Распределение метастазов в легких в аксиальной плоскости – диагностическая радиология 1979 ч.2

Содержание

Кт при раке легкого: определения метастазов, легочных очагов | второе мнение

Распределение метастазов в легких в аксиальной плоскости - диагностическая радиология 1979 ч.2

КТ при раке легкого является основным методом диагностики после получения результатов рентгенографии органов грудной клетки. Согласно статистике наблюдается повсеместное распространение заболевания. Частота опухоли выше в промышленных странах. В своей статье авторы В.А. Нидюлин и Б.В.

Эрдниева об эпидемиологии рака легких в России проконстатировали тот факт, что рак легких составляет 12% от всех онкологических новообразований. В индустриальных странах бронхогенная карцинома является основной причиной смертности от онкологических заболеваний. Подобная статистика, как утверждают специалисты из Медицинского центра Управления делами Президента РФ Витько Н. К.

(кандидат медицинских наук) и Буковская Ю. В., характерна для 35 индустриальных стран.

Кт при раке легкого: стандартный протокол

Стандартным исследованием легких является спиральная КТ, выполняющая на вдохе. При СКТ коллимацию выбирают 5 мм, а питч 2 (скорость перемещения стола 10 мм). При МСКТ коллимация среза 1 мм.

Когда вопрос стоит о выборе хирургической тактики лечения выполняется исследование с высокой лучевой нагрузкой от 5 до 25 мГр в зависимости от размеров пациента. В данном случае МСКТ выполнятся с коллимацией 0,5 мм.

При подозрении на вовлечение в процесс грудной стенки или средостения, а также лимфатических узлов, радиолог обязан сделать фронтальные и сагиттальные переформатирования через средостение толщиной от 3 до 5 мм, чтобы визуализировать корни легкого и пораженную часть грудной клетки.

Болюсное контрастирование йодсодержащими препаратами (ультравист, омнипак) при выполнении КТ органов грудной клетки проводится не часто. Накопления контраста опухолевой тканью создает предпосылки для качественной визуализации рентгеновскими методами.

Спиральная рентгеновская компьютерная томография создает возможности для проведения процедуры через 25-30 секунд после поступления препарата в кровь. При процедуре в кубитальную вену вводится 50 мл препарата со скоростью 2 мл/с.

При таком подходе существенно улучшается визуализация сосудов, питающих опухолевое образование. Топографо-анатомическое отношение определяет связь между здоровыми и неопластическими массами.

Структура позволяет определить тактику терапии.

Анализ томограмм осуществляется в трех режимах: костном, средостенном и легочном. Средостенный режим при раке легкого позволяет изучить мягкие ткани с плотностью от 0 до 500 HU.

При легочном режиме оптимально визуализируется воздушную ткань легкого (плотность от -500 до -1500 HU). Денситометрические показатели легочной ткани определяют характер кровоснабжения исследуемой области.

В опухолях интенсивно развиты сосуды. Скрининг рака легкого с низкой дозой.

При спиральной КТ низкая доза для женщин составляет 0,4 мЗв и для мужчин 0,5 мЗв. Для сравнения хотелось бы привести дозу при рентгенографии в прямой проекции 0,05-0,1 мЗв и боковой проекции 0,12-0,32 мЗв. Скрининг выполнятся для подозрения на узелки.

При подозрении выполняется повторное сканирование с более тонкими срезами и умеренно увеличенной дозой, что помогает для детального патоморфологического анализа узелка. Скрининг рака легкого с низкой дозой. При спиральной КТ низкая доза для женщин составляет 0,4 мЗв и для мужчин 0,5 мЗв.

Для сравнения хотелось бы привести дозу при рентгенографии в прямой проекции 0,05-0,1 мЗв и боковой проекции 0,12-0,32 мЗв. Скрининг выполнятся для подозрения на узелки.

При подозрении выполняется повторное сканирование с более тонкими срезами и умеренно увеличенной дозой, что помогает для детального патоморфологического анализа узелка. Для определения размера солидных узелков берут среднее значение диаметров, перпендикулярных друг другу.

Для определения размера частично солидных узелков обязательно измерение диаметров перпендикулярных друг другу, как солидной, так и несолидной части узелка. Для того, чтобы правильно определить размер узелков нужно выполнить КТ с меньшей коллимацией так, как при толстых срезах узелок визуализируется по типу матового стекла.

При обнаружении солидного узла разработаны следующие рекомендации:

Узелок размер: меньше или равен 4 мм

у пациентов с низким уровенем риска: не требуется повторная диагностика. у больных с высоким риском: повторное обследование через 12 месяцев и если нет никаких изменений, то пациент больше не нуждается в дополнительном обследовании.

Узелок Размер: > 4-6 мм

у пациентов с низким уровенем риска: повторное обследование через 12 месяцев и если нет никаких изменений, то пациент больше не нуждается в дополнительном обследовании.

у больных с высоким риском: КТ через 6-12 месяцев и потом через 18-24 месяцев и если нет никаких изменений, то пациент больше не нуждается в дополнительном обследовании.

Узелок Размер: > 6-8 мм

у пациентов с низким уровенем риска: КТ через 6-12 месяцев и потом через 18-24 месяцев и если нет никаких изменений, то пациент больше не нуждается в дополнительном обследовании.

у больных с высоким риском: : КТ через 3-6 месяцев, после через 6-12 месяцев и потом через 18-24 месяцев и если нет никаких изменений, то пациент больше не нуждается в дополнительном обследовании.

Узелок Размер: >8 мм

КТ с контрастным усилением, ПЭТ и биопсия.

