Злокачественная гипертермия – неотложная терапия, анестезия и реанимация

Содержание

Злокачественная гипертермия

Злокачественная гипертермия - неотложная терапия, анестезия и реанимация

Что это такое злокачественная гипертермия? Это предположительно врожденный дефект скелетной мускулатуры, при котором препараты, применяемые при наркозе, запускают самоподдерживающийся гиперметаболизм или сокращения скелетной мускулатуры.

Во избежание запуска у пациента потенциально жизнеугрожающего эпизода злокачественной гипертермии анестезиолог перед наркозом должен:

  1. тщательно оценить у него риск развития злокачественной гипертермии,
  2. убедиться в наличии необходимого медперсонала и технических возможностей (включая адекватную поддержку дантроленом) для диагностики и лечения скоротечной реакции злокачественной гипертермии,
  3. выбрать регионарную или общую анестезию без применения триггерных препаратов,
  4. убедиться в том, что сведения о пациенте были переданы в соответствующие инстанции (например, в США существует ассоциация злокачественной гипертермии — АЗГСША).

Оценка риска злокачественной гипертермии

К группе высокого риска развития интраоперационного эпизода злокачественной гипертермии относятся пациенты с эпизодами побочных метаболических и мышечных реакций на анестетики в анамнезе; также повышают риск родство первой степени с лицом, предрасположенным к злокачественной гипертермии, наличие у пациента миопатии, ассоциированной с предрасположенностью к злокачественной гипертермии (болезнь центрального стержня или синдром Кинга-Денбро). При плановой анестезии необходимо оценить склонность пациента к злокачественной гипертермии, связавшись с соответствующими центрами (в частности в США это информационный центр АЗГСША — 888-274-7899, http://www.mhreg.org/, или bwb+@pitt. edu), где вы получите информацию об эпизодах злокачественной гипертермии у пациента. Если же пациент не зарегистрирован в базе данных, необходимо изучить документацию о предшествующих анестезиях. В случае неопределенного статуса пациента в отношении злокачественной гипертермии надо рассмотреть возможность консультации с экспертом горячей линии или диагностической мышечной биопсии. Отдельные члены хорошо изученных семейств могут определить свою предрасположенность к злокачественной гипертермии на основании молекулярно-генетического анализа. При необходимости проведения экстренного или неотложного оперативного вмешательства необходимо осуществлять меры профилактики злокачественной гипертермии.

Злокачественная гипертермия при наркозе

А. До проведения планового оперативного вмешательства проверьте и оцените возможности медицинского учреждения. В операционном блоке необходимо иметь в наличии 36 ампул дантролена (и стерильной воды для инъекций). В случае возникновения криза злокачественной гипертермии для ее лечения всегда должна иметься специально обученная бригада специалистов.

Необходима оснащенная лаборатория, позволяющая немедленно определять газовый и электролитный состав крови, а также наличие возможностей для стабилизации состояния критического пациента. Если возможности учреждения по лечению фульминантного эпизода злокачественной гипертермии не соответствуют требованиям, процедуру следует отложить до появления соответствующих возможностей.

Б. Подготовьте наркозно-дыхательный аппарат таким образом, чтобы его агрегаты не содержали игналяционных анестетиков.

Удалите анестетик из испарителя и отключите его от дыхательного контура, «продувайте» дыхательный контур воздухом или кислородом со скоростью 10 л/мин в течение 10 мин, используйте новые дыхательные шланги, мешок-резервуар и абсорбент углекислого газа. Альтернативой будет применение запасного наркозно-дыхательного аппарата и в/в анестетиков.

В. Осуществляйте мониторинг, включающий:

  • капнометрию капнографом или масспектрометром с постоянным выводом на дисплей концентрации выдыхаемой углекислоты,
  • измерение центральной температуры (не используйте жидкокристаллические кожные датчики),
  • ЭКГ,
  • АД,
  • пульсоксиметрию;
  • осуществляйте аускультацию в динамике.

Используйте новые ларингеальные маски и оборудование для обеспечения проходимости дыхательных путей.

Г. Избегайте применения анестезиологических препаратов, являющихся триггерами злокачественной гипертермии. Желательно использование анксиолитика, если у пациента в анамнезе имеются указания на аномальные температурные реакции, мышечные спазмы или стрессовую миоглобинурию.

У пациентов с предрасположенностью к злокачественной гипертермии регионарная анестезия является самым предпочтительным методом во всех подходящих для этого случаях. Все местные анестетики, включая лидокаин, безопасны.

Пациенткам повышенного риска в отношении злокачественной гипертермии следует установить и проверить проходимость эпидурального катетра в первый период родов. При необходимости проведения общей анестезии, исключите применение препаратов, перечисленных в таблице выше.

По возможности избегайте значимых перепадов температуры тела пациента. При проведении общей анестезии предпочтительна контролируемая вентиляция, так как повышение концентрации СО2 в выдыхаемом воздухе незамедлительно будет замечено, что позволит рано выявить злокачественную гипертермию.

Проявляйте бдительность в отношении любых признаков злокачественной гипертермии, и при развитии ее эпизода незамедлительно начните лечение.

Д. Если анестезиологическое пособие прошло без осложнений, наблюдайте пациента как минимум в течение 3 ч после операции. В случаях, когда наблюдался любой значимый симптом злокачественной гипертермии, осуществляйте интенсивное наблюдение за пациентом до тех пор, пока не пройдет 12-24 ч после исчезновения последнего симптома злокачественной гипертермии.

В США пациент и его семья могут получить обучающие материалы от АЗГСША (http://www.mhreg.oig/) и зарегистрироваться в ее базе данных. Пациент должен заказать специальный сигнальный медицинский браслет, если у него такого еще не имеется.

