Трансперитонеальное кесарево сечение в нижнем сегменте – абдоминальное родоразрешение

Содержание

Место операции кесарева сечения в современном акушерстве

Трансперитонеальное кесарево сечение в нижнем сегменте - абдоминальное родоразрешение

Отношение к оперативному родоразрешению сильно изменилось за историю акушерства.

Если раньше это было мерой отчаяния (“спасти ребенка при агонирующей, умирающей матери»), то на данном уровне развития медицины кесарево сечение является спасением для обоих в тяжелых акушерских ситуациях.

Историческая справка

Техника кесарева сечения претерпела значительные изменения. До 16 века эту операцию делали врачи, не зашивая стенку матки. Они надеялись на высокую сократительную способность матки. Однако, исход таких операций был весьма печален.

Происхождение термина “кесарево сечение» до сих пор остается дискутабельным вопросом. Есть мнение, что Юлия Цезаря врачи извлекли из умирающей матери. Однако, этому противоречат многие источники. Но при жизни Цезаря был издан указ о спасении младенца с помощью операции, если мать умерла в родах.

Существует и другое мнение об этимологии термина. С латинского языка глагол “casaere» означает “резать». Впервые успешное кесарево сечение провел Якоб Нуфер в 1500 году, который прооперировал собственную жену.

Современный уровень развития медицины позволяет не ограничивать репродуктивную функцию женщины одной операцией. При использовании подходящего шовного материала, определенной техники хирургического вмешательства, правильного ведения послеродового периода формируется состоятельный рубец на матке.

Сколько раз можно делать кесарево сечение?

На сегодняшний день зарегистрирован рекорд в Израиле — 7 оперативных родоразрешений у одной женщины.

Однако, оптимальным считается 3 рубца на матке, так как дальнейшие оперативные вмешательства сопровождаются высоким риском осложнений.

Способы оперативного родоразрешения

Существует несколько техник кесарева сечения.

Классическое кесарево сечение

Кесарево сечение в нижнем сегменте матки является наиболее распространенным и безопасным.

Данная операция способствует формированию прочного рубца.

Как делают кесарево сечение:

  1. Проводится разрез кожи (обычно выполняется надлобковый разрез).
  2. Послойное вскрытие подкожной клетчатки, апоневроза.
  3. Мышцы не разрезаются, а тупым способом отодвигаются.
  4. Вскрытие париетального листка брюшины.
  5. Разрез на матке в нижнем сегменте (участок, расположенный в области перешейка матки).
  6. Извлечение плода.
  7. Удаление последа.
  8. Выскабливание матки с помощью кюретки для удаления остатков плацентарной ткани.
  9. Проверка проходимости цервикального канала (для обеспечения оттока кровянистых выделений в послеоперационном периоде).
  10. Смена перчаток (т. к. цервикальный канал нестерильный).
  11. Ушивание разреза на матке (обычно используется шовный материал — викрил).
  12. Перитонизация шва на матке пузырно-маточной складкой брюшины.
  13. Ревизия органов брюшной полости, удаление кровяных сгустков.
  14. Послойное ушивание всех рассеченных тканей.

Корпоралньое кесарево сечение

Реже используется корпоральное кесарево сечение — разрез тела матки по средней линии.

Причина заключается в формирования в некоторых случаях несостоятельного рубца, и повышение риска разрыва матки при последующей беременности.

Данный метод чаще используют для максимально бережного извлечения плода, например, при глубокой недоношенности.

Техника корпорального кесарево сечения:

  1. Послойно рассекаются ткани передней брюшной стенки.
  2. Разрез на матке осуществляется вдоль тела матки.
  3. Ушивание матки.
  4. Восстановление брюшной стенки.

Модификация Штарка

Особого внимания заслуживает техника операции по Штарку. В данной методике использование острых и режущих предметов сведено к минимуму (ткани надсекаются скальпелем и разводятся пальцами).

При ушивании восстанавливается целостность только апоневроза и кожи. На остальные слои брюшной стенки швы не накладываются. Данная техника позволяет значительно сократить время оперативного вмешательства.

Что безопасней для недоношенного ребенка

В последнее время при оперативном родоразрешении при преждевременных родах все чаще используют методику извлечения плода в плодном пузыре. Данный метод позволяет максимально бережно извлечь недоношенного ребенка.