КТ через 3-6 месяцев, после через 6-12 месяцев и потом через 18-24 месяцев и если нет никаких изменений, то пациент больше не нуждается в дополнительном обследовании.

Характеристики очага в легких при раке на рентгенограмме:

Нечеткие контуры.

Лучистые контуры.

Инфильтративный рост.

КТ легких при раке отражает неравномерную структуру образования. Нередко на томограмме визуализируется слияние очагов между собой.

У трети пациентов с периферическими опухолями появляется распад узла. Такие очаги в легких на КТ четко прослеживаются. Активный характер роста свидетельствует о злокачественности патологии.

Очаги распада бывают разной формы и величины: мелкие, множественные, одиночные. Неправильная форма с мелкими фокусами некроза. Крупнофокусный распад с появлением крупной полости в центре.

Периферическая опухоль имеет разные размеры, отражающие темпы роста, сроки выявления, агрессивность ракового образования.

Распространение опухолевых клеток по лимфатическим сосудам с развитием лимфангита способствует появлению на томограммах «дорожки к корню». Существует 2 типа морфологической картины.

Неоднородная тяжистость формируется вследствие периваскулярной, перибронхиальной инфильтрации. На КТ прослеживается цепочка метастатических лимфатических узлов в виде широкой, однородной линии.

Аналогичные очаги в легких на КТ могут определяться при хронической пневмонии и туберкулезе.

При раке редко виден дренирующий бронх в отличие от абсцесса легкого и туберкулезного процесса.

Очаги в легких на КТ при опухоли

Классификация рак легкого и его встречаемость.

1) Аденокарцинома. Опухоль встречается в 35% случаев рака легких.2) Плоско-клеточная карцинома. Опухоль встречается в 30% случаев рака легких.3) Крупноклеточный рак легких (крупноклеточная карцинома легких). Опухоль встречается в 15% случаев рака легких.

4) Мелкоклеточный рак легкого (Мелкоклеточная карцинома или овсяноклеточный рак легкого). Опухоль встречается в 20% случаев рака легких.

Для каждого вида опухоли характерен свои специфические патоморфологические изменения, а, соответственно, и радиологические.

Аденокарцинома.

Чаще всего это узел округлой или образование неправильной формы максимальная толщина, которой не превышает 3 см. Инвазивные аденокарциномы могут иметь переменный внешний вид от консолидации до мультифокальных субсолидных узелков или массы.

Плоско-клеточная карцинома.

При центральном расположении плоско-клеточной карциномы часто возникает внутрипросветная непроходимость, что вызывает коллапс легкого и/или обструктивный пневмонит. При периферийном расположении плоско-клеточной карциномы визуализируется как твердый узелок или масса с или без нерегулярной границы.

При визуализации неровных краев первое, что нужно заподозрить инфильтративный рост. Кавитация часто встречаются при плоско-клеточной карциноме. Кавитация является вторичным по отношению к опухолевому некрозу.

В некоторых случаях, плоско-клеточная карцинома имеет центральный рубец с периферическим ростом опухоли.

Крупноклеточный рак легких (крупноклеточная карцинома легких).

Крупноклеточная карцинома легких, как правило, представлена в виде большой периферической массы с неровными краями. Очаговые некрозы могут присутствовать. Особенности крупноклеточной карциномы — это быстрый рост и раннее метастазирование.

Мелкоклеточный рак легкого (Мелкоклеточная карцинома или овсяноклеточный рак легкого).

Мелкоклеточный рак легкого расположен центрально в подавляющем большинстве случаев (90%). Рак прорастает из долевых бронхов, и, таким образом, визуализируется как внутригрудной процесс, проявляющийся расширением средостения.

При мелкоклеточном раке часто вовлекаются в процесс лимфатические узлы средостения. Мелкоклеточный рак легкого является наиболее распространенной причиной обструкции, в результате компрессии, тромбоза или прямой инфильтрации.

Метастазы в легких на КТ — характеристика очагов

Наиболее часто встречаются метастазы следующих первичных опухолей:

1) Аденокарцинома молочных желез.2) Колоректальная карцинома.3) Почечно-клеточная карцинома.4) Лейомиосаркома матки.5) Хориосаркома.6) Саркома Юинга.7) Злокачественная меланома.8) Остеосаркома.9) Злокачественных опухолей яичек.

10) Карцинома щитовидной железы.

Характер очагов определяется видом метастазирования (гематогенное, лимфогенное, имплантационное, интраканакулярное).

Метастазы в легких на КТ характеризуется разной структурой, интенсивностью, свойствами. Метастазы в легких в виде миллиарного паттерна чаще характерно для следующих первичных опухолей, как сообщает Collins J и Stern EJ в своей книге «Радиология грудной полости».

1) Злокачественной меланомы.2) Остеосаркомы.3) Почечно-клеточной карциномы.4) Карциномы щитовидной железы.
5) Трофобластическая болезнь.

Также Collins J и Stern EJ отметили, что метастазы могут быть и одиночными. Одиночный метастаз в легком наиболее характерно для колоректальной карциномы, а также для:

1) Злокачественной меланомы.2) Остеосаркомы.3) Тестикулярной карциномы.

4) Аденокарцином.

Метастазы аденокарцином склонны к росту вдоль стенок альвеолы. При таком росте возникает эффект консолидации, что характерно для пневмонии.

В статье «Атипичные метастазы в легкие» радиологи Seo JB, Im JG, Goo JM доказали, что кавитации проявляются в 4% случаях метастазирования в легкое чаще при сквамозно-клеточных карциномах, а также при аденокарциномах и саркомах.