Лечение злокачественной гипертермии

Криз скоротечной (фульминантной) злокачественной гипертермии — редкое, но потенциально фатальное осложнение.

Необходимое условие предупреждения смертности и снижения частоты этого гиперметаболического статуса — ранняя диагностика с проведением немедленного, адекватного лечения.

Эффективное лечение требует прекращения введения триггерного анестетика и быстрого в/в введения дантролена. Все острые реакции злокачественной гипертермии требуют лечения дантроленом.

A. Острый эпизод злокачественной гипертермии возникает во время или после введения триггерного анестетика: сукцинилхолина или любых ингаляционных анестетиков. Клинические проявления и лабораторные находки включают:

  • тахикардию,
  • ригидность жевательной мускулатуры,
  • общую ригидность мускулатуры,
  • появление пятен на коже,
  • цианоз,
  • тахипноэ,
  • аритмии, в том числе желудочковую тахикардию и фибрилляцию,
  • остановку сердца (асистолия),
  • гипертензию,
  • потливость,
  • резкий подъем температуры,
  • повышение кровоточивости,
  • миоглобинурию,
  • повышение уровня креатинкиназы,
  • гиперкапнию,
  • респираторный ацидоз,
  • метаболический ацидоз,
  • гиперкалиемию.

Б. Ригидность жевательной мускулатуры (мышечный спазм продолжительностью более 30 с, не проходящий после введения сукцинилхолина, — значимо препятствующий раскрытию рта) может свидетельствовать об эпизоде фульминантной злокачественной гипертермии, либо быть изолированной побочной реакцией на анестетик.

Даже если спазм жевательной мускулатуры не сопровождается респираторными метаболическим ацидозом и гиперкалиемией, перейдите на ведение анестезии препаратами, не являющимися триггерными агентами, и осуществляйте мониторинг центральной температуры и концентрации СО2 в выдыхаемом воздухе, либо прекратите хирургическое вмешательство.

Титруйте дозы инфузионных сред и диуретиков для достижения диуреза более 1-2 мл/кг/ч (оцените необходимость постановки мочевого катетера). Пошлите образцы крови и мочи на определение наличия миоглобина, а в случае, если эпизод значимой миоглобинурии устранить не удалось, проконсультируйтесь с нефрологом.

Определяйте уровень креатинфосфокиназы (КФК) каждые 6 ч в течение суток. В послеоперационном периоде обследуйте пациентов, у которых имел место эпизод спазма жевательной мускулатуры, и в случае, если не было выявлено патологии височно-нижнечелюстного сустава, направляйте таких пациентов в центр диагностики злокачественной гипертермии.

Передайте информацию о таких пациентах в информационный центр злокачественной гипертермии.

B. При возникновении злокачественной гипертермии следует проводить дифференциальную диагностику с:

  • поверхностной анестезией,
  • гипоксией,
  • гиперкапнией,
  • ятрогенной гипертермией,
  • тепловым ударом,
  • гиперкалиемической кардиоплегией на фоне невыявленной ранее мышечной дистрофии,
  • злокачественным нейролептическим синдромом,
  • сепсисом,
  • тиреотоксикозом,
  • феохромоцитомой,
  • наркотическим опьянением (экстази и т. д.),
  • воздействием рентгенконтрастных препаратов на ЦНС.

Определите газовый состав артериальной и венозной крови. Пока газовый состав крови неизвестен, осуществляйте контроль вентиляции по объему.

Ранним проявлением злокачественной гипертермии может являться повышенная концентрация СО2 в выдыхаемом воздухе либо быстрое повышение концентрации СО2 у пациентов, не имеющих бронхоспазма, на фоне адекватной миорелаксации и вентиляции.

Прекратите внешнее согревание пациента, измерьте центральную температуру и подсчитайте скорость ее повышения (скорость повышения более 0,25 °С/мин позволяет предположить наличие злокачественной гипертермии).

Г. При подозрении на фульминантную злокачественную гипертермию продолжите анестезию препаратами, не являющимися триггерами злокачественной гипертермии, и начните ее лечение. Разведите дантролен в стерильной воде для инъекций, не содержащей консервантов, и введите в/в в дозе 2,5 мг/кг.

Если реакция не устраняется в течение ближайшего времени, вводите дополнительные дозы дантролена до тех пор, пока не уменьшатся проявления злокачественной гипертермии — ригидность мышц/метаболический или респираторный ацидоз. Определите как минимум одного человека на разведение дантролена.

Если эпизод злокачественной гипертермии не рецидивирует, осуществите трехкратное введение дантролена в дозировке 1 мг/кг с интервалом 6 ч. При возникновении фульминантной злокачественной гипертермии пациенты выживают лишь при условии осуществления ранней и адекватного лечения дантроленом.

Побочные эффекты дантролена — генерализованная мышечная слабость и дыхательная недостаточность.

Д. Если на момент возникновения эпизода злокачественной гипертермии пациент еще не интубирован, осуществите интубацию трахеи (без введения сукцинилхолина). Осуществляйте вентиляцию пациента (FiО2 1,0), добиваясь снижения РСО2 до 35, что может потребовать увеличения дыхательного объема втрое.

Осуществите замену дыхательных шлангов и мешка-резервуара наркозно-дыхательного аппарата. Проводите постоянный мониторинг EtCО2 и установите мочевой и артериальный катетеры. Установите центральный венозный катетер, так как возможны значительные изменения волемического статуса.

Осуществляйте измерение температуры в двух точках.

Проведите забор крови для определения:

  • газового состава артериальной и венозной крови,
  • уровня лактата,
  • концентрации электролитов (включая калий и кальций),
  • миоглобина,
  • КФК,
  • продуктов деградации фибрина,
  • протромбинового времени,
  • международного нормализованного отношения, частично-тромбопластинового времени (МНО, ЧТВ),
  • фибриногена,
  • количества тромбоцитов.

