Закрытые повреждения желудка и двенадцатиперстной кишки – ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота

Повреждения двенадцатиперстной кишки: виды и стадии травм, трудности диагностики, прогноз и летальность

Закрытые повреждения желудка и двенадцатиперстной кишки - ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота

Повреждения двенадцатиперстной кишки составляют 6-12 % всех травм органов брюшной полости. Они классифицируются так же, как и травмы желудка. Вместе с тем ввиду особенностей расположения duodenum они дополнительно подразделяются на внутри- и забрюшинные повреждения.

Наиболее распространены разрывы забрюшинного отдела кишки, лишенного такого проч­ного эластического покрова, как брюшина.

В 30-40 % наблюдений травмируется нижняя горизонтальная часть двенадцатипер­стной кишки, в 20-30 % — нисходящая, в 10-15 % — верхняя го­ризонтальная, в 5-7 % — верхний изгиб.

Симптомы повреждений двенадцатиперстной кишки. У больных с полным разры­вом стенки внутрибрюшинного отдела ДПК быстро развивается перитонит, исчезает печеночная тупость, в отлогих местах брюшной полости из-за скопления кишечного содержимого и крови отмечается притупление.

При полном раз­рыве стенки ретроперитонеального участка кишки без наруше­ния целостности париетальной брюшины дуоденальное содер­жимое скапливается в забрюшинном пространстве. Отсутствуютпризнаки перитонита.

Пострадавшие жалуются на ноющую не­интенсивную боль в правом верхнем квадранте живота, в пра­вой поясничной области, в правом подреберье. Одновременно отмечаются и другие симптомы, свойственные любой травме: общая слабость, тахикардия, гипотония, лейкоцитоз. Постепенно боль усиливается.

Через 4-12 ч могут появляться признаки пери­тонита, что связано с пропотеванием кишечного содержимого в свободную брюшную полость.

Диагностика повреждений двенадцатиперстной кишки. При внутрибрюшинных повреждениях двенадцатиперстной кишки с полным разрывом ее стенки она трудностей не представляет и осуществляется так же, как и диаг­ностика травмы желудка.

О возможном ранении ретроперитонеального участка ДПК свидетельствуют наличие на обзорной рентгенограмме брюшной полости эмфизе­мы забрюшинного пространства; гематомы в подслизистом слое ДПК, дефект ее стенки при фиброгастроскопии; изменение эхотени забрюшинного пространства во вре­мя ультразвукового исследования; поступление бария за пределы контура двенадцатиперстной кишки при рентгеноскопии желуд­ка. При лапаротомии у больных с забрюшинным разрывом две­надцатиперстной кишки наблюдается триада Лаффитэ: желто- зеленая окраска брюшины, эмфизема и имбибиция крови забрюшинной клетчатки.

Лечение повреждений двенадцатиперстной кишки. Больные с повреждением двенадцатиперстной кишки подлежат хирургическому лечению. Во время операции для обнаружения травмированной ретроперитонеальной части кишки она мобилизуется.

по Кохеру (рассечение париетальной брю­шины вдоль латерального края нисходящего отдела ДПК). Размозженные края кишечной стенки эконом­но иссекаются.

Закрытие образовавшегося дефекта при необхо­димости и восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта осуществляются по одному из известных методов.

Ушивание разрыва стенки двухрядными швами: первый ряд — сквозные узловые швы, второй ряд-узловые серозно-мышечные швы.

Ввиду высокой частоты несостоятельности накладываемых швов у больных с разрывом ДПК на 1/2 или 2/3 диаметра и более ушивание разрыва дополняется ее де­компрессией или выключением из пищеварения.

Для декомпрес­сии применяются назогастродуоденальная интубация, гастростомия и микродуоденостомия. Выключение двенадцатиперстной кишки из пассажа пищи достигается прошиванием выходного отдела желудка с наложением гастроэнтероанастомоза.

Наиболее полная декомпрессия двенадцатиперстной кишки достигается наружным отведением желчи через холецистостому. После завершения вмешательства линия шва ДПК может быть укрыта петлей тонкой кишки, фиксированной к дуо­денальной стенке несколькими рядами серозно-мышечных швов, наложенных по окружности.