Длительность операции

В среднем операция длится около 50 минут, однако, в модификации Штарка время может быть сокращено практически вдвое (до 25-30 минут).

Плановое и экстренное кесарево сечение

Проведение плановой операции всегда предпочтительней, нежели в экстренном порядке.

Отсутствие должной подготовки к операции, организационные проблемы, психологическая неготовность женщины, — все это повышает риск осложнений.

Абсолютные показания к плановому кесареву сечению:

  1. Предлежание плаценты.
  2. Косое или поперечное положение плода.
  3. Два и более рубца на матке.
  4. Третья и четвертая степень сужения таза.
  5. Разгибательное вставление головки (переднетеменное, лобное, лицевое).
  6. Опухоли малого таза, препятствующие проведению естественных родов.
  7. Заболевания матери, при которых противопоказано проведение естественных родов (например, миопия высокой степени).
  8. Множественная миома матки больших размеров.
  9. Выраженный симфизит.
  10. Генитальный герпес в стадии обострения.
  11. Травмы матери в анамнезе (операции на тазобедренных суставах, костях таза, анкилоз тазобедренных суставах).
  12. Некоторые пороки развития ребенка (омфалоцеле, гастрошизис, гидроцефалия).

Относительные показания:

В плановом порядке кесарево сечение обычно выполняют на 40 неделе беременности, что обычно совпадает с предварительной датой родов.

Подготовка к операции:

  • Вечером и утром за два часа до операции необходимо сделать очистительную клизму.
  • Пациентка не должна есть и пить в день операции.
  • Необходимо эластическое бинтование нижних конечностей для профилактики тромботических осложнений.
  • В ночь перед операцией необходим отдых и полноценный сон.

В каких случаях делают экстренное кесарево сечение (абсолютные показания):

Относительные показания:

  1. Дородовое отхождение вод в сочетании с неготовностью родовых путей к родам.
  2. Слабость родовой деятельности.

Какой наркоз используется при кесаревом сечении

Применяются два метода анестезии: общий наркоз и регионарная анестезия (спинальная, эпидуральная).

В акушерстве предпочтительней использовать методы регионарного обезболивания, так как практически исключается действие анестетиков на плод. Кроме того, женщина находится в сознании.

Однако, при кровотечениях, экстренных операциях более целесообразно применять общий наркоз.

Осложнения при проведении операции

Несмотря на то, что кесарево сечение используется для снижения материнской и перинатальной смертности, данная операция не является абсолютно безопасной.

Возможные осложнения при оперативном родоразрешении:

  1. Ранение крупного сосуда (например, маточной артерии).
  2. При выраженном спаечном процессе в результате значительного изменения анатомии тканей в редких случаях возможно повреждение кишечника, стенки мочевого пузыря, аномально расположенных мочеточников.
  3. Кровотечение из плацентарной площадки.
  4. Образование гематомы.
  5. Гипотоническое кровотечение (при снижении сократительной способности матки).

Ведение послеоперационного периода

Отдаленный прогноз после кесарева сечения во многом зависит от грамотного ведения периода после операции.

Принципы наблюдения:

  1. Для профилактики инфекционных осложнений показано введение антибиотиков в течение первых 5 суток.

Чаще всего применяют препараты широкого спектра действия: “Амоксиклав», “Цефотаксим» и др. При применении антибиотиков важно одновременно назначить препараты, препятствующие развитию дисбактериоза кишечника как для матери, так и для новорожденного (при проведении грудного вскармливания).

  1. Ежедневно проводятся перевязки с обработкой шва.

При правильном сопоставлении тканей “заживление первичным натяжением») достаточно обработки растворами антисептиков (“Хлоргексидин», “Бетадин», “Перекись водорода»).

  1. Обязательно взятие крови для проведения общего анализа, проверка биохимических показателей, свертывающей системы, а также анализ мочи.
  2. На 4-5 сутки после операции необходимо проведение УЗИ-контроля оперированной матки (оценка состояния шва, полость матки). Узи проводится абдоминальным образом.
  3. Важно следить за динамикой сокращения матки.

Характерно уменьшение дна матки каждый день на 2 см. При замедлении этого процесса можно говорить о субинволюции матки. Чтобы матка сокращалась нужно вводить специальные препараты:

  • “Окситоцин», не зря этот препарат называют “медикаментозным массажем матки»;
  • Физиопроцедуры — противопоказаны при наличии миоматозных узлов;
  • ЛФК.

