Предсердные нарушения ритма – аритмии сердца (3)

Содержание

Нарушения сердечного ритма: виды, причины, признаки и выявление, лечение

Предсердные нарушения ритма - аритмии сердца (3)

Сазыкина Оксана Юрьевна, кардиолог

Сердце человека в нормальных условиях бьется ровно и регулярно. Частота сердцебиения в минуту при этом составляет от 60 до 80 сокращений.

Данный ритм задается синусовым узлом, который называется также водитель ритма.

В нем имеются пейсмекерные клетки, от которых возбуждение передается далее на другие отделы сердца, а именно на атрио-вентрикулярный узел, и на пучок Гиса непосредственно в ткани желудочков.

Данное анатомо-функциональное разделение важно с позиции типа того или иного нарушения, потому что блок для проведения импульсов или ускорение проведения импульсов могут возникнуть на любом из этих участков.

Нарушения ритма сердца и его проводимости носят название аритмий и представляют собой состояния, когда сердечный ритм становится меньше нормы (менее 60 в минуту) или больше нормы (более 80 в минуту). Также аритмией является состояние, когда ритм является нерегулярным (неправильным, или несинусовым), то есть исходит из любого участка проводящей системы, но только не из синусового узла.

Разные виды нарушений ритма встречаются в разном процентном соотношении:

  • Так, согласно статистике, львиную долю среди нарушений ритма с наличием основной сердечной патологии составляют предсердная и желудочковая экстрасистолия, которые встречаются в 85% случаев у пациентов с ИБС.
  • На втором месте по частоте пароксизмальная и постоянная форма мерцания предсердий, которая встречается в 5% случаев у лиц старше 60 лет и в 10% случаев у лиц старше 80 лет.

Тем не менее, еще чаще встречаются нарушения работы синусового узла, в частности, тахикардия и брадикардия, возникшие без патологии сердца. Наверное, каждый житель планеты испытывал учащенное сердцебиение, вызванное нагрузкой или эмоциями. Поэтому эти виды физиологических отклонений статистической значимости не имеют.

Классификация

Все нарушения ритма и проводимости классифицируются следующим образом:

  1. Нарушения ритма сердца.
  2. Нарушения проводимости по сердцу.

В первом случае, как правило, происходит ускорение сердечного ритма и/или нерегулярное сокращение сердечной мышцы. Во втором же отмечается наличие блокад различной степени с урежением ритма или без него.
В целом к первой группе относятся нарушение образования и проведения импульсов:

Ко второй группе нарушений проводимости относятся блоки (блокады) на пути проведения импульсов, проявляющиеся синоатриальной блокадой, внутрипредсердной блокадой, атриовентрикулярной блокадой 1, 2 и 3 степеней и блокадой ножек пучка Гиса.

Причины нарушений сердечного ритма

Нарушения ритма могут быть обусловлены не только серьезной патологией сердца, но и физиологическими особенностями организма.

 Так, например, синусовая тахикардия может развиться при быстрой ходьбе или беге, а также после занятий спортом или после сильных эмоций.

Дыхательная брадиаритмия является вариантом нормы и заключается в учащении сокращений при вдохе и урежении сердцебиения при выдохе.

Однако, такие нарушения ритма, которые сопровождаются мерцательной аритмией (мерцанием и трепетанием предсердий), экстрасистолией и пароксизмальными видами тахикардий, в подавляющем большинстве случаев развиваются на фоне болезней сердца или других органов.

Заболевания,при которых возникают нарушения ритма

Патология сердечно-сосудистой системы, протекающая на фоне:

Внесердечные заболевания:

  • Желудка и кишечника, например, язва желудка, хронический холецистит и др,
  • Острые отравления,
  • Активная патология щитовидной железы, в частности гипертиреоз (повышенная секреция гормонов щитовидной железы в кровь),
  • Обезвоживание и нарушения электролитного состава крови,
  • Лихорадка, сильное переохлаждение,
  • Отравление алкоголем,
  • Феохромоцитома – опухоль надпочечников.

Кроме этого, выделяют факторы риска, способствующие появлению нарушений ритма:

  1. Ожирение,
  2. Вредные привычки,
  3. Возраст более 45 лет,
  4. Сопутствующая эндокринная патология.

Одинаково ли проявляются нарушения ритма сердца?

Все нарушения ритма и проводимости клинически проявляют себя по разному у разных пациентов. Часть больных никаких симптомов не ощущает и узнает о патологии только после планового проведения ЭКГ. Эта часть больных незначительна, так как в большинстве случаев пациенты отмечают явную симптоматику.

Так, для нарушений ритма, сопровождающихся учащенным сердцебиением (от 100 до 200 в мин), особенно для пароксизмальных форм, характерно резкое внезапное начало и перебои в сердце, нехватка воздуха, болевой синдром в области грудины.

Некоторые нарушения проводимости, например пучковые блокады, ничем не проявляются и распознаются только на ЭКГ. Синоатриальная и атрио-вентрикулярная блокады первой степени протекают с незначительным урежением пульса (50-55 в мин), из-за чего клинически могут проявляться лишь незначительной слабостью и повышенной утомляемостью.

Блокады 2 и 3 степени проявляются выраженной брадикардией (меньше 30-40 в мин) и характеризуются кратковременными приступами потери сознания, называемыми приступами МЭС.

Кроме этого, любое из перечисленных состояний может сопровождаться общим тяжелым состоянием с холодным потом, с интенсивными болями в левой половине грудной клетки, снижением артериального давления, общей слабостью и с потерей сознания. Эти симптомы обусловлены нарушением сердечной гемодинамики и требуют пристального внимания со стороны врача скорой помощи или поликлиники.

Как диагностировать патологию?

Установление диагноза нарушения ритма не представляет труда, если пациент предъявляет типичные жалобы. До первичного осмотра врача пациент может самостоятельно подсчитать у себя пульс и оценить те или иные симптомы.

Однако непосредственно вид нарушений ритма устанавливается только врачом после проведения ЭКГ, так как у каждого вида свои признаки на электрокардиограмме.