Также данные авторы в своем исследовании заметили, что кальцификация хотя и более типична для очагов доброкачественной этиологии (гранулема или гамартома) так же встречается и при метастазировании легких.

Метастазирование легких с кальцификацией встречается при папиллярном раке щитовидной железы и аденокарциномах.

Для примера приведем описание метастазов легких на КТ — «Узловое образование верхнего сегмента правого легкого с лучистыми контурами, мелкобугристой поверхностью. Окружающая ткань обогащена очагами с сосудами».

Компьютерная томография при легочном раке является необходимым методом исследования при отсутствии возможностей для проведения ПЭТ-КТ. Метод позволяет не только выявить опухоль на ранней стадии, но и также оценить динамику лечения.

множественные очаговые изменения легких, характерные для метастатического поражения. У пациента диагностированы также множественные очаги печени;

множественные округлые очаги во всех отделах легких («классические» метастазы), изображение в корональной плоскости.

множественные очаговые изменения обоих легких, метастатическое поражение плевры слева, гидроторакс слева.

округлые тени с обеих сторон (изменения вторичные, метастатического характера); корональная плоскость тела.

центральный рак правого легкого: визуализируется объемное образование корня правого легкого, сдавливающее и деформирующее расположенные рядом бронхи. «Мягкотканное» электронное окно, корональная плоскость.

объемное образование солидного характера, прорастающее в средостение. Аксиальный срез.

ателектаз верхей доли справа вследствие обтурации просвета верхнедолевого бронха опухолью. «мягкотканное» окно, корональная плоскость.

классическая картина периферической опухоли легкого: с правой стороны визуализируется объемное образование с лучистыми контурами, однородной структуры.

центральная опухоль правого легкого с прорастанием в средостение.

центральная опухоль справа, ателектаз верхней доли справа. Мягкотканное окно, корональная плоскость.

периферическое солидное образование верхушки правого легкого.

периферическое образование левого легкого с множественными очагами распада.

метастазы опухоли молочной железы в плевру, левосторонний гидроторакс.

КТ-картина медиастинальной лимфаденопатии

мезотелиома плевры с прорастанием в грудную стенку и деструкцией ребер.

Источник: https://secondopinions.ru/poleznye-materialy/kt/kt-organov-dyhaniya-i-grudnoj-kletki/kt-pri-rake-legkogo-opredeleniya-metastazov-legochnyx-ochagov

Как выявить метастазы в легких. КТ и рентгенологические признаки

Распределение метастазов в легких в аксиальной плоскости - диагностическая радиология 1979 ч.2

Компьютерная томография — один из самых чувствительных и распространенных методов диагностики метастазов в легкие. Это исследование позволяет выявить очаги опухоли меньше 1 мм в диаметре.

Более чувствительным и специфичным методом является только ПЭТ/КТ, но он меньше распространен, дороже и сложнее в применении.Для выявления мелких очагов лучше использовать спиральную компьютерную томографию.

Чтобы определить метастазы в легкие, контрастное усиление не является обязательным, но может быть полезным для дифференцировки легочных сосудов и лимфоузлов при их вторичном поражении.

Вторичные легочные узлы можно классифицировать по следующим критериям:

Способ распространения

Выделяют гематогенные метастазы, и лимфогенные метастазы, симптомы и прогноз при которых обычно хуже, чем при гематогенных. В первом случае опухолевые клетки попадают в ткань органа с током крови, во втором случае — с током лимфы, например, при раке молочной железы.

Выделяют также контактные метастазы, возникающие при непосредственном прорастании в легочную ткань рака пищевода, гортани, трахеи и других органов. Крайне редко встречаются аспирационные метастазы, возникающие при вдыхании частиц опухоли гортани, глотки, языка, полости носа или рта.

Сделать КТ грудной клетки в Санкт-Петербурге

Наиболее часто в легкие метастазируют рак почки, скелета, молочной железы; встречаются также метастазы саркомы, семиномы.

Не существует достоверных КТ-признаков, позволяющих уверенно отличить отсевы одного типа рака от другого — например, вторичный узел при саркоме от такового при раке молочной железы.

Пожалуй, исключением являются редкие метастазы липосаркомы, которые имеют «жировую» плотность на компьютерных томограммах — в пределах -50…-100 единиц Хаунсфилда.

Частота метастазирования опухолей различной локализации в легкое (по данным Розенштрауха Р. В.)

Первичная опухоль Частота (%)
Хориоэпителиома55,4
Рак почки34,7
Остеосаркома32,3
Семинома21,5
Меланома кожи20,5
Рак молочной железы15,7
Рак легкого6,6
Карцинома толстого кишечника5,6
Рак матки, саркома матки4,2
Рак желудка1,6

Метастазы в легких — фото рентгенограммы. Округлые тени — метастазы рака пищевода. Хорошо виден большой узел округлой формы вблизи переднего отрезка 2-го ребра. На снимке справа – циркулярное сужение пищевода за счет опухолевого утолщения его слизистой оболочки.

Как выглядят метастазы в легких на рентгене? Слева — узловые образования у пациента с раком яичка. Справа – метастазы рака яичников гематогенного характера с выраженным опухолевым лимфангиитом (обратите внимание на деформированный сетчатый, линейный характер легочного рисунка).

Метастазы в легких: клинические симптомы и признаки

В подавляющем большинстве случаев вторичные опухоли протекают бессимптомно, по крайней мере, до тех пор, пока не произойдет прорастание в просвет бронха, в плевру, средостение, перикард или сосуды, метастазирование в лимфоузлы средостения. Пациенты предъявляют жалобы на симптомы раковой интоксикации, которые, впрочем, могут быть обусловлены также наличием первичной опухоли.