Характер выделений

Контроль за выделениями из матки. В первые дни характер выделений кровянистый. Через 5-7 дней они становятся серозно-геморрагическими (более светлыми), через 2-3 недели выделения обычно светлого цвета.

Соблюдение диеты

0-сутки

  • В первые часы после операции не рекомендуется пить воду.
  • Затем в этот день можно пить минеральную воду без газа.

1-сутки

  • Разрешено пить отвар шиповника (без сахара).
  • Кефир 1%.
  • Минеральную негазированную воду.

2 сутки

  • Куриный бульон (без добавления соли) с небольшими кусочками птицы.
  • Творог.

3 сутки

https://www.youtube.com/watch?v=olfxHFRP0sI

В добавление к предыдущей пище можно:

  • Несладкий чай.
  • Отварное яйцо.

При неосложненном течении послеоперационного периода выписка из род. дома проводится на 6-7 сутки.

Основы грудного вскармливания

В первые дни после операции ребенка необходимо прикладывать к груди для поступления молозива в его организм. Обычно первое прикладывание к груди проводят через сутки после операции (когда женщина уже активизирована и может сидеть).

Прилив молока происходит только на 3-4 сутки.

Послеоперационные осложнения

К неблагоприятным последствиям после кесарева сечения относится:

Эндометрит, метроэндометрит, пельвиоперитонит, перитонит, акушерский сепсис.

Причинами этих осложнений может быть несоблюдение правил асептики, антисептики при операции, снижение защитных сил организма женщины, инфицирование околоплодными водами, наличие очага хронической инфекции в послеоперационном периоде, отсутствие антибактериальной терапии.

  1. Возможно нарушение заживления кожного шва (его инфицирование, заживление вторичным натяжением).

В данной ситуации необходимо проведение регулярных перевязок и применение местных антисептических препаратов. Эффективен при “мокнущем» шве порошок “Банеоцин».

  1. Образование спаечного процесса в брюшной полости.

Любая полостная операция может повлечь за собой подобное осложнение. Для профилактики данного состояния необходимо во время операции использовать противоспаечные гели, а в послеоперационном периоде назначать препараты, препятствующие образованию спаек (“Лонгидаза»).

  1. Формирование неполноценного рубца на матке.

Состояние рубца зависит от многих факторов (техника операции, качество шовного материала, течение послеоперационного периода).

Восстановление после операции

Для полноценной реабилитации необходимо соблюдать определенные правила.

В домашних условиях в течение первых двух недель необходимо наносить на область шва “Бриллиантовый зеленый» или “Йод».

Нельзя при купании натирать шов мочалкой, удалять самостоятельно геморрагические “корочки». После купания достаточно аккуратно промокнуть шов чистым, выглаженным полотенцем и нанести антисептик.

Приклеивать повязку не обязательно (при контакте с воздухом заживление тканей происходит быстрее).

После операции с целью профилактики возникновения грыж необходимо носить бандаж после кесарева в течение месяца. При этом важно помнить, что бандаж должен прикрывать область шва.

Рекомендуется воздерживаться от половой жизни в течении 2-х месяцев после операции.

  • Для предупреждения наступления беременности предпочтительней использование надежных методов, например контрацептивов.

Для кормящих женщин разрешены препараты “Чарозетта», “Лактинет», “Эксклютон». Также можно применять барьерные методы контрацепции (презервативы).

  • После операции для восстановления организма можно принимать витаминные комплексы. Можно продолжать принимать витамины для беременных (например “Элевит пронаталь»).
  • При анемии после родов необходимо восстановить уровень гемоглобина препаратами железа.
  • При сохранении отеков после кесарева сечения можно принимать “Канефрон».
  • Для стимуляции лактации при гипогалактии можно пить чай “Hipp».

Более подробные рекомендации должен дать при выписке лечащий врач.

Что нельзя делать после кесарева сечения?

  • В течение первых двух месяцев нельзя поднимать более 3-5 кг. Ребенка брать на руки только с ношением бандажа.
  • Занятия спортом, направленные на устранение живота, рекомендуется начинать через 2-3 месяца после операции.

Заключение

Кесарево сечение, безусловно, является операцией выбора в сложных акушерских ситуациях. Оперативное родоразрешение практически вытеснило такие акушерские приемы, как наложение щипцов, поворот плода и другие.