Циркулярная резекция поврежденного участка кишки. Этот вид операции показан при размозжении двенадцатиперстной кишки, но вне зоны большого дуоденального сосочка. У таких больных непрерывность ЖКТ восста­навливается анастомозированием ДПК по типу «конец в конец”.

  Реже у пострадавших с этой формой повреждения ис­пользуется тонкокишечная вставка на сосудистой ножке.

В слу­чае сочетанного повреждения двенадцатиперстной кишки и го­ловки поджелудочной железы на большом протяжении, особенно в области расположения фатерова сосочка, производится пан­креатодуоденальная резекция в пределах здоровых тканей.

Укрытие дефекта стенки ДПК пет­лей тонкой кишки без его ушивания. Сущность способа состоит в подведении петли тонкой кишки через окно в брыжейке ободочной кишки к месту разрыва с фиксацией тонкой кишки к двенадцатиперстной кишке несколькими рядами сероз­но-мышечных швов, накладываемых циркулярно. Затем петля тонкой кишки отключается по Брауну.

Анастомоз двенадцатиперстной кишки в месте разрыва с петлей тощей кишки, отключенной по Брауну; — один из самых надежных вариантов укрытия дефектов стенки ДПК.

На заключительном этапе операции производятся тщательная санация и дренирование брюшной полости и забрюшинного про­странства. Забрюшинное пространство дренируется через контрапертуру в правой поясничной области.

В послеоперационном периоде проводится комплексная тера­пия, одним из моментов которой служит профилактика развития послеоперационного панкреатита, являющегося одной из основ­ных причин несостоятельности наложенных кишечных швов.

Источник:

Повреждения двенадцатиперстной кишки

Закрытые изолированные разрывы и ушибы двенадцатиперстной кишки, как и ранения её, очень редки — 5% общего числа закрытых повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Повреждения двенадцатиперстной кишки сопровождаются одновременно травмой соседних органов брюшной полости, преимущественно ободочной кишки.

Редкость повреждения органа связана с глубоким расположением, защищённостью мышцами и соседними органами спереди и телами позвонков сзади, а также сравнительно небольшими размерами. Вместе с тем плотное основание, на котором расположена кишка, и ограниченная подвижность благоприятствуют её повреждению.

В механизме закрытых повреждений двенадцатиперстной кишки важное значение имеют сила и направление удара, а также степень наполнения кишки. Чаще кишка повреждается при прямой травме (удар в живот, падение с высоты).

Классификация

Известны следующие виды закрытых повреждений двенадцатиперстной кишки:

  • изолированные и сочетанные повреждения;
  • внутрибрюшинные и внебрюшинные повреждения;
  • полные и неполные разрывы стенки кишки.

Клинические признаки, диагностика

Клиническая картина открытых повреждений мало отличается от таковой при закрытых разрывах. Опасность представляют шок, кровотечение и перитонит. Симптоматика изолированного повреждения двенадцатиперстной кишки во многом зависит от сохранности париетальной брюшины.

При внутрибрюшинном разрыве двенадцатиперстной кишки в первые часы после травмы возникает картина «острого живота». При забрюшинном разрыве стенки кишки, когда брюшина над местом разрыва сохранена и дуоденальное содержимое поступает в забрюшинное пространство, клиническая картина совершенно иная. Симптомы перитонита в первые часы после травмы отсутствуют.

Боли носят неопределённый характер, локализуются чаще в правой половине живота, правом подреберье и правой поясничной области. Отсутствие напряжения мышц передней брюшной стенки при нечётко локализованных болях в животе требует активного диагностического поиска.

По мере распространения содержимого двенадцатиперстной кишки и крови по забрюшинному пространству, вдоль правой поясничной мышцы и по правому латеральному каналу боли усиливаются, появляются общая слабость, жажда, тошнота, иногда рвота с примесью крови.

Отмечают бледность кожных покровов, заторможенность или, наоборот, возбуждение. Нарастает тахикардия, повышается количество лейкоцитов в периферической крови. Состояние больного позволяет предположить более тяжёлое повреждение, чем ушиб живота.

