Хронический миелолейкоз – практическая гематология детского возраста

Содержание

Хронический Миелоидный лейкоз( ХМЛ)

Хронический миелолейкоз - практическая гематология детского возраста

Детская больница Сафра > Детский центр онкогематологии > Хронический Миелоидный лейкоз Гематология Онкогематология Ведущий врач онкогематолог в Израиле. Заведующий гемато-онкологическим отделением детской больницы Сафра.

Стволовые клетки (Stem cells) – это клетки-предшественники, из которых в костном мозге образуются все клетки крови.

Хронический миелоидный лейкоз является, по сути, раком стволовых клеток костного мозга. При хроническом миелоидном лейкозе процесс созревания клеток в костном мозге нарушен, и стволовые клетки подвержены бесконтрольному делению. Это заболевание редко встречается у детей, им чаще болеют взрослые.

На его долю приходится менее 3% всех детских лейкозов и менее 10% всех случаев ХМЛ.

Большинство пациентов с хроническим миелоидным лейкозом являются носителями мутации в одной хромосоме, т.н. “филадельфийская хромосома”. Несмотря на то, что речь идет о хромозомальном дефекте, данное заболевание не является генетическим и не передается по наследству.

Для хронического миелоидного лейкоза характерно медленное течение болезни. Выделяют три стадии заболевания – в зависимости от количества незрелых клеток крови (такие клетки называют бластными) в костном мозге и в периферической крови и от наличия клинических симптомов.

О центре гематоонкологии детской больницы сафра

 
Хроническая(стабильная) стадия

На этой стадии, как правило, ставится диагноз. Болезни свойственно медленное течение, состояние пациента остается стабильным в среднем на протяжении 4-5 лет. В костном мозге и в периферической крови содержание бластных клеток не превышает 5%.

Для этой стадии характерны лишь немногочисленные симптомы, и пациент может поддерживать обычный образ жизни. Большинству пациентов не требуются госпитализации, лечение можно получать в домашних условиях.

Ускоренная стадия

Следующей стадией заболевания является ускоренная, в течение которой возрастает темп развития болезни. В крови и в костном мозге наблюдается 6-30% бластных клеток.

На этой стадии появляются такие симптомы, как анемия, сильная утомляемость, кровотечения, подверженность инфекционным заболеваниям.

Пациенту в этой стадии болезни необходимы госпитализации для получения более интенсивного лечения.

Бластная стадия

Через несколько месяцев после наступления ускоренной стадии, болезнь, как правило, вступает в бластную фазу. Эта стадия по своему течению напоминает острый миелобластный лейкоз.

Для этого периода характерно крайне высокое содержание бластных клеток в крови и в костном мозге (более 30%). У некоторых пациентов бластная стадия наступает сразу же за хронической. В бластной стадии у пациента может наступить т.н.

“бластный криз”, для которого характерны сильная утомляемость, увеличение селезенки, высокая температура.

Ремиссия

Стадия ремиссии у пациентов определяется как результат лечения, при котором уровень бластных клеток в крови и костном мозге снижается до нормального.

«Молекулярная ремиссия» – состояние, при котором самые точные методы диагностики, такие как PCR, устанавливают, что в клетках больше не содержится филадельфийская хромосома.

Если после периода ремиссии уровень бластных клеток начинает расти, это свидетельствует о рецидиве болезни.

Причины развития хронического миелоидного лейкоза

Точные причины возникновения хронического миелоидного лейкоза неизвестны.У большинства пациентов с этим диагнозом наблюдается специфическая хромозомальная аномалия, т.н. “филадельфийская хромосома”. Но несмотря на то, что речь идет о хромозомальном дефекте, заболевание не является генетическим и не передается по наследству.

К факторам риска относятся воздействие бензола (вещества, широко применяющегося при производстве резины) и высоких доз радиации.

Диагностика хронического миелоидного лейкоза

Большинству пациентов диагноз ставится случайно, на основании результатов анализа крови. В анализе крови пациентов с хроническим миелоидным лейкозом отмечается резко увеличенное количество молодых лейкоцитов. Если результаты анализа крови вызывают подозрение на лейкоз, необходимо выполнить биопсию костного мозга.