Например, экстрасистолы проявляются измененными желудочковыми комплексами, пароксизм тахикардии – короткими интервалами между комплексами, мерцание предсердий – нерегулярным ритмом и частотой сердечных сокращений более 100 в минуту, синоатриальная блокада – удлинением зубца Р, отражающего проведение импульса по предсердиям, атриовентрикулярная блокада – удлинением интервала между предсердными и желудочковыми комплексами и т. д.

В любом случае, правильно интерпретировать изменения на ЭКГ сможет только врач-кардиолог или терапевт. Поэтому при появлении первых симптомов нарушения ритма пациенту необходимо как можно скорее обратиться за медицинской помощью.

Кроме ЭКГ, которое может быть выполнено уже по приезду бригады медицинской скорой помощи на дому у пациента, могут понадобиться дополнительные методы обследования.

Они назначаются в поликлинике, если пациент не был госпитализирован стационар, или в кардиологическом (аритмологическом) отделении стационара, если у пациента были показания для госпитализации.

В большинстве случаев пациенты госпитализируются, потому что даже легкое нарушение сердечного ритма может стать предвестником более серьезного, жизнеугрожающего нарушения ритма. Исключение составляет синусовая тахикардия, так как она часто купируется с помощью таблетированных препаратов еще на догоспитальном этапе, и угрозы для жизни в целом не несет.

Из дополнительных методов диагностики обычно показаны следующие:

В некоторых случаях может потребоваться проведение МРТ сердца, например, если у пациента подозреваются опухоль сердца, миокардит или рубец после инфаркта миокарда, не отражающийся на кардиограмме. Такой метод, как УЗИ сердца, или эхокардиоскопия, является обязательным стандартом исследования для пациентов с нарушением ритма любого происхождения.

Лечение нарушений ритма

Терапия нарушений ритма и проводимости различается в зависимости от вида и от причины, вызвавшей его.

Так, например, в случае ишемической болезни сердца пациент получает нитроглицерин, препараты, разжижающие кровь (тромбоАсс, аспирин кардио) и средства для нормализации повышенного уровня холестерина в крови (аторвастатин, розувастатин).

При гипертонии оправдано назначение гипотензивных препаратов (эналаприл, лозартан и др). При наличии хронической сердечной недостаточности назначаются мочегонные препараты (лазикс, диакарб, диувер, верошпирон) и сердечные гликозиды (дигоксин).

 Если у пациента имеется порок сердца, ему может быть показана хирургическая коррекция порока.

Вне зависимости от причины, неотложная помощь при наличии нарушений ритма в виде мерцания предсердий или пароксизмальной тахикардии, заключается во введении пациенту ритмовосстанавливающих (антиаритмиков) и ритмоурежающих препаратов. К первой группе относятся такие препараты, как панангин, аспаркам, новокаинамид, кордарон, строфантин для внутривенного введения.

При желудочковой тахикардии внутривенно вводится лидокаин, а при экстрасистолии – беталок в виде раствора.

Синусовая тахикардия может быть купирована приемом анаприлина под язык или эгилока (конкора, коронала и др) внутрь в таблетированной форме.

Брадикардия и блокады требуют совершенно иного лечения. В частности, внутривенно пациенту вводятся преднизолон, эуфиллин, атропин, а при низком уровне артериального давления – мезатон и допамин вкупе с адреналином. Эти препараты “разгоняют” сердечный ритм и заставляют сердце сокращаться чаще и сильнее.

Возможны ли осложнения нарушений сердечного ритма?

Нарушения ритма сердца опасны не только тем, что нарушается циркуляция крови по организму вследствие неправильной работы сердца и снижения сердечного выброса, но еще и развитием порой грозных осложнений.

Чаще всего у пациентов на фоне того или иного нарушения ритма развиваются:

  • Коллапс. Проявляется резким падением уровня артериального давления (ниже 100 мм рт ст), общей резкой слабостью и бледностью, предобморочным состоянием или обмороком. Может развиться как вследствие непосредственно нарушения ритма (например, при приступе МЭС), так и в результате введения антиаритмических препаратов, например, новокаинамида при мерцании предсердий. В последнем случае такое состояние трактуется как медикаментозная гипотония.
  • Аритмогенный шок – возникает в результате резкого снижения кровотока во внутренних органах, в головном мозге и в артериолах кожного покрова. Характеризуется общим тяжелым состоянием пациента, отсутствием сознания, бледностью или цианозом кожи, давлением ниже 60 мм рт ст, редким сердцебиением. Без своевременного оказания помощи больной может погибнуть.
  • Ишемический инсульт возникает вследствие повышенного тромбообразования в полости сердца, так как при пароксизмальных тахикардиях кровь в сердце “взбивается”, как в миксере. Образующиеся кровяные сгустки могут осесть на внутренней поверхности сердца (пристеночные тромбы) или разнестись по кровеносным сосудам в головной мозг, закупоривая их просвет и приводя к тяжелой ишемии вещества головного мозга. Проявляется резко возникшими нарушениями речи, шаткостью походки, полной или частичной парализацией конечностей.
  • ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии) возникает по той же причине, что и инсульт, только в результате закупорки тромбами легочной артерии. Клинически проявляется резкой одышкой и удушьем, а также посинением кожи лица, шеи и кожи грудной клетки выше уровня сосков. При полной обструкции легочного сосуда у пациента возникает внезапная смерть.
  • Острый инфаркт миокарда обусловлен тем, что во время приступа тахиаритмии сердце бьется с очень большой частотой, и коронарные артерии просто не способны обеспечить нужный приток крови к самой сердечной мышце. Возникает дефицит кислорода в сердечных тканях, и формируется участок некроза, или гибели клеток миокарда. Проявляется резкими болями за грудиной или в грудной клетке слева.
  • Фибрилляция желудочков, асистолия (остановка сердца) и клиническая смерть. Чаще развиваются при пароксизме желудочковой тахикардии, которая переходит в мерцание желудочков. При этом полностью утрачивается сократительная способность миокарда, а в сосуды не поступает адекватного количества крови. Через несколько минут после фибрилляции сердце останавливается, и развивается клиническая смерть, которая без своевременной помощи перетекает в биологическую смерть.