Позже, когда содержимое двенадцатиперстной кишки, обладающее способностью вызывать некроз окружающих тканей, проникает в свободную брюшную полость, симптомы внутрибрюшной катастрофы становятся очевидными.

Быстрота и степень нарастания этих симптомов зависят от величины разрыва кишки, степени наполнения её в момент травмы, скорости распространения содержимого в забрюшинном пространстве и проникновения его в брюшную полость. Симптомы раздражения брюшины могут появиться через 8-16 ч.

Жидкое содержимое и газ при забрюшинном разрыве двенадцатиперстной кишки распространяются в забрюшинном пространстве вдоль правой поясничной мышцы и по правому боковому каналу. Боли, которые при этом появляются, могут симулировать клиническую картину повреждения правой почки.

Известное значение для правильной диагностики имеет рентгенологическое исследование, которое в ряде случаев позволяет выявить забрюшинную эмфизему в виде просветления вдоль правой почки и забрюшинную гематому в виде усиления тени вокруг почки и двенадцатиперстной кишки. Более информативные методы диагностики забрюшинных повреждений двенадцатиперстной кишки — УЗИ и КТ. Лапароскопия при забрюшинных повреждениях менее значима.

Диагностировать внутрибрюшинные повреждения двенадцатиперстной кишки значительно легче, поскольку они быстрее и ярче проявляются клиническими и инструментальными признаками травмы полого органа.

Лечение

При внутрибрюшинных разрывах двенадцатиперстной кишки раны ушивают двухрядным швом. Обязательно оставление в просвете кишки назодуоденоинтестинального зонда для постоянной трансназальной аспирации с целью ликвидации дуодено- и энтеростаза.

При значительных разрывах стенки кишки, когда существует опасность сужения её просвета, целесообразно наложить гастроэнтероанастомоз на длинной петле с анастомозом по Брауну или произвести резекцию желудка. Резекция также может быть выполнена при отрыве желудка от двенадцатиперстной кишки.

При наложении гастроэнтероанастомоза следует выполнить передний впередиободочный вариант с выключением пассажа по двенадцатиперстной кишке, прошивая начальный отдел её аппаратами УКЛ и погружая скрепочные швы серо-серозными швами.

При забрюшинном разрыве двенадцатиперстной кишки могут возникнуть трудности в диагностике повреждений.

Необходимо помнить о признаках, которые позволяют во время лапаротомии диагностировать забрюшинные разрывы двенадцатиперстной кишки: характерный экссудат желтовато-грязного цвета в брюшной полости, студенистый отёк тканей в области двенадцатиперстной кишки и пропитывание их желтовато-зелёной жидкостью; забрюшинная эмфизема, забрюшинная гематома, распространяющаяся книзу. В то же время встречаются случаи, когда разрывы двенадцатиперстной кишки обнаруживаются случайно при вскрытии забрюшинной гематомы с целью гемостаза.

При внебрюшинных повреждениях двенадцатиперстной кишки производят мобилизацию её по Кохеру. Разрыв стенки ушивают двухрядным швом.

При размозжении краёв раны их следует иссечь, осушить забрюшинную клетчатку и дренировать забрюшинное пространство через дополнительный разрез в правой поясничной области.

В ряде случаев целесообразно после ушивания разрыва двенадцатиперстной кишки отключить привратник и выполнить гастроэнтероанастомоз. В послеоперационном периоде обязательна постоянная аспирация дуоденального содержимого по двухпросветному зонду, установленному во время операции.

Прогноз сложен из-за трудностей ранней диагностики и запоздалого оперативного вмешательства, а также из-за нередко развивающихся в послеоперационном периоде опасных для жизни осложнений (забрюшинная флегмона, развитие вторичного панкреатита).

Летальность при закрытых повреждениях двенадцатиперстной кишки варьирует от 20 до 45%.

Повреждения двенадцатиперстной кишки относят к тяжёлым видам травмы, сопровождаемым осложнениями и высокой летальностью, что обусловлено значительной трудностью ранней диагностики (особенно при закрытых повреждениях), запоздалым оперативным вмешательством, чрезвычайно сложным устранением повреждений.

Источник:

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.