Несмотря на эту тенденцию, увеличение процента оперативных родов не ликвидировало всех осложнений. А это значит, что данную операцию необходимо применять только при соблюдении строгих показаний.

Ведь у женщин с рубцом на матке увеличиваются риски осложнений во время последующей беременности и родов. Особенно тщательно нужно относиться к формированию полноценного рубца на матке.

Для этого необходимо грамотное ведение послеоперационного периода и обязательное применение методов контрацепции в течении двух лет после кесарева сечения. Только такой подход соответствует основному принципу безопасного акушерства — достижение “золотой середины» между пользой для матери и ребенка.

Источник: https://in-waiting.ru/rodyi/kesarevo-sechenie

Кесарево сечение: акушерская статья

Трансперитонеальное кесарево сечение в нижнем сегменте - абдоминальное родоразрешение

Название данной операции берет начало от римского царя (715-673 г до нашей эры), который издал указ что если беременная женщина умирает, то необходимо разрезать ей живот и достать живого ребенка.

В 16 веке Амбруаз Паре выполнил абдоминальное родоразрешение на живой женщине, но, так как в то время не существовало методики ушивания раны матки, то смерть наступала практически в 100% случаев. В 1876 году Гейн и Порро преложили удалять матку после извлечения плода.

Летальность при этом снизилась до 25% (сейчас удаляют матку по Порро, если есть сочетание мертвого плода и воспаления в матке). В 1890 году Керрер наложил на матку швы в три ряда: мышечно-мышечный, мышечно-серозный, серо-серозный. Летальность при таких операциях достигла 7%.

В 1920 году разработана техника операции — интраперитонеального кесарева сечения, кесарева сечения в нижнем сегменте, ретровезикального кесарева сечения и др.

Снизилась летальность, и стала нарастать частота выполнения операции кесарева сечения. В 40-50-е годы путем кесарева сечения родоразрешали в 3.5 — 4% случаев в мире. В 70-80 году — 4-5%. Сейчас это процент неуклонно растет.

В США он составляет 15-20%, в Санкт-Петербурге 10-12%.

Тем не менее, кесарево сечение, являясь операцией (а каждая операция имеет свой операционный риск), не снижает материнскую и перинатальную смертность, так как существует множество осложнений со стороны матери и плода.

Показания к операции кесарева сечения

Кесарево сечение может быть плановым и экстренным. Все показания рассматриваются в зависимости от этого. Надо стремится к увеличению количества плановых кесаревых сечений, за счет уменьшения экстренных.

Существуют абсолютные и относительные показания к кесареву сечению.

Относительные показания к кесареву

Извлечение плода через естественные родовые пути может быть выполнено, но со значительно большим риском для матери или плода.

Кровотечение в связи с предлежанием и отслойкой плаценты — 21.6% кесаревых сечений приходится на это показание.

Патология таза: анатомически и клинический узкий таз — 20.4%.

Повторное кесарево сечение в связи с несостоятельностью рубца на матке — 20%.

Сочетанные показания к кесареву — 10.9%

Разработаны проф. Слепых.

Сочетанные показания — это совокупность осложнений беременности и родов, каждое из которых само по себе не является показанием к кесареву сечению, однако при их сочетании есть угроза для жизни матери или плода при родах через естественные родовые пути (тазовое предлежание плюс крупный плод; переношенная беременность плюс угрожающая гипоксия плода; рубец на матке плюс возраст матери более 30 лет и бесплодие в анамнезе). Итак, вот эти показания:

Поперечное и косое положение плода 6.1%.

Неправильное вставление головки: лобное, высокое стояние стреловидного шва и др. — 4%.

Дистоция (ригидность) шейки матки. С ней связана слабость родовой деятельности — 3.6%.

Экстрагенитальная патология — 3.6%.

Выпадение пуповины — 2.4%.

Поздний токсикоз — 1.4%.

Тазовое предлежание 1.2%.

Угрожающая внутриутробная гипоксия плода — 0.5%.

Абсолютные показания к кесареву сечению

Такие клинические ситуации, при которых извлечение плода через естественные родовые пути невозможно в интересах матери или плода (тяжелая преэклампсия, которая не поддается лечению в течение 48 часов, узкий таз, лобное предлежание и др.).

Виды кесарева сечения

Кесарево сечение — родоразрешающая операция, при которой плод и послед извлекают через разрез на матке.