Определите концентрацию миоглобина в моче. При необходимости повторяйте лабораторные исследования.

Е. Осуществляйте охлаждение пациента до 37 °С (охлаждающие одеяла, ледяной лаваж полостей тела, в/в ведение охлажденных инфузионных сред). Поддерживайте диурез на уровне 1-2 мл/кг/ч, осуществляйте коррекцию метаболического ацидоза и гиперкалиемии.

У маленьких детей со скрытыми миопатиями после воздействия сукцинилхолина или ингаляционных анестетиков могут развиться выраженный рабдомиолиз и гиперкалиемическая остановка сердца. Осуществляйте коррекцию гиперкалиемии солями кальция (у детей), бикарбонатом, глюкозо-инсулиновой смесью и адреналином.

Может возникнуть потребность в проведении гемодиализа и искусственного кровообращения. При необходимости вводите антиаритмики. Для консультации по ведению криза злокачественной гипертермии звоните в вышестоящие инстанции.

Не транспортируйте пациента до стабилизации состояния, за исключением случаев, когда требуется осуществление искусственного кровообращения, что невозможно в данном учреждении.

Ж. При рецидиве симптомов злокачественной гипертермии, осуществите в/в введение дантролена (2,5 мг/кг, болюсом, далее титруйте до достижения эффекта). Осуществляйте интенсивное наблюдение за пациентом в течение 12 ч после последнего введения дантролена.

У пациента может развиться острая почечная недостаточность, острая печеночная недостаточность, дисфункция ЦНС (судороги, инсульт, параплегия или квадриплегия), сердечная недостаточность (как правило, после остановки сердца на фоне гиперкалиемии) и синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС).

Сообщите об эпизоде злокачественной гипертермии в информационный центр злокачественной гипертермии и направьте пациента и его родственников в соответствующие учреждения для получения ими обучающих материалов.

После выздоровления пациента направьте его в диагностический центр злокачественной гипертермии для выявления у него предрасположенности к данной патологии. Дети, перенесшие остановку сердца в результате гиперкалиемии, должны быть направлены к неврологу для выявления скрытой миопатии.

До выписки из стационара пациенты должны сделать запрос на специальный сигнальный браслет. Пациент или его родители должны оповестить родственников первой и второй линии родства о возможном наличии у них предрасположенности к злокачественной гипертермии.

Источник: http://NewVrach.ru/zlokachestvennaya-gipertermiya.html

Синдром злокачественной гипертермии при наркозе: что это такое

Злокачественная гипертермия - неотложная терапия, анестезия и реанимация

Далеко не все знают, но во время любого хирургического вмешательства, при котором необходима подача наркоза, человек может столкнуться с таким осложнением, как злокачественная гипертермия.

Злокачественная гипертермия, что это такое

Злокачественная гипертермия – это генетическое (наследственное) заболевание, встречающееся в анестезиологии, в основе которого лежит серьезное нарушение обменных процессов в мышечной ткани, в результате которого у пациента во время применения наркоза или анестезии учащается сердцебиение, появляется одышка, сильно повышается температура тела. Если возникнет промедление с лечением – приступ злокачественной гипертермии может закончиться для человека летальным исходом.

Заболевание может наследоваться через поколение, и даже в том случае, если родители переносят наркоз без осложнений, нет гарантии, что заболевание не вспыхнет у ребенка.

Разумеется, если у кого-либо из ближайших родственников было зафиксировано обострение злокачественной гипертермии при наркозе, значит, человек находится в группе риска, и специалист, зная об этом, обязан предотвратить возможную вспышку заболевания, применяя для анестезии те медикаменты, которые стопроцентно его не спровоцируют.

Патогенез злокачественной гипертермии

Вспышка злокачественной гипертермии может возникнуть из-за поступления в организм некоторых лекарств, которые применяются для анестезии и наркоза.

При остром течении заболевания происходит резкий, неконтролируемый выплеск в организм ионов кальция. Норма его содержания превышается в цитоплазме более, чем в восемь раз.

Из-за этого происходит резкое сокращение скелетных мышц, и в организме больного человека запускаются следующие процессы:

  • Организм практически моментально истощает запасы аденозинтрифосфата – вещества, которое отвечает за производительность биохимических процессов в организме. Из-за этого начинается резкое расщепление гликогена.
  • Человек начинает употреблять гораздо больше кислорода, и соответственно, выделять углекислого газа, что, собственно, и приводит к гипертермии (значительному повышению температуры тела, до критических показателей, 41-42 градуса.
  • Полностью заканчивается аэробный синтез энергии, и, взамен его, подключается анаэробный, а это приводит к слишком большой выработке лактата.
  • Как следствие, переизбыток лактата в организме приводит к тому, что у пациента нарушается структура мышечных клеток, возникает отек тканей и разные электролитные нарушения.

Если не начать вовремя меры по лечению злокачественной гипертермии, у человека начнет гибнуть вся поперечно-полосатая мускулатура, кроме того, из-за высвобождения слишком большого количества кальция и миоглобулина в крови может произойти отек мозга, возникнуть острая почечная недостаточность и серьезные неполадки в работе сердечно-сосудистой системы.

Статистика

Злокачественная гипертермия встречается как у детей, так и у взрослых. В первом случае 1 к 15000, во втором – 1 к 40000. Чаще всего заболевание встречается у мужчин. Смертность при злокачественной гипертермии составляет около 30%.

Симптоматика

Заболевание развивается как во время операции, так и в раннем послеоперационном периоде. Сами симптомы могут несколько отличаться за счет того, какое именно лекарство было использовано для наркоза.

