Прогноз при ожоге

Содержание

Ожоговая болезнь: симптомы, лечение, виды заболевания, прогноз

Прогноз при ожоге

Ожоговой болезнью принято называть целый ряд клинических симптомов, которые появляются вследствие ожога. Патология развивается только при обширных травмах, а если они незначительны, то и проявления болезни пройдут менее заметно.

При ожоговой болезни появляются не только местные нарушения, но и многочисленные нарушения во внутренних органах. Заболевание очень опасно и в достаточно большой доле случаев становится причиной фатального исхода после термической травмы. В данном выпуске мы погорим о причинах, периодах, ранних признаках и стадиях ожоговой болезни, первой помощи, течении и лечении недуга.

Особенности болезни

  • Выраженная форма ожоговой болезни возникает при ожогах до 30% площади тела, если повреждения поверхностные.
  • При глубоких ожогах достаточно 10% поражений, чтобы развилась ожоговая болезнь.
  • Тяжело она проникает в пожилом и детском возрасте, а если их получение связано еще и с механической травмой, то такие повреждения переносятся еще сложнее. Глубокое поражение всего 5% тела способно привести к фатальному исходу в обоих случаях.

Немалое значение имеет состояние пострадавшего, уровень его иммунной системы, особенно при отдаленном прогнозе. Организму ослабленных пациентов сложнее бороться с инфекцией и целым рядом осложнений на фоне общего истощения.

В отдаленном прогнозе в большей части случаев ожоговая болезнь провоцирует ограничение трудоспособности.

Стадии

Выделяют 4 этапа заболевания:

  1. Ожоговый шок (длительность до 72 часов). Характеризуется общим возбуждением ЦНС, поэтому пострадавший часто не способен оценивать окружающую действительность, собственное состояние. Спустя некоторое время подвижность и возбужденность сменяется заторможенностью, спутанностью сознания. Начинается развитие гиповолемии, гиподинамических нарушений. Стадию ожогового шока подразделяют на 4 формы по тяжести, основываясь на всех описанных показателях и проявляющихся симптомах. В крови выявляется высокий уровень гемоглобина, развивается гиперкалиемия, гипопротеинемия.
  2. Ожоговая токсемия (острая) — 2 фаза ожоговой болезни. Длительность фазы может доходить до 15 дней, иногда она проходит всего за 3 дня. В сосудистое русло вместе с токсинами возвращается жидкость, что становится причиной токсемии. Некоторые показатели улучшаются, но на состояние пациента обычно влияния это не оказывает, поскольку интоксикация очень выраженная, сопровождающаяся иногда развитием инфекции. Понижается количество эритроцитов в крови, снижен и уровень гемоглобина, развивается лейкоцитоз, вероятен отек легких.
  3. Септикотоксемия — это стадия, характеризующаяся развитием ряда осложнений, появляющихся после отмирания струпа ожога. Длится она около 5 недель, сопровождаясь интермиттирующей лихорадкой. Инфекцию вызывают кишечные и синегнойные палочки, стафилококк. Из-за ослабленного состояния больных на этом этапе ожоговой болезни возможно появление осложнений, угрожающих жизни пациента (сепсис, пневмония). Благодаря полиурии понижается плотность мочи. При благоприятном прогнозе рана восстанавливается постепенно, а ожоговая болезнь переходит на следующую стадию.
  4. Восстановление после ожоговой болезни занимает около 4 месяцев. На этом этапе происходит улучшение самочувствия, нормализуется температура и вес, восстанавливаются обменные процессы.

Причины возникновения

Ученые в медицинской сфере не имеют единого мнения относительно того, что именно провоцирует ряд клинических признаков, характерных для ожоговой болезни.

Существует множество самых разных теорий, основатели которых полагают, что патологические реакции на ожог происходят под воздействием изменений морфологических и патологических.

Выделяют нейрогенную, токсемическую, аллергическую, эндокринную, дерматогенную, анафилактическую теории.

Например, в токсемической теории считается, что ожоговая болезнь провоцируется под воздействием распада большого количества белков и выделяющиеся под воздействием огня токсины. Нейрогенная теория объясняет заболевание перераздражением нервных окончаний и последующее торможение ЦНС.

Все теории происхождение патологии объясняют по-разному, однако до сих пор ни одна не смогла объяснить точный механизм появления ожоговой болезни. Многие врачи склонны считать, что все перечисленные факторы влияют на организм, вызывая столь значительное ухудшение состояния и здоровья.

Симптомы

Симптомы ожоговой болезни в разный период времени зависят от фазы заболевания:

  1. Симптомы септикотоксемии очень выраженные: слабость, истощенность, мышцы атрофированы, у пострадавшего низкий аппетит. Поверхность ран медленно заживает, сами они покрыты гноем, иногда кровоточат. К описанным симптомам присоединяются признаки заболеваний, осложняющих болезнь, если они развились.
  2. Острую ожоговую токсемию сопровождают такие явления: бессонница, бред, галлюцинации, судороги, спутанное сознание, высокая температура. Может происходить развитие различных осложнений, а особенно часто пациент испытывает симптомы плеврита, пневмонии, токсического гепатита, непроходимости кишечных путей. Присутствует ряд нарушений со стороны сердечной (глухие тоны, тахикардия, нарушения ритма сердцебиения) и пищеварительной систем (метеоризм, боль в животе, язвы желудка). Один из важных симптомов стадии — это быстрое формирование пролежней.
  3. Ожоговый шок. Пострадавший подвижен, взбудоражен, через некоторое время становится вялым. Часто на этом этапе возникает неукротимая рвота, жажда. АД часто нормальное, пульс быстрый, кожные покровы бледные. Моча приобретает темный оттенок, чаще вишневый, однако у большинства пациентов мочеиспускание отсутствует. Температура тела сниженная или субфебрильная, человек ощущает озноб, дрожит.
  4. В период восстановления самочувствие хотя и улучшается, но за состоянием пациента все так же следят, поскольку даже в этом случае возможно появление разных осложнений.

Далее рассмотрена формулировка диагноза ожоговой болезни.

Диагностика

Диагноз основывается на полученных данных, свидетельствующих о степени распространенности и глубины ожога. Оценивается функционирование внутренних органов, берут во внимание ряд лабораторных анализов. Иногда требуется консультация специалистов из других сфер, но чаще всего гастроэнтеролога, кардиолога, пульмонолога.