Различают виды кесарева сечения:    

1. Абдоминальное: классическое, корпоральное, кесарево сечение в нижнем сегменте. Абдоминальное кесарево сечение бывает интраперитонеальным (доступ через рассечение брюшины) и экстраперитонеальным (без проникновения в полость брюшины), а также кесарево сечение с временным отграничением брюшной полости.

2. Влагалищное — разрез через передний свод влагалища. Сначала обнажают шейку и низводят ее. Извлекают таким образом ребенка до 22 недель (20 недель). Надо не повредить мочевой пузырь, очень сложна эта операция технически. А следовательно много осложнений. Сейчас практически не применяется.

3. Классическое кесарево сечение: разрез от лона, обходя пупок слева и выше, матка разрезается продольным разрезом, выводится из брюшной полости.

4. Корпоральное кесарево сечение: разрез от лона до пупка, разрез проводится по средней линии. Матка в рану не выводится (поэтому и название корпоральное — “в теле”). Единственное показание к этому виду операции — поперечное положение плода.

Недостатки классического и корпорального кесарева сечения:

Большой разрез на матке.

Часто формируется несостоятельность швов на матке — при последующей беременности может быть разрыв по этому рубцу.

Большая травматичность, а следовательно и кровопотеря.

Разрез париетальной и висцеральной брюшины совпадают, а следовательно это прерасполагает к образованию спаек.

Частое формирование послеоперационных грыж.

В настоящее время наиболее часто выполняется операция кесарева сечения в нижнем сегменте.

Кесарево сечение в нижнем сегменте: этапы операции

Первым этапом является лапаратомия (нижнесрединная; по Фаненштилю — поперечный разрез над лоном). При поперечном разрезе операция длится дольше, так как надо очень тщательно выполнять гемостаз и перевязывать ветви гипогастральных артерий. При плохой их перевязке образуется подапоневротическая гематома.

После вскрытия брюшной полости видим матку, которая всегда ротирована вправо. Мочевой пузырь находится книзу, его отодвигают зеркалом. Вскрывают plica vesico-uterina и отслаивают ее вниз. В области наибольшей окружности делают разрез и вводят в рану пальцы и раздвигают ее.

Рука вводится за головку, ассистент при этом давит на дно матки, извлекают головку, затем освобождают пояс и затем и всего ребенка. Между двумя зажимами пересекают пуповину и отдают ребенка педиатру. Рукой удаляют послед.

Если есть задержка в матке плодных оболочек, то берут кюретку и выскабливают полость матки.

Третим этапом производят ушивание раны матки двумя рядами кетгутовых швов. Можно накладывать швы непрерывно, можно по Стрелкову: первый ряд — слизисто-мышечный), и два ряда отдельных швов.

Непрерывные швы опасны тем, что если кетгут где-то рассосется раньше положенного срока, то может начаться кровотечение.

Четвертым этапом производят перитонизацию за счет пузырно-маточной складки брюшины (при этом швы, накладываемые на висцеральную и париетальную брюшину, не совпадают, так как формируется дупликатура брюшины, следовательно — формирование спаек сводится к минимуму).

Затем проводится проверка гемостаза, проводится туалет брюшной полости. Счет салфеток. Послойное зашивание брюшной полости наглухо. Если необходимо, то дренируют брюшную полость.

Преимущества кесарева сечения в нижнем сегменте

Разрез на наиболее тонкой части стенки матки; в этот разрез попадает наименьшее количество мышечных волокон следовательно по мере формирования нижнего сегмента будет формироваться полноценный соединительнотканый рубец.

Небольшая кровопотеря.

Идеальная перитонизация за счет пузырно-маточной складки.

Разрезы париетельной и висцеральной брюшины не совпадают, то есть минимальная возможность образования спаек.

Формирование полноценного рубца, то есть уменьшается вероятность разрыва матки по рубцу.

Противопоказания к кесареву сечению в нижнем сегменте

Инфекция любой локализации (лучше производить в данном случае экстраперитонеальное кесарево сечение).

Длительный безводный период.

Внутриутробная гибель плода (единственным исключением из этого правила составляет мертвый плод при ПОНРП).

Плод в состоянии асфиксии, и нет уверенности в рождении живого ребенка.

Условия для проведения операции кесарева сечения

Хирургические условия: наличие операционной, инструментария, квалифицированного хирурга.

Акушерские условия:

Наличие зрелых родовых путей, что необходимо для хорошего оттока лохий в послеоперационный период.

