадери-Смиту в течение 8 недель.

Избежать длительного дренирования удалось при наличии стриктуры 1 типа у 16 пациентов и возможности наложения билиодигестивного анастомоза не менее 2-3 см с тщательным сопоставлением слизистой протока и серозно-мышечного края кишки.

У 2 пациентов широкий анастомоз удалось наложить за счет рассечения, главным образом, левого печеночного протока после мобилизации его под портальной пластинкой печени. Послеопера ционной летальности не было, осложнения в послеоперационном периоде возникли у 3 (16,6%) человек.

В отдаленные сроки у всех 18 пациентов отмечен хороший результат операции.

У 40 больных данной группы была выполнены операции с каркасным транспеченочным дренированием анастомоза.

Из них 16 пациентов были ранее оперированы в других хирургических стационарах: гепатикодуоденостомия была выполнена у 9 больных, билиобилиарный анастомоз – у 4, ушивание краевого дефекта холедоха у 3, гепатикоеюностомия – у 10 больных.

Из указанных 26 больных у 18 выполнена гепатикоеюностомия, а у 8- индобилиарные вмешательства (у 3 стентироваиие суженного протока), у 5 – временное каркасное дренирование по Прадери-Смиту.

У 11 из указанных 40 пациентов гепаптикоеюностомия была выполнена в «ранние» сроки – через 2 недели – 1,5 месяца после травмы гепатикохоледоха. У всех 11 больных отмечены хорошие отдаленные результаты операций. У 29 больных были выполнены «поздние» операции, через 2,5- 6 месяцев после травмы гепатикохоледоха – стриктуры гепатикоеюноаиастомоза развились в отдаленные сроки у 4 пациентов.,

У 10 пациентов со стриктурой ранее наложенного гепатикоеюноанастомоза было выполнено рассечение печеночного протока главным образом, за счет левого, через просвет вскрытой тощей кишки.

При этом кишка вскрывалась как при пилоропластике по Финнею.

У 2 пациентов зона расширенного соустья дренировалась по Прадери-Смиту на 8-9 недель, у остальных осуществляли транспеченочное дренирование по Гетцу.

У 7 больных 3 группы были диагностированы протяженные Стриктуры гепатикохоледоха.

У 4 из них – после лапароскопических холецистэктомий (вероятно, послеожоговые), у 2 – после открытых ( краевое ранение), у 1 – после восстановления протока на Т-образном дренаже.

У этих 7 пациентов было выполнено эндобилиарное стентироваиие зоны стриктуры. В отдаленные сроки стентирования (до 5 лет) рецидив стриктуры отмечен у 4 человек. Все они были оперированы повторно.

Эндобилиарное стентирование с хорошим результатом выполнено у 2 больных, поступивших в клинику со стриктурами гепатикодуоденоанастомозов.

У 5 больных с рестенозами гепатикодуоденоанастомозов было проведено каркасное дренирование сужения с помощью временного наружно-внутреннего дренажа Прадери-Смита.

Дренажи были удалены после ликвидации желтухи и холангита (через 2-2,5 месяца), а больные находятся под наблюдением,

Из 74 оперированных больных 3 группы после операции умерло 9 (12,2%) человек. Из 65 выживших осложнения в послеоперационном периоде отмечены у 21,6% оперированных. В отдаленные сроки после операций хорошие результаты отмечены у 57 (87,7%) оперированных, рецидивы стриктур возникли у 8 (12,3%).

В целом, из 118 больных с ятрогенными повреждениями желчных протоков, 113 были оперированы, погибло 10 (8,5%) человек.

Осложнения в послеоперационном периоде (нагноения послеоперационных ран, абсцессы брюшной полости, абсцессы печени и др.) отмечены у 26 (23%) оперированных.

В отдаленные сроки после операции (до 16 лет) 2 пациента умерли от выявленных опухолей желчных протоков, еще 2 пациента – от сопутствующей патологии.