Одними из первых симптомов являются кашель, одышка, боли в грудной клетке. Наличие крови в мокроте – неблагоприятный признак, который свидетельствует о прорастании бронха опухолью.

Имеет место определенная зависимость между клиническими проявлениями и органной принадлежностью метастазов. Так, по данным Н. И. Рыбаковой, одышка была выявлена в 13% случаев, при этом у большинства пациенток была опухоль молочной железы.

Боли в груди могут быть ранним признаком при субплевральной локализации вторичных очагов.

Рак груди метастазирует лимфогенно в  лимфатические узлы средостения, которые, увеличиваясь, нарушают кровообращение. Кроме этого, при раке груди часто возникает опухолевый плеврит. В совокупности эти факторы провоцируют развитие выраженной одышки.

Как понять, действительно ли в легких метастазы?

Иногда дифференциальная диагностика вторичных поражений легких бывает очень сложной и требует глубоких знаний рентгенодиагностики органов грудной клетки. Наиболее профессионально этим занимаются в специализированных легочных учреждениях, например в Санкт-Петербургском НИИ фтизиопульмонологии.

Поэтому при сомнениях в диагнозе врачи рекомендуют получить Второе мнение — повторное описание диска КТ, МРТ или рентгенографии с целью подтверждения или опровержения диагноза, а также более точной и детальной оценки изменений.

Такую консультацию можно получить с помощью службы консультаций НТРС, которая объединяет известных врачей-диагностов из профильных центров России.

Ниже подробно рассматриваются лучевые признаки легочных метастазов.

КТ-ПРИЗНАКИ МЕТАСТАЗОВ В ЛЕГКИЕ

Метастазы чаще всего представлены узловыми образованиями в легочной ткани вне строгой связи с легочными артериями или венами. Для них характерны следующие КТ-признаки:

Вторичные узлы гематогенного характера чаще всего имеют ровные края, четкие контуры и однородную структуру.

Возможны изменения структуры опухоли вследствие кровоизлияния в паренхиму, обызвествлений, некроза центральной части узла, а также рубцов.

Края узла могут стать нечеткими, расплывчатыми, если опухоль провоцирует отек легочной паренхимы, либо «лучистыми», если имеет место опухолевый лимфангиит.

Слева – рак почки с метастазами в легкие, прогноз в данном случае неблагоприятный ввиду метастатического плеврита и дыхательной недостаточности. Определяются очаги с обеих сторон. Справа – мелко- и среднеочаговая диссеминация при раке печени.

Множественные гематогенные вторичные узлы при раке почки, компьютерная томография (КТ).

Лимфогенные метастазы на рентгене и КТ выглядят как множественные мелкие очаги с диссеминированным распространением, локализованные в междольковых перегородках, в плевральных листках.

Вокруг можно видеть характерную картину ракового лимфангиита. Кроме того, практически всегда выявляются патологически измененные и увеличенные лимфатические узлы средостения.

Лимфогенное метастазирование необходимо дифференцировать с милиарным туберкулезом, саркоидозом. Иногда это требует привлечения Второго мнения.

КТ: метастазы в легких при раке молочной железы. На изображении справа красной звездочкой отмечен опухолевый узел в молочной железе, красными стрелками – область прорастания опухоли в грудную стенку. Синими звездочками отмечен карциноматозный плеврит — скопление жидкости в плевральной полости. Слева стрелкой отмечен вторичный узел.

Контактные метастазы представлены мягкотканным объемным образованием, прорастающим из сопредельного органа. Это может быть пищевод, трахея, гортань, реже опухоль исходит из плевры (мезотелиома), диафрагмы, ребер, позвонков.

Пример контактного распространения опухоли: мезотелиома плевры, прорастающая в верхнюю легочную долю и грудную стенку. Спиральная компьютерная томография (МСКТ).

Чаще всего метастазы выглядят как множественные очаги. Одиночные вторичные узлы крайне редки и встречаются меньше чем в 5% случаев. Чем больше узлов выявлено, тем выше вероятность их метастатической природы. Одиночный метастаз нужно дифференцировать с первичным раком, для этого обычно требуется тканевое исследование после оперативного вмешательства или биопсии.

Гематогенные метастазы наиболее часто локализуются в периферических отделах легких, вдали от крупных сосудисто-бронхиальных пучков, вблизи плевральной оболочки. При множественных поражениях гематогенного характера наблюдается тенденция к увеличению количества очагов в направлении «сверху-вниз».

Чаще гематогенные метастазы расположены хаотично, вне четкой связи с бронхами и видимыми легочными сосудами. Практически не бывает такого, чтобы гематогенные вторичные узлы находились только с одной стороны, или занимали только одну долю или сегмент.

При наличии такого распределения в первую очередь нужно думать о туберкулезе (верхние доли), множественных абсцессах и т. д.

Лимфогенные метастазы проявляются увеличением лимфатических узлов средостения в сочетании с мелкоочаговой диссеминацией с очагами до 2-3 мм в диаметре вблизи плевры и в междольковых перегородках, а также по ходу бронхов и сосудистых пучков.

Гематогенные метастазы саркомы мягких тканей бедра на КТ (справа) и рентгенограмме (слева).

Контактные метастазы обычно единичны и располагаются на границе с другими органами, реже со стороны диафрагмы.