Биопсия костного мозга

Это очень важный метод исследования, позволяющий диагностировать лейкоз. По результатам биопсии костного мозга будет подобрано максимально соответствующе лечение.

Небольшое количество костного мозга на анализ берется из задней части тазовой кости или из грудины. Затем образец исследуется под микроскопом, чтобы выявить присутствие злокачественных лейкоцитов. Тип лейкоза определяется по типу патологически измененных лейкоцитов.

Забор образца костного мозга на анализ осуществляется посредством введения полой иглы через кожу в кость. В случае необходимости на анализ (биопсию) берется также кусочек самой кости. Процедура проводится под местной анестезией. Процедура может сопровождаться болью или дискомфортом, для уменьшения, которых применяются соответствующие лекарства.

Филадельфийская хромосома

У большинства пациентов с хроническим миелоидным лейкозом наблюдается хромозомальная аномалия, названная “филадельфийской хромосомой”. Наличие филадельфийской хромосомы можно выявить в ходе лабораторного обследования.

Хромосома – это молекула ДНК (DNA), несущая генетическую информацию и присутствующая в каждой клетке человеческого тела. В ходе процесса деления клетки происходит дефрагментация хромосом.

Образование филадельфийской хромосомы возникает по ошибке, когда часть хромосомы 9 (ген ABL) присоединяется к хромосоме 22 (гену BCR). В результате этого аномального процесса возникает новый ген, который называется BCR-ABL.

Хромосома названа филадельфийской в честь города, в котором она была впервые обнаружена.

Новый ген вызывает синтез нового белка, приводящего к формированию злокачественных клеток крови в костном мозге. Иными словами, несмотря на присутствие хромозомальной аномалии, болезнь не имеет генетической природы и не наследуется.

PCR, Polymerase Chain Reaction (ПЦР, полимеразная цепная реакция)

Данный анализ используется для обнаружения филадельфийской хромосомы. Для анализа используется метод, называемый полимеразной цепной реакцией.

Преимуществом этого метода является его высокая чувствительность.
Дополнительными методами диагностики являются рентгенография грудной клетки и компьютерная томография (CT).

Они позволяют выявить наличие лимфатических узлов, в которых находятся злокачественные клетки.

Рентгенография грудной клетки

Целью этого обследования является диагностика распространения заболевания и выявление увеличенных лимфатических узлов в грудной клетке. Кроме того, при помощи рентгеновского снимка можно определить, нормально ли функционируют сердце и легкие.

Методы лечения хронического миелоидного лейкоза в больнице Сафра

Лечение болезни определяется ее стадией, возрастом пациента и его состоянием здоровья. Основным препаратом для лечения хронической стадии является гливек. На ускоренной и бластной стадиях назначается т.н. «коктейль» – химиотерапевтические препараты, вводимые внутривенно.

Гливек (иманитиб)

На хронической стадии болезни пациентам обычно назначается препарат под названием Гливек (Glivec). Его действие направлено против белка, чей синтез обусловлен геном BCR-ABL.

Препарат блокирует этот белок, присутствующий в злокачественных клетках. Как следствие, раковые клетки теряют способность функционировать. Вместо них начинают развиваться обычные клетки крови.

Лекарственная форма Гливека – капсулы.

Если лечение Гливеком эффективно, наступает полная ремиссия. При неэффективности лечения молодым пациентам показана трансплантация костного мозга или стволовых клеток.

Интерферон альфа-2

Интерферон – белок, вырабатывающийся в организме человека. Он является частью иммунной системы и помогает бороться с возбудителями инфекций. В настоящее время интерферон можно получить лабораторным путем.

Интерферон альфа-2 вводится подкожно, трижды в неделю. Большинство пациентов обучаются делать инъекции самостоятельно, в домашних условиях. Зачастую интерферон назначается параллельно с курсом химиотерапии.