Рецидивы стриктур в отдаленные сроки после наших операции отмечены у 14 (11,9 %) больных. У 2 пациентов рестеноз гепатикохоледоха развился после наложения билиобилиарного анастомоза на Т-образном дренаже. Обоим пациентам выполнена гепатикоеюностомии на сменном транспеченочном дренаже Гетца с хорошим отдаленным результатом (срок наблюдения 13 и 10 лет).

Рецидивы стриктур диагностированы в сроки от 2 до 4 , месяцев у 4 больных из 7 после эндобилиарного стентирования.

У одного – выполнена лапаротомия с удалением стента и наложением гепатикоеюноанастомоза (в настоящее время дренаж удален, хороший результат сохраняется 2 года), у остальных предприняты эндобилиарные методы лечения: бужирование и «раскрытие» стентов до исходного диаметра (больные наблюдаются).

У 8 больных произошло стенозироваиие гепатикоеюноанастомоза. У 5 из них устранить стриктуру удалось путем эн добилиарного стентирования суженного анастомоза. После ЧЧХ уточнили локализацию и протяженность сужения, проводили его биллонную дилатацию с временным (на 5-7 дней) наружно-внутренним дренажем желчных путей с установлением конца перфорированного дренажа в кишке.

После ликвидации высокой билирубинемии и холангита проводилось стентироваиие суженного протока с помощью подобранного стента ( Wallstent , Palmaz и др.). Результаты стентирования протоков оказались хорошими у всех пациентов.

У оставшихся 3 пациентов выполняли релапаро томию, рассечение стриктуры с транспеченочным дрениров анием зоны анастомоза с хорошим результатом в сроки до 2 лет.

Таким образом, из 118 больных с разными вариантами ятрогенных повреждений желчных протоков послеоперационная летальность составила 8,5%. Из 108 выживших больных в отделенные сроки после операции у 94 (87,03%) пациентов удалось восстановить проходимость желчных протоков при сроках наблюдения от 2 до 16 лет.

Операции и лечение оказались эффективными у 14 (12,96%) больных, у которых нарастали явления желчестаза. Всем им выполнены различные конструктивные вмешательства (эндобилиарные, в том числе) с х орошими ближайшими результатами, больные находятся под наблюдением, но судить об отдаленных результатах у них еще рано.

Выводы:

1. Основной операцией при ятрогенных повреждениях желчных протоков остается гепатикоеюностомия с длительным каркасным дренированием сменным транспеченым дренажем. Применение бездренажной методики гепатикоеюностомии требует определенных условий.

2. В отношении сроков выполнения реконструктивной операции нам кажется целесообразным при наличии наружного желчного свища реконструктивную операцию выполнять максимально рано после ликвидации явлений желчного перитонита (3-4 недели после наружного дренирования желчных путей).

3. Перспективным направлением лечения пациентов с доброкачественными стриктурами является использование эндобилиарных технологий (наружно-внутреннее каркасное дренирование, дилатация и агентирование протоков). Наш, пока небольшой, опыт эндобилиарного стентирования (14 больных) позволяет положительно оценить этот метод при стенозах гепатикоёюно – и гепатикодуодеиоанастомозов.

Источник: http://www.f-med.ru/scient/nt_sovrem_aspekti_hirurgii.php

Холецистэктомия. Повреждение желчных протоков. Как быть? | Медичний часопис

Повреждения внепеченочных желчных протоков при лхэ

Резюме. Описана хирургическая тактика при травме желчных протоков во время холецистэктомии. Детально рассмотрена техника склерозирования желчных свищей раствором уксусной кислоты (Пусан, Корея)

Повреждение желчных протоков при холецистэктомии — наиболее серьезное осложнение при любом виде его хирургического удаления: лапароскопическом или открытым методом. Несмотря на малоинвазивность методики и ее высокую безопасность, избежать травм желчных протоков при этом методе не удается.

Частота повреждений желчных протоков при холецистэктомии

Частота повреждения желчных протоков при выполнении лапароскопической холецистэктомии составляет 0,5–1,4%.