В небольшом количестве случаев у пациента молниеносно возникают нарушение ритма, какое-либо из осложнений и летальный исход. Такое состояние входит в понятие внезапной сердечной смерти.

Прогноз

Прогноз нарушений ритма при отсутствии осложнений и при отсутствии органической патологии сердца благоприятный. В противном же случае прогноз определяется степенью и тяжестью основной патологии и видом осложнений.

: известный аритмолог о нарушениях ритма сердца

Вывести все публикации с меткой:

Источник: https://sosudinfo.ru/serdce/narusheniya-serdechnogo-ritma/

Аритмии

Предсердные нарушения ритма - аритмии сердца (3)
Проводящая система сердца

Условно аритмии можно разделить на 2 группы: брадиаритмии (редкие сокращения сердца) и тахиаритмии (частые сокращения).
По месту расположения патологического импульса брадиаритмии делят:

  1. Аритмия из синусового узла (синусовая брадикардия, синдром слабости синусового узла)
  2. Аритмия из атриовентрикулярного узла (блокада проведения импульса)
  3. Замещающие ритмы

Тахиаритмии в свою очередь делят:

  1. Наджелудочковые аритмии ( предсердная экстрасистолия, трепетание предсердий, мерцательная аритмия, пароксизмальная наджелудочковаятахикардия)
  2. желудочковые аритмии (желудочковая экстрасистолия/тахикардия и фибрилляция желудочков)

Аритмии, сопровождающиеся учащением ритма
Это нарушения ритма, с большой частотой сердцебиений, свыше 95 в минуту. Причина – увеличение частоты генерации импульсов.

Предсердные нарушения ритма

Синусовая тахикардия Обычно пределы частоты сердечных сокращений при синусовой тахикардии составляют 100-180 в минуту. Это не всегда патология, т.к. эта аритмия может возникать в ответ на воздействие стрессовых факторов или физическую нагрузку.

Причинами также могут быть патофизиологические состояния, в частотности лихорадка, пониженное давление, нарушение функции щитовидной железы, «малокровие», закупорка эмболами легочной артерии.

Протекает обычно бессимптомно, возможны ощущения сердцебиения, одышки (особенно при резком начале тахикардии), может быть симптомом какой либо экстракардиальной патологии.

Предсердная экстрасистолия

Встречается равнозначно у людей с кардиопатологией и без нее. Возникает при поступлении в предсердия импульсов, помимо синоаурикулярного узла, в автоматическом режиме, и часто предсердная экстрасистолия усиливается при симпатической стимуляции.

Обычно пациенты не предъявляют жалоб, но иногда пациенты ощущают сердцебиения. Эти внеочередные сокращения требуют лечения только при явных симптомах.

Рекомендуется ограничить прием кофе, отказаться от алкоголя и стабилизировать эмоциональное состояние, так как все это провоцирует возникновение предсердных экстрасистол. При необходимости назначают медикаментозную терапию.

Трепетание предсердий

На кардиограмме видны регулярные волны с частотой от 180 до 300 в минуту. Может быть, как временный пароксизм, так и стойкая аритмия, сохраняющаяся в течение нескольких недель, а также у пациентов с уже имеющейся кардиопатологией может развиваться постоянная аритмия. Пациентам с выраженной клиникой нарушения кровообращения ритм восстанавливают «электрически» – проводят кардиоверсию.

В случаях, если пациенту проведена операция на сердце и возникает аритмия – устанавливают искусственный водитель ритма. В остальных случаях, если нет необходимости неотложно восстановить синусовый нормальный ритм, используют урежающие препараты.

Если же для предотвращения повторных возникновений трепетания предсердий нужен постоянный прием медикаментозных средств, то лучшей альтернативой в данном случае является катетерная аблация («прижигание»). Для выполнения этой процедуры в бедренную вену вводят катетер, снабженный электродом.

Катетер затем проводят через нижнюю полую вену в правое предсердие и производят аблацию участка пути обратного входа возбуждения в предсердие с тем, чтобы полностью предотвратить формирование импульса, вызывающего повторные пароксизмы.

Фибрилляция предсердий

На ЭКГ видны частые хаотичные волны возбуждения предсердий с частотой 300-600 ударов в минуту. Потенциально опасное для жизни состояние.

Заболевания, которые провоцируют фибрилляцию предсердий – это повышенное артериальное давление, коронарный артеросклероз, а также поражение легочной артерии.

У части пациентов данная аритмия возникает при нарушенной функции щитовидной железы и после злоупотребления алкоголем. Тактика лечения принципиально не отличается от терапии трепетания предсердия.

Пароксизмы наджелудочковой тахикардии

Для них характерно внезапное как начало, так и окончание, при этом частота сокращений предсердий составляет 140-250 в минуту. Часто возникают в подростковом и молодом возрасте.

Обычно переносится хорошо, однако беспокоит сердцебиение, вызывающее ощущение страха, головокружение.

У пациентов пожилого возраста или у пациентов с уже имеющимися кардиологическими заболеваниями могут возникать выраженные клинические формы аритмии, включая внезапную потерю сознания, приступ стенокардии или отек легких.

Для купирования пароксизма часто используют следующие вагусные приемы (урежающие частоту сердечных сокращений): умеренное нажатие на глазные яблоки, массаж каротидного синуса, умывание холодной водой, задержка дыхания. При их неэффективности назначают медикаментозные препараты в условиях стационара.

Желудочковые аритмии

К наиболее распространенным формам желудочковых аритмий относятся желудочковая экстрасистолия, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков.

Желудочковая экстрасистолия (ЖЭ)

Внеочередные сокращения сердца также как и предсердные могут быть у здоровых лиц и при этом никак не беспокоить и не приводить к серьезным изменениям. Экстрасистолы могут быть одиночными или повторяться. Последовательные экстрасистолы могут быть парными или тройными. У лиц без кардиопатологии возникновение ЖЭ не являются фактором, способствующим развитию угрожающих жизни аритмий.

Однако они могут свидетельствовать о заболевании сердца, и в этом случае их негативная роль возрастает. У здоровых лиц лечение включает, в основном, прием успокоительных средств и в случае надобности назначают медикаментозную терапию.