Безводный период не более 12 часов (если более 12 часов, то необходимо выполнять эстраперитонеальное кесарево сечение).

Отсутствие симптомов эндометрия в родах (хорионамнионита).

Живой плод.

Анестезиологическое пособие при кесаревом сечении

Премедикация. Цель: достижение психического покоя, блокада нейровегетативных реакций. Предупреждение побочных влияний анестезиологических средств, профилактика и терапия некоторых осложнений беременности и родов, внутриутробной гипоксии плода.

1. Внутривенно бета-адреномиметики, для улучшения состояния плода применяется сальбутамол. Если кесарево сечение производится из-за гестоза, то назначают гипотензивные средства. Также, назначаются транквилизаторы или снотворные (реланиум, фенобарбитал и др.) на ночь. Также они назначаются перед операцией.

2. Атропин или метацин для профилактики вагусных реакций.

3. Средства для профилактики синдрома Мендельсона — сода, магнезия, альмагель, циметидин.

 Для плода:

Глюкоза, витамин С, кокарбоксилаза, сигетин.

Предоперационный токолиз.

Ингаляция кислорода.

Методы анестезиологического пособия при кесаревом

Местная инфильтрационная анестезия (в настоящее время не применяется).

Эпидуральная или спиномозговая анестезия. Очень хороший метод при гестозе, когда одновременно надо снизить АД.

Общая анестезия и ИВЛ.

Осложнения во время операции кесарева сечения

1. Синдром Мендельсона. Возникает в результате регургитации кислого содержимого желудка в дыхательные пути. При этом происходит развитие гиперергической пневмонии, нарушение альвеолярного эпителия, нарушение продукции сурфактанта. При этом быстро присоединяется ДВС-синдром. Летальность при этом синдроме очень высока.

2. Синдром сдавления нижней полой вены. При сдавлении маткой нижней полой вены снижается венозный возврат к сердцу, снижается сердечный выброс, снижается АД, возникает коллапс.

3.Кровотечение во время операции.

Причинами в данном случае будет гестоз (при котором уже имеется хроническая стадия ДВС-синдрома), патология свертывающей системы крови, задержка частей последа, гипотонические состояния матки.

При гипотонических состояних необходимо проводить терапию утеротониками, при гестозе — инфузионная терапия. Если данные мероприятия неэффективны, то объем операции необходимо расширить до экстирпации матки.

Осложнения  после кесарева в раннем послеоперационном периоде

Кровотечение. Причиной его, как правило, является не тщательно выполненный гемостаз. Необходимо осторожное выскабливание полости матки на фоне утеротоников. Если мероприятия не эффективны, то надо делать экстирпацию матки.

Парез кишечника — самый ранний признак перитонита. Необходимо вводить прозерин, делать гипертонические клизмы, препараты калия (перорально), компресс с эфиром на живот, раннее вставание после операции.

Нарушение функции мочеиспускания (задержка мочи).

Тромбоэмболические осложнения. Тромбоз возникают чаще у женщин с патологией сердечно-сосудистой системы, варикозными расширениями вен, при коллагенозах, заболеваниях крови, шоке, гестозе.

Может быть тромбоз вен нижних конечностей и вен таза. Может быть ТЭЛА (боли за грудиной, эйфория, кровохарканье, в худшем случае тахипное, глубокий обморок и смерть).

Может быть эмболия околоплодными водами.

Инфекционные осложнения: перитонит, сепсис

Первый день после операции

Питание: минеральная вода и соки, но без содержание сахара. Режим постельный, но женщина должа переворачиваться сбоку на бок и садиться. К концу суток должна стоять рядом с кроватью (профилактика тромбоэмболических осложнений и пареза кишечника). Назначают антибиотики (ампициллин, гентамицин, нистатин). Ребенку назначают бифидум.

Инфузионная терапия: солевые растворы (ацесоль, хлосоль и т.д.), коллоидные растворы — реополиглюкин, гемодез — 2 флакона по 400 мл).

Обезболивание: однократное введение наркотического анальгетика, анальгин с димедролом.Витамины парентерально.Сокращающие средства: окситоцин капельно и внутримышечно 3 раза в день.