Отдельно рассматриваются метастазы первичного рака легкого – гематогенного и лимфогенного характера. Гематогенные могут быть локализованы на стороне поражения или с обеих сторон. Лимфогенные — в лимфоузлах корня на стороне поражения, а также на противоположной стороне. Чем дальше расположены метастазы от основной опухоли, тем хуже прогноз.

Обратите внимание на увеличение и нарушение структуры корня правого легкого. Это центральный рак. Кроме того, выявлены очаговые тени в обоих легочных полях (гематогенное распространение), а также «лучи», идущие радиально от опухоли корня (лимфогенное распространение).

Как отличить метастазы в легких от саркоидоза или туберкулеза?

Крайне важно уметь отличить на КТ-изображениях метастазы в легких и следующие очаговые образования:

Первичными злокачественными опухолями

  • первичным периферическим раком
  • бронхиоло-альвеолярным раком
  • лимфомой, саркомой Капоши

Доброкачественными опухолями

  • гамартомой, фибромой, хондромой

Гранулематозами

  • туберкулезом, саркоидозом, гистоплазмозом

Воспалительными заболеваниями

  • септической очаговой пневмонией и множественными абсцессами

Сосудистыми аномалиями

  • артерио-венозной мальформацией

Нормальными анатомическими образованиями

  • внутрилегочными лимфатическими узлами

Отличительные признаки гематогенных метастазов при компьютерной томографии (КТ)

МорфологияМножественные очаги в среднем 0,5-3,0 см в поперечнике, с ровными контурами, округлой формы, с тенденцией к локализации и увеличению размера в нижних отделах, иногда с наличием эксцентрических или диффузных обызвествлений, мягкотканной плотности. Для полостной формы характерно наличие толстых стенок, утолщенных неравномерно.
Изменения размеров со временемМогут быстро увеличиваться в размерах, в отличие от очагов доброкачественного характера, не изменяющихся в течение многих лет.
Параметры контрастного усиленияВторичные очаги обычно хорошо накапливают контрастное вещество (более чем на 15 единиц Хаунсфилда) и заметно усиливаются.
Дополнительные сосудыНаличие питающей артерии и дренирующей вены.

Сделать КТ легких в Санкт-Петербурге

Василий Вишняков, врач-радиолог

Читать подробнее о Втором мнении

Читать подробнее о телемедицине

Источник: https://teleradiologia.ru/%D0%B4%D0%B8%D0%B0%D0%B3%D0%BD%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%B8%D0%BA%D0%B0-%D0%BC%D0%B5%D1%82%D0%B0%D1%81%D1%82%D0%B0%D0%B7%D0%BE%D0%B2-%D0%B2-%D0%BB%D0%B5%D0%B3%D0%BA%D0%B8%D1%85-%D0%BA%D1%82-%D1%80%D0%B5/

Радиоизотопные методы | Андрос — клиника мужского и женского здоровья д-ра Живова

Распределение метастазов в легких в аксиальной плоскости - диагностическая радиология 1979 ч.2

Рак простаты (РП) остается одним из самых распространенных новообразований у мужчин после 50 лет.

Надо заметить, что в большинстве случаев РП — медленно растущие опухоли, которые находят только на аутопсии, и которые никак себя не проявляли клинически при жизни, и не являлись непосредственной причиной смерти.

С другой стороны, в некоторых случаях РП может вести себя весьма агрессивно, быстро прогрессировать, метастазируя в мягкие ткани и кости.

Чаще всего РП метастазирует в тазовые лимфоузлы, окружающие предстательную железу мягкие ткани и органы (парапростатическая клетчатка, семенные пузырьки, мочевой пузырь) и кости скелета (кости таза, позвоночник, ребра). РП находится на втором месте по причинам смерти от онкологических заболеваний у мужчин, уступая только раку легких.

В настоящее время принят скрининг РП (ранняя диагностика у практически здоровых мужчин) с помощью простатоспецифического антигена ПСА и пальцевого ректального исследования. Цель скрининга — обнаружения РП на ранней, излечимой стадии.

Современные методики многоточечной биопсии простаты позволяют обнаружить очень маленькие и даже фактические не опасные для здоровья (клинически не значимые) опухоли.

Однако, к сожалению, по прежнему нет достаточно четких критериев, позволяющих определить будущее поведение обнаруженной опухоли, ее прогноз с точки зрения влияния на продолжительность жизни больного. Хотя различные системы критериев предлагаются и используются, ни одна из них не совершенна.

Одна из систем таких критериев, используемая наиболее часто -Gleason grade system, основанная на оценке морфологических характеристик опухоли.

Оценка степени злокачественности опухоли по шкале Gleason осуществляется по данным гистологического исследования ткани предстательной железы (материалы полученные при биопсии или в результате операции по удалению предстательной железы) и имеет прогностическое значение.

Пациенты с низким баллом по Gleason, не более 4ס, имеют низкую степень злокачественности опухоли и очень хороший прогноз, в то время как опухоли у пациентов с 8㪢 баллами являются высоко злокачественными и агрессивными, обычно быстро прогрессируют, метастазируют и приводят к смертельному исходу.

II. Обнаружение метастазов рака предстательной железы в костях скелета и радиоизотопное сканирование

У пациентов с диагностированным раком простаты, имеющим низкий ПСА (10ngm), а также с высоким уровнем щелочной фосфатазы или с болевым синдромом риск костных метастазов достаточно высок. Для определения наличие метастазов (распространений опухоли) в костях, необходимо радиоизотопное сканирование скелета.