Больным с серьезными поражениями структур сердца и с риском развития опасных для жизни желудочковых аритмий, обычно рекомендуется имплантация кардиовертера-дефибриллятора.

Желудочковая тахикардия

Если на кардиограмме зарегистрировано подряд 3 и более экстрасистолы, то это считается пароксизмом желудочковой тахикардии. Выделяют 2 вида желудочковых тахикардий: устойчивую (продолжительностью более 30 сек, и/или требуется прерывание пароксизма в связи с тяжелой клинической картиной), и неустойчивую, которая прекращается самопроизвольно.

Обе формы наиболее свойственны пациентам со структурными изменениями миокарда, включая острый коронарный синдром, сердечную недостаточность, гипертрофию желудочков, нарушения системы проводимости, клапанные болезни и врожденные аномалии. Симптоматика вариабельна и зависит от вида тахикардии и наличия сопутствующей патологии сердца.

При устойчивой тахикардии сердечный выброс снижается, что приводит к потере сознания (обморокам), отеку легких или может даже провоцировать остановку сердца. Эпизоды устойчивой желудочковой тахикардии опасны, т.к. могут вызывать обмороки или переходить в фибрилляцию желудочков, что при отсутствии экстренной помощи может привести к летальному исходу.

Обычно больным сразу же проводят электрическую кардиоверсию. При стабильной гемодинамике можно назначить противоаритмические препараты.

Фибрилляция желудочков

Характеризуется быстрым хаотичным возбуждением желудочков при полном отсутствии нормальных сокращений сердца. При фибрилляция желудочков снижается сердечный выброс и, если немедленно не приступить к реанимационным мероприятиям, то наступает смерть пациента. Обычно наблюдается у больных с имеющейся тяжелой кардиопатологией.

Эффективное лечение – дефибрилляция. Если дефибрилляция не представляется возможной, то больной погибает в течение считанных минут. С целью профилактики повторного возникновения рекомендуют прием антиаритмических препаратов.

Если провоцирующий фактор не выявляется, то после восстановления нормального ритма больному обычно вживляют кардиовертер-дефибриллятор.

Брадиаритмии

В спокойном состоянии частота сокращений здорового сердца (ЧСС) равна 60-100 в мин. При брадиаритмиях ЧСС составляет менее 60 в минуту. При нарушении процесса генерации импульса возникает аритмия.

Синусовая брадикардия

Снижение уровня сердцебиений ниже 60 в минуту по причине снижения активности синусового узла. Возникает или при внутреннем поражении сино-аурикулярного узла или при действии на него внешних факторов.

Снижение внутреннего автоматизма может быть обусловлено процессом старения или заболеванием, затрагивающим предсердия, например, при ишемической болезни сердца или кардиомиопатии.

К числу внешних факторов, подавляющих тонус узла относятся лекарственные средства (например бетта-блокаторы), а также нарушение процессов метаболизма.

У людей профессионально занимающихся спортом часто наблюдается повышенный тонус вагусного нерва, что приводит к физиологической синусовой брадикардии в состоянии покоя. Умеренная синусовая брадикардия обычно бессимптомна и надобности в лечении нет. Однако резкое снижение ЧСС приводит к снижению сердечного выброса и может сопровождаться выраженной утомляемостью, головокружениями, спутанностью сознания и обмороками.

Синдром слабости синусового узла (СССУ)

Изменения в синусовом узле с нарушением генерации импульса и с последующим его замедлением проведения. Пациентов беспокоят головокружения, спутанность сознания, обморочные состояния. При СССУ больным внутривенно назначают препараты, увеличивающие частоту сердечных сокращений. СССУ наблюдается обычно у пожилых пациентов.

Замещающие ритмы

Клетки атриовентрикулярного узла и волокна Гиса-Пуркинье способны к автоматизму, но по сравнению с клетками синусового узла, обладают низкой скоростью генерации импульса, поэтому при нормальном синусовом ритме активность их подавлена.

Но, если нарушается работа клеток синусового узла или проведение от него импульса блокируется, от других центров автоматизма могут генерироваться замещающие ритмы. Если замещающий ритм идет из атриовентрикулярного узла, то это замещающий узловой ритм с частотой 40-60 в мин.

А если ритм из системы Гиса, то это замещающий желудочковый ритм, частота сердцебиения при этом снижается до 30 в минуту.

Выше перечисленные ритмы – это своего рода защитные механизмы, которые необходимы для поддержания нормальной частоты при поражении синусового узла или атриовентрикулярной блокаде. Тактика лечения не отличается от тактики при синдроме слабости синусового узла.

Аритмии из атриовентрикулярного узла (АВ узел)

Атриовентрикулярная блокада первой степени Нарушение проводимости происходит в самом атриовентрикулярном узле.

Причиной могут быть временные факторы – преходящая ишемия АВ узла, влияние препаратов, блокирующих проводимость или нарушения структуры – последствия инфаркта миокарда и хронические дегенеративные процессы в системе путей проведения сердца, последствия которых обычно проявляются с возрастом.
Данный вид аритмии абсолютно безопасен и практически необходимости в лечении нет.

Атривентрикулярная блокада второй степени

Это преходящие нарушения проведения импульсов в АВ узле. Делится на 2 типа: атриовентрикулярная блокада второй степени типа Мобитц I и Мобитц II.

Первая проявляется увеличивающимся от комплекса к комплексу срывом проведения импульса, и завершается полным блоком проведения импульса от предсердий к желудочкам. Это безвредное нарушение, может встречаться у детей и у спортсменов.

Также этот вид блокады нередко возникает при остром коронарном синдроме задненижней области миокарда. Обычно эта блокада не требует лечения, но при наличии жалоб больным показана медикаментозная терапия.

Если симптомы самопроизвольно не ослабевают или не купируются медикаментозными средствами, больному рекомендуется вживление постоянно водителя ритма.
Атриовентрикулярная блокада второй степени типа Мобитц II – характеризуется внезапной потерей проводимости АВ узла.