Побочные действия интерферона: симптомы, схожие с симптомами гриппа (повышение температуры, слабость, головная боль, боли в мышцах, озноб). Интенсивность симптомов ослабевает в течение курса лечения.

Химиотерапия

Химиотерапия – общее название для группы химических веществ, обладающих цитотоксическим действием (от лат. “цитос” – клетка, “токсикум” – яд). Химиотерапия включает в себя комбинацию препаратов, способных проникать во все части человеческого тела и разрушать раковые клетки.

В хронической стадии пациентам обычно назначается препарат в форме капсул под названием гидроксиуреа. Прием препарата производится ежедневно, доза зависит от числа бластных клеток в анализе крови. Побочные эффекты незначительны.

В бластной стадии назначается комплекс химиотерапевтических средств (“коктейль”). Как правило, такое лечение длится, пока не будет найден подходящий донор для пересадки стволовых клеток или костного мозга.

Пересадка костного мозга

Из-за того, что химиотерапевтические препараты разрушают клетки костного мозга, пересадка является по-настоящему спасительным средством для пациента.

Целью трансплантации костного мозга является внедрение в организм здоровых клеток костного мозга параллельно с лечением высокими дозами химиотерапевтических средств (тем самым повышается вероятность уничтожения раковых клеток и полного выздоровления).

Пересадка стволовых клеток

Стволовыми называют клетки, на ранних стадиях развития, еще не превратившиеся в лейкоциты, эритроциты или тромбоциты. Стволовые клетки в наши дни получают из периферической крови при помощи специального прибора, позволяющего рассортировать клетки разных типов. В таком приборе кровь центрифугируется с большой скоростью и разделяется на составные элементы. Процесс длится 3-4 часа.

Стволовые клетки отбираются и замораживаются до процедуры пересадки.

Если трансплантация прошла успешно, стволовые клетки приживутся в организме реципиента, пройдут процесс созревания, и из них впоследствии образуются все виды клеток крови: лейкоциты, эритроциты и тромбоциты.

Пересадка клеток от донора называется аллогенной трансплантацией, пересадка клеток самого пациента (как правило, стволовых) – аутологичной трансплантацией.

Аллогенная трансплантация (от совместимого донора)

При аллогенной трансплантации источником клеток костного мозга или стволовых клеток является донор, чьи клетки подобыли признаны подходящими для пересадки после анализа на тканевую совместимость. В некоторых случаях донором может стать родственник пациента, но в принципе можно использовать клетки постороннего человека, если они успешно прошли проверку на совместимость.

Перед процедурой трансплантации необходимо полностью уничтожить все злокачественные клетки в костном мозге пациента. Для этого назначаются цитотоксичные препараты в высоких дозах и радиотерапия (облучение всего организма). Затем трансплантат вводится в организм пациента через внутривенную инфузию.

Процесс приживания трансплантированных клеток занимает несколько недель. Все это время иммунная система пациента функционирует на крайне низком уровне, поэтому в этот период нужно тщательно оберегать больного от инфекций.

По этой причине после процедуры пересадки пациент находится в изоляторе, пока в его анализе крови не будет отмечен рост числа лейкоцитов.

Такой рост является симптомом восстановления иммунной системы, приживания трансплантата и возобновления процесса кроветворения.

В течение нескольких месяцев после процедуры пересадки важно оставаться под медицинским наблюдением, чтобы в случае необходимости вовремя распознать состояние, называемое «трансплантат против хозяина». Это состояние, при котором клетки пересаженного костного мозга атакуют ткани организма пациента.

Оно может возникнуть в течение 6 месяцев после процедуры трансплантации. Реакция «трансплантат против хозяина» может сопровождаться симптомами различной степени тяжести – от легких (понос, сыпь) до тяжелых (печеночная недостаточность). Для лечения этого состояния назначаются соответствующие лекарства.

Возникновение реакции “трансплантат против хозяина” не означает, что трансплантация прошла неудачно.

Аутологичная трансплантация

При этой процедуре донором стволовых клеток является сам пациент, находящийся в периоде ремиссии.

Кровь забирается из вены пациента на одной руке, проходит через прибор, отделяющий стволовые клетки, и возвращается в тело через вену другой руки.