Но в любом случае у пациента наблюдается ригидность мышц, резкое повышение температуры тела до критических показателей, тахикардия, моча может приобрести коричневую или кровянистую окраску. Анестезиологи фиксируют резкое увеличение употребления кислорода, а также резкий выброс большого количества углекислого газа.

Наблюдается учащенное дыхание, посинение кожных покровов, спазмы жевательной мускулатуры, скачки артериального давления.

Диагностика злокачественной гипертермии

Диагностика этого заболевания состоит из трех ступеней:

  1. Клиническая оценка. У врача, который следит за ходом операции и проведением анестезии, должно возникнуть подозрение на злокачественную гипертермию у пациента в том случае, если типичные симптомы, соответствующие клинической картине, проявляются у пациента в промежуток от 10 минут после введения препарата, до двух часов после окончания операции. Повторим их еще раз: ригидность (повышенный тонус мышц), тахикардия, слишком большой выброс углекислого газа на выдохе.
  2. Обследование пациента. На сегодняшний день не существует методик, способных выявить склонность пациента к злокачественной гипертермии. Но, тем не менее, нужно пройти ряд анализов на возможные осложнения. Это кардиограмма, клинический анализ крови и анализ мочи. Кроме того, при проявлении клинической картины, прежде чем начинать экстренное лечение, необходимо на сто процентов исключить возможность развития другого заболевания. Например, сепсиса, симптомами которого также являются ригидность и тахикардия, но вот сильного повышения температуры не наблюдается.
  3. Тесты. Пациенты из группы риска обязаны пройти ряд тестов на восприимчивость. К группе риска относятся люди, в анамнезе у которых (или у их ближайших родственников), уже есть неадекватная реакция на анестезию или наркоз. Самым точным является тестирование на мышечную контрактуру, так называемый кофеин-глотановый тест. С помощью него уточняется реакция мускулатуры на кофеин и глотан. При нем иссекается приблизительно два грамма мышечной ткани, и поэтому проведение такого теста возможно только в специальных центрах.

Лечение синдрома злокачественной гипертермии

Лечение приступа злокачественной гипертермии включает два важных аспекта: очень быстрое охлаждение и поддержание этого состояния, а также введение такого медикамента, как дантролен.

Охлаждение в лечении необходимо для того, чтобы предотвратить поражение центральной нервной системы. Кроме того, проводится специальная терапия, чтобы предотвратить вышеописанные нарушения метаболизма .

Дополнением к внешнему охлаждению является введение дантролена.

Самые лучшие результаты достигаются в случае, если регидность мышц еще не перешла в генерализированную стадию. В некоторых случаях вводятся медикаменты для контроля за возбужденным состоянием пациента.

Поскольку злокачественная гипертермия дает слишком высокий процент смертности, очень важно как можно быстрее принять все возможные меры для купирования приступа.

Именно поэтому у каждого врача-анестезиолога во время проведения операции есть специальная укладка, которая содержит инструкцию и все необходимые препараты, которые помогут при возникновении этой ситуации. Лечение злокачественной гипертермии у детей проходит в том же ключе.

Рекомендации по предупреждению злокачественной гипертермии

  1. Как мы уже говорили, выявить расположенность к злокачественной гипертермии у пациента поможет ряд специальных тестов на мышечную контрактуру
  2. Если заболевание уже выявлено, человек должен носить с собой специальное свидетельство, которое подтверждает этот факт. В таком случае, при экстренном оперативном вмешательстве для него будут использоваться более безопасные препараты.

Источник: https://vnarkoze.ru/zlokachestvennaya-gipertermiya.html

Эпидемиология

  • Частота случаев около 1 на 10-15 000 населения в целом, хотя оценка затруднена. Все расы подвержены в равной степени.
  • В прошлом цифры летальности были очень высоки (70 -80%). В настоящее время они снизились весьма существенно (2-3%) благодаря улучшенному мониторингу и повышенной настороженности в отношении ЗГ, а также появлению в практике дантролена.
  • Новые случаи, подозрительные на ЗГ (пробанды), продолжают возникать, в Великобритании — около 20 в год, хотя при этом отмечается рост числа негативных пробандов вследствие повышенной настороженности.
  • Более типична для молодых взрослых, особенно мужчин (возможно, основную роль в этом играет тип жизни, но не истинные половые различия).
  • Чаще случается во время мелких вмешательств, например, стоматология/ЛОР, при которых регулярно применяются суксаметоний и ингаляционные анестетики.
  • Благополучная анестезия в прошлом не исключает возможность развития ЗГ, даже если был применен триггирующий агент. 75% пробандов до криза ЗГ перенесли в прошлом анестезии.

Клиническая картина

Проявления ЗГ существенно варьируют, и ни один признак не уникален. Клинический диагноз, таким образом, часто не прост. Это может быть ярким, драматическим событием, но может иметь и коварно-скрытое развитие.

Клинические признаки распадаются на две группы:

  • мышцы: мышечная ригидность, гиперкалиемия, высокий уровень креатинкиназы, миоглобинурия;
  • повышенный метаболизм: тахикардия, повышенная продукция СО2, метаболический ацидоз. Часто описывается как «метаболический шторм».
  • Два наиболее важных ранних признака включают необъяснимое повышение ЕТСО2, сопровождаемое тахикардией.
  • Важно исключить другие, более часто встречающиеся причины, такие как «поверхностная анестезия», респираторные/вентиляторные проблемы.
  • При наличии необъяснимого и неожидаемого повышения ЕТСО2 вместе с тахикардией, следует заподозрить ЗГ и переходить к реализации «Лечение кризиса».
  • Спазм жевательных мышц также относится к ранним, настораживающим признакам.
  • Повышение температуры — поздний признак ЗГ.
  • В редких случаях ЗГ может манифестировать на 2-3 день после операции массивной гематурией, обусловленной тяжелым поражением мышц и ведущей к почечной недостаточности.