Данная блокада может возникнуть при крупном инфаркте миокарда или хроническом дегенеративном поражении проводящих путей. Нередко этот вид блокады может внезапно трансформироваться в полную блокаду, что крайне опасно для жизни. Пациентам с этой патологией даже при отсутствии внешних проявлений болезни, показана операция по установке электрокардиостимулятора.

Атриовентрикулярная блокада третьей степени.
При этом виде блокады полностью отсутствует проведение любого импульса от предсердий к желудочкам.

У возрастных пациентов больных частые причины это острый корнарный синдром, интоксикация медикаментами и хроническое поражение путей проведения. Пациенты жалуются на частые синкопальные (обморочные) состояния и эпизоды общей слабости.

Пациентам с этой патологией показана имплантация искусственного водителя ритма.

Ведущие специалисты по аритмии:

Источник: https://medicinamira.ru/aritmii.html

Нарушения ритма (аритмии) и проводимости (блокады) сердца. Диагностика и лечениеАритмия сердца. Причины, диагностика и лечение сердечной аритмии

Предсердные нарушения ритма - аритмии сердца (3)

Аритмией называется патологическое состояние, при котором отмечаются нарушения частоты, ритмичности и последовательности возбуждения и сокращения сердца.

Механизм образования сердечных сокращений можно описать так: электрический импульс возникает в синусовом узле в правом предсердии, проходит по мышце предсердия в предсердно-желудочковый узел, а затем через пучок Гиса и ножки пучка Гиса попадает к желудочкам сердца, заставляя их сокращаться. На любом участке этого «маршрута» возможны сбои, влекущие за собой появление нарушений в ритме (аритмии) и проводимости (блокады).

Кроме того, в мышце сердца могут возникать патологические очаги электрической активности, работа которых приводит к возникновению различных аритмий.

Нормальный ритм сердечных сокращений в покое для здорового взрослого человека равняется 60-90 ударам в минуту. Легкие нарушения сердечного ритма время от времени случаются у вполне здоровых людей: из-за эмоциональных или физических перегрузок, перегрева, возбуждения или банального переедания.

При нарушениях ритма сердца необходимо пройти обследование у кардиолога для постановки диагноза, уточнения причины их возникновения и решения вопроса о необходимости назначения лечения. Аритмия может привести к опасным для жизни осложнениям!

Виды и симптомы сердечной аритмии

Главные проявления аритмии – это изменения в сердцебиении (учащение, урежение), ощущение перебоев, замираний, которым могут сопутствовать одышка, удушье, головокружение, слабость, обморок и т.д.

Существуют десятки видов аритмий сердца. Вот наиболее распространенные из них:

Синусовая аритмия – неправильное чередование сердечных ударов. Чаще всего наблюдается в юном возрасте, функционально может быть связана с дыханием (дыхательная аритмия): при вдохе сокращения сердца урежаются, при выдохе становятся чаще. Синусовая аритмия не является опасным для жизни состоянием и, как правило, не требует лечения.

Тахикардия. В основе патологической тахикардии всегда лежат системные нарушения здоровья. Этот вид аритмии проявляется учащенным сердцебиением.

Пароксизмальная тахикардия характеризуется внезапным патологическим учащением сердцебиения с частотой сердечных сокращений более 140 в мин. Патология может являться опасной для жизни, так как затянувшийся приступ способен привести к сердечной недостаточности, обмороку и другим осложнениям.

Выделяются следующие виды пароксизмальной тахикардии:

  • пароксизмальная наджелудочковая тахикардия (пароксизмальная предсердная и предсердно-желудочковая тахикардия);
  • пароксизмальная желудочковая тахикардия.

Сама пароксизмальная тахикардия также может быть симптомом некоторых заболеваний, например, синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW-синдром, врожденное заболевание, характеризующееся наличием дополнительных путей проведения электрического импульса в сердце), синдрома Клерка-Леви-Кристеско (CLC-синдром, одна из разновидностей синдрома преждевременного возбуждения желудочков).

Брадикардия проявляется сердцебиением реже 60 ударов в минуту. У людей, привыкших к регулярным физическим нагрузкам, спортсменов, брадикардия может быть вариантом нормы, однако чаще она является признаком какой-либо сердечной патологии, чреватой осложнениями вплоть до внезапной сердечной смерти.

Симптомы: слабость, полуобморочные состояния, кратковременная потеря сознания, головокружение.

Экстрасистолия – сердечная аритмия, характеризующаяся внеочередными сокращениями (экстрасистолами), которые могут возникать из предсердий или желудочков.

По жалобам людей, страдающих данной аритмией, их сердцебиение напоминает то усиленные толчки, то провалы или замирания.

Блокады сердца. При этом виде аритмии замедляется и прекращается проводимость импульсов по различным структурам проводящей системы сердца. Типичным проявлением блокад сердца является периодическое пропадание пульса (паузы). Это крайне опасное, грозящее смертью, состояние. Другие симптомы: спутанность сознания, головокружение и обмороки.

В зависимости от локализации различают синоатриальную блокаду, внутрижелудочковую (блокады ножек пучка Гиса, в т.ч.

полная блокада левой ножки пучка Гиса), внутрипредсердную, межпредсердную, предсердно-желудочковую (атриовентрикулярная блокада 1 степени, атриовентрикулярная блокада 2 степени, атриовентрикулярная блокада 3 степени, полная атриовентрикулярная блокада, поперечная атриовентрикулярная блокада) и другие виды блокад сердца.

Мерцательная аритмия, трепетание предсердий. Для них обычны жалобы на учащенные и неритмичные сердцебиения, одышку, могут отмечаться отеки ног.

Этот тип аритмии возникает из-за хаотичной электрической активности предсердий (фибрилляция предсердий), приводящей к беспорядочному сокращению разных отделов сердца.

Частота мерцания или трепетаний предсердий может равняться 350-600 ударам в минуту, при этом частота сокращений желудочков – 100-180 ударам в минуту. При длительном протекании мерцательной аритмии нарушаются сократительные способности мышечных волокон.

На долю мерцательной аритмии приходится не менее 10% всех пароксизмальных наджелудочковых тахикардий. Недуг опасен крайне серьезными осложнениями (острое нарушение мозгового кровообращения, внезапная сердечная смерть).