Прогноз

При своевременном обращении за медицинской помощью к специалистам гематологам прогноз заболевания весьма позитивен. По данным опубликованным в журнале New England Journal of Medicine процент пятилетней выживаемости составляет 89%.

Источник: https://safra.sheba-hospital.org.il/hematology-chronic-myeloid-leukemia.aspx

Хронический миелолейкоз у детей: перспективы терапии

Хронический миелолейкоз - практическая гематология детского возраста

Хронический миелолейкоз — заболевание, поражающее кроветворную ткань. У детей протекает в двух клинических вариантах. Один из них имеет злокачественное течение и мало поддается терапии, а «взрослый» тип имеет более благоприятное течение и относительно хорошо лечится.

Сегодня многие из онкологических болезней крови у детей, в том числе и миелолейкоз, постепенно уходят из разряда неизлечимых и смертельных заболеваний.

Ежегодно число детей с длительными ремиссиями миелолейкоза растет. Дети, после проведенного им курса лечения, имеют довольно большие шансы на выживание.

Десятки детей в нашей стране считаются излечившимися от данного вида рака. Поэтому сегодня можно говорить о достижениях гематологии и овладении современными и эффективными методиками радикального лечения хронического миелолейкоза.

Хронический миелолейкоз у детей: течение заболевания

Хроническим миелолейкозом (ХМЛ) в основном болеют взрослые. У детей хронический миелолейкоз встречается в 5-10% случаев всех миелолейкозов и около 3% от всех лейкозов детского возраста. В среднем это один случай на миллион детей.

Мальчики болеют им чаще девочек примерно в три раза, средний возраст заболевания приходится на 10 лет.

Основой развития хронического миелолейкоза является мутация в миелоидном ростке крови (это зачаток белых кровяных клеток). При этом выявляется особая «филадельфийская» хромосома на 22-й паре.

Хронический миелолейкоз протекает в три фазы:

  • фаза хронического течения (самая благоприятная для лечения);
  • фаза акселерации;
  • фаза бластного криза.

Последняя стадия может стать летальной, обычно она развивается в сроки от двух до семи лет.

Хронический миелолейкоз: принципы лечения 

Основой лечения на сегодня является полное удаление из тела ребенка всех клонов клеток с филадельфийским геном и восстановление полноценного нормального кроветворения.

Изначально в хронической стадии миелолейкоза применялись методы циторедукции (подавления продукции опухолевых клеток) с применением особых препаратов – это химиотерапия. Это позволяло добиться подавления миелолейкоза в 50-75% случаев.

Кроме того, применялась методика ТГСК – трансплантация особых (стволовых) клеток крови от доноров-родственников или других людей. Это метод эффективный, но очень дорогой, и у него есть высокий риск осложнений, в том числе и смертельных – от инфекций в результате подавления иммунной системы до отторжения трансплантата.

Потом были предприняты попытки применения альфа-интерферона в смеси с особыми препаратами (цитозар). Были получены изначально оптимистические данные по выживаемости, но в итоге, ретроспективно, были получены результаты с неполным уничтожением опухолевых клеток и рецидивами.

Одним из перспективных препаратов сегодня считают особый агент, специфически работающий при хроническом миелолейкозе, – иматиниб. Это цитостатик нового поколения, действующий на особый фермент, синтезирующийся именно патологической хромосомой внутри опухолевых клеток.  

Лечение хронического миелолейкоза: обнадеживающие результаты

Иматиниб изначально показал себя хорошо в лечении взрослых хронических миелолейкозов: в хроническую фазу выживало до 90% пациентов со стойким уходом в ремиссию. А в стадию акселерации или при кризе прогресс болезни снизился на 10%. Лечение этим препаратом проводят длительно – от 18 до 60  месяцев, и чем медленнее ответ на препарат, тем более прогрессивны результаты.

Наблюдения у взрослых позволили внедрять иматиниб в детскую практику – его дозировали у детей на площадь поверхности тела после длительных исследований в гематологической практике.