Диагностика немало помогает в выявлении любых патологических изменений, а также в прогнозировании дальнейшего состояния пострадавшего. Диагностические методы следующие:

  • ЭхоКГ,
  • рентгенография (в т. ч. контрастная),
  • МРТ,
  • ЭКГ,
  • гастроскопия.

Про лечение ожоговой болезни по стадиям и интенсивную терапию читайте ниже.

Терапевтическое

Первые терапевтические методы лечения предпринимаются еще в момент оказания первой помощи. Вплоть до начала полноценной медикаментозной коррекции проводят поэтапный ряд процедур:

  1. Инъекция транквилизаторов вместе с обезболивающим.
  2. При наличии ожога дыхательных путей борются с дыхательной недостаточностью путем ингаляций с Нафтизином, Преднизолоном, Эуфиллином или увлажненным кислородом. Иногда этот этап заменяют интубацией легких.
  3. На ожог распыляют специальный спрей или же накладывают повязку с обезболивающим и антисептиком.
  4. На следующем этапе требуется восстановить потерянную жидкость, однако пьют не чистую воду, а воду с содой и солью (по 1 ч. л. на 1 л).
  5. При необходимости в центральную вену вводят катетер и начинают инфузионную терапию, направленную на устранение риска развития шока.

Если есть показания, пострадавшему делают переливание крови, плазмы, коллоидных и кристаллических растворов.

При тяжелых ожогах пациент в дальнейшем соблюдает постельный режим, полноценная диета с легкоусвояемой пищей.

Про ожоговый шок при ожоговой болезни расскажет данное видео:

Медикаментозное

На разных этапах лечения у терапии немного разные цели. Так, при первой форме заболевания важно минимизировать проявления и последствия шока, на последующих же стадиях широко проводят дезинтоксикационную терапию и активизируют регенерацию клеток.

Самое большое значение уделяется антибиотикотерапии, инфузионной терапии. Состояние пациента корректируется еще целым рядом медикаментов, среди которых:

  • транквилизаторы;
  • средства, направленные на понижение проницаемости сосудов;
  • антихолинэстеразные медикаменты;
  • сердечные гликозиды;
  • анальгетики (в т. ч. наркотические);
  • антикоагулянты;
  • глюкокортикостероиды.

После перехода на 2 и 3 стадии ожоговой болезни продолжают терапию, направленную на дезинтоксикацию организма и борьбу с инфекцией, но подключают регенерирующие медикаменты, анаболические стероиды, белковые средства. Огромное внимание уделяется витаминотерапии.

Из-за бессонницы пациент должен принимать снотворные. Их дозировка повышается постепенно, чтобы медленно добиться удлинения сна.

Профилактика заболевания

Профилактика самой ожоговой болезни достаточно проста — это соблюдение техник пожарной безопасности и минимальный контакт с открытым огнем. На всем периоде лечения доктора занимаются профилактикой опасных осложнений, которые немало влияют на дальнейший прогноз.

Осложнения и последствия ожоговой болезни

Примерное появление инфекционных осложнений — 7 день после травмы. В этом же периоде начинается активное развитие пролежней, пневмонии, сепсиса.

На позднем этапе (спустя 4 месяца) могут обнаруживаться дисфункции самых разных сфер организма, но страдает чаще всего пищеварительная функция, сердечно-сосудистая сфера.

Нередко обнаруживают у больных отек легких токсической формы, токсический миокардит.

Ожоговая болезнь может осложниться такими явлениями, как:

  • анемия,
  • трофические язвы,
  • паренхиматозный гепатит,
  • эрозивный гастрит,
  • кровотечения в кишечнике,
  • нефрит,
  • стенокардия,
  • вирусный гепатит,
  • амилоидоз почек,
  • нефрозонефрит,
  • пиелит,
  • инфаркт миокарда,
  • истощение.

Тремя наиболее частыми осложнениями являются:

  • сепсис (встречается в 10% случаев),
  • ожоговое истощение (37%) и
  • пневмония (21%).

Среди местных осложнений, конечно, выделяют изменения, происходящие с пострадавшей кожей. Возможно появление кожного зуда, контрактуры, рубцов и дерматитов, рожистых воспалений. Существует риск развития пиодермии, тромбофлебита и рака кожи.

Общее расстройство внутренних сфер организма может быть настолько опасным, что приведет к летальному исходу. Именно поэтому огромная часть восстановительной и лечебной терапии направлена на предотвращение осложнений.

Прогноз зависит от тяжести ожоговой болезни. В этом случае основываются на «правиле сотни», индексе Франка. В последнем случае принимают во внимание возраст пострадавшего, были ли поражены дыхательные пути, сколько процентов тела пострадало.

  • У лиц старше 45 лет даже при 10% ожогов сомнительный прогноз.
  • У пострадавших более молодого возраста даже при 40% поражений тела может быть выставлен благоприятный прогноз.

Существует ряд признаков, по которым можно предварительно прогнозировать дальнейшее состояние пациента. В нем присутствует 8 позиций:

  1. Наличие декомпенсированных заболеваний.
  2. Анурия.
  3. Пострадавший старше 50 лет.
  4. Потеря сознания.
  5. Причиной ожога послужило открытое пламя.
  6. Пульс выше 100 ударов за минуту.
  7. Имеется ожог дыхательных путей.
  8. Площадь ожога занимает 60%.

Если у пациента присутствует хотя бы 4 признака, прогноз неблагоприятен. Осложнения немало влияют на прогноз, но в каждом случае они индивидуальны, как и их тяжесть.

Однако статистика такова, что чем меньше процент ожога (глубокого не выше 10%, а поверхностного не выше 30%), тем меньше вероятность опасных для жизни осложнений.

А это уже немало способствует выздоровлению и улучшает прогноз.

Источник: http://gidmed.com/dermatologiya/zabolevaniya/vospalitelnye/ozhogi/ozhogovaya-bolezn.html

Ожог кипятком: лечение, реабилитация

Прогноз при ожоге

Ожогом называют повреждение тканей, возникшее в связи с воздействием на них высокой температуры, электрического тока, химических веществ, излучения – ионизирующего или светового. Термические ожоги – одна из наиболее распространенных травм.

Частой причиной термического ожога в быту является горячая вода или кипяток.

О том, каковы симптомы данного состояния, как оценить степень тяжести поражения, а также о принципах неотложной и квалифицированной медицинской помощи пострадавшему, включая физиотерапевтические методики, вы и узнаете из нашей статьи.