Пароксизмальная мерцательная аритмия. Во время такого приступа аритмии отмечается учащенное сердцебиение с неправильным ритмом. В период приступа ЧСС может достигать 140-240 ударов в минуту.

Факторы риска развития сердечной аритмии:

  • различные ССЗ: ИБС (инфаркт миокарда, стенокардия), артериальная гипертензия, пороки сердца, миокардиты, атеросклероз коронарных сосудов и др.;
  • заболевания щитовидной железы, в частности, тиреотоксикоз;
  • заболевания внутренних органов;
  • заболевания головного мозга, черепно-мозговые травмы;
  • нарушения обмена веществ;
  • болезни крови;
  • инфекции различного типа;
  • зрелый и пожилой возраст;
  • курение, злоупотребление алкоголем;
  • прием некоторых лекарств, наркотических веществ;
  • умственные, эмоциональные и физические перегрузки;
  • увлечение кофеинсодержащими напитками (энергетиками).

Сердечные аритмии невыясненного происхождением принято называть идиопатическими аритмиями.

Диагностика аритмии. Диагностика блокад

Диагностика начинается со сбора анамнеза и физикального осмотра больного.

Из лабораторных и инструментальных исследований обычно назначаются:

В некоторых случаях – инвазивное электрофизиологическое исследование (применяется, например, для определения показаний к радиочастотной абляции, определения показаний к имплантации кардиовертера-дефибриллятора).

Лечение сердечной аритмии

Лечение начинается с устранения причин сердечной аритмии – лечения основных и сопутствующих заболеваний, коррекции психоэмоционального состояния, изменения образа жизни.

Фармакотерапия при лечении экстрасистолии, лечении синусовой тахикардии и многочисленных других видов сердечной аритмии подразумевает назначение таких средств, как:

  • антиаритмические препараты;
  • бета-адреноблокаторы;
  • антикоагулянтные препараты (при мерцательной аритмии, при трепетании предсердий – при наличии показаний);

Подбор антиаритмического препарата осуществляется только специалистом, поскольку на фоне бесконтрольного приема этих лекарств могут возникнуть состояния, опасные для жизни!

В случае нецелесообразности медикаментозного лечения сердечной аритмии применяются электроимпульсная терапия (кардиоверсия) и хирургические методики лечения для нормализации сердечного ритма:

  • кардиоверсия – введение пациенту кратковременно действующего средства для внутривенного наркоза и кратковременное воздействие разрядом электрического тока в области сердца;
  • радиочастотная катетерная абляция – удаление (путем прижигания) дополнительных патологических проводящих путей и патологических очагов возникновения аритмии;
  • имплантирование в грудную клетку кардиовертера-дефибриллятора (прибор, сочетающий функции дефибриллятора постоянного тока и электронного синхронизатора ритма);
  • имплантация электрического водителя ритма и др.

Диагностика и лечение сердечной аритмии, блокад сердца в «МедикСити» имеет ряд преимуществ. Высокоточная диагностика аритмии сердца в клинике «МедикСити» позволяет выявить недуг на ранней стадии развития.

Назначенное нашими квалифицированными кардиологами антиаритмическое лечение позволит улучшить ваше самочувствие, избежать осложнений и сохранить здоровье! Мы проводим диагностику и лечение широкого спектра сердечно-сосудистых заболеваний, применяя самые современные методики.

Источник: https://www.mediccity.ru/directions/32

АРИТМИИ: диагностика и лечение

Предсердные нарушения ритма - аритмии сердца (3)

Аритмия (нарушение ритма сердца) — одна из самых распространенных патологий (15—25%) в практике кардиолога. Аритмия угрожает не только здоровью, но, в некоторых случаях, и жизни пациента.

Известно, что 10% больных, выживших после острого инфаркта миокарда (ИМ), умирают в течение года.

Основными факторами высокого риска внезапной смерти после ИМ являются желудочковые аритмии и сердечная недостаточность (СН).

Аритмии сердца — это изменение основных электрофизиологических свойств сердца (автоматизма, возбудимости, проводимости), ведущее к нарушению координированного сокращения всего сердца или его отделов и проявляющееся изменением частоты и регулярности ритма сердца.

Очень важно для врача установить основную причину заболевания, вызвавшую аритмию. Иногда это связано с определенными затруднениями, так как причины развития аритмии могут быть разными: экстракардиальными, кардиальными и идиопатическими (первичная электрическая болезнь сердца).

К экстракардиальным факторам развития аритмии относятся функциональные и органические поражения ЦНС, дисфункция вегетативной нервной системы, эндокринные заболевания, электролитный дисбаланс, механическая и электрическая травма, гипо- и гипертермия, чрезмерная физическая нагрузка, интоксикация алкоголем, никотином, кофе, лекарственными средствами. Особенно это касается симпатомиметиков, сердечных гликозидов, диуретиков, многих психотропных и иных средств, в том числе и антиаритмических.

Кардиальные факторы — это прежде всего ишемическая болезнь сердца, пороки сердца, сердечная недостаточность, артериальная гипертония, воспалительные и невоспалительные поражения миокарда, диагностические манипуляции и операции на сердце и коронарных сосудах.

Сегодня существует Европейский стандарт для диагностики и лечения аритмий.

При подозрении на аритмию врач должен установить факт нарушений ритма, определить характер аритмии, ее причину, функциональный или патологический характер и решить вопрос о применении антиаритмической терапии.

Для этих целей используются физикальные исследования, ЭКГ, суточный ЭКГ-мониторинг (по Холтеру), пищеводная электрокардиография.

Для уточнения диагноза служат:

  • длительная регистрация отведений II, aVF, удвоенный вольтаж ЭКГ и повышение скорости бумажной ленты до 50 мм/с c целью идентификации зубцов Р;
  • дополнительные ЭКГ-отведения, регистрация ЭКГ во время массажа каротидного синуса в течение 5 с, болюсные пробы с медикаментами и пробы с физической нагрузкой.

Согласно клинической классификации, аритмии разделяют по функциональному принципу: нарушения функции автоматизма, возбудимости, проводимости и комбинированные аритмии.