Спазм жевательных мышц (СЖМ)

  • СЖМ возникает во время индукции, после введения деполяризующих мышечных релаксантов, например, суксаметония. Ингаляционные анестетики вряд ли вызовут СЖМ во время индукции, но могут продуцировать СЖМ как часть генерализованной ригидности мышц во время анестезии.
  • СЖМ субъективный признак, который трудно определить и который часто не полно исследован. СЖМ может быть единственным признаком ЗГ даже при продолжении подачи ингаляционного анестетика.
  • Заподозрить СЖМ следует в том случае, если в период ожидаемой релаксации ригидность нижняя челюсть оказывается ригидной. Значительный СЖМ будет достаточно тяжел для того, чтобы сделать невозможной интубацию, и персистирует не менее 2 мин. Суксаметоний может вызвать кратковременный СЖМ у нормальных пациентов.
  • Значительный СЖМ лечат как потенциальную ЗГ.
  • Если возможно — операцию необходимо отменить, если нет — перейти к методике «ЗГ — безопасность» (без ингаляционных анестетиков), в течение приблизительно 15 мин убедившись в стабильности пациента. Мониторируют ЕТСО2, температуру, при необходимости — артериальная линия.
  • К практически полезным исследованиям относят исходный уровень креатинкиназы через 24 ч, и миоглобин в полученной первой пробе мочи, указывающий на повреждение мышц.
  • При длительной ригидности мышц возможна боль, намного превышающая предел нормальной переносимости.
  • Около 30% пациентов, у которых единственным видимым признаком ЗГ является СЖМ, имеются и другие признаки — нераспознанные (пропущенные, но не отсутствующие),
  • Дополнительные признаки ЗГ повышают вероятность ЗГ значительно: 50-60% при метаболических признаках, 70- 80% — при мышечных.
  • СЖМ может быть первым указанием на ранее неизвестное заболевание мышц, в частности миотонического состояния. Исследуют креатинкиназу и ЭМГ в покое. Консультация невролога.

Диагностика при подозрении на ЗГ

  • При подозрении на клинический диагноз, пациента направляют в центр ЗГ с подробной выпиской из истории болезни, включающей все клинические признаки/наркозные карты/лабораторные данные. Важно хронологическое изложение всех событии.
  • Пациент и его близкие должны быть предупреждены о возможности в будущем развития ЗГ.
  • Если нет возможности полностью исключить ЗГ на основании клинических данных, то пациента направляют на мышечную биопсию (in vitro контрактильный тест), чтобы подтвердить или отвергнуть диагноз.
  • За диагнозом ЗГ непременно должны следовать организационные мероприятия, а пациенту должны быть даны подробные разъяснения.

Руководства по диагностическому тестированию ДНК на ЗГ опубликованы. У новых пробандов будут исследоваться ДНК и мышечная биопсия.

При обнаружении причинных мутаций у подтвержденных ЗГ-пробандов, родственникам может быть предложено скрининговое исследование ДНК либо рутинная мышечная биопсия. Родственникам, у которых не выявлено причинных мутаций в пробандах, все же нужна мышечная биопсия.

Есть надежда, что центры ЗГ организуют этот процесс, так как до настоящего времени централизованная регистрация представляется лучшим способом наблюдения и поддержки каждой семьи.

Диагностическая биопсия мышц

In vitro контрактильное тестирование является стандартным диагностическим скрининговым тестом, применяемым Европейской группой по ЗГ-протоколу. Живой образец мышцы подвергают воздействию галотана и каффеина (раздельно) при определенных условиях.

Это открытая инвазивная процедура, обычно выполняемая под блоком бедренного нерва З-в-1 или, иногда, под ОА (пропофол/фентанил/закись азота/кислород), при которой восемь мышечных волокон приблизительно 3-4 см длиной берут из vastus medialis.

Для выполнения этой процедуры пациенту необходимо прибыть в центр ЗГ.

  • Диагноз считается подтвержденным, если в ответ на галотан и/или каффеин мышца сокращается.
  • Наиболее важным диагнозом для пациента является ЗГ-негативный. Принято, что в целях обеспечения надежности ЗГ-негативного диагноза существует потенциал для какого-то количества «ложноположительных» результатов. Обобщенные результаты Европейских ЗГ-центров показывают, что тест имеет 99% чувствительность и 93,6% специфичность.
  • Как только клинический диагноз подтвержден, пробандам в семье предлагают скрининговое обследование. Цель этого — выявить реальное количество ЗГ-подозрительных пациентов в семье, но не вешать ярлык на всю семью. Лишь небольшой части членов семьи потребуется скрининг.
  • Семейный скрининг организуют на основе аутосомно-доминантного наследования, так что родственникам с 50% вероятностью, т, е. родителям, детям или родным братьям и сестрам, скрининг следует предложить в первую очередь.
  • Детям до 10-12 лет скрининговое обследование не проводят.
  • ЗГ-центры могут обеспечить письменную информацию, личные карточки-предупреждения и диски для подозреваемых пациентов.