Но и этот препарат не стал идеальным: ему на смену приходят препараты второй линии – дазатиниб и нилотиниб, они рассматриваются как дополнительная или последующая терапия хронического миелолейкоза.

Однако сегодня эта терапия рассматривается как первый этап лечения хронического миелолейкоза с дальнейшей подготовкой к трансплантации и более тщательным подбором донора за время лечения лекарственными средствами. Либо препараты применяются как дополнение к трансплантации для максимального удаления бластных клеток.

Радует одно: хронический миелолейкоз в детском возрасте является редким заболеванием, а накопленные данные позволяют детям достаточно активно и с большим процентом вероятности выздороветь от этого тяжелого заболевания.

Источник: https://vitaportal.ru/medicine/bolezni-krovi-i-narusheniya-immuniteta/hronicheskij-mielolejkoz-u-detej-perspektivy-terapi

Хронический миелоидный лейкоз

Хронический миелолейкоз - практическая гематология детского возраста

Хронический миелоидный лейкоз (хронический миелобластный лейкоз, хронический миелолейкоз, ХМЛ) – болезнь, при которой наблюдается избыточное образование гранулоцитов в костном мозге и повышенное накопление в крови как самих этих клеток, так и их предшественников. Слово «хронический» в названии болезни означает, что процесс развивается сравнительно медленно, в отличие от острого лейкоза, а «миелоидный» означает, что в процесс вовлечены клетки миелоидной (а не лимфоидной) линии кроветворения.

Характерной чертой ХМЛ является присутствие в лейкемических клетках так называемой филадельфийской хромосомы – особой хромосомной транслокации.

Эта транслокация обозначается как t(9;22) или, более подробно, как t(9;22)(q34;q11) – то есть определенный фрагмент хромосомы 22 меняется местами с фрагментом хромосомы 9.

В результате образуется новый, так называемый химерный, ген (обозначаемый BCR-ABL), «работа» которого нарушает регуляцию деления и созревания клеток.

Хронический миелоидный лейкоз относится к группе миелопролиферативных заболеваний.

Частота встречаемости и факторы риска

У взрослых ХМЛ – одна из наиболее распространенных разновидностей лейкоза. Ежегодно регистрируется 1-2 заболевших на 100 тысяч населения. У детей он встречается существенно реже, чем у взрослых: к детскому возрасту относится порядка 2% всех случаев ХМЛ. Мужчины заболевают несколько чаще, чем женщины.

Частота заболеваемости увеличивается с возрастом и повышена среди людей, повергавшихся действию ионизирующего излучения. Остальные факторы (наследственность, питание, экология, вредные привычки), по-видимому, не играют существенной роли.

Признаки и симптомы

В отличие от острых лейкозов, ХМЛ развивается постепенно и условно делится на четыре стадии: доклиническая, хроническая, прогрессирующая и бластный криз.

На начальном этапе заболевания у больного может не быть никаких заметных проявлений, и болезнь может быть заподозрена случайно, по результатам общего анализа крови. Это доклиническая стадия.

Затем возникают и медленно нарастают такие симптомы, как одышка, утомляемость, бледность, потеря аппетита и веса, ночная потливость, чувство тяжести в левом боку из-за увеличения селезенки. Могут наблюдаться повышенная температура, боли в суставах из-за накопления бластных клеток. Фаза болезни, при которой симптомы не очень сильно выражены и развиваются медленно, называется хронической.

У большинства пациентов хроническая фаза через некоторое время – обычно через несколько лет – переходит в фазу ускорения (акселерации), или прогрессирующую. Количество бластных клеток и зрелых гранулоцитов возрастает. Больной ощущает заметную слабость, боли в костях и увеличенной селезенке; увеличивается также печень.

Наиболее тяжелая стадия в развитии болезни – бластный криз, при котором содержание бластных клеток резко увеличено и ХМЛ по своим проявлениям становится похожим на агрессивный острый лейкоз.

У больных могут наблюдаться высокая температура, кровотечения, боли в костях, трудно поддающиеся лечению инфекции, лейкозные поражения кожи (лейкемиды). В редких случаях может произойти разрыв увеличенной селезенки.