Наиболее частой причиной такого осложнения является наличие дополнительного или аберрантного правого печеночного желчного протока и сложные условия их идентификации.

По некоторым данным, частота развития аномалий желчных печеночных протоков составляет 42,4%, а наличие аберрантного желчного протока, сообщающегося с правым общим печеночным протоком, выявляют у 4,6–5,3% пациентов.

Риск осложнений при травме желчных протоков

Травма желчных протоков влечет весьма печальные последствия, поскольку клинически протекает скрыто и выявляется с большим опозданием.

Поскольку повреждение желчных протоков частичное и отток желчи в двенадцатиперстную кишку не нарушается, проведение диагностической ретроградной холангиографии не всегда уточняет диагноз.

Даже своевременно установленный диагноз таит высокий риск развития желчного перитонита и длительно не заживающих наружных свищей.

Хирургичечское лечение повреждений желчных протоков

Наличие наружных свищей при травме желчных протоков составляет серьезную клиническую проблему: они сами практически не закрываются, ассоциированы с высоким риском развития сепсиса и летального исхода.

Существование свища более 8 нед дает право рекомендовать оперативное лечение — формирование гепатикоеюнального U-образного анастомоза по Ру. Как крайний вариант может быть выполнена гемигепатэктомия.

Однако данная тактика таит высокий риск неблагоприятных результатов, прежде всего летального исхода и частых жизнеугрожающих осложнений.

Альтернативой хирургическому лечению может стать эндоскопическое стентирование места травмы желчного протока. Однако этот метод хорош в случае повреждения основного ствола желчного протока и малоэффективен при изолированных повреждениях.

Метод склерозирования может быть средством выбора лечебной тактики в подобной ситуации.

О результатах данного метода лечения сообщает Йенг Як Парк (Jeong-Ik Park, Department of Surgery, Inje University Haeundae Paik Hospital, Inje University College of Medicine, Busan, Korea), Пусан, Корея, в журнале «Annals of Surgical Treatment and Research» («Вестник хирургического лечения и исследований»).

Описание методики склеротерапии повреждения желчных протоков

Как сообщают авторы, при лапароскопическом удалении гангренозного желчного пузыря был поврежден правый общий желчный проток. Это потребовало осуществить конверсию в открытое хирургическое вмешательство.

Выведение Т-образного дренажа печеночного протока за время наблюдения не привело к желаемому результату. Дополнительное транспеченочное дренирование также было малоэффективным. Развилось септическое состояние, потребовавшее интенсивного лечения.

От предложенной гемигепатэктомии пациент категорически отказался. Решено было прибегнуть к склеротерапии раствором уксусной кислоты.

В область повреждения помещен ирригационный катетер с дистальным окклюзионным баллоном. Полость неоднократно промывалась 50% раствором уксусной кислоты. Длительность экспозиции составляла 8–10 мин троекратно. Длительность лечения — 8 дней.

Все это время наружный Т-образный дренаж функционировал. За период склерозирования отделяемого со свища становилось все меньше, и к 10-му дню выделение прекратилось совсем. Остаточный свищ между протоком и абсцессом был эмболизирован.

Катетер для склеротерапии удален на 3-й, а Т-образный дренаж — на 25-й день.

Заключение

Как сообщают авторы, пациент благополучно выписан на 42-й день от начала лечения для амбулаторного наблюдения в хорошем состоянии. Данные компьютерной томографии, выполненной спустя 4 мес после склеротерапии, констатировали отсутствие патологического состояния.

Авторы подчеркивают, что подтекание желчи из изолированного протока при его травме во время холецистэктомии по-прежнему является трудноразрешимой хирургической проблемой. Применение методики склерозирования свищевого хода уксусной кислотой может рассматриваться как альтернативная высокоэффективная процедура.

Александр Осадчий

Источник: https://www.umj.com.ua/article/121432/holetsistektomiya-povrezhdenie-zhelchnyh-protokov-kak-byt

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.