Анестезия у известных или подозреваемых на ЗГ пациентов

  • ЗГ-пациенты могут быть идентифицированы только на основании анамнеза. Таким образом чрезвычайно важен предоперационный опрос и сбор семейного и личного анестезиологического анамнеза пациента.
  • ЗГ-подозрительному пациенту не должно быть отказано в необходимой операции только на основании этого подозрения.
  • Дополнительный риск отказа от суксаметония и ингаляционных анестетиков необходимо оценить с учетом индивидуальных особенностей пациента и клинической ситуации. В большинстве случаев это не представит никакого дополнительного риска, однако риск повысится если у пациента есть проблемы верхних дыхательных путей (например, требующие быстрого последовательного лечения), ингаляционное лечение обычно будет методом выбора, необходима профилактика тревожности.
  • Заблаговременное скрининговое обследование подозреваемых пациентов абсолютно важным не является, так как тщательная оценка конкретного фактора риска уже выполнена, а семейное скрининговое обследование может обеспечить достаточное время для организационных мер. При неосложненной плановой операции все же разумным будет сначала выполнить скрининговое исследование пациента, что пригодится на долгое время и ему самому, и его родственникам.
  • Общая анестезия должна выполняться в основном оперблоке центрального госпиталя — не в стоматологическом кабинете или небольшом отдаленном госпитале.
  • Местные анестетики с точки зрения ЗГ безопасны и могут быть применены в том числе и в стоматологическом кабинете.
  • В случае если региональные методики применимы. они — метод выбора, с седацией (бензодиазепины, низкие дозы пропофола) или без нее.
  • Общая анестезия может быть выполнена с применением опиоидов, инфузии пропофола, или региональной блокады; с сохранением самостоятельного дыхания или на ИВЛ с применением недеполяризующих мышечных релаксантов.
  • ЗГ-центры постоянно доступны для получения информации об анамнезе, результатах биопсии, рекомендаций и т.д.

Препараты, триггирующие ЗГ

  • Абсолютно противопоказаны суксаметоний и все ингаляционные анестетики.
  • В прошлом противопоказанными полагали фенотиазины, так как среди них есть лекарства, повышающие уровень катехоламинов, например, антидепрессанты. Однако ни одного обращения, связанного с применением этих препаратов, в центре, расположенном в Лидсе, зарегистрировано не было, т. е. можно применять, но с осторожностью.

Пациенты с известными случаями ЗГ в семейном анамнезе

  • Уточняют семейный анамнез и степень родства пациента с пробандом или другими тестированными членами семьи, а также их имена.
  • В дальнейшем ЗГ-центр сможет правильно идентифицировать семью и дать рекомендации относительно индивидуального риска ЗГ, нужно ли тестирование и т. д. В зависимости от семейного анамнеза, может оказаться, что начинать тестирование нужно не с вашего пациента, а с родственника, наиболее близкого к лицу с доказанной ЗГ. Это может исключить риск ЗГ у вашего пациента без дальнейшей необходимости в тестировании.
  • Если необходимо выполнение ургентной анестезии, а подтвердить семейную информацию возможности нет, лечение проводят как при потенциальном подозрении на ЗГ.

Подозрительный анестезиологический анамнез

  • Послеоперационная пирексия. Если во время операции и пробуждения ничего не произошло, подозрения на ЗГ нет. Если время пирексии установить невозможно, лечат как потенциальную ЗГ.
  • Необъяснимая/неожиданная остановка сердца/смерть во время анестезии с вероятностью 50% может быть следствием ЗГ
  • Тяжелая послеоперационная миоглобинурия (красная/черная моча), которая может проявляться даже как почечная недостаточность у крепких, здоровых пациентов, может быть следствием ЗГ или заболеваний мышц.
  • Тщательно изучают историю события, при возможности с привлечением информации даже из другого госпиталя. Если операция экстренная, лечат как потенциальную ЗГ с последующим обращением за рекомендациями в ЗГ-центр,

Матери с подозрением на ЗГ

Для формирования плана на экстренный случай. выбор необходимо обсудить с акушерским анестезиологом до расчетной даты родов. Лечение проводят ЗГ-безопасными препаратами. Региональные методики предпочтительнее как для самостоятельных родов, так и для инструментального родоразрешения. Для поддержания АД можно использовать эфедрин. Могут быть использованы окситоцин и синтоцинон.

Если принципиально важна общая анестезия, следует применять быстродействующие недеполяризующие мышечные релаксанты (например, рокурониум), а общую анестезию поддерживать инфузией пропофола. Жизненно важно быть готовым к возникновению проблем в верхних дыхательных путях и переходу на другое лечение, начиная, например, с интубации пациентки в сознании.

Отец с подозрением на ЗГ

Матери не следует давать препараты, триггирующие ЗГ и способные проникать через плацентарный барьер. Применения ингаляционных анестетиков следует избегать до рождения ребенка.

Суксаметоний применять можно, так как он в сколько-нибудь значимой степени через плацентарный барьер не переходит.

Если операция нужна ребенку, его необходимо лечить как потенциально ЗГ-подозрительного, так как он имеет вероятность 50% унаследовать проблему.

Сопутствующие состояния

  • Центральное внутреннее заболевание (CCD) есть непрогрессирующее наследственное состояние, вызывающее слабость периферических мышц и иногда проблемы скелетной мускулатуры и сердца. Это единственное состояние, про которое известно, что оно ассоциируется с ЗГ, хотя и здесь возможны варианты. Таких пациентов следует вести как потенциально подозрительных на ЗГ, но им нужно предложить скрининг из-за дискордантности ассоциации. Другие заболевания мышц не считаются ассоциирующимися с ЗГ и имеют свои собственные, известные причины анестезиологических проблем.
  • Тепловой удар и синдром Короля-Денборо остаются противоречивыми.
  • Нейролептический злокачественный синдром и синдром внезапной детской смерти с ЗГ не ассоциированы.

     

Источник: http://www.ambu03.ru/anesteziya/predoperacionnaya-ocenka-sostoyaniya-pacienta-i-ego-podgotovka-k-anestezii/zlokachestvennaya-gipertermiya/

Злокачественная гипертермия в анестезиологии

Злокачественная гипертермия - неотложная терапия, анестезия и реанимация

Злокачественная гипертермия – это редкое, угрожающее для жизни, наследующееся по аутосомно-рецессивному типу, фармакогенетическое заболевание мышц, возникающее у чувствительных пациентов, в случае, когда в их организм попадает сукцинилхолин или ингаляционный анестетик.