Анализ крови и анализ мочи

Источник: http://www.puzdrik.ru/kesarevosechenie.html

Ведение беременности и родов при наличии рубца на матке ⋆ Исследования Школы Здоровья

Трансперитонеальное кесарево сечение в нижнем сегменте - абдоминальное родоразрешение

В связи с увеличением частоты абдоминального родоразрешения и консервативно-пластических операций (консервативная миомэктомия, устранение пороков развития, ушивание перфорационного отверстия) возросло число женщин с рубцом на матке. Более 30 % женщин, перенесших кесарево сечение, и более 50 % женщин, которым выполнены реконструктивно-пластические операции на матке, планируют за этим последующую беременность.

Выбор тактики ведения беременных с рубцом на матке, оптимальных сроков и методов их родоразрешения нередко представляет значительные трудности и в каждом конкретном наблюдении должен решаться отдельно.

Особенности формирования рубца на матке

Степень полноценности заживления рассеченной стенки матки является основной проблемой последующей беременности.

Чтобы правильно понимать течение беременности при наличии рубца на матке и выбрать верную тактику ведения беременности и родов, необходимо иметь четкое представление о процессе формирования рубца на матке после операции.

На характер заживления рассеченной стенки матки оказывает влияние целый ряд факторов:

  • состояние организма беременной накануне родов (экстрагенитальные заболевания и осложнения беременности);
  • характер микрофлоры родовых путей;
  • длительность безводного промежутка;
  • характер осложнений в родах;
  • локализация разреза на матке;
  • техника ушивания разреза на матке;
  • шовный материал;
  • продолжительность операции;
  • величина кровопотери;
  • характер течения и ведения послеоперационного периода.

При наличии корпорального разреза через 1 сут происходит слипание краев раны за счет коллагеновых пучков и нитей фибрина. Уже в начале регенерации происходит размножение миоцитов, новообразование лимфатических и кровеносных сосудов. Врастание миоцитов завершается к 20-му дню.

Разрез на матке восстанавливается за счет грануляционной ткани, которая постепенно замещается соединительной тканью и вросшими в нее волокнами мышечной ткани. Кровеносные сосуды в области рубца на матке располагаются неравномерно, дифференциация их нарушена.

Проведенные морфологические исследования тканей рубцов на матке после корпорального кесарева сечения показали: во всех случаях обнаружен комплекс общепатологических процессов, свидетельствующих о дезорганизации в соединительной ткани и сосудах рубца.

Эти процессы сами по себе могут обусловить неполноценность рубца, особенно если учесть функциональные особенности матки. Развивающийся прогрессирующий склероз тканей рубца отражается на трофике врастающих в рубец мышечных волокон. Вросшие ранее в рубец мышечные волокна с течением времени подвергаются атрофии и гибели.

Наблюдается демускуляризация корпорального разреза Происходит замещение гладкомышечных элементов пучками грубой волокнистой соединительной ткани, что свидетельствует о его прогрессирующей неполноценности. Склеротические процессы захватывают и прилежащие к рубцу ткани.

Степень выраженности мускуляризации корпорального рубца не увеличивается, а уменьшается в зависимости от давности его существования, что в конечном итоге приводит к его неполноценности.

Степень подобных морфологических изменений значительно менее выражена при наличии рубца в нижнем маточном сегменте, где разрез производится в наименее функционально нагруженном месте, в малососудистой зоне параллельно мышечным волокнам и имеются лучшие условия для формирования полноценного рубца. При гистологическом исследовании в поперечном рубце чаще всего отсутствуют явления склероза, некротические изменения и деформация сосудов, присущие корпоральному рубцу.

Для полноценной регенерации рассеченной стенки большое значение имеет сосудистый фактор. Именно новообразование мелких сосудов необходимо для полноценного врастания миоцитов в соединительную ткань, которое происходит на начальных этапах заживления рассеченной стенки матки.

В клиническом аспекте термином «рубец на матке» обозначают ситуацию, которая возникает после разреза на матке независимо от характера заживления рассеченной стенки, т. е. указывает на факт рассечения матки во время операции.

С морфологической точки зрения понятие «рубец на матке» имеет место в том случае, когда обнаруживается выраженное разрастание гиалинизированной или фиброзной ткани.

По морфологическим данным, полноценная зона разреза по своим структурным и функциональным свойствам близка к нормальной ткани миометрия. Мышечный компонент значительно преобладает над соединительнотканным. Характер расположения сосудистой сети не изменен.