Для этой процедуры используетсяMethylene diphosphonate – органический аналог пирофосфата, содержащийP-C-Pсвязь — соединенный с радиоактивным изотопом технеция (Technetium99m), который служит так называемой радиоактивной меткой.

После внутривенного введения, данное вещество депонируется на поверхности кости с помощью процесса хемисорбции, присоединяясь к кристаллам гидроксиаппатитов в кости и кальциевым кристаллам в митохондриях.

Повышенный захват радиоактивной метки в костных метастазах происходит за счет повышенного притока крови к метастазам, увеличения скорости формирования остеоидов (клеток костной ткани) и повышенной их минерализации.

Вновь сформированные кристаллы гидроксиапатитов имеют меньший размер чем зрелые кристаллы, поэтому имеют большую совокупную площадь поверхности для прикрепления радиометки.

Примерно через 3 часа после внутривенного введения 30 мКиTc99m MDP, когда радиоактивный изотоп зафиксировался в костной ткани, пациент укладывается на диагностический стол и с помощью гамма-камеры фиксируется информация о распределении радиоактивной метки в костной ткани.. Компьютер обрабатывает эту информацию и формирует изображение человеческого скелета.Так проходит радиоизотопное сканирование костного скелета с целью поисков метастазов РП. Какой-либо специальной подготовки к данной процедуре не требуется. Кстати доза радиации, получаемая пациентом при данном исследовании, абсолютно безопасна и не превышает таковую при компьютерно-томографическом исследовании грудной клетки.

Сцинтиграфия или радиоизотопное сканирование скелета на 50㫨% чувствительнее рентгенографии для поиска костных метастазов. Это объясняется тем, что для того чтобы метастатический очаг был виден на рентгенограмме, кость в этом очаге должна потерять около 50% неорганического состава. Однако специфичность сцинтиграфии лимитирована.

Костные переломы, дегенеративные изменения и многие другие доброкачественные изменения костной структуры могут давать при сцинтиграфии ложноположительные результаты.

Тем не менее, возможность исследования всего скелета в течение одной процедуры делает сканирование процедурой первого выбора при поиске костных метастазов у пациентов с РП.

Как же интерпретируются радиоизотопные исследования костного скелета?

В интерпретации сцинтиграфии большое значение имеет распределение и локализация очагов. При наличии метастатического поражения скелета, очаги накопления как правило множественные (примерно в 90% случаев). Около 80% всех метастатических повреждений расположено в аксиальном скелете (кости черепа, позвоночник, ребра, кости таза).

У пациентов с диагностированным онкологическим заболеванием очаги, обнаруженные в центральном скелете (позвоночник, ребра, кости таза) в 60㫞% являются метастатическими. В то время как очаги, обнаруженные в аппендикулярном скелете (кости рук и ног) или черепе будут метастазами только в 40㫊% случаев.

Одиночное повреждение ребра оказывается метастазом в 10% случаев. При оценке очагов в позвоночнике большое значение имеет расположение повреждений. Очаги, выходящие за пределы позвонка, как правило, представляют собой остеофиты. Захват метки на поверхности сустава практически всегда представляет собой доброкачественные изменения.

Захват метки в теле позвонка и отростках позвонков обычно представляет собой метастатическое повреждение.

Важно отличать так называемый »Flare phenomenon»— увеличение интенсивности захвата радиометки и числа очагов после лечения, отражающее желаемый результат лечения — заживление метастатичеких повреждений. Пациенты при этом, как правило, не имеют симптомов, и в области захвата на рентгенограмме определяются склеротические очаги.

»Flare phenomenon»обычно определяется от 2-х недель до 3-х месяцев после терапии, и практически никогда после 6 месяцев. Увеличение числа и интенсивности очагов захвата на сцинтиграмме после 6 месяцев, прошедших от момента последнего курса лечения, как правило, говорит о прогрессировании болезни.

 Поэтому имеет смысл делать контрольную сцинтиграфию не ранее 3 месяцев после завершения лечения.

Существует еще одно понятие в костной сцинтиграфии  — »Superscan». Этим термином называется сцинтиграфическая картинка скелета у пациентов с генерализоваными костными метастазами и представляет собой относительно равномерную диффузную интенсивную локализацию радиометки в центральном скелете при полном отсутствии активности в почках и мягких тканях.

Сцинтиграфия скелета является одним из исследований выбора при рецидиве рака простаты после радикальных методов лечения (радикальная простатэктомия, лучевая терапия), определяемым повышением ПСА.

III. Обнаружение метастатических очагов РП в мягких тканях

Данная диагностическая задача у пациентов с рецидивом РП часто бывает достаточно сложна.Компьютерная томография и МРТ имеют достаточно лимитированную чувствительность для поиска метастазов в лимфатических узлах.

Позитронно-эмиссионная сцинтиграфия (ПЭТ),возможно, сможет играть роль в поиске метастатических очагов у таких пациентов. ПЭТ  — радиоизотопное исследование, проводимое с помощью короткоживущих изотопов, при радиоактивном распаде которых выделяются позитроны.

Позитрон проходит в ткани весьма небольшое расстояние (около 2мм) и затем подвергается аннигиляции с излучением двух гамма лучей с одинаковой энергией (511keV) направленных под углом 180 градусов. Действие ПЭТ камеры основано на определении этих противоположно направленных гамма-лучей.

Одной из наиболее часто используемых радиометок в ПЭТ исследованиях является ФДГ (Ф18 флюородеоксиглюкоза), которая, как и обычная глюкоза, накапливается в тканях с повышенной метаболической активностью.