Главными чертами злокачественной гипертермии являются гиперметаболизм, мышечная ригидность и, в конечном счёте, повреждение поперечно-полосатой мускулатуры.

Причинные факторы злокачественной гипертермии – ингаляционные анестетики (галотан, энфлюран, изофлюран, десфлюран, севофлюран, изофлюран) и сукцинилхолин (дитилин).

Впервые случай злокачественной гипертермии был описан в начале 60-х гг. прошлого столетия в Австралии.

В последующие десятилетия такие случаи выявлялись всё чаще и чаще, и в последствие было окончательно распознано, что пусковым агентом злокачественной гипертермии является галотан или сукцинилхолин. В те годы смертность от злокачественной гипертермии достигала 80-90%.

Примерно в 70-е годы в практику анестезиологии был введен дантролен.

Интересно, что изначально дантролен испытывался как лекарство для облегчения симптомов наследственных нейро-мышечных заболеваний, сопровождающихся повышенным тонусом, а не лекарственный препарат, предназначенный для лечения злокачественной гипертермии. Дантролен произвёл настоящую революцию в лечение злокачественной гипертермии, снизив смертность от этого заболевания до 5%.

Эпидемиология злокачественной гипертермии

Вероятность возникновения злокачественной гипертермии варьирует от 1 до 10 случаев на 50 тысяч анестезий. Злокачественная гипертермия чаще возникает у мужчин, чем у женщин. Этому заболеванию подвержены представители всех рас. Интересно, что 75% пациентов, у которых во время наркоза возникла злокачественная гипертермия, до этого в анамнезе уже была анестезия.

Этиология и патогенез злокачественной гипертермии

Вероятность возникновения злокачественной гипертермии варьирует от 1 до 10 случаев на 50 тысяч анестезий. Злокачественная гипертермия чаще возникает у мужчин, чем у женщин. Этому заболеванию подвержены представители всех рас. Интересно, что 75% пациентов, у которых во время наркоза возникла злокачественная гипертермия, до этого в анамнезе уже была анестезия.

  1. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу.
  2. В основе болезни лежит дефект рианодиновых (ryanodine) рецепторов.
  3. В патогенезе заболевания ведущую роль играет неконтролируемое высвобождение ионов кальция из саркоплазматического ретикулума клетки.
  4. Главное звено патогенетической цепи – патологическое сокращение скелетных мышц.

В норме импульс по нервной клетке передаётся на стенку мышечной клетки, что приводит к деполяризации клеточной мембраны.

Через DHP-Rez деполяризация передаётся на рианодиновый рецептор Ry1 (названием «рианодиновый» связано с тем, что этот рецептор блокируется алкалоидом рианодина).

Активированный рианодиновый рецептор открывает кальциевые каналы саркоплазмотического ретикулума и ионы кальция свободно поступают в цитоплазму мышечной клетки, что вызывает ряд цепных реакций:

(1) активация актомиозиновых волокон, что ведёт к мышечному сокращению,

(2) активация производства в митохондриях аденозинтрифосфата,

(3) разрушение гликогена,

(4) в случае недостатка кислорода активация анаэробного гликолиза.

У чувствительных к злокачественной гипертермии больных существует генетически-обусловленный дефект рианодиновых рецепторов. В норме рианодиновые рецепторы не могут быть активированы дитилином или ингаляционным анестетиком.

При генетическом дефекте рианодиновых рецепторов происходит их активация сукцинилхолином или ингаляционным анестетиком, что вызывает неконтролируемое высвобождение ионов кальция из саркоплазматического ретикулума, стойкое сокращение скелетных мышц и гиперметаболизм (через активацию в митохондриях окислительного фосфолирирования). Эти изменения приводят к гиперпродукции тепла, гипертермии, неконтролируемому метаболизму и разрушению глюкозы, сопровождающейся гиперпродукцией углекислоты, а также активацией анаэробного гликолиза с повышенной продукцией лактата, что, в конечном итоге, ведёт к метаболическому ацидозу, электролитным расстройствам, разрушению внутриклеточных структур и смерти клеток.

Генетика

Лежащие в основе злокачественной гипертермии генетические изменения достаточно сложны и не совсем понятны, в первую очередь, авторам этого перевода, поэтому широко осветить этот вопрос мы не сможем.

Структура рианодинового рецептора закодирована в трёх хромосомах. У 70-80% пациентов дефект находится в 19-й хромосоме (ген RYR1, локус MHS1), у других пациентов дефектные гены локализуются в 1-й или 7-й хромосомах.

Клиническая картина

Лежащие в основе злокачественной гипертермии генетические изменения достаточно сложны и не совсем понятны, в первую очередь, авторам этого перевода, поэтому широко осветить этот вопрос мы не сможем.

Структура рианодинового рецептора закодирована в трёх хромосомах. У 70-80% пациентов дефект находится в 19-й хромосоме (ген RYR1, локус MHS1), у других пациентов дефектные гены локализуются в 1-й или 7-й хромосомах.

Метаболизм

Резкое увеличение продукции углекислоты ведёт к тахипное (если больной не парализован) и резкому увеличению etCO2 (по данным капнометрии).

Резкое увеличение потребления кислорода (снижение etO2 по данным газоанализатора) Смешанный (респираторный и метаболический) ацидоз (по данным КЩС).

Сердечно-сосудистая система

Тахикардия, аритмии, нестабильное артериальное давление.

Мышечная система

Резкая мышечная ригидность, тризм жевательных мышц, возможны нарушения дыхания.

Поздние симптомы

Повышение температуры тела, гиперкалиемия, гиперкальциемия, повышение уровня креатининкиназы, миоглобинурия, рабдомиолиз, острая почечная недостаточность, ДВС-синдром, острая левожелудочковая недостаточность, аритмии, асистолия.

Дифференциальный диагноз

  1. Инфекция/Септицемия (к примеру, вскрытие гнойного очага, сопровождающееся выбросом в кровь медиаторов воспаления)
  2. Анафилактическая реакция
  3. Интоксикация наркотическими препаратами (амфетамин, экстази)
  4. Злокачественный нейролептический синдром (развивается у больных, принимающих антипсихотические препараты, блокаторы моноаминооксидазы, трициклические антидепрессанты, нейролептики, ингибиторы обратного захвата серотонина)
  5. Недостаточная анальгезия/анестезия
  6. Неадекватная вентиляция, истощение сорбента
  7. Неадекватная подача кислорода
  8. Феохромоцитома, гипертиреоидизм
  9. Наследственные заболевания нейро-мышечной системы
  10. Эпилептический статус

Дантролен

По сути дела, дантролен – это мышечный релаксант. В основе механизма действия дантролена лежит его способность связываться с рианодиновыми рецепторами и предотвращать тем самым дальнейшее высвобождение кальция из саркоплазматического ретикулума клетки. Следует заметить, что дантролен не «удаляет» кальций из цитоплазмы клетки.

Каждая ампула раствора содержит 20 мг дантролена, 3 мг маннитола и гидроксид натрия.

Дантролен – это оранжевый порошок, плохо растворимый в воде. При его растворении получается высокощелочной раствор с рН=10.0. Так как дантролен содержит маннитол, то при его использовании может наблюдаться увеличение диуреза.

Так как дантролен – это высокощелочной препарат, то при его введении есть риск развития флебитов и некротизирования ткани (при случайном экстравазальном введении).

При применении дантролена у больных с мышечными дистрофиями достаточно часто возникает спутанность сознания и головокружение. У некоторых больных после применения дантролена отмечается длительная (около недели) мышечная слабость. Поэтому при использовании дантролена важно мониторировать функцию дыхания и не спешить с экстубацией.

Описаны случаи токсического гепатита после использования дантролена.

Укладка для лечения злокачественной гипертермии

Злокачественная гипертермия – это грозное и тяжелое осложнение анестезии, однако это потенциально обратимое состояние, поддающееся определенной терапии.

Каждый операционный блок должен иметь укладку для оказания экстренной помощи в случае развития у пациента злокачественной гипертермии. Каждый анестезиолог обязан незамедлительно следовать утвержденному протоколу.

Пример такого документа – протокол лечения злокачественной гипертермии Ассоциации анестезиологов Великобритании и Ирландии.

Подобный протокол лечения злокачественной гипертермии должен быть на каждом рабочем месте.

Рассмотрим рекомендуемое содержимое укладки для лечения злокачественной гипертермии:

Укладка для лечения злокачественной гипертермии
Протокол по распознаванию и лечению злокачественной гипертермии
Указание, где лежит запас дантролена
20 ампул дантролена
10 шприцов объемом 50 мл
Кальция глюконат
Натрия бикарбонат
Магния сульфат
Амиодарон
ß-блокаторы
40%-й р-р глюкозы
Инсулин
Пропофол или мидазолам (для проведения ТВА или седации пациента)
Всё необходимое для инвазивного мониторинга, забора анализов крови, забора КЩС и газов крови
Катетер для катетеризации мочевого пузыря
Кроме того, в холодильнике необходимо постоянно хранить 3-4 литра растворов для внутривенной инфузии

Больные, находящиеся в группе риска по развитию злокачественной гипертермии

  1. Злокачественная гипертермия в анамнезе.
  2. Пациент, у близких родственников (отец, мать, брат, сестра) которого был случай злокачественной гипертермии.
  3. Спазм подкожной мышцы шеи (плятизмы) во время предыдущей анестезии.
  4. Миоглобинурия при прошлой анестезии.

  5. Наследственная мышечная дистрофия (хотя этот пункт дискутабельный, на него нет однозначного ответа).

Все вышеперечисленные пациенты подлежат обязательному обследованию на предмет риска возникновения злокачественной гипертермии. Обычно в каждой стране есть центр, в котором проводится обследование на риск развития злокачественное гипертермии.

Таким больным проводится биопсия мышц бедра под местной анестезией. На один кусочек мышцы капается галотан, на другой – кофеин. Если в обоих случаях возникает стойкое сокращение мышцы, то вероятность развития злокачественной гипертермии равна 100%, если только на кофеин – 50%, если только на галотан – 100%. Данный тест не является чувствительным у детей до 10-12 лет.

Современные методы скрининга риска развития злокачественной гипертермии включают в себя ряд генетических исследований с идентификацией мутантных генов.

Особенности проведения анестезии у пациентов с риском развития злокачественной гипертермии

  1. Исключить использование сукцинилхолина и ингаляционных анестетиков.
  2. При возможности проведите операцию под регионарной анестезией, в противном случае свяжитесь с центром по злокачественной гипертермии и спросить их совета.
  3. Используйте «промытый вентилятор»: удалите с наркозно-дыхательного аппарата все испарители, замените все съёмные части контура и проведите «промывка» аппарата кислородом (поток кислорода 2-3 л/мин на протяжении 24 часов).
  4. Метод общей анестезии – тотальная внутривенная анестезия, обычно это внутривенная инфузия пропофола и ремифентанила.
  5. Обязательный мониторинг температуры тела и уровня СО2 на выдохе.

Источник: https://onarkoze.ru/anesth/zlokachestvennaja-gipertermija.html

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.