Бластный криз – угрожающее жизни и плохо поддающееся лечению состояние.

Диагностика

Нередко ХМЛ обнаруживается еще до появления каких-либо клинических признаков, просто по увеличенному содержанию лейкоцитов (гранулоцитов) в обычном анализе крови. Характерной чертой ХМЛ является увеличение количества не только нейтрофилов, но также эозинофилов и базофилов. Обычна небольшая или умеренная анемия; уровень тромбоцитов варьирует и в некоторых случаях может быть повышенным.

В случае подозрения на ХМЛ делается костномозговая пункция. Основа диагностики ХМЛ – обнаружение в клетках филадельфийской хромосомы. Оно может быть произведено с использованием цитогенетического исследования или молекулярно-генетического анализа.

Филадельфийская хромосома может встречаться не только при ХМЛ, но и в некоторых случаях острого лимфобластного лейкоза. Поэтому диагноз ХМЛ ставится на основании не только ее наличия, но и других клинических и лабораторных проявлений, описанных выше.

Лечение

Для лечения ХМЛ в хронической фазе традиционно используется ряд лекарств, которые тормозят развитие болезни, хотя и не приводят к излечению.

Так, бусульфан и гидроксимочевина (гидреа) позволяют в течение некоторого времени контролировать уровень лейкоцитов крови, а использование альфа-интерферона (иногда в комбинации с цитарабином) в случае успеха существенно замедляет развитие болезни.

Определенное клиническое значение эти лекарства сохранили до сих пор, но сейчас есть намного более действенные современные препараты.

Специфическим средством, позволяющим целенаправленно «нейтрализовать» результат генетической поломки в клетках при ХМЛ, является иматиниб (гливек); этот препарат существенно эффективнее более ранних средств и лучше переносится.

Иматиниб позволяет резко увеличить продолжительность и повысить качество жизни больных.

Большинство больных должны принимать гливек постоянно с момента установления диагноза: прекращение лечения связано с риском рецидива, даже если уже была достигнута клинико-гематологическая ремиссия.

Лечение гливеком проводится амбулаторно, лекарство принимается в виде таблеток.

Ответ на лечение оценивается на нескольких уровнях: гематологический (нормализация клинического анализа крови), цитогенетический (исчезновение или резкое уменьшение количества клеток, где цитогенетическим анализом обнаруживается филадельфийская хромосома) и молекулярно-генетический (исчезновение или резкое уменьшение количества клеток, где при проведении полимеразной цепной реакции удается обнаружить химерный ген BCR-ABL).

Именно гливек является основой современной терапии ХМЛ. Постоянно разрабатываются также новые мощные лекарства для больных с непереносимостью или неэффективностью терапии иматинибом. В настоящее время существуют препараты дазатиниб (спрайсел) и нилотиниб (тасигна), которые способны помочь значительной части таких больных.

Сложен вопрос о лечении в фазе бластного криза, так как болезнь на этой стадии уже плохо поддается терапии. Возможны различные варианты, включая как вышеперечисленные лекарства, так и, например, использование подходов, аналогичных терапии индукции при остром лейкозе.

Кроме лекарственной терапии ХМЛ, могут понадобиться также вспомогательные процедуры. Так, при очень высоком уровне лейкоцитов, когда их агрегация внутри сосудов и повышенная вязкость крови препятствуют нормальному кровоснабжению внутренних органов, может применяться частичное удаление этих клеток с помощью процедуры афереза (лейкафереза).

К сожалению, как уже упоминалось, в ходе терапии гливеком и другими лекарственными препаратами часть клеток с генетической поломкой может сохраняться в костном мозге (минимальная остаточная болезнь), а это означает, что полное излечение не достигнуто.

Поэтому молодым пациентам с ХМЛ при наличии совместимого донора, особенно родственного, в ряде случаев бывает показана трансплантация костного мозга – несмотря на риски, связанные с этой процедурой.

В случае успеха трансплантация приводит к полному излечению ХМЛ.

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.