Однако, по имеющимся на настоящее время данным, чувствительность ФДГ ПЭТ для определения метастазов РП невелика и составляет по разным источникам от 18 до 65%. Более высокую метаболическую активность и соответственно выявляемость на ФДГ ПЭТ исследовании имеют опухоли с высоким баллом по шкале злокачественностиGleasonи высоким уровнем ПСА.

Возможно, ФДГ ПЭТ можно использовать при оценке эффективности лечения, сравнивая метаболическую активность и размер метаболически активного очага до и после лечения.

 ФДГ ПЭТ не показан для первичной диагностики РП из-за его, как правило, низкой метаболической активности, неспецифичности теста для дифференциальной диагностики доброкачественных заболеваний простаты. Чувствительность ФДГ ПЭТ для диагностики костных метастазов составляет около 50%. В отличие от сцинтиграфии скелета, ПЭТ обладает большей чувствительностью в обнаружении остеолитических метастазов, и менее чувствителен в отношении склеротических.

C11-acetate and C11-choline изучаются как альтернативные ПЭТ метки для обследования пациентов с РП.

Но данных за широкое внедрение таких обследований пока недостаточно. Кроме того, короткое время полураспада требует наличие циклотрона в том же учреждении, где проводится обследование.

В то время как ФДГ для ПЭТ может транспортироваться от места продукции метки к месту обследования пациента.

IV. Диагностика рецидивов РП после радикальных методов лечения ранних стадий заболевания

Для этой цели в последние годы используется метод ProstaScint (111In-Capromab Pendetide) (CYT).ProstaScintэтоIgG1 мышиные моноклональные антитела (Mab7E11-C5.

3) к гликопротеину, называемому простатический специфический мембранный антиген (prostate specific membrane antigen(PSMA). КоличествоPSMAв опухолевых клетках простаты занчительно выше чем в неопухолевых.

Эти антитела подвергают взаимодействию с 111InхеляторомGYK-DTPAс формированием иммуноконьюгата 111In Capromab pendetide(CYT-ProstaScint).

Показания для Prostascint сцинтиграфии:

1) Предоперационное обследование вновь диагностированной опухоли со средней и высокой вероятностью метастазирования (PSA> 40ng/mL, балл поGleasonне менее 7 (приPSA>20ng/mL), высокая Т стадия (T2or T3), или комбинация нескольких критериев.

Выявление метастазов у таких пациентов будет противопоказанием к радикальному лечению и показанием к паллиативному лечению. Иссечение лимфатических узлов таза, хотя и является наиболее точным методом выявления метастазов у этих пациентов все же дает ложнонегативные результаты в 12% случаев.

Кроме того, пациенты могут иметь метастазы в лимфатических узлах брюшной полости при отсутствии метастазов в лимфатических узлах таза (»skip»metastases). КТ и МРТ, к сожалению, имеют очень низкую чувствительность в обнаружении метастатичских очагов у этих пациентов (4 — 45%).

Чувствительность сканирования сProstaScintв группе среднего и высокого риска составляет 62%, специфичность — 72%.

2)Рецидив опухоли простаты у пациентов после простатэктомии/радиационной терапии, подозреваемый на основании повышения ПСА. Выявление рецидива позволяет своевременно и правильно спланировать наиболее эффективное лечение.

В последние годы радиоизотопные методы исследования заняли достойное место в диагностике и определении стадии РП. Их применение позволяет осуществлять лечение в строгом соответствии с распространенностью опухолевого процесса (стадией заболевания), что дает наилучший результат при минимальных побочных эффектах и осложнениях.

Источник: https://www.andros.ru/udm/nucmeddiagn.html

Метастатические опухоли легких

Распределение метастазов в легких в аксиальной плоскости - диагностическая радиология 1979 ч.2

  • Клиническая картина
  • Диагностика
  • Лечение
  • Прогноз

Легкие занимают 1-2 место по частоте поражения метастатическими (вторичными) опухолями.

Это объясняется наличием в легких обширной и разветвленной сети капилляров (мелких сосудов) и тем, что легкое – первый орган, через который проходит венозная кровь после впадения в вены наиболее крупных лимфатических сосудов.

Частота и характер метастазирования зависят, как правило, от первичной локализации опухоли. Изолированное метастатическое поражение легких встречается в 6-30% случаев.

Для некоторых локализаций злокачественных опухолей (саркомы мягких тканей, рак почки, хорионэпителиома матки) легкие являются как бы мишенью и в 60-70% случаев длительное время остаются единственным местом отдаленных метастазов.

Примерно у 1/3 больных с изолированным поражением легких наблюдаются единичные метастазы, которые в 70-90% случаев располагаются на периферии легких и потому могут подвергаться хирургическому или комбинированному лечению.

Современные подходы к лечению позволяют добиться у части больных не только положительного эффекта, но и выздоровления.

Таким образом, наличие метастазов в легкие не является основанием суждения об инкурабельности (неизлечимости) больного.

Гематогенные (путь распространения опухолевых клеток через кровь) метастазы наиболее характерны при оттоке крови из опухоли в малый круг кровообращения (саркомы, меланома, опухоли области головы и шеи, рак надпочечников, почек, матки, яичек, яичников). Злокачественные опухоли желудочно-кишечного тракта в первую очередь поражают печень, а затем уже легкие.

Лимфогенный (через лимфу) путь метастазирования характерен для опухолей легких, молочной железы, желудка, прямой кишки, поджелудочной железы.