Неполноценная регенерация миометрия, приводящая к формированию несостоятельного рубца, в подавляющем большинстве наблюдений характеризуется избыточным разрастанием соединительной ткани.

Выявляются дистрофия миоцитов, деструктивные изменения мышечной ткани в виде некроза и некробиоза, расстройство кровообращения. Склеротические изменения сосудов препятствуют полноценной регенерации мышечной ткани.

Эти изменения приводят к нарушению обмена веществ и местной тканевой гипоксии, что обусловливает развитие грубой соединительной ткани с явлениями гиалиноза.

Учитывая, что при наличии корпорального разреза происходит прогрессирующий склероз, с точки зрения полноценности рубца принципиальным является промежуток времени, прошедший от момента операции до настоящей беременности.

Наименьший риск несостоятельности рубца на матке при последующей беременности определяется через 2 года после операции, но не более 4 лет.

При наличии поперечного разреза в нижнем маточном сегменте промежуток времени между предшествующим кесаревым сечением и наступлением настоящей беременности не оказывает выраженного отрицательного влияния на характер состоятельности рубца.

Оценка полноценности рубца на матке

В комплексе мероприятий по подготовке к предстоящей беременности важную роль играет оценка состояния рубца на матке.

Наиболее распространенным методом диагностики является гистеросальпингография.

Исследование проводят не ранее чем через 6 мес после операции в прямой и боковой проекции. Преимущество отдают водорастворимым контрастным веществам.

Изменения, обнаруженные при рентгенологическом исследовании, можно разделить на две группы.

Первая группа: изменения, связанные с развитием спаечного процесса в брюшной полости.

Эти изменения характеризуются различными смещениями матки в стороны и изменениями ее формы, подпаянными к матке петлями кишечника и сальником. Чаще смещения отмечаются у женщин, которым неоднократно проводилось кесарево сечение.

Изменения формы матки выражаются в виде удлиненного или неправильного треугольника, матка может принять седловидную форму. Дно матки часто поднимается кверху, достигая уровня позвонков LIV—LV. При смещении тела матки кверху может удлиняться ее шейка.

Вторая группа: изменения в области рубца, или «прямые» признаки, возникающие непосредственно из-за несостоятельности самого рубца.
  1. Обнаружение на гистерограммах зазубренных контуров внутренней поверхности матки. Это объясняется избыточным разрастанием соединительной ткани в области рубца. Наиболее легкие изменения.
  2. Образование нишеподобных углублений, проникающих в толщу мышечной оболочки. Углубления делятся на малые — до 3 мм; средние — до 3—6 мм и большие — 7 мм и более. Форма углублений может быть различной.
  3. В виде клина или шипа, обращенного острием в глубину стенки.
  4. Дефекты мешкообразной формы. Возможно сочетание зазубренных контуров с нишеподобными углублениями. Причиной образования углублений является неполное срастание стенок матки в отдельных местах рубца.
  5. Изменение контуров внутренней поверхности в виде дефектов наполнения в области послеоперационного рубца, имеющих размеры от 2 до 12 мм. Их образование свидетельствует об избыточном разрастании соединительной ткани в отдельных участках послеоперационного рубца.
  6. Изменения на снимках после кесарева сечения в нижнем маточном сегменте нередко локализуются в шеечном канале. Они могут проявляться в удлинении шейки матки, изменении величины просвета канала, в виде расширения и сужения, иногда в виде его облитерации. Контуры стенок канала могут быть зазубрены. В толще стенок обнаруживают углубления в виде ниш, в просвете канала встречаются дефекты наполнения.

Гистеросальпингография не позволяет абсолютно достоверно оценить состоятельность рубца. Более достоверным методом исследования можно считать гистероскопию.

Исследование можно проводить не ранее чем через 6 мес после операции.

При наличии неполноценного рубца область исследования имеет белесоватые включения (бессосудистые зоны) различной величины и формы. Сосудистая сеть в этих участках выражена слабо или вообще отсутствует.

Могут отмечаться локальные вдавления, втяжения или утолщения в области рубца.

Белесоватый цвет ткани рубца свидетельствует о выраженном преобладании соединительнотканного компонента, а втяжения — об истончении миометрия в результате неполноценной регенерации (фиброзированные места предыдущего разреза и/или дистрофические изменения мышечных волокон).

Источник: https://articles.shkola-zdorovia.ru/vedenie-beremennosti-i-rodov-pri-nalichii-rubtsa-na-matke/

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.