Нарушения функции автоматизма — это синусовые тахикардия, брадикардия, аритмия и миграция источника ритма; нарушения функции возбудимости — экстрасистолия, пароксизмальная и непароксизмальная тахикардия, трепетание и мерцание (фибрилляция) предсердий и желудочков.

К нарушениям проводимости относят блокады: синоаурикулярные, предсердные, атриовентрикулярные, внутрижелудочковые; асистолию желудочков. И наиболее сложные — комбинированные аритмии: синдром слабости синусового узла, ускользающие сокращения и ритмы, атриовентрикулярная диссоциация, синдром преждевременного возбуждения желудочков и парасистолия.

Все тахиаритмии разделяются на два типа.

  • Тахикардия с узким комплексом QRS (антеградное проведение через AV-узел); наиболее часто — это суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия. Купируют ее осторожно, внутривенно вводят верапамил, пропранолол или дигоксин.
  • Тахикардия с широким комплексом QRS (антеградное проведение через дополнительный путь) часто сочетается с фибрилляцией предсердий и очень высокой (>250 ударов/мин) частотой сокращений желудочков. При нестабильных гемодинамических показателях показана немедленная кардиоверсия; медикаментозное лечение проводят лидокаином или прокаинамидом внутривенно.

Аритмии с узким комплексом QRS

  • Предсердная экстрасистолия — измененный зубец при нормальной ширине QRS. При симптоматическом характере назначают β-блокаторы или препараты группы IA.
  • Синусовая тахикардия — ЧСС 100–160 при нормальном зубце Р. Прежде всего устраняют причины аритмии, если аритмия симптоматическая — β-блокаторы.

  • Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия — при ЧСС 140–250 зубец Р заострен или инвертирован в отведениях II, III, aVF. Назначают аденозин, верапамил, β-блокатор, препарат группы IA, электроимпульсную терапию (150 Дж). Пароксизмальная предсердная тахикардия с блокадой — при ЧСС 130–250 прямой заостренный Р 2:1, 3:1, 4:1 блок.

    Если имело место введение дигитоксина, следует прервать его, скорригировать К+; дифенин 250 мг в/в в течение 5 мин.

  • Трепетание предсердий — ЧСС 250–350, волны трепетания в виде «зуба пилы», 2:1, 4:1 блокада Т. С целью снижения частоты желудочковых сокращений вводят дигоксин, β-блокаторы или верапамил.

  • Фибрилляция предсердий — ЧСС>350, Р неразличим, промежутки QRS нерегулярные. Для восстановления синусового ритма (после длительной антикоагуляции) с прокаинамидом или хинидином может потребоваться ЭИТ (трепетание: 50 Дж; фибрилляция: 100—200 Дж).

  • Многофокусная предсердная тахикардия — при ЧСС 100–220 — более чем три дифференцированные формы зубца Р с различными интервалами Р-Р. Если имеет место патология легких, требуется лечение основного заболевания, верапамил назначается для снижения частоты желудочковых сокращений.

Аритмии с широким комплексом QRS

  • Желудочковые экстрасистолы — с полными компенсаторными паузами между нормальными комплексами. Применение некоторых средств, как при желудочковой тахикардии.
  • Желудочковая тахикардия — умеренно выраженная нерегулярность при ЧСС 100–250. В случае нестабильной гемодинамики показана кардиоверсия (100 Дж) или введение в/в прокаинамида, лидокаина, бретилиума.

    Для длительной профилактики целесообразно назначение лекарственных средств групп IA, IB, 1C, III.

  • Желудочковая тахикардия типа «пируэт» — синусоидальные осцилляции высотой в QRS. Показано введение лидокаина, при отсутствии ишемической болезни сердца в анамнезе — изопротеренола, бретилиума, магния. Хинидин и все препараты, удлиняющие интервал QT, противопоказаны.

  • Фибрилляция желудочков — на ЭКГ неустойчивая электрическая активность. Нужна немедленная дефибрилляция (200—400 Дж).
  • Суправентрикулярные тахикардии с аберрантной вентрикулярной проводимостью — широкий комплекс QRS с типичным для суправентрикулярного ритма зубцом Р.

Лечение назначается как при соответствующем суправентрикулярном ритме, если же частота желудочковых сокращений превышает 200 — как при синдроме WPW.

Атриовентрикулярная блокада

I степень. Удлиненный постоянный интервал PR (0,20 с) лечения не требует и может рассматриваться как вариант нормы или быть вызван ваготонией, часто возникающей после применения дигиталиса.

II степень. Мобитц I (Венкебах). На ЭКГ регистрируется узкий комплекс QRS с прогрессирующим увеличением интервала PR до выпадения комплекса QRS, после чего последовательность повторяется.

Наблюдается при интоксикации дигиталисом, ваготонии, нижнем инфаркте миокарда. Обычно лечения не требует; при симптоматическом характере аритмии вводят в вену атропин 0,6 мг (введение повторяют три-четыре раза).

В некоторых ситуациях используется временный водитель ритма.

Мобитц II. Интервал PR фиксирован, комплексы периодически выпадают в соотношении 2:1, 3:1 или 4:1, комплекс QRS широкий. Обычно встречается при поражении проводящей системы или инфаркте миокарда. Такой ритм опасен для жизни, часто приводит к полной AV-блокаде. Для устранения патологии назначают водитель ритма.

III степень (полная AV-блокада). Предсердия и желудочки сокращаются независимо друг от друга. Наблюдается при поражении проводящей системы сердца, инфаркте миокарда, интоксикации дигиталисом. Если отсутствует преходящее сочетание полной AV-блокады с бессимптомной врожденной блокадой сердца или с нижним инфарктом миокарда, показан постоянный водитель ритма.

Синдром предвозбуждения (WPW)

Проведение импульса осуществляется через дополнительный путь между предсердиями и желудочками. Для ЭКГ характерны короткий интервал PR и слившиеся, направленные вверх комплексы QRS (волна «дельта»).