Классификация ожогов

Наиболее важной для клиницистов является классификация ожогов по глубине поражения – именно от нее зависит тактика лечения больного. Итак, различают следующие степени ожогов:

  • I – частично повреждается поверхностный слой кожи; кожа гиперемирована (покрасневшая), слегка отечна, пострадавший отмечает жгучую боль в очаге поражения; восстанавливается кожный покров быстро, не оставляя после себя следа – выздоровление отмечается уже через 3-4 дня;
  • II – поверхностный слой кожи поврежден полностью; кожа гиперемирована, отечна, на ней определяются пузыри небольшого диаметра, после вскрытия которых обнаруживаются эрозии ярко-красного цвета; пострадавший отмечает выраженную боль жгучего характера в области поражения; заживают такие ожоги в течение 7-14 дней, бесследно – рубцов после себя они не оставляют;
  • IIIА – помимо поверхностного слоя кожи в патологический процесс частично вовлечены глубокие ее слои; непосредственно после воздействия кипятка в области поражения образуется влажная, мягкая корка серовато-белого цвета – так называемый ожоговый струп; также визуализируются пузыри большого диаметра с тенденцией к слиянию; раневая поверхность, которая обнажается при вскрытии пузырей, представляет собой серые, белые и розоватые участки, на которых впоследствии формируется либо влажная фибринная пленка, либо тонкий струп; также отличительной особенностью пораженного участка является снижение в нем болевой чувствительности; вероятность самостоятельного заживления зависит от того, насколько повреждены глубокие слои кожи, и также от особенностей течения заболевания (присоединения инфекции и других факторов);
  • IIIБ – повреждены все слои кожи и, возможно, подкожная жировая клетчатка;
  • IV – ткани поражаются на максимальную глубину – кожа, подкожная жировая клетчатка, мышцы и даже кости; ожоги этой и IIIБ степени не заживают самостоятельно, а требуют хирургического удаления отмерших участков тканей и последующей кожной пластики.

Местная симптоматика

Как правило, ожоги I-IIIА степеней, занимающие до 10% кожи, или IIIБ-IV степени – до 5-6%, проявляются местными симптомами, а нарушение функций организма в целом отсутствует.

Исключением являются такие категории пострадавших, как дети, лица пожилого и старческого возраста, лица, страдающие тяжелой соматической патологией – у них общие симптомы появляются при почти вдвое меньшей, чем у здоровых людей площади поражения.

Локальные признаки ожога зависят от его степени и представляют собой либо участок гиперемии (покраснения) кожи и незначительной отечности, либо пузыри небольшого размера с красного цвета эрозивной поверхностью под ними, либо большие пузыри с тенденцией к слиянию, на месте вскрытия которых определяется пестрая поверхность, либо участки некроза (омертвения) тканей – кожи, подкожной жировой клетчатки, мышц и костей.

Иногда, особенно при распространенных глубоких процессах, развиваются осложнения:

  • воспаление регионарных лимфатических узлов – лимфаденит;
  • абсцесс;
  • гангрена;
  • гнойный целлюлит.

Симптомы общего процесса

Функции органов и систем организма нарушаются в том случае, если имеют место обширные и глубокие ожоговые поражения – это состояние получило название «ожоговая болезнь». Она протекает в несколько стадий:

  • I – ожоговый шок (является результатом выраженного болевого синдрома и потери большого количества жидкости через ожоговую поверхность; опасен для жизни пострадавшего; длится от 12 часов до 3 суток; в первые минуты после ожога больной возбужден, но в скором времени это состояние сменяется заторможенностью; пострадавшего мучает жажда, определяется мышечная дрожь, его знобит; характерна спутанность или даже полная потеря сознания; артериальное давление либо немного повышено, либо находится в пределах нормальных значений; пульс учащен, объем выделяемой мочи снижен, она приобретает коричневый, черный или вишневый оттенок и запах гари);
  • II – ожоговая токсемия (это состояние развивается тогда, когда продукты распада некротизированных тканей и токсины бактерий всасываются в кровь – обычно это происходит через 48-96 часов после поражения и продолжается до 10-14 дней; определяется спутанность сознания больного, он возбужден, температура его тела повышена; могут развиться судороги, галлюцинации (как слуховые, так и зрительные), бредовые идеи; также проявляются осложнения со стороны пищеварительного тракта (эрозии, язвы, желудочные кровотечения, кишечная непроходимость, панкреатит, гепатит и прочие), сердечно-сосудистой (тромбозы, токсический миокардит и перикардит),  мочевыделительной (нефриты, пиелиты) и дыхательной (бронхиты, пневмония, плевриты, отек легких) систем);
  • III – септикотоксемия (является следствием потери через ожоговую поверхность большого количества белка, а также реакции всего организма на присоединившуюся инфекцию; длится эта стадия от 2 недель до 2 месяцев и более; симптомами септикотоксемии являются обширные раны, в которых определяется большое количество гнойного содержимого; ожоги не заживают, а начавшийся ранее восстановительный процесс регрессирует; пораженный очень слаб, вялый, у него отсутствует аппетит, нарушается сон и отмечаются резкие колебания температуры тела; масса тела также снижается; прогрессируют атрофические процессы в мышцах, снижается подвижность в суставах, в местах соприкосновения тела с поверхностью кровати возникают пролежни; вскоре развиваются тяжелые инфекционные осложнения и больной погибает).

При своевременном оказании адекватной медицинской помощи и удовлетворительной сопротивляемости организма пострадавшего инфекциям с ожоговой болезнью удается справиться и пациент выздоравливает.

Как определить площадь поражения при ожогах

Правильно определить, какая площадь тела пострадавшего поражена ожогами, очень важно, ведь от этого, равно как и от степени поражения, зависит тактика лечения и прогноз. Обычно с этой целью используют 2 правила – «девятки» и «ладони».

Правило «девяток» позволяет разделить всю поверхность тела человека на «девятки» — 9%. Итак, по 9% приходится на:

  • шею и голову;
  • грудь;
  • живот;
  • верхнюю конечность (одну);
  • бедро (одно);
  • голень и стопу.

Площадь спины составляет 9*2 – 18%, и оставшийся 1%  занимает промежность с наружными половыми органами.

По «правилу ладони» площадь ладони взрослого человека составляет 1% поверхности его тела. При ожогах прикидывают на глаз, сколько ладоней поместилось бы на ошпаренном участке и в соответствии с этим числом определяют площадь поражения.