Прогноз (исход) заболевания и тактика лечения зависят от многих факторов, важнейшими из которых являются:

  • первичная локализация опухоли,
  • стадия заболевания,
  • срок до выявления метастазов в легкие по отношению ко времени радикального лечения,
  • локализация метастазов,
  • наличие или отсутствие легочной симптоматики,
  • темп роста метастазов,
  • поражение одного или обоих легких,
  • число метастазов,
  • наличие или отсутствие метастазов в области корня легкого и средостения,
  • прорастание в грудную стенку,
  • степень чувствительности метастазов к облучению и химиотерапии.

Клиническая картина

Клиническая симптоматика метастатических поражений легких зависит от наличия их связи с крупными бронхами, степени поражения легочной ткани и осложнений. Как и при первичном раке легкого, может наблюдаться кашель и кровохарканье.

Одышка возникает из-за вовлечения в процесс значительной части ткани легкого, при обтурации (закупорке) или сдавлении просвета крупного бронха, приводящего к ателектазу (спадению) доли или сегмента легкого.

Наличие одышки, общей слабости и сухого кашля у онкологического больного при отсутствии явных рентгенологических находок должно настораживать в отношении лимфогенного характера метастазирования.

При распространении опухолевого процесса на плевру, ребра или позвоночник у пациентов появляется боль. Симптомы заболевания могут возникать в результате воспаления вокруг опухоли, ее распада, самопроизвольного проникновения воздуха в плевральную полость, плеврального выпота (жидкости).

Диагностика

На первом этапе проводится рентгенологическое исследование грудной клетки, позволяющее во многих случаях выявить поражение легких. Для большинства гематогенных метастазов характерны четкие очертания, сохраняющиеся в течение длительного времени.

Метастатические узлы имеют различную плотность, которая соответствует плотности первичной опухоли. Так, метастазы хорионкарциномы имеют низкую плотность, метастазы остеогенной саркомы и аденокарциномы легкого способны образовывать костную ткань, а метастазы рака щитовидной железы и молочной железы, а также ободочной кишки – петрификаты (известковые отложения).

Компьютерная томография (КТ) (особенно спиральная) позволяет проводить более раннюю и точную диагностику легочных метастазов, размеры которых не превышают 0,5 см, особенно при их локализации под плеврой (субплеврально).

Магнитно-резонансная томография (МРТ) менее информативна для выявления очагов менее 3мм и показана в тех случаях, когда необходимо уменьшить лучевую нагрузку, например, у детей, и при длительном наблюдении за онкологическими больными.

Всем пациентам, которым планируется операция по поводу метастазов, необходимо проводить КТ грудной клетки и брюшной полости.

Другие методы исследования (УЗИ, КТ головного мозга, радиоизотопное исследование костей, исследование опухолевых маркеров и пунктата костного мозга) направлены на установление истинного распространения опухолевого поражения.

Лечение

При лимфогенном карциноматозе (обсеменении) легких даже раннее выявление не оказывает положительного влияния на исход заболевания. Более половины больных умирает в течение 3 месяцев, и целью исследований является предотвращение ненужных операций по поводу первичной опухоли.

При гематогенных метастазах возможно применение хирургического и комбинированного лечения. До недавнего времени показания к удалению метастазов из легких были строго ограничены. Основными требованиями являлись:

  • наличие единичных метастазов,
  • отсутствие первичной опухоли и местного рецидива,
  • длительный (не менее 1 года) безрецидивный период,
  • невысокий темп роста метастазов.

В настоящее время расширены показания к активному хирургическому лечению метастазов и количество операций по поводу метастазов в легкие растет.

Операбельность таких больных составляет от 80 и почти до 100%. Осложнения у первично оперированных больных по поводу метастазов в легкие наблюдаются в 5-12% случаев.

В соответствии с анатомическим расположением опухолевых очагов больным с двухсторонними множественными метастазами можно выполнять двухсторонние торакотомии (одномоментные или последовательные).

Вместо торакотомии возможно выполнение срединной стернотомии (рассечение грудины), которая, по мнению ряда хирургов, является менее травматичной и менее болезненной операцией, позволяющей осуществить полноценный осмотр обоих легких.

При торакоскопическом удалении метастазов, наряду с быстрым выздоровлением, удается избежать некоторых осложнений открытой операции (торакотомии), прежде всего – болей. Недостатком метода является невозможность пальпации (ощупывания) легкого и поэтому неспособность в некоторых случаях выявить очаги поражения размерами до 5 мм, которые видны на КТ.

При появлении новых метастазов повторные оперативные вмешательства технически сложнее и травматичнее. При этом чаще, чем при первичных операциях, выполняется удаление доли или всего легкого, а осложнения составляют до 14%.

Однако у больных с рецидивными и вновь возникшими метастазами повторная операция (особенно в комбинации с химиотерапией) позволяет нередко значительно увеличить продолжительность жизни.

Прогноз

Существенное влияние на прогноз заболевания оказывают:

  • интервал от радикального лечения первичной опухоли и выявлением метастазов в легкие: появление метастазов в сроки до 12 месяцев после радикального лечения является неблагоприятным признаком;
  • увеличение внутригрудных лимфатических узлов значительно ухудшает прогноз и ставит под сомнение целесообразность операции;
  • размеры метастазов, превышающие 5 см, являются неблагоприятным фактором;
  • быстрый рост метастазов указывает на неблагоприятный прогноз болезни.

Такие факторы, как пол, проведение лучевой терапии, сторона поражения, методы диагностики, наличие высыпаний на плевре, расположение метастаза на периферии или центрально, мало влияют на исход заболевания.

Источник: http://www.pror.ru/forms/metastaticheskie-opuholi-legkih

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.