На этапе лечения важно подобрать наиболее эффективный с точки зрения соответствия спектра воздействия и характера аритмии и в то же время максимально безопасный препарат. Рассмотрим некоторые из этих лекарственных средств, наиболее часто используемых практикующим врачом.

Все современные антиаритмические средства делятся на три группы.

Группа 1. Препараты, уменьшающие поступление ионов натрия в клетки сердечной мышцы.

Эти вещества — мембраностабилизаторы — блокируют натриевые каналы и препятствуют распространению патологических импульсов. Однако следует помнить, что увеличение дозы препарата часто провоцирует аритмию, подавляя проведение импульса в нормальных тканях, особенно при тахикардии, гиперкалиемии и ацидозе.

Группа 1 А с умеренным замедлением проведения.

  • Хинидина сульфат – ударная доза (УД) – 500-1000 мг в/в, поддерживающая доза (ПД) – внутрь 200-400 мг через 6 ч; побочные эффекты (ПЭ) – артериальная гипотензия, шум в ушах, диарея, удлинение QT, анемия, тромбоцитопения.
  • Хинидина глюконат – УД-500 – 1000 мг в/в, ПД – внутрь 324-628 мг через 8 ч, ПЭ – то же.
  • Прокаинамид – 500-1000 мг в/в, в /в: 2-5 мг/мин внутрь 500-1000 мг через 4 ч; ПЭ – тошнота, волчаночно-подобный синдром, агранулоцитоз, удлинение QT.
  • Прокаинамид длительного действия – ПД – внутрь 500- 1250 мг через 6 ч, ПЭ – AV-блокада, депрессия миокарда, удлинение QT.
  • Дизопирамид – ПД – внутрь 100-300 мг через 6-8 ч, ПЭ – антихолинергические эффекты.

Группа 1 В с минимальным замедлением проведения.

  • Лидокаин — УД-1 мг/кг болюс в/в, затем по 0,5 мг/кг болюс через 8—10 мин до общей дозы 3 мг/к; ПД — 1–4 мг/мин; ПЭ — спутанность сознания, приступы, угнетение дыхания.
  • Токаинид — внутрь 400-600 мг через 8 ч; ПЭ — тошнота, тремор, волчаночно-подобная реакция, спутанность сознания.
  • Мексилетин — внутрь 100–300 мг через 6—8 ч; ПЭ — мышечный тремор, тошнота, нарушенная походка.

Группа 1 C с выраженным замедлением проведения.

  • Флекаинид — внутрь 50—200 мг через 12 ч; ПЭ — тошнота, усиление желудочковой аритмии, удлинение интервалов PR и QRS.
  • Пропафенон — внутрь 150—300 мг через 8 ч.

Группа 2. β-адреноблокаторы.

В результате устранения избыточного влияния катехоламинов на сердце эти препараты понижают возбудимость, частоту сердечных сокращений, нормализуют ритм. К этому классу относятся метопролол, надолол, пиндолол, тразикор, корданум. Типичным представителем β-адреноблокаторов является пропранолол.

Пропранолол — УД — 0,5-1 мг/мин в/в до 0,15-0,2 мг/кг; ПД — внутрь 10—200 мг через 6 ч; ПЭ — брадикардия, AV-блокада, ЗСН, бронхоспазм.

Группа 3. Препараты, блокирующие калиевые каналы и удлиняющие потенциал действия.

  • Амиодарон — УД — внутрь: 800—1400 мг ежедневно в течение одной-двух недель; ПД — внутрь 200—600 мг ежедневно, через каждые четыре-пять дней приема препарата следует делать перерыв один-два дня; ПЭ — нарушения функции щитовидной железы, легочный фиброз, гепатит, отложение липофусцина в роговице, голубоватая кожа, удлинение QT.
  • Бретилиум — УД–5—10 мг/кг в/в; ПД — 0,5—2,0 мг/мин в/в; ПЭ — тошнота, артериальная гипертензия, ортостатическая гипотензия.
  • Соталол — внутрь 80—160 мг через 12 ч; ПЭ — утомляемость, брадикардия, усиление желудочковой аритмии.

Группа 4. Лекарственные средства, блокирующие медленные кальциевые каналы.

Замедляют проведение электрических импульсов, препятствуя транспорту ионов кальция внутрь клетки. Самые выраженные антиаритмические свойства у двух представителей этого класса — у верапамила и дилтиазема.

Верапамил — УД – 2,5—10 мг в/в; ПД — внутрь 80—120 мг три-четыре раза в день; ПЭ — AV-блокада, артериальная гипотензия, ЗСН, запоры.

При аритмиях применяются и препараты других классов: препараты калия, дигоксин, аденозин.

Дигоксин — УД — внутрь в/в 0,75-1,5 мг в течение 24 ч; ПД — внутрь, в/в 0,125-0,25 мг ежедневно; ПЭ — тошнота, AV-блокада, суправентрикулярная и желудочковая аритмия.

Аденозин — в/в 6 мг болюс, если нет эффекта, 12 мг; ПЭ — преходящая артериальная гипотензия или асистолия предсердий.

Следует помнить, что все без исключения антиаритмические препараты могут оказывать токсическое воздействие.

Это в большей степени относится к препаратам группы 1 А, которые вызывают удлинение интервала QT в сочетании с двунаправленной веретенообразной желудочковой тахикардией (типа «пируэт»), трепетанием/мерцанием желудочков, желудочковой тахикардией.

В этом случае необходима отмена препарата, если приведенный к ЧСС интервал QT удлинен более чем на 25% (QT нужно разделить на квадратный корень из величины интервала RR).

Итак, при назначении антиаритмических лекарственных средств обязательно наблюдение за уровнем препаратов и интервалами ЭКГ (особенно QRS и QT).

Если у пациента в анамнезе печеночная или почечная недостаточность, дозы должны быть снижены.

Нельзя назначать антиаритмические средства больным после перенесенного острого инфаркта миокарда с бессимптомными желудочковыми аритмиями, так как это повышает риск смертельного исхода заболевания.

Л. Н. Романова, кандидат медицинских наук, доцент
НГМА им. С. М. Кирова, Нижний Новгород

Источник: https://www.lvrach.ru/2003/06/4530410/

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.