Обращаем внимание читателя на то, что вышеописанные правила справедливы исключительно в отношении взрослых – больные детского возраста имеют другие пропорции тела, поэтому правила «девяток» и «ладони» к ним неприменимы.

Принципы лечения ожогов

Пострадавшему от ожогов необходимо оказать первую помощь, после чего транспортировать его в медицинское учреждение, где дальнейшим лечением займутся травматологи, комбустиологи или реаниматологи. Целесообразность госпитализации определяет врач в зависимости от тяжести состояния больного.

Следует отметить, что обязательно должны быть госпитализированы лица с ожогами кисти (любой площади!), поскольку даже при видимом небольшом поражении глубина его может быть весьма значительной.

А это, несомненно, может нарушить подвижность и работоспособность кисти, а значит, приведет к инвалидизации пострадавшего.

Первая помощь

  • Прежде всего важно как можно в более короткий срок прекратить контакт тела больного с горячей жидкостью – снять облитую кипятком одежду. Если она прилипла к ране, насильно отдирать ее нельзя – это только усилит повреждение.
  • Следует знать, что даже после прекращения контакта с горячей жидкостью нагревшиеся ранее ткани продолжают нагревать ткани другие, расположенные вокруг и глубже них, то есть площадь и глубина ожога все равно увеличиваются. Чтобы предотвратить это, необходимо поместить пораженный участок тела под проточную холодную воду или в емкость с холодной водой на 10-15 минут. Льдом обкладывать область ожога противопоказано, ведь он вызовет дополнительное повреждение и так уже ослабленных тканей – обморожение, что усложнит выздоровление.
  • После охлаждения необходимо нанести на кожу средство типа Пантенола и наложить чистую (желательно – стерильную) повязку.
  • Успокоить больного; если он жалуется на сильную боль, предложить обезболивающее, дать теплое питье (в идеале – щелочную минеральную воду).
  • Ждать прибытия скорой помощи (конечно, предварительно ее вызвав).

Принципы квалифицированной медицинской помощи

  • Первичная обработка ожоговой раны (удаление отслоившегося эпидермиса и инородных тел, промывание раны растворами антисептиков, марлевая повязка, пропитанная противоожоговой мазью).
  • В случае обширного поражения и шокового состояния пострадавшего его прежде всего заворачивают в стерильную простынь и оказывают противошоковые мероприятия, а после нормализации состояния уже производят первичную обработку ран.
  • В период острого воспаления осуществляют ежедневные перевязки с растворами препаратов, содержащих йод (повидон-йод и другие), хлоргексидином, фурацилином, мирамистином или другими антисептиками. В конце этой фазы раневого процесса применяют мази на водорастворимой основе – сильвацин, левомеколь и прочие.
  • Чтобы ускорить процесс отторжения некротизированных тканей, применяют ферменты – трипсин, стрептокиназу, папаин и прочие.
  • При глубоких поражениях иссекают отмершие ткани и закрывают раневую поверхность аутотрансплантатом – кожным лоскутом больного, пересаженным с другой части тела.
  • В послеоперационном периоде применяют специальные губчатые покрытия, такие как дигиспон, коласпон и другие, стимулирующие процессы заживления тканей и, помимо того, оказывающие противовоспалительный эффект.
  • Если имеются избыточные грануляции, на рану накладывают мази, содержащие гормоны, в частности, гидрокортизон.

Физиотерапия при ожогах

Методы физического воздействия, используемые в составе комплексного лечения ожогов, снижают интенсивность боли, уменьшают симптомы воспаления и ускоряют репаративные процессы, что облегчает состояние пострадавшего и в более быстрые сроки приводит к выздоровлению.

1. После того как пациент оправится от ожогового шока, с целью обезболивания используют транскраниальную электростимуляцию по соответствующей методике аппаратами «Трансаир», «Эль Эскулап МедТеКо», «Лэнар» и прочими.

2. В стадию образования струпа больному назначают воздействие на ожоговую поверхность красным и синим светом аппарата «Геска»; процедура длится в течение 20-30 минут, в течение суток проводят 2-3 таких процедуры; полный курс включает в себя воздействия на протяжении 2-3 недель.

3. В восстановительном периоде, который характеризуется образованием грануляций и эпителизацией раны, могут быть использованы:

  • электростимуляция с использованием аппарата «Hivamat» (процедура длится от 15 до 20 минут; курс лечения состоит из 12-15 воздействий);
  • франклинизация (при ожогах II-III степени; продолжительность процедуры составляет до 20 минут; проводятся сеансы каждый день курсом в 30 процедур);
  • УФ-терапия в субэритемных дозах в импульсном режиме аппаратом «Мелитта» (курс лечения состоит из 10-12 воздействий, проводимых 1 раз в 2 дня);
  • магнитотерапия импульсная низкочастотная на области поражения (используют аппарат «Полимаг-01»; продолжительность одного сеанса составляет 30-40 минут; курс лечения состоит из 15 процедур, проводимых 1 раз в день);
  • магнитотерапия постоянным магнитным полем (используют листовые эластомагниты, накладывая их на область ожогов ежедневно на 4-5-6 часов; курс лечения включает в себя 15-20 сеансов);
  • лазеротерапия гелий-неоновая (процедура длится до 20 минут; курс лечения включает в себя до 20 процедур, которые проводят каждый день).

4. В стадии образования келоидных рубцов больному могут быть назначены:

  • электрофорез ферментов – лидазы, коллализина и прочих – на область рубцов (воздействуют ежедневно в течение 20-30 минут курсом в 15 сеансов);
  • аппликации парафина на пораженную область (используют парафин температурой 50-55 °С; снимают аппликации через полчаса от начала воздействия; применяют метод ежедневно курсом в 15-20 сеансов);
  • ультрафонофорез на рубцовую ткань делагила или гидрокортизона (продолжительность сеанса составляет от 10 до 15 минут; курс – 12 воздействий).

Ожог кипятком – это, к сожалению, очень частая бытовая травма. Своевременно оказанные адекватные первая и квалифицированная медицинская помощь существенно улучшают прогноз к выздоровлению. Одним из незаменимых компонентов лечения пострадавших от ожогов является физиотерапия.

Учебный фильм «Первая помощь при ожогах»:

Школа доктора Комаровского, выпуск на тему «Термический ожог. Ожоги полости рта, глаз у детей»:

Источник: http://physiatrics.ru/10002773-ozhog-kipyatkom-lechenie-reabilitaciya/

Термические ожоги: классификация, глубина поражения и прогноз для жизни

Прогноз при ожоге

25 октября 2010 днем в белорусском городе Пинске на заводе «Пинскдрев-ДСП» произошел взрыв и обрушение части крыши и стен рабочего цеха, в результате чего на месте погибли 2 человека и 19 были доставлены в стационар, из них 14 человек получили термические ожоги 3 и 4 степени на площади 60 % кожи. По сообщениям прессы, в стационаре все они находились без сознания и на искусственной вентиляции легких. На утро 31 октября в больницах из 14 скончалось 9 человек.

Примерная хроника:

  • 25 октября, пн — 2 погибших на месте.
  • 26 октября, вт — еще 1 скончался в больнице.
  • 27 октября, ср — еще 1.
  • 28 октября, чт — еще 1.
  • 29 октября, пт — еще 2.
  • 30 октября — умерло еще 2.
  • на 31 октября — еще 2.

К чему привожу такую подробную статистику? Чтобы показать, как тяжело протекают ожоги и вызванная ими ожоговая болезнь. Не только термические.

Ранее я писал 2 подробных материала об отравлении уксусной эссенцией, которая приводит к сильным химическим ожогам ротовой полости, глотки, пищевода и дыхательных путей.

Но сегодня расскажу самое важное о термических ожогах, используя в качестве основы пособие «Общая хирургия» С. В. Петрова (1999).

Ожоги пламенем относятся к числу самых тяжелых, т. к. температура пламени достигает 2000 — 3000° С и дополнительно происходит отравление угарным газом и другими продуктами горения.

Локализация ожогов также очень важна, поскольку отличается толщина кожи и степень защиты одеждой. Например, ожоги лица и передней поверхности шеи бывают глубокими намного чаще, чем, например, ожоги стоп.

При прочих равных условиях ожоги лица и промежности более опасны для жизни:

  • при ожогах лица повреждаются глаза, рот и дыхательные пути, что весьма утяжеляет состояние пациентов. Признаками ожога дыхательных путей могут служить копоть в носу и обгорание там волосков.
  • очень неприятными являются ожоги промежности, так как возможно повреждение мочеиспускательного канала и заднего прохода, что требует хирургического вмешательства.

По сообщениям прессы, на пострадавших в Пинске была синтетическая рабочая форма, которая сгорела чуть ли не полностью, что недопустимо с точки зрения пожарной безопасности. Одежда должна быть негорючей и защищать от ожогов, а не способствовать им.

Классификация ожогов по глубине поражения

В России распространена 4-степенная классификация ожогов по глубине (I степень, II, IIIа, IIIб, IV), а на Западе — 5-степенная (там российская IIIa стадия идентична III; IIIб — IV, а IV — V соответственно).

Глубина повреждения при разных степенях ожога.

Ожог I степени: поверхностное повреждение эпидермиса. Сразу после ожога видна краснота и отечность. Через несколько дней верхний слой высыхает и слущивается.

Ожог II степени: поражается эпидермис и частично дерма, проявляется покраснением кожи, ее отеком и образованием тонкостенных пузырей с серозной жидкостью. К 10-12 дню происходит самостоятельная эпителизация.

При ожогах I-II степени кровообращение и чувствительность сохранены. Заживление происходит без нагноения.

При ожогах IIIa бывает одновременно омертвение и экссудация (выход плазмы из кровеносного русла) с образованием толстостенных пузырей по всей толщи погибшего эпидермиса и поверхностного сухого струпа (плотная мертвая ткань) светло-коричневого цвета или серого цвета. Ожоги IIIa степени заживают за счет:

  • роста грануляций (молодая зернистая соединительная ткань, о ней чуть ниже),
  • образования эпителия за счет сохранившихся луковиц волос, протоков потовых и сальных желез,
  • краевой эпителизации (нарастания эпителия с краев раны).

Обратите внимание, что ожоги I, II, IIIa степени называются поверхностными, а IIIб и IV — глубокими. Дело в том, что поверхностные ожоги заживают с самостоятельным закрытием дефекта, а при глубоких ожогах все источники роста эпителия гибнут и самостоятельная эпителизация раны становится невозможной.

Для ожогов IIIa, IIIб и IV степени характерно омертвение тканей с образованием струпа. Потом развивается гнойное воспаление, за счет которого омертвевшая ткань отторгается и рана очищается. Далее образуются грануляции, происходит рубцевание и (только при ожогах IIIa) эпителизация.

Так выглядит грануляционная ткань,
которая потом может превратиться в рубцовую.

При глубоких ожогах IIIб, вызванных пламенем, происходит формирование плотного сухого струпа коричневого цвета. Заживление возможно путем рубцового стяжения и краевой эпителизации (правда, за счет последней возможно образование полоски эпителия не более 2-3 см шириной).

Ожог IV степени возникает при длительном воздействии в областях без толстого подкожного жирового слоя. Образуется коричневый или черный ожоговый струп. Очень тяжело протекают циркулярные ожоги конечностей, которые сжимают конечность, как панцирь, вызывая дополнительный ишемический некроз тканей (от недостатка кислорода). Возможно обугливание отдельных частей тела.

О грануляционной ткани

Грануляционная ткань (лат. granulum — зернышко) — молодая соединительная ткань, образующаяся при заживлении ран, зон инфарктов, тромбов, экссудатов.

Сосуды, достигая раневой поверхности, образуют петли и вновь уходят в глубь ткани; вершины этих петель имеют вид красноватых зерен, вследствие чего молодая соединительная ткань и получила название грануляционной, зернистой.

В дальнейшем по мере выработки фибробластами коллагеновых волокон последние вытесняют все другие тканевые элементы, клеток становится все меньше, сосуды почти совсем исчезают и формируется рубцовая ткань, представляющая собой пучки грубых коллагеновых волокон с расположенными среди них немногочисленными клетками и сосудами.

Грануляционная ткань в свежей ране.

Весь цикл развития и созревания грануляционной ткани занимает в среднем 2—3 нед. В некоторых случаях (например, при нарушениях иннервации, кровообращения, авитаминозе и др.) наблюдаются вяло текущие грануляции или их чрезмерно быстрое созревание с формированием избыточных грубых рубцов, называемых келоидными.

Грубые келоидные рубцы (пояснение ниже).

Пример: девушка 27 лет в феврале 2007 г. получила термический ожог пламенем IIIа-IIIб степени 25% поверхности тела, в т. ч. лица, шеи и передней поверхности грудной клетки.

Поскольку в лечении ожога использовались исключительно консервативные методы, у пострадавшей развилась тяжелая рубцовая контрактура шеи 4-й степени, сопровождавшаяся рубцовым выворотом нижней губы. Пример взят с сайта http://www.pirogov-center.

ru/infoclinic/13/139/ (Национальный Медико-хирургический центр им. Н. И. Пирогова).

Оценка глубины поражения

Несмотря на то, что методов много, абсолютно точно и на ранней стадии отличить поверхностные и глубокие ожоги зачастую не удается. Имеют значение данные анамнеза (информация о повреждающем агенте, площади и длительности его действия) и осмотра. Привожу только самые простые методы.

1) Определение нарушения кровообращения.

По нарушению кровообращения выделяют 3 зоны поражения:

  • зона покраснения (гиперемии) характерна для поверхностных ожогов. Повреждения клеток обратимы. При надавливании кожа бледнеет.
  • зона застоя (стаза) отчетливо развивается к концу первых суток, что связано с выраженным венозным застоем. При надавливании окраска не меняется.Можно выше участка ожога наложить манжетку тонометра и поднять давление до 60-80 мм рт. ст., при этом если цианоз не наступит, то в дальнейшем здесь будет некроз (струп). Повреждения клеток в зоне стаза частично обратимы (т.е. возможен некроз).
  • зона полного отсутствия кровообращения. Изменения необратимы. Характерно для глубоких ожогов.

Зоны нарушения кровообращения при ожогах разной степени.

По температуре: чтобы отличить ожоги IIIa от IIIб, измеряют температуру обожженной кожи обследуемого участка. На участках ожога IIIа температура на 1.5-2° С выше.

2) Определение болевой чувствительности.

При ожогах IIIa болевая чувствительность резко снижена. При ожогах IIIб и IV — отсутствует полностью. Однако нужно учитывать состояние больного, а также введение лекарств (наркотические анальгетики уменьшают боль).

Оценить болевую чувствительность можно не только с помощью уколов иглой, но и обрабатывая раневую поверхность 96%-ным спиртом. Или с помощью эпиляции волос: при глубоком ожоге волосы удаляются легко и без боли для пациента, при поверхностном — с трудом и болезненно.

Оценка площади ожогов

Поскольку тело человека имеет сложную форму, определить площадь ожога обычными способами затруднительно. Поэтому в комбустиологии (наука об ожогах) используются свои хитрые правила и методы. Естественно, они дают упрощенную картину, но легки в использовании.

1) «Правило девяток» (метод Уоллеса, 1951): согласно этому правилу, у взрослого все части тела равны по площади одной или двум девяткам. Итак,

  • голова и шея — 9%,
  • передняя поверхность туловища — 18%,
  • задняя поверхность туловища — 18%,
  • каждая рука — по 9%,
  • каждая нога — по 18%,
  • промежность — 1%.

Определение площади ожога по правилу девяток.

У детей пропорции иные.

2) «Правило ладони» (метод Глумова, 1953): площадь ожога сравнивается с площадью ладони пострадавшего, равной 1% от всей поверхности тела.

Обычно правило девяток и правило ладони используют одновременно. Другие методы определения площади ожогов применяются редко, т.к. небольшая разница в точности результатов обычно не оправдывает затраченных усилий и времени.

Формула обозначения ожогов по Джанелидзе

Формула была впервые предложена в 1939 году и в дальнейшем несколько раз дополнялась и изменялась.

Сейчас обозначение ожога выглядит как дробь, где в числителе написана общая площадь поражения в %, рядом в скобках — площадь глубоких ожогов, в знаменателе — степень ожога.

Перед дробью указывается этиологический фактор (термический, химический, лучевой ожог), а после нее — зоны поражения (голова, туловище и др.).

Пример:

10% (5%)
термический ожогголова, шея
II — III

Это означает термический ожог головы и шеи II-III степени с общей площадью ожога 10%, из которых 5% — глубокий ожог.

Прогноз выживания про ожогах

Согласно пособию 1999 года, критическими на то время считались тотальный (всего тела) ожог I степени и ожоги II-IIIa степени > 30% поверхности тела (хотя уже тогда иногда удавалось спасти пострадавших с ожогами до 60%). Опасными для жизни считаются ожоги IIIб и IV степени более 10-15% тела, а также ожоги лица, верхних дыхательных путей и промежности.

Ориентировочными методами определения прогноза при ожогах являются «правило сотни» и индекс Франка.

1) Правило сотни (годится только для взрослых). Складывают возраст пациента и % ожогов тела.

Результат:

  • < 60 — прогноз благоприятный,
  • 61-80 — прогноз относительно благоприятный,
  • 81-100 — прогноз сомнительный,
  • > 100 — прогноз неблагоприятный.

2) Индекс Франка. Складывают % поверхностных ожогов с утроенной площадью глубоких.

Результат:

  • < 30 — прогноз благоприятный,
  • 31-60 — прогноз относительно благоприятный,
  • 61-90 — прогноз сомнительный,
  • > 91 — прогноз неблагоприятный.

Вывод: если вы разобрались, что здесь написано, то уже при чтении новостей должны понимать, что при 35-40% и выше глубоких ожогов помочь пострадавшим современная медицина бессильна.

При площади поверхностных ожогов > 20% или глубоких > 10% (у детей и стариков — от 5% глубоких) развивается ожоговая болезнь. Но о ней — в другой раз.

Материал был полезен? Поделитесь ссылкой:

Источник: http://www.HappyDoctor.ru/info/643

Классификация ожогов: ожоги 1, 2, 3, 4 степени

Прогноз при ожоге

Кожа является природным барьером между организмом и окружающей средой. Ожоги – это основная и наиболее серьезная причина повреждения эпидермиса и нижерасположенных слоев. При контакте человека с горячей жидкостью, паром или раскаленными предметами происходит мгновенная гибель клеток кожи.

Чем больше площадь поражения, тем тяжелее состояние пострадавшего. Существует 4 степени ожогов, которые имеют свои клинические проявления. Классификация применяется для определения тактики лечения пациента, решения вопроса о госпитализации.

В статье представлены основные виды и степени ожогов, принципы первой помощи, способы реабилитации, прогноз.

Строение кожи

Знание анатомии кожных покровов позволяет легко определить степень ожога. При повреждении поверхностных слоев лечение проводится дома, если же в процесс вовлечена дерма, показана госпитализация в больницу.

Особенности строения кожи представлены ниже.

  1. Эпидермис – это поверхностный слой кожного покрова, он состоит из клеток, которые постоянно делятся. На протяжении дня огрубевшие участки кожи отмирают и заменяются новыми. Этот процесс проходит на клеточном уровне, потому незаметен человеческому глазу. На ладонях и подошвах эпидермис грубый и плотный, на веках, половых органах – более тонкий и нежный. При ожогах 1 степени повреждается только поверхностный слой кожи, состояние человека существенно не нарушается, прогноз благоприятный.
  2. Дерма (или собственно кожа) состоит из сетчатого и сосочкового слоя, который расположен под эпидермисом. В толще дермы находятся кровеносные и нервные волокна, фолликулы волос, коллагеновые и эластические волокна. Ожог 2 степени характеризуется повреждением эпидермиса и поверхностной части сосочкового слоя. Если в процесс вовлечена вся дерма, это свидетельствует об ожоге 3 степени.
  3. Подкожная жировая клетчатка выполняет питательную, накопительную и защитную функцию. Данный слой представлен жировыми клетками и элементами соединительной ткани. Самая тяжелая степень ожога характеризуется повреждением не только подкожной клетчатки, но и мышц, связок, костей.

Основные виды ожогов

Не только высокая температура приводит к образованию ожогов на коже. Некоторые химические вещества, ультрафиолет, ток также вызывают гибель клеток. Лечение существенно отличается в зависимости от повреждающего фактора, потому в первую очередь необходимо определить причину ожога, и только затем оказывать первую помощь.

Классификация ожогов:

  1. Термические повреждения возникают вследствие контакта с открытым огнем, паром, раскаленными предметами, электроприборами, горячей жидкостью.
  2. Причиной химических ожогов являются кислоты, щелочи в высоких концентрациях. При контакте с кожей или слизистой происходит гибель клеток, образовывается раневая поверхность.
  3. При электрическом ожоге наблюдается повреждение тканей электромагнитным полем. Причиной данного повреждения является удар током или молнией.
  4. Длительное нахождение на солнце может стать причиной лучевого ожога.

Степени тяжести ожогов

Как определить, когда при ожогах нужно ехать в больницу, а когда достаточно лечения дома? Не всегда удается адекватно оценить состояние человека, ведь при повреждении глубоких слоев боль может отсутствовать. Чтобы помочь пациенту разобраться в оказании первой помощи и необходимости вызова врача, применяется классификация ожогов по степеням. В зависимости от глубины повреждения выделяют следующие виды ожогов:

  1. Ожог 1 степени характеризуется покраснением кожи, небольшим отеком. Как правило, повреждается только эпидермис, волдыри отсутствуют. В месте ожога наблюдается жгучая боль, неприятные ощущения уменьшаются при контакте с холодной водой. Прогноз благоприятный, на 2-3 сутки эпидермис начинает шелушиться, происходит восстановление кожи. Рубцы не остаются.
  2. При ожоге 2 степени гибнут клетки эпидермиса и поверхностного слоя дермы. Через некоторое время после контакта с горячей жидкостью или паром на коже начинают образовываться волдыри, они заполнены прозрачной жидкостью. Пациента беспокоят сильная боль, слабость. Тактика лечения в таком случае зависит от площади повреждения. Если пузыри образовались на небольшом участке кожи, что соответствует размеру 1-2 ладошек, госпитализация не требуется. Если повреждены большие участки тела (грудь, бедра, живот) или пузыри достигают огромных размеров, следует обратиться в больницу.
  3. Ожог 3 степени характеризуется появлением плотных пузырей с кровянистой жидкостью. Как правило, повреждаются большие участки кожи. Раневая поверхность красная, безболезненная при касании. Характерная особенность ожогов 3 степени – в симптоматике преобладают общеинтоксикационные симптомы, местные проявления отходят на второй план. Поскольку площадь повреждения большая, продукты распада всасываются в кровь. При осмотре пациент бледный, наблюдается холодный пот, сердцебиение, учащенное дыхание, низкое давление.
  4. Ожоги 4 степени являются самыми тяжелыми. В процесс вовлекаются кожа, мышцы, кости, связки. Раневая поверхность имеет черный цвет, на месте кожи образовывается струп. Пациент находится в шоковом состоянии, часто без сознания. Лечение в таких случаях занимает много времени, зачастую требуется пересадка кожи. После выздоровления остаются грубые рубцы, которые плохо поддаются коррекции.

Обратите внимание! Данная классификация используется во всем мире, она позволяет оценить состояние человека за несколько минут.

Запомните! При ожогах 1 степени и 2 степени (если площадь поражения не превышает размера ладошки) лечение возможно дома. Ожоги 2 степени (при значительном повреждении кожи), 3 и 4 степени лечатся в условиях стационара. Чем раньше человек будет госпитализирован, тем выше шансы на выздоровление.

Источник: https://travms.ru/ozhogi-1-2-3-4-stepeni.html

Что представляет из себя ожог 4 степени и как его лечить

Прогноз при ожоге

Ожог – это травма человеческой кожи в результате негативного воздействия на нее окружающих факторов.

Существует четыре степени тяжести ожогов:

  • 1-я степень – наиболее легкая не безопасная, восстановление кожи после нее наступает менее, чем через неделю;
  • 2-я степень чуть тяжелее, ее проявлениями становятся образования волдырей и покраснения. Регенерация кожи происходит, в среднем, через две недели;
  • 3-я степень характеризуется отмиранием кожи и формированием на ней корочки сероватого и черного цвета;
  • 4-я степень – во время нее происходит полное отмирание не только верхней поверхности кожи, но и внутренних мягких тканей – сосудов, мышц и костей. Лечение проходит долго, мучительно, в месте повреждения всегда остаются глубокие шрамы. Иногда ожоги 4 степени заканчиваются летальным исходом.

Характеристика 4-й степени ожога

Ожоги четвертой степени – наиболее небезопасная травма.

В результате данного повреждения кожа обугливается, мягкие ткани повреждаются, при этом ожог задевает не только кожные покровы, но и внутренние мягкие ткани: мышцы, сосуды, нервные окончания, а иногда – даже кости.

Очень часто подобные повреждения становятся причинами смерти пострадавшего, это может произойти от шокового состояния травмированного, от заражения крови при попадании в нее инфекции и во время полной интоксикации организма.

В случае, если ожог занимает площадь более десяти процентов от всего тела у взрослых, пять процентов – у детей и людей преклонного возраста, и 3% — у пораженных какой-либо болезнью лиц, то в 95 случаях из 100 развивается послеожоговая болезнь или ожоговый шок.

  • Определение площади ожога

Шоковое состояние делится на два этапа и его можно диагностировать, если пострадавший:

  • в период сразу после получения травмы приходит в состояние панического возбуждения, его пульс значительно учащается и соответственно, артериальное давление при измерении будет повышенным. Этот этап завершается примерно через два часа и пострадавший на некоторое время приходит в нормальное состояние;
  • вторая фаза протекает на протяжении 10-45 часов и характеризуется значительной заторможенностью потерпевшего, артериальное давление значительно понижается, дыхание учащается и человек теряется в пространстве. Также у пациента возникают позывы к рвоте и тошнота. Кожа, которая не подверглась повреждению – становится сухой и приобретает землистый цвет.

Ожог 4 степени очень плохо влияет на защитную функцию организма. При данном повреждении замечают снижение функциональности клеток фагоцитарной системы, а из-за этого человеческий организм не может бороться с различными инфекциями. Такие нарушения негативно влияют на здоровье человека, и поэтому начинается развитие иммунодефицита и сепсиса.

Виды повреждений

Различают четыре вида ожогов:

  • ожог термического происхождения возникает в результате воздействия высоких температур на человеческую кожу (например, ожог горячим паром или кипятком). При такой травме происходит отмирание и повреждение кожных покровов, мышц, сухожилий и даже костей. Нередко встречается и обугливание кожи;
  • травма 4 степени химического происхождения диагностируется довольно редко. Ожог данного типа, поражающий большую площадь кожного покрова, характеризуется возникновением язвенных ран, которые очень долго заживают. Оперативное лечение в таком случае неизбежно;
  • Ожог электрического происхождения возникает в результате воздействия на кожу высоковольтных технологий и чаще всего пострадавшего от такого повреждения ждет смерть. По статистике травмы такого типа возникают на производстве и часто сопровождаются с термическими ожогами. Во время удара током все жизненно важные системы в организме человека повреждаются, наступает шоковое состояние, останавливается сердце или парализуются дыхательные пути. В результате таких повреждений пострадавший умирает. Для того, чтобы спасти жизнь человеку, получившему такую травму, необходимы немедленные реанимационные процедуры.
  • Лучевые ожоги — солнечные, либо от любого другого излучения.
  • Виды ожогов: первая помощь, лечение

Первая медицинская помощь

Оказывать первую помощь при ожоге четвертой степени пострадавший сам себе не сможет, этим должны заниматься окружающие его люди. Подход к этой процедуре должен быть максимально серьезным, ведь от правильности оказания неотложной помощи зависят результаты последующего лечения.

Первое, что необходимо сделать – удалить факторы, вызвавшие происхождение ожога. Нужно снять с пострадавшего всю одежду, потушить огонь или смыть водой попавшие на кожу химические вещества.

Далее необходимо вызвать бригаду скорой помощи, квалифицированные специалисты смогут предпринять все необходимые меры, чтобы спасти потерпевшему жизнь.

Также до приезда врача можно дать или вколоть потерпевшему любое обезболивающее средства.

Лечебная тактика

Лечат 4 степень ожога в кратчайшие сроки после получения травмы, так как данное повреждение является очень опасным для человеческой жизни.

Терапевтические методы проводят в специальных учреждениях, которые имеют необходимое оборудование. Первым делом должна пройти процедура, уменьшающая боль.

Используют определенные обезболивающие препараты, а в более серьезных случаях – применяют внутривенный наркоз.

https://www.youtube.com/watch?v=SyO8Ab1NEe8

Если травма сопровождается ожоговым шоком, то незамедлительно врачами начинается противошоковая терапия. Во время нее также устраняется кислородное голодание и нормализуется водно-солевой баланс и объем крови. Для того, чтобы обойти инфицирование – на пораженные участки накладывают стерильную марлевую повязку.

Отмершие ткани кожи начинают отторгаться, и только после завершения этого процесса возможно заживление раненой области. Очищается такая рана на протяжении 4-6 недель и после этого заполняется грануляцией, которая представляется в виде слоя рыхлой соединяющей ткани.

Такая ткань со временем становится прочнее и образуется рубцовая ткань.

Рубцевание будет успешным только тогда, когда площадь ожога небольшая, а в противном случае самовосстановление не происходит и для этого требуется специальное оперативное вмешательство, которое заключается в пересадке кожных покровов.

Задачей врачей становится максимально быстрая очистка травмированной области и подготовка пациента к пластической операции. Исходя из степени тяжести полученного повреждения, врач делает выбор между тем, как лечить больного: оперативным или консервативным методом.

  • Задача консервативной терапии состоит в регулярной перевязке, используя для этого специальные антибактериальные повязки. Данные повязки отлично защищают рану от попадания различных инфекций, но при этом вызывают интоксикацию и сильную боль при их смене.
  • Хирургический метод терапии основан на немедленное образование повязки природного происхождения – сухой кожицы, которая стимулирует процесс эпителизации и не дает всевозможным бактериям попасть в раненую область. Интоксикация при таком методе терапии значительно уменьшается. Для выполнения подобной операции нужны специальные приспособления – воздушные фильтры и камеры, создающие теплый, сухой воздух.

После того, как лечение будет завершено – проводят пластическую операцию по замене кожных тканей (читайте пересадка кожи после ожога).

Зачастую для нее используют собственные кусочки кожи, которые предварительно перфорируют и удлиняют.

Также могут использовать для операции кожу доноров, выращенные искусственным способом фибробласты, частички кожи свиньи или материалы биологического происхождения, которые содержат в себе коллаген.

После проделанных манипуляций врач может назначить прием различных медикаментов, которые поспособствуют полному восстановлению и регенерации травмированных областей кожи.

Насколько быстро кожа придет в былое состояние, зависит от площади травмы и степени ее тяжесть, иногда при таком ожоге восстановление не происходит.

Фото ожогов 4 степени

Источник: https://PerelomaNet.ru/ozhogi/ozhog-4-stepeni.html

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.