Проводниковое обезболивание – методы исследования и манипуляции в клинической медицине

Содержание

Методы обезболивания: местная анестезия, общее обезболивание, какой наркоз лучше

Проводниковое обезболивание - методы исследования и манипуляции в клинической медицине

Человеческое тело пронизано сотнями и тысячами нервных окончаний. Они спокойно «живут» себе в тканях, мы не замечаем их присутствия.

Но как только нервные корешки бесцеремонно тревожит механический раздражитель – они очень громко заявляют о себе моментальной болью.

Вспомните, как болит, если нечаянно нанесли себе даже, казалось, пустяковый порез или банально укололись острым предметом.

Что уже говорить о хирургических манипуляциях, от мелких амбулаторных вмешательств до многочасовых операций в стационаре, когда руки хирурга, его скальпель, зажимы, пинцеты и вся честная компания механических раздражителей теребят ткани и нервные окончания в них? Если бы нервные веточки организма были потревожены на протяжении столь длительного времени, человек бы умер от болевого шока. Поэтому во время хирургических манипуляций на помощь хирургам приходит обезболивание, или анестезия.

1. Что значит термин «анестезия» 2. Виды обезболивания – Поверхностная анестезия – Инфильтрационная анестезия – Проводниковая анестезия – Ингаляционный наркоз – Внутривенный наркоз – Эндотрахеальный (интубационный) наркоз 3. Про идеальный метод анестезии

Что значит термин «анестезия»

Изящное слово «анестезия» расшифровывается так: «ан-» – обозначает отрицание, «-естезия» — переводится с древнегреческого как «чувствительность». То есть, анестезия – это любой метод (или комплекс методов), который приводит к временному снижению или исчезновению чувствительности тканей.

Виды обезболивания

Различают две большие группы обезболивания:

  • местное (когда «выключается» чувствительность отдельных тканей человеческого организма);
  • общее (когда человек, образно говоря, спит и ничего не чувствует).

Сразу оговоримся, что наркоз бывает только общим, такого понятия, как «местный наркоз», нет – тем не менее, этот ошибочный термин глубоко укоренился в околохирургических разговорах пациентов. Вы покорите своего хирурга, если спросите следующим образом: «Операция предстоит под местным обезболиванием или общим?».

Каждая из упомянутых групп анестезии включает несколько вариантов обезболивания. Выбор зависит от:

  • длительности операции;
  • степени травматизации тканей во время хирургического вмешательства;
  • сопутствующих болезней у пациента;
  • противопоказаний к тому или иному методу анестезии;
  • общего состояния организма;
  • возраста.

Разновидности местной анестезии:

  • поверхностная;
  • инфильтрационная;
  • проводниковая региональная и центральная.

Разновидности общего обезболивания:

  • ингаляционный наркоз;
  • внутривенный наркоз;
  • эндотрахеальный (или интубационный) наркоз.

Поверхностная анестезия

Популярна в стоматологии, офтальмологии, оториноларингологии, амбулаторной (то есть, в поликлинических условиях) хирургии и травматологии.

С целью поверхностного обезболивания кожу или слизистые оболочки смазывают или сбрызгивают препаратами, содержащими ингредиент, который блокирует импульсы в нервных корешках и не дает развиться боли во время хирургической манипуляции.

При поверхностном обезболивании рименяют такие формы лекарственных препаратов, как:

  • мази;
  • гели;
  • кремы;
  • спреи.

«Плюсы»: концентрация обезболивающих веществ мала, поэтому они практически никогда не вызывают побочных эффектов.

«Минусы»: при этом обезболивании можно выполнить недлительную хирургическую манипуляцию на ограниченном участке тела.

Показания: применяется, если нужно выполнить какие-либо манипуляции в тканях, расположенных поверхностно.

Противопоказания: индивидуальная непереносимость анестетика.

Инфильтрационная анестезия

Применяется в том случае, когда врачу нужно добраться вглубь к тканям, чтобы выполнить небольшого объема манипуляции (операции):

  • вскрыть абсцесс (гнойник);
  • извлечь инородное тело;
  • удалить опухоль небольших размеров;
  • выполнить грыжепластику
  • и так далее.

Ранее инфильтрационная анестезия практиковалась отдельными хирургами при некоторых полостных операциях (например, при аппендэктомии), но популярной в таких случаях не стала, так как, мягко говоря, не давала полноценного эффекта.

Для инфильтрационного обезболивания анестетик (новокаин, лидокаин, тримекаин или другие) набирают в шприц и вводят в ткани шаг за шагом, послойно.

Алгоритм действия таков:

  • самую первую инъекцию обезболивающего препарата выполняют внутрикожно (делают так называемую «лимонную корочку»);
  • иглу проталкивают глубже и глубже, при этом постепенно и равномерно вводят анестезирующий препарат по всему объему тканей, которые будут вовлечены в хирургическую манипуляцию или операцию (образно говоря, «пропитывают» ткани анестетиком, словно торт сиропом).

Идеально выполненная инфильтрационная анестезия – та, во время которой пациент почувствовал только первый укол иглой.

«Плюсы»: анестетики при инфильтрационной анестезии действуют на местном уровне, не причиняя вреда органам и системам органов.

«Минусы»: невозможность расширить при необходимости операционное поле без введения дополнительной дозы анестетика (например, если при гнойнике были обнаружены затеки гноя, которые нужно тщательно санировать (вычистить), но которые находятся вне зоны обезболивания).

Показания: несложные и недлительные хирургические манипуляции и операции.

Противопоказания: высокий болевой порог пациента, обширное операционное поле, индивидуальная непереносимость препаратов для анестезии.

Проводниковая анестезия

Часто объем операции предполагается такой, что предстоит «выключить» чувствительность большого массива тканей.

Вместо того, чтобы очень долго выполнять инфильтрационную анестезию и нагнетать в ткани большое количество анестетика, врачи придумали блокировать крупную нервную структуру, от которой зависит чувствительность в конкретном участке организма.

При этом автоматически блокируется передача нервных (болевых) импульсов в множестве нервных веток, веточек и мелких нервных окончаний, которые отходят от данной крупной структуры (нервного ствола, сплетения и так далее).

Проводниковая анестезия широко применяется при хирургических вмешательствах в:

  • травматологии;
  • ортопедии;
  • сосудистой хирургии;
  • урологии;
  • челюстно-лицевой хирургии;
  • акушерстве и гинекологии;
  • брюшной хирургии;
  • гнойной хирургии;
  • проктологии.

Разновидности проводниковой региональной анестезии:

  • стволовая – анестетик вводят в область крупного нервного ствола;
  • паравертебральная – обезболивающий препарат вводится в околопозвоночное пространство;
  • анестезия нервных сплетений – анестетиком обкалывают крупные нервные сплетения («клубки» нервных веток).

Разновидности проводниковой центральной анестезии:

  • спинномозговая – анестезирующее средство нагнетают в субарахноидальное пространство, где оно равномерно распределяется и блокирует импульсы в спинномозговых корешках, которые (импульсы) уже не станут тревожить спинной мозг;
  • эпидуральная – анестетик вводится в эпидуральное пространство, при этом не прокалывают твердую мозговую оболочку (что является несомненным «плюсом» такого вида проводниковой центральной анестезии);
  • каудальная – «дочерний» вариант эпидуральной анестезии на самом нижнем уровне позвоночника – уровне крестца («кауда» переводится с латыни как «хвост»).

«Плюсы»: пациент может контактировать с хирургом, сохраняется его частичная двигательная активность, нет системного токсического отравления анестетиком, ведь он вводится не в кровяное русло.

«Минусы»: возможность травмировать иглой крупные нервные структуры.

Показания: необходимость обезболить большие участки тканей, невозможность выполнения ингаляционного, внутривенного или эндотрахеального наркоза (например, у пожилых, при тяжелых заболеваниях дыхательной и сердечно-сосудистой систем).

Противопоказания: невозможность выполнения из-за анатомических особенностей (например, деформация позвоночника или рубцовая ткань в месте пункции иглой).

Ингаляционный наркоз

Находится в компетенции анестезиологов. Является одним из часто применяемых и любимых анестезиологами видов наркоза по той причине, что он простой в выполнении и действует кратковременно (после небольших оперативных вмешательств не нужно долго ждать, пока пациент выйдет из медикаментозного сна).

Техника проведения ингаляционного наркоза довольно таки бесхитростная. Посредством маски в дыхательную систему вводят препараты, которые вызывают медикаментозный сон. Он «отключает» пациента от внешнего мира и его раздражителей – самое главное, от болевых ощущений из-за внедрения хирургического инструментария в ткани.

Чаще всего для проведения ингаляционного наркоза используют наркотан, закись азота, трилен, фторотан, этран.

«Плюсы»: относительно легко позволяет руководить собой.

«Минусы»: непродолжительность – а это не на руку хирургу, он вынужден выполнять манипуляцию оперативно, чтобы пациент не проснулся до ее окончания.

Показания: несложные и недлительные манипуляции, которые, впрочем, требуют, чтобы пациента ввели в медикаментозный сон.

Противопоказания: острые заболевания со стороны дыхательной системы.

Внутривенный наркоз

Название говорит само за себя – пациент погружается в медикаментозный сон после внутривенного введения препаратов. Внутривенный наркоз более сложен, ибо требует расчета вводимых доз. Но в сравнении с ингаляционным наркозом его «плюс» однозначно в том, что он действует более продолжительно и глубоко – образно говоря, пациент крепче спит.

Применяется при несложных, недлительных и неосложненных оперативных вмешательствах в стационаре (аппендэктомия, ушивание обширных ран, иногда – грыжесечение и так далее, а также при оперативных вмешательствах у детей).

Применим в амбулаторной хирургии, если больной отказывается от госпитализации в стационар, и хирургическое вмешательство можно провести в операционной или перевязочной поликлинического отделения, но оно может затянуться или же чревато болевым синдромом.

В первую очередь, речь о вскрытии громадных гнойников, требующих тщательной санации (очистки от гноя), болезненных манипуляциях в области промежности и прямой кишки и так далее.

При классическом обезболивании используют тиопентал, рекофол, оксибутират натрия, при атаралгезии (поверхностном наркозе) – сибазон с фентатилом.

«Плюсы»: погружает в медикаментозный сон достаточной глубины.

«Минусы»: не обеспечивает расслабления мышц при обширных и длительных хирургических операциях.

Показания: стационарные хирургические вмешательства среднего уровня сложности.

Противопоказания: заболевания со стороны ССС (сердечно-сосудистой системы), отдельные болезни дыхательной системы (например, бронхиальная астма), выраженные нарушения со стороны ЦНС и психики.

Эндотрахеальный (интубационный) наркоз

Это самый сложный из всех без методов анестезии. В то же время – самый действенный. Во время его пациент не только глубоко погружается в сон – с помощью специальных препаратов расслабляется мускулатура, что очень важно для удобства выполнения хирургами множества составляющих элементов операции.

Препараты миорелаксанты, которые расслабляют мускулатуру, в тому числе «отключают» диафрагму и межреберные мышцы – пациент не может самостоятельно дышать, поэтому его подключают к аппарату внешнего дыхания с помощью эндотрахеальной трубки. Отсюда и название данного метода наркоза.

Этапы эндотрахеального наркозаследующие:

  • внутривенное введение препаратов, которые погружают пациента в медикаментозный сон;
  • введение миорелаксантов, «отключающих» мышцы;
  • интубация трахеи (введение в трахею ларингоскопа, а с его помощью – эндотрахеальной трубки);
  • искусственная вентиляция легких и поддерживание состояния медикаментозного сна.

«Плюсы»: обеспечивает полное обездвиживание пациента, а значит, абсолютную свободу действий хирургов, которым во время операции не нужно преодолевать напряжение мышц больного.

«Минусы»: сложен в выполнении, предполагает введение целого микса лекарственных препаратов (в частности, наркотических и миорелаксантов), что впоследствии может отобразиться на деятельности центральной нервной системы.

Показания: длительные сложные полостные операции по поводу болезней желчевыводящей системы, желудка, кишечника, органов забрюшинного пространства и грудной клетки, перитонита и так далее.

Противопоказания: болезни дыхательной и сердечно-сосудистой систем, пожилой возраст.

Про идеальный метод анестезии

Его нет. Каждый способ обезболивания целесообразен при определенных условиях. Пи выборе метода анестезии нужно учитывать предстоящую хирургическую манипуляцию (в частности, ее объем и длительность), тщательно анализировать клиническую ситуацию, состояние больного, наличие сопутствующих болезней, показания и противопоказания к выполнению того или иного метода обезболивания.

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицинский обозреватель, хирург, врач-консультант

14,830  4 

(192 голос., 4,62 из 5)
Загрузка…

Источник: https://okeydoc.ru/obezbolivanie-vo-vremya-xirurgicheskix-manipulyacij/

Методы исследования и манипуляции в клинической медицине – Проводниковое обезболивание

Проводниковое обезболивание - методы исследования и манипуляции в клинической медицине

Подробности Категория: Архивы

Показания: операции и хирургические манипуляции на верхних и нижних конечностях.

Противопоказания: полная поперечная блокада сердца, эпилепсия, инфицирование кожи в местах проведения блокады, кома, тяжелое алкогольное опьянение, старческая деменция, возраст до 14 лет, аллергическая реакция на введение местноанестезирующих средств.

Проводниковое обезболивание по А. И. Лукашевичу

Показания: операции на пальцах кисти.

Техника

  1. После обработки кисти антисептическим раствором на основание пальца с патологическим процессом накладывают стерильный жгут для полного обескровливания пальца.
  2. Дистальнее жгута перпендикулярно к боковой поверхности пальца тонкой иглой вводят 2—3 мл 1 % или 2 % раствора новокаина или тримекаина с одной, а затем с другой стороны (во время инъекции иглу постепенно продвигают вглубь, до кости проксимальной фаланги, предпосылая небольшими порциями струю новокаина.

Проводниковое обезболивание по Е. В. Усольцевой

Техника

  1. Тонкой иглой в соответствующем межпальцевом промежутке проксимальнее деления общих ладонных пальцевых нервов внутрикожно вводят 0,5—1мл 1 % раствора новокаина или тримекаина.
  2. Через образовавшуюся лимонную корочку длинной иглой в сторону ладони вводят 20—25 мл 1 % раствора новокаина или тримекаина со стороны соответствующей пястной кости.
  3. Продвижению иглы предпосылают струю анестезирующего вещества.
  4. При дальнейшем продвижении игла должна прощупываться под кожей.

Осложнения: повреждение сосуда, кровотечение, тошнота, рвота, незначительное снижение АД.

Проводниковое обезболивание верхней конечности

  1. Надключичная блокада по Куленкампфу

Техника

  1. После обработки места укола спиртовым раствором и местной анестезии точки прокола кожи, вводят иглу латеральнее середины ключицы и продвигают перпендикулярно к I ребру.
  2. Проводят аспирационную пробу для исключения повреждения подключичной артерии.
  3. После появления парестезии в пальцах кисти вводят 30— 40 мл концентрированного анестетика (1 % раствора новокаина или тримекаина).

Осложнения: пневмоторакс. Б. Подмышечная анестезия по Гиршелю

Показания: операции на сегментах, расположенных дистальнее локтевого сустава.

Техника

  1. Плечо отводят на 90 °.
  2. Обрабатывают подмышечную ямку антисептиком.
  3. Пальпируют пульсирующую подмышечную артерию и выше места ее пальпации выполняют местную анестезию.
  4. Над подмышечной артерией вводят иглу до появления ощущения провала в фасциальное пространство.
  5. Проводят аспирационную пробу для исключения повреждения подмышечной артерии.
  6. Вводят 30—40 мл концентрированного анестетика (1 % раствора новокаина или тримекаина).
  7. Повторяют п. 4—6 под подмышечной артерией.
  8. Блокада на уровне запястья по Брауну

Показания: операции на кисти.

Техника

Рис. 48. Блокада на уровне запястья по Брауну

  1. На 1 см выше проксимальной запястной складки находят пульсирующие лучевую и локтевую артерии (рис. 48).
  2. Обрабатывают область уколов антисептиком.
  3. Выполняют местную анестезию точек уколов.
  4. В каждую точку поочередно вводят иглу до появления парестезии.
  5. Вводят по 3—5 мл концентрированного анестетика (1 % раствора новокаина или тримекаина).
  6. На этом же уровне выполняют циркулярную анестезию подкожной основы 0,25 % или 0,5 % раствором новокаина.

Проводниковое обезболивание нижней конечности

Для обезболивания нижней конечности необходимо блокировать 3 нерва — седалищный, бедренный и запирательный.

Блокада седалищного нерва по Лабату—Муру

Техника

  1. Положение больного на животе.
  2. Раствором бриллиантового зеленого отмечают ориентиры места блокады: соединяют линией заднюю верхнюю подвздошную ость с верхушкой большого вертела и это расстояние делят пополам перпендикулярной линией, проведенной в каудальном направлении.
  3. Точка укола иглы располагается на этом перпендикуляре в 4—5 см от первой линии.
  4. После анестезии кожи вводят иглу до упора в седалищную кость, рядом с которой идет седалищный нерв.
  5. После появления парестезии вводят 25—30 мл концентрированного анестетика (1 % раствора новокаина или тримекаина).

Блокада бедренного нерва

Техника

  1. Ориентирами для нахождения нерва являются паховая связка и бедренная артерия. Точка вкола располагается на 2,5 см ниже связки и на 0,5 см латеральнее артерии.
  2. После анестезии кожи вводят иглу под поверхностную фасцию. Поиск нерва ведут в латеральном от артерии направлении.
  3. Проводят аспирационную пробу.
  4. После появления парестезии вводят 20 мл концентрированного анестетика (1 % раствора новокаина или тримекаина).

Блокада запирательного нерва по Кепплеру

Техника

  1. Обрабатывают кожу раствором антисептика.
  2. После местной анестезии иглу вводят на 2,5 см ниже лонного бугорка и по горизонтальной ветви лонной кости продвигают кнаружи до упора в угол, образуемый лонной и седалищной костями, где выходит запирательный нерв.
  3. Вводят 15—25 мл концентрированного анестетика (1 % раствора новокаина или тримекаина).

Блокада наружного кожного нерва бедра

Техника

  1. Обрабатывают кожу раствором антисептика.
  2. Ориентиром является передняя верхняя ость подвздошной кости.
  3. После местной анестезии иглу вводят на 1 см медиальнее и дистальнее ее расположения.
  4. Веерообразным движением иглы в подкожную основу и субфасциальное пространство вводят 10—15 мл 0,25 % или 0,5 % раствора новокаина.

Блокаду глубокого малоберцового нерва производят путем инъекции 0,25 % или 0,5 % раствора новокаина или тримекаина под сухожилие разгибателя большого пальца стопы в объеме 5 мл.

Техника

  1. Обрабатывают кожу раствором антисептика.
  2. На 2—3 см выше верхушки внутренней лодыжки выполняют циркулярную анестезию подкожной основы 0,25 % или 0,5 % раствором новокаина.

Надлодыжечная блокада по Брауну

Показания: операции на стопе.

Техника

  1. Обрабатывают кожу раствором антисептика.
  2. Блокаду большеберцового нерва осуществляют на 1,5—2 см кзади от медиальной лодыжки. Ориентиром является пульсирующая задняя большеберцовая артерия.
  3. После местной анестезии в эту точку вводят иглу. После появления парестезии веерообразным движением в клеточное пространство вводят 10—15 мл концентрированного анестетика (1 % раствора новокаина или тримекаина).

Проводниковую анестезию пальцев стопы осуществляют таким же образом, как и на кисти.

Источник: https://lmed.in/info/arhivy/metody-issledovaniya-i-manipulyacii-v-klinicheskoy-medicine-21.html

Обезболивание на этапе оказания скорой помощи

Проводниковое обезболивание - методы исследования и манипуляции в клинической медицине

Снижение или полное устранение болевого синдрома при травмах и заболеваниях на всех этапах оказания медицинской помощи — одна из важнейших задач медицины в целом и неотложной — в частности.

Использование современных методов анальгезии и фармакологических препаратов позволяет снизить или устранить стрессовые реакции, количество осложнений и смертность пациентов, страдающих выраженными болевыми синдромами.

Нерациональное обезболивание вызывает активацию нейроэндокринной и симпатико-адреналовой системы, нарушая обменные процессы в организме. Создаются препятствия нормализации функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта и психоэмоционального состояния.

Существуют различные определения боли:

  • Неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с имеющимся или вероятным повреждением тканей или же описываемое пациентом терминами, характеризующими состояния при подобных повреждениях (IASP, 1979).
  • Интегрированное понятие, включающее ощущение болевых, ноцицептивных раздражений (от лат. noceo — повреждаю, percepcio — восприятие), эмоционального дискомфорта, вегетативных нарушений и функциональных расстройств.
  • Сложнейший «коктейль» чувствительности тела и состояния духа в данный момент, предшествующих привычек, воспитания, культуры, мировоззрения. Ощущение физического или нравственного страдания.

Существуют различные субъективные методы оценки интенсивности боли.

Описательная характеристика боли (Evans С. J. [et al.], 2004)

  1. Отсутствие боли.
  2. Покалывание.
  3. Зудящие боли.
  4. Онемение.
  5. Сдавливающие боли.
  6. Жалящие боли.
  7. Пульсирующие боли.
  8. Схваткообразные боли.
  9. Ноющие боли.
  10. Жгучие боли.
  11. Стреляющие боли.
  12. Колющие боли.
  13. Пронизывающие боли.
  14. Скручивающие боли.

Визуальную-аналоговую шкалу оценки боли (Jamison R. N., 1998) можно представить следующим образом: 0 – нет боли, 100 – нестерпимая боль.

Представленные методы оценки боли сводятся к регистрации мнения пациента о своем состоянии, не давая возможности оценить индивидуальные особенности.

Нами была предложена система диагностики и оценки степени тяжести травматического шока на догоспитальном этапе. Поставленная задача достигалась использованием четырех степенной оценки функции 10 клинических и инструментальных показателей 3 систем.

  • 0 баллов — рассматриваемый показатель находится в пределах возрастной нормы;
  • 1 балл — физиологические параметры в покое отличаются от нормы, но их функции компенсируются органами одной или двух систем;
  • 2 балла — компенсация достигается изменениями более чем в двух системах и достигает своего пика;
  • 3 балла — срыв адаптации или выключение функции одной или нескольких систем.

Общие принципы анальгезии

  1. Назначать обезболивание следует лишь тогда, когда распознана природа и причина боли и установлен диагноз. Снятие симптома при неустановленной причине боли недопустимо.

  1. Продолжительность назначения наркотических средств и их дозы должны определяться индивидуально в зависимости от типа, причин и характера болевого синдрома.
  1. Монотерапия наркотиками не должна применяться.

    Наркотик в целях увеличения эффективности должен сочетаться с ненаркотическими средствами и адъювантными симптоматическими средствами различного ассортимента.

  1. Лечение должно быть по возможности этио-патогенетическим, поскольку при спастической природе боли достаточно назначить спазмолитик, а не анальгетик.

  1. Назначенное средство должно быть адекватно интенсивности боли и безопасным для пациента, не вызывать выраженных побочных явлений (депрессии дыхания, снижения артериального давления, расстройства сердечного ритма).

Схемы обезболивания на догоспитальном этапе (Рябов Г. А. [и др.], 1983)

  • Местная или проводниковая анестезия новокаином области перелома с последующей иммобилизацией конечности.
  • Внутримышечное или внутривенное введение наркотических и ненаркотических анальгетиков (фентанил, промедол, морфин, анальгин).
  • Применение седативных и антигистаминных препаратов (седуксен, димедрол, пипольфен), а также натрия оксибутирата.
  • Использование препаратов для нейролептанальгезии (дроперидол).
  • Использование кетамина.
  • Использование парообразующих анестетиков (закись азота, фторотан).

Схемы обезболивания на догоспитальном этапе (по А. Г. Мирошниченко, В. А. Михайловичу, 2001)

  • атропина 0,1% -0,5 мл;
  • димедрола 1% — 2 мл;
  • седуксена 0,5% — 2 мл;
  • кетамина 5% — 1 мл.
  • атропина 0,1% — 0,5 мл;
  • седуксена 0,5% — 2 мл;
  • фентанила 0,005% — 2 мл.

По представленным данным видно, что при лечении болевого синдрома принято использовать ступенчатую методику повышения интенсивности действия используемых препаратов по мере возрастания боли.

Назначение нестероидных противовоспалительных препаратов в настоящее время считается первым этапом в лечении болевого синдрома. При назначении НПВП необходим индивидуальный подбор препарата.

Классификация нестероидных противовоспалительных препаратов (Garret R., 2004)

  1. Неселективные ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2, действующие преимущественно в ЦНС (парацетамол).
  2. Неселективные ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2 с центральным и периферическим механизмом действия (аспирин и другие НПВП).
  3. Преимущественные ингибиторы ЦОГ-2 (мелоксикам, нимесулид).

  4. Специфические ингибиторы ЦОГ-2 (целекококсиб, рофекоксиб, вальдекоксиб).

Лечение выраженного болевого синдрома наркотическими анальгетиками широко распространено в большинстве клиник.

Их применяют так же, используя принцип ступенчатости, подразделяя на слабые (кодеин, трамадол) и сильные (морфин, фентанил, промедол, просидол, бупренорфин и др.).

В схеме лечения болевого синдрома все чаще стали использовать адъювантные и симптоматические средства, позволяющие повысить эффективность противоболевой терапии.

Адъювантные средства:

  • глюкокортикоиды;
  • транквилизаторы бензодиазепинового ряда (диазепам, феназепам);
  • антигистаминные средства (супрастин, тавегил, димедрол);
  • трициклические антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин);
  • антиконвульсанты (карбамазепин, клоназепам).

Симптоматические средства:

  • спазмолитики (дротаверин, папаверин);
  • диуретики (фуросемид);
  • антагонисты гистаминовых Н1- и Н2-рецепторов;
  • α2-агонист клофелин;
  • синтетический аналог лейэнкефалина (даларгин).

В данной статье не затрагиваются вопросы регионарной анальгезии, так как они требуют отдельного рассмотрения.

Учитывая современные тенденции мультимодального подхода к лечению боли, сотрудниками кафедры неотложной медицины КрасГМА совместно с врачами Городской станции скорой медицинской помощи и Городской клинической больницы № 6 применяется схема лечения болевого синдрома на всех этапах медицинской помощи, направленная на разные уровни проведения боли в организме.

Схема лечения болевого синдрома

На догоспитальном этапе, непосредственно на месте получения травмы внутримышечно вводятся ингибиторы синтеза простагландинов – кеторол (при травмах с умеренным болевым синдромом), что позволяет защитить периферические рецепторы и уменьшить травматическое перевозбуждение рецепторов и афферентов. Возможно назначение кеторола с промедолом (при травмах с выраженным болевым синдромом).

На госпитальном этапе, непосредственно в премедикации используется несколько схем, призванных нивелировать психоэмоциональный компонент стрессорной реакции, стабилизировать гемодинамику и микроциркуляторное русло, а также способствовать поддержанию адаптационной активности нейрогуморальной системы на всех этапах анестезиологического пособия.

Период индукции является важным этапом общей анестезии, в том числе и для профилактики болевого синдрома в послеоперационном периоде. Для выключения сознания и памяти применяются барбитураты (тиопентал натрия) или пропофол. Эти препараты используются в виде монотерапии или в сочетании.

Обязательные компоненты анестезии — опиоид (фентанил) и кетамин. Дальнейшее поддержание анестезии осуществляется всеми перечисленными средствами. Как правило, их комбинация позволяет получить стабильный результат.

В послеоперационном периоде лечение болевого синдрома ведется с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов — кеторолак (кеторол или кетанов) в дозе 60-90 мг/сут при операциях умеренной травматичности, и совместным применением кеторолака, наркотических анальгетиков (промедол) и даларгина при операциях большой травматичности.

Важным условием является применение нестероидных противовоспалительных препаратов на всех этапах оказания медицинской помощи: непосредственно на месте травмы, в премедикации и после операции, когда развиваются воспалительные процессы.

Применяемые варианты анальгетической защиты пациентов хорошо зарекомендовали себя в практической работе, так как комплексный подход к обеспечению непрерывной защиты от боли позволяет предотвратить развитие болевого синдрома, уменьшить потребность в анестетиках и опиоидах в интра- и послеоперационный период.

Таким образом, лечение болевого синдрома, несмотря на разнообразие применяемых схем и методов, продолжает оставаться проблемой чрезвычайной важности, требующей дальнейшего изучения и улучшения качества и эффективности противоболевой терапии.

Причины недостаточной эффективности анальгезии на догоспитальном этапе (системные):

  • недостаточное внимание к повышению эффективности анальгезии на догоспитальном этапе;
  • нет анализа применения анальгезии на догоспитальном этапе;
  • неподготовленность персонала к проведению современной анальгезии;
  • недостаточное финансирование.

Пути повышения эффективности анальгезии на догоспитальном этапе:

  • провести анализ применения методов анальгезии на догоспитальном этапе;
  • усилить преподавание новых методов анальгезии (ТУ, семинары, круглые столы);
  • начать производство анальгетиков нового поколения на территории России.
  • улучшить финансирования (создание местных списков лекарственного обеспечения догоспитального этапа);

Схема лечения болевого синдрома на этапах медицинской помощи (по А. А. Любченко [и др.], 2005)

А. А. Любченко, С. А. Скрипкин, Е. А. Попова, А. А. Попов, А. В. Лоленко

2008 г.

Источник: http://www.ambu03.ru/obezbolivanie-na-etape-okazaniya-skoroj-pomoshhi/

Анестезия в эстетической медицине

Проводниковое обезболивание - методы исследования и манипуляции в клинической медицине
Боль — это тягостное психо-эмоциональное ощущение, которое реализуется специальной системой болевой чувствительности и высшими отделами мозга.
Биологическое и физиологическое значение боли состоит в том, что она сигнализирует о наличии повреждающего фактора, о необходимости его устранения или снижения его действия.

Когда этим травмирующим фактором оказываются манипуляции врача эстетической медицины, возникает вопрос, а так ли необходимо терпеть боль? На помощь приходят, совершенствующиеся из года в год методы анестезии, которые становятся максимально эффективны и безопасны.

Анестезия (греч.

anaisthesíа, от an – отрицательная частица и áisthésis – чувство) – это состояние, при котором на фоне потери или сохранения сознания частично либо полностью утрачиваются ощущения, и поэтому отсутствует боль. Таким образом, термин «анестезия» является более универсальным и означает нечувствительность как таковую.

Говорят «местная анестезия», но также и «общая анестезия».

Наркоз (греч. nárkosis – онемение, оцепенение) – это своеобразное состояние глубокого сна с полной потерей сознания и утратой болевых ощущений. Поэтому под словом «наркоз» понимается общая анестезия и говорить «местный наркоз» не совсем правильно. Наркоз достигается воздействием на центральную нервную систему различными средствами, которые вводят в организм путем дыхания (ингаляционный наркоз), внутривенно, внутримышечно, через прямую кишку (неингаляционный наркоз).
Современную косметологию невозможно представить без проведения большого количества процедур, многие из которых достаточно болезненны, а потому требуют для своего выполнения применения анестезии.

Поскольку проведение косметологических процедур, как правило, не бывает связано с манипуляциями, производимыми на глубоко залегающих тканях, в косметологии никогда не применяют общего наркоза.

Местная анестезия, используемая при проведении косметологических манипуляций, может быть двух видов:

 

  • аппликационная 
  • инъекционная.

Рассмотрим преимущества и недостатки каждого из этих двух видов местной анестезии.

Аппликационная анестезия в клинической практике

На протяжении всей истории поиска препарата, способного обезболить поверхность кожных покровов, стало ясно, что для проникновения через поверхность интактной кожи и обеспечения местной анестезии анестетик должен удовлетворять двум основным требованиям:

  • иметь необходимую концентрацию, которая могла бы обеспечить его проникновение через липофильные кератиновые структуры кожи (поверхностный эпителий);
  • содержать достаточное количество воды, позволяющей увлажнять кожные покровы и улучшать процесс абсорбции препарата.

Избавление от ятрогенной боли стало возможно с появлением местных аппликационных мазей, содержащих анестетики лидокаин и прилокаин.

Одним из первых появился крем ЭМЛ(AstraZe¬neca), запустив эру популярности аппликационной анестезии, многие медицинские манипуляции перешли в разряд безболезненных.

Смесь этих анестетиков в соотношении 1:1 имеет точку плавления всего 18°С, что примерно соответствует комнатной температуре.

Таким образом, термин «эутектическая смесь» подразумевает то, что после нанесения на кожу оба анестетика переходят в жидкое состояние, несмотря на то, что изначально имеют кристаллическую структуру, облегчая процессы абсорбции через интактные (неповрежденные) кожные покровы.

Анестезия в косметологии применяется при следующих показаниях:

  • поверхностная анестезия кожи (например, введение иглы при инфильтрационной анестезии, пункции и катетеризации периферической вены, спинальной пункции);
  • поверхностная анестезия кожи при хирургических манипуляциях в поверхностных слоях кожного эпителия (косметическая хирургия: биопсия кожи, удаление контагиозного моллюска, кандилом, пигментных невусов, лазеротерапия и др.).

Обычная дозировка составляет от 1 до 2,5 г крема на 10 см2 поверхности кожных покровов с использованием окклюзионной повязки. В одном из исследований сравнивалась эффективность нанесения крема «толстым» (2 г/10 см2) и «тонким» слоем (0,5 г/10 см2) у 100 детей, которым производилась пункция вены. Ни у одного ребенка из сравниваемых групп не было отмечено сильной или умеренной боли, однако несколько детей из группы с тонким слоем почувствовали слабую боль.

Более короткое время аппликации рекомендуется выдерживать при нанесении крема на поврежденные кожные покровы или слизистые оболочки.

При нанесении крема на нежные кожные покровы (вокруг глаз, губ, половых органов мужчин) рекомендуемое время экспозиции, как и при нанесении на слизистые половых органов, должно составлять 5–10 мин.

, а длительность анестезии в этом случае короче (около 15–20 мин.).

Минимальное время экспозиции:

  • при небольших манипуляциях на коже – 60 мин.
  • при обширных операциях на коже – 120 мин.
  • для слизистой половых органов – 5–10 мин.

Важным условием успешного применения анестезирующего крема является наличие оклюзионной повязки. Ее отсутствие приводит к испарению воды из крема, а значит, к недостаточному увлажнению поверхностного эпителия и снижению абсорбции эутектической смеси. В практике врача–дерматокосметолога большинство проводимых манипуляций нуждается в предварительной анестезии. Использование инъекционных методов не всегда бывает оправданным (большое количество удаляемых элементов, большая площадь обрабатываемой поверхности), а применение на коже местных анестетиков в виде спрея (лидокаин) не позволяет достигнуть достаточной степени аналгезии.

Достоинствами аппликационной анестезии являются:

  • простота в использовании;
  • предсказуемость результата;
  • развитие незначительного отека или отсутствие его, по сравнению с инъекционной анестезией.

К недостаткам можно отнести:

  • длительность времени аппликации крема;
  • в связи со способностью препарата вызывать вазомоторные реакции, сопровождающиеся спазмом сосудов и соответствующим побледнением кожи, не всегда адекватно его применение при диатермокоагуляции телеангиэктазий кожи лица и тела, т.к. наблюдается снижение эффективности проводимой процедуры и увеличение количества сеансов, необходимых для достижения положительного результата;
  • короткое время действия анестезии.

Для длительных и достаточно болезненных косметологических мероприятий применяют инъекционную анестезию, выполняемую при помощи обезболивающих препаратов, составляющих амидную группу (лидокаина, артикаина, прилокаина и других).

В ряде случае, анестезия в к косметологии требуется специфическая. Например, в случае проведения инъекционной контурной пластики, особенно в области носогубных складок, красной каймы губ, как альтернатива аппликационной анестезией кремом ЭМЛА используется проводниковая анестезия 1%–м раствором ультракаина.

Преимущества:

  • Длительный анальгезирующий эффект
  • Ощущение психологического и физического комфорта во время косметологической процедуры.

К недостаткам можно отнести:

  • Развитие отека в местах инъекций, что очень важно при коррекции формы губ и носогубных складок, что бы картина формы и симметричности оставалась объективной и не «смывалась» отеком.

  • Инъекционные осложнения, реализуемые при неправильной технике введения анестетика и выбора мест введения.

Мы не говорим о возможности развития аллергии, потому что этот риск существует как при использовании аппликационного крема, так и при инъекционных методиках местной анестезии.

Застраховать доктора может тщательно собранный аллергологический анамнез (зачастую помогает предшествующий стоматологический анамнез) и наличие в кабинете врача эстетической медицины аптечки неотложной помощи с ампулами преднизолона и адреналина, на случай развития неблагоприятного сценария «уколов красоты».

Анестезия в пластической хирургии

Для выбора анестезии в пластической хирургии учитывается множество факторов:

  • анамнез;
  • наличие сопутствующей патологии;
  • тип операции, способ ее проведения, продолжительность во времени.

     

Например, подтяжка лица и эндоскопические операции – достаточно длительные. Пациент должен быть максимально расслаблен, свободно дышать.

Для этого подобные вмешательства проходят под интубационным или внутривенным наркозом для обеспечения притока воздуха.

Виды наркоза: ингаляционный, неингаляционный, комбинированный

Ингаляционный наркоз.

Основан на введении в организм общих анестетиков в виде пара или газа через дыхательные пути с последующей диффузией их из альвеол в кровь. В зависимости от способа введения наркотического вещества, различают масочный наркоз и эндотрахеальный.

Для ингаляционного наркоза чаще всего используются: эфир, фторотан, закись азота.

Закись азота. Бесцветный газ, без запаха. Выпускают в стальных баллонах серого цвета. Применяется для наркоза только в смеси с кислородом в соотношении 2:1 или 3:1. Самостоятельно для наркоза не применяется. Используется с другими анестетиками для усиления их действия.

Фторотан. Летучая жидкость с характерным запахом. Длительность засыпания – 5-7 минут, длительность пробуждения – 5-10 минут.

Фторотан оказывает выраженное наркотическое действие, угнетает симпатико-адреналовую систему (снижает АД, ЧСС), повышает чувствительность миокарда к катехоламинам (может привести к развитию аритмий). Фторотан угнетает дыхательный центр.

Оказывает гепатотоксическое действие (противопоказан при заболеваниях печени), снижает тонус гладкой мускулатуры бронхов (может купировать приступ бронхиальной астмы), проходит через плацентарный барьер (оказывает выраженное токсическое воздействие на плод).

Эфир. Бесцветная летучая жидкость со специфическим запахом. Выпускается во флаконах из темного стекла емкостью 100 или150 мл. Сильно действующий анестетик. Выключает сознание, вызывает аналгезию и расслабление мышц.

Оказывает симпатомиметическое действие (вызывает тахикардию, повышает АД, повышает уровень сахара в крови, стимулирует дыхательный центр). В токсических дозах угнетает деятельность сердца, печени, почек.

Эфир – универсальный анестетик, относительно безопасный в использовании вследствие большой широты терапевтического и наркотического действия.

 

При эндотрахеальном методе наркоза наркотическое вещество поступает из наркозного аппарата в организм через трубку, введенную в трахею.

Преимущество метода состоит в том, что он обеспечивает свободную проходимость дыхательных путей и может использоваться при операциях на шее, лице, голове, исключает возможность аспирации рвотных масс, крови; уменьшает количество применяемого наркотического вещества; улучшает газообмен.

Неингаляционный наркоз.

В зависимости от пути введения анестетиков делят на в/в, в/м, пероральный, внутрикишечный.

К ингаляционным анестетикам относятся барбитураты (гексенал, тиопентал натрия), оксибутират натрия, виадрил, кетамин, сомбревин, пропофол.

Пропофол (диприван). Выпускается в виде жировой эмульсии белого цвета в ампулах по 20 мл или во флаконах по 50 и 100 мл.

Оказывает выраженное гипнотическое и седативное действие, незначительный анальгетический эффект, поэтому для наркоза его сочетают с анальгетиками. После диприванового наркоза (даже длительного) больные быстро, в течение 10 минут, просыпаются.

Эта особенность, а также минимальное количество осложнений и противопоказаний позволяют считать пропофол препаратом выбора в современной анестезиологии.

Для нормальной работы хирургов в глубине операционной раны необходимо расслабление мышц, которое достигается применением мышечных релаксантов.

 
В качестве многокомпонентного в/в наркоза с миорелаксацией и ИВЛ чаще всего используют нейролептаналгезию, атаралгезию, центральную аналгезию.

Для проведения нейролептаналгезии используют нейролептик дроперидол и наркотический анальгетик фентанил.

Атаралгезия – это общее обезболивание с применением седативных препаратов (атарактиков – диазепам, реланиум, сибазон) и наркотических анальгетиков.

Предоперационная подготовка больных (премедикация) делится на отдаленную (комплекс мероприятий, которые проводят больным накануне плановой операции) и непосредственную – чаще в практике отделений пластической хирургии – премедикацию (препараты вводятся в/м за 30-40 минут до операции или в/в на операционном столе).

Задачи премедикации непосредственно перед пластической операцией: седативный и потенцирующий эффект, торможение нежелательных рефлекторных реакций, подавление секреции слизистой оболочки дыхательных путей.

Виды анестезии при наиболее распространенных о пластических операциях в клинике: (по данным Гребенникова А. Ю., анестезиолога-реаниматолога)

 

  • Эндопротезитрование молочных желез – общая внутривенная анестезия с ларингеальной маской; 
  • Круговая подтяжка лица (фейслифтинг) – общая комбинированная многокомпонентная анестезия (эндотрахеальный наркоз); 
  • Ринопластика (с восстановлением носового дыхания) – общая комбинированная многокомпонентная анестезия (эндотрахеальный наркоз); 
  • Липосакция, липофилинг – в зависимости от количества областей – общая внутривенная с самостоятельным дыханием или с ларингеальной маской; 
  • Абдоминопластика – общая комбинированная многокомпонентная анестезия или эпидуральная анестезия (на фоне ясного сознания или медикаментозного сна); 
  • Мамморедукция – общая внутривенная анестезия с ларингеальной маской; 
  • Блефаропластика, отопластика – общая внутривенная с самостоятельным дыханием или с ларингеальной маской.

Современные препараты лояльны к организму человека. Давать наркоз без особого ущерба для здоровья можно достаточно долго. В пластической хирургии самая длительная операция продолжается до 12 часов. А в нейрохирургии она может длиться и двадцать. Конечно, бывают исключительные случаи, когда риск от анестезии перевешивает риск операции. Но это касается людей в очень тяжелом состоянии, которые вряд ли прибегнут к пластической хирургии. При современных методах наркоза человек приходит в себя ориентировочно уже через тридцать минут после операции. 

Источник: https://www.1nep.ru/estetic/articles